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Barrett-Ösophagus

Zuletzt veröffentlicht: 17.12.2015  |  Zuletzt revidiert: 11.04.2022  |  Zuletzt bearbeitet: 13.04.2022
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BBB MK 11.04.2022 umfassend revidiert und umgeschrieben. Revision at 17.12.2015 16:26:45: German Version MK 19.09.2017 komplett überarbeitet, Leitlinien im Text
  • Barrett-Ösophagus
  • Barrett
  • Gastroösophageale Refluxkrankheit
  • Reflux
  • GERD
  • LGIN
  • HGIN
  • Intestinale Metaplasie
  • Becherzellen
  • Ösophaguskarzinom
  • Gastroskopie
  • Endoskopie
  • Refluxösophagitis
  • Radiofrequenzablation
  • Endoskopische Resektion

Zusammenfassung

  • Definition:Intestinale Metaplasie im distalen Ösophagus infolge einer chronischen gastroösophagealen Refluxkrankheit.
  • Häufigkeit:Prävalenz in der allgemeinen Bevölkerung 1–2 %, bei Patient*innen mit Refluxkrankheit 3–12 %. Prävalenz steigt mit dem Alter, Männer häufiger betroffen als Frauen.
  • Symptome:Symptome der Refluxkrankheit.
  • Diagnostik:Die Diagnose wird mittels hochauflösender Videoendoskopie und Biopsien gestellt.
  • Therapie:Bei Barrett-Schleimhaut ohne Neoplasie Verlaufskontrolle. Bei Patient*innen mit niedriggradiger oder hochgradiger intraepithelialer Neoplasie endoskopische Therapie (Radiofrequenzablation, endoskopische Resektion).

Allgemeine Informationen

Definition

  • Der Barrett-Ösophagus ist eine Präkanzerose charakterisiert durch:1-3
    • den histologischen Nachweis einer spezialisierten intestinalen Metaplasie (Zylinderepithel mit Becherzellen) im distalen Ösophagus
    • Länge der Metaplasiezunge ≥ 10 mm
    • Assoziation mit der chronischen gastrointestinalen Refluxkrankheit (GERD).

Terminologie

  • Erstbeschreibung durch den britischen Chirurgen Norman Barrett4

Häufigkeit

  • Prävalenz
    • Die Häufigkeit des Barrett-Ösophagus hat in den vergangenen Jahren zugenommen.5-6
    • In der Allgemeinbevölkerung sind ca. 1–2 % der Erwachsenen betroffen.7-8
    • Patient*innen mit chronischen Refluxsymptomen weisen zu ca. 3–12 % einen Barrett-Ösophagus auf.2,9
    • Das Risiko für eine Progression zum Karzinom ist geringer als früher gedacht mit ca. 0,1–2 % pro Jahr (5–10 %/Jahr bei High-Grade-Neoplasien).10
  • Alter
    • Die Prävalenz steigt mit dem Alter.5
    • Kinder sind selten betroffen.5
  • Geschlecht
    • Männer sind ca. 2- bis 3-mal häufiger betroffen als Frauen.5
  • Ethnische Zugehörigkeit
    • selten bei afrikanischer oder asiatischer Abstammung5

Pathogenese

  • Die Pathogenese des Barrett-Ösophagus ist noch unvollständig geklärt.11
  • Sie wird heute als multifaktorieller Prozess verstanden.7
    • chemische Trigger
    • immunologische Veränderungen
    • strukturelle Veränderungen
    • genetische Faktoren
  • Die Erkrankung vom Barrett-Ösophagus zum Adenokarzinom verläuft in mehreren Schritten:12
    • Barrett-Ösophagus ohne Neoplasie
    • Barrett-Ösophagus mit Low-Grade-intraepithelialer Neoplasie (LGIN)
    • Barrett-Ösophagus mit High-Grade-intraepithelialer Neoplasie (HGIN)
    • intramukosales Karzinom
    • invasives Karzinom.
  • Der Barrett-Ösophagus ist vermutlich die einzige Vorläufererkrankung für ein Adenokarzinom des Ösophagus.12

Prädisponierende Faktoren

  • Risikofaktoren für ein Barrett-Ösopahgus:5,13
  • Neben prädisponierenden wurden auch verschiedene protektive Faktoren identifiziert:5,14
    • obst- und gemüsereiche Ernährung
    • Helicobacter-Infektion, vermutlich aufgrund der geringeren Säureproduktion
    • NSAR
    • Statine.

ICPC-2

  • D84 Speiseröhrenerkrankung

ICD-10

  • K22.1 Ösophagusulkus
  • K22.7 Barrett-Ösophagus

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Die Diagnose Barrett-Ösophagus erfordert eine Endoskopie mit Biopsien.1-3
    • Metaplasiezunge ≥ 10 mm
      • endoskopisch zungenförmige, nach proximal reichende, rötliche, der Magenschleimhaut ähnelnde Schleimhautausläufer im distalen Ösophagus15
    • histologischer Nachweis von Zylinderepithel mit Becherzellen

Differenzialdiagnosen

Anamnese

Indikationen zur Überweisung

  • Ein allgemeines Screening bei Patient*innen mit GERD ist nicht empfohlen.3
  • Bei GERD-Patient*innen mit längerfristig hohem PPI-Bedarf sollte die Indikation zur Endoskopie aber großzügig gestellt werden.1
  • Desweiteren auch bei Patient*innen mit mehreren prädisponierenden Faktoren oder Alarmsymptomen15

Endoskopische Diagnostik 

  • Für die Inspektion der z. T. subtilen Läsionen mit hochauflösender Videoendoskopie sollten sich Untersucher*innen ausreichend Zeit nehmen.13
  • Die Darstellung des Oberflächenreliefs kann durch klassische (z. B. mit Essigsäure) oder virtuelle (z. B. „Blue Light Imaging“) chromoendoskopische Verfahren verbessert werden.13
  • Auffällige Areale sollten im Zweifel biopsiert werden.13
  • Bei florider Refluxösophagitis wird zur besseren histologischen Beurteilbarkeit vor Biopsie eine 4-wöchige PPI-Therapie vorgeschaltet.1

Endoskopie und Biopsie

Leitlinie: Endoskopie und Biopsie1

Indikation

  • Bei mehrjährig bestehenden Refluxbeschwerden sollte eine Endoskopie zur Aufdeckung eines Barrett-Ösophagus erfolgen.

Durchführung

  • Als Standard für die endoskopische Diagnostik bei Patient*innen mit Barrett-Ösophagus soll die hochauflösende Videoendoskopie gelten.
  • Bei endoskopischem Verdacht oder bereits gesichertem Barrett-Ösophagus soll eine gezielte Biopsie aller suspekten Areale und anschließende 4-Quadranten-Biopsie alle 1–2 cm erfolgen.
  • Bei Nachweis entzündlicher Veränderungen sollte vor Biopsieentnahme eine 4-wöchige PPI-Therapie erfolgen.

Therapie

Therapieziel

Allgemeines zur Therapie

  • Behandlungsoptionen sind:
    • nicht-endoskopische Therapie
      • Allgemeinmaßnahmen
      • medikamentöse Therapie
    • endoskopische Therapie
      • Radiofrequenzablation
      • endoskopische Resektion.
  • Eine Fundoplikatio kann zwar bei schwerer Refluxkrankheit indiziert sein, für einen karzinompräventiven Effekt bei Barrett-Ösophagus gibt es aber keine ausreichende Evidenz und daher keine Empfehlung.2,16-17

Nicht-endoskopische Therapie

Allgemeinmaßnahmen

  • Maßnahmen, die einen günstigen Effekt auf die Progression eines Barrett-Ösophagus haben:7

Medikamentöse Therapie

  • Eine medikamentöse Behandlung mit Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) ist indiziert, wenn bei Patient*innen mit Barrett-Ösophagus gleichzeitig Refluxbeschwerden und/oder eine Ösophagitis vorliegen.18
    • z. B. Pantoprazol 40 mg 1 x tgl.
  • Zur Frage einer medikamentösen Karzinomprophylaxe mit PPI, NSAR, ASS oder Statinen liegen widersprüchliche Studienergebnisse vor.10,19
  • Eine generelle Empfehlung zur medikamentösen Prävention wird in den aktuellen Leitlinien daher nicht gegeben.1-2

Endoskopische Therapie

  • Die Therapie richtet sich nach der histologischen Klassifikation des Barrett-Ösophagus.20
  • Eine Barrettschleimhaut ohne neoplastische Veränderungen kann verlaufskontrolliert werden, bei niedriggradiger (LGIN) oder hochgradiger (HGIN) intraepithelialer Neoplasie ergibt sich hingegen die Indikation zur endoskopischen Therapie.1-3
  • Die endoskopische Therapie sollte in erfahrenen Zentren mit Verfügbarkeit aller diagnostischen und therapeutischen Verfahren einschließlich Ösophaguschirurgie erfolgen.1

Leitlinie: Therapie1

  • Metaplasie
    • Eine endoskopische Therapie/Ablation von nichtneoplastischer Barrettschleimhaut soll nicht erfolgen.
  • Niedriggradige intraepitheliale Neoplasie (LGIN)
    • Bei Nachweis einer LGIN im Barrett-Ösophagus, die durch Referenzpatholog*innen zu bestätigen ist, und bei Vorliegen sichtbarer Veränderungen soll die endoskopische Resektion erfolgen.
    • Eine Radiofrequenzablation des gesamten Barrett Segments zur Verhinderung einer Progression kann erfolgen.
  • Hochgradige intraepitheliale Neoplasie (HGIN)
    • Bei Nachweis einer hochgradigen intraepithelialen Neoplasie oder eines mukosalen Karzinoms im Barrett-Ösophagus soll eine endoskopische Resektion erfolgen, da hierdurch neben der Therapie auch ein Staging der Läsion mit der Frage der Tiefeninfiltration erfolgt.
    • Nach erfolgreicher Resektion von Neoplasien im Barrett-Ösophagus soll der nichtneoplastische Barrett-Ösophagus abladiert werden, um die Rate an metachronen Neoplasien zu senken.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

  • Bei Radiofrequenzablationen Komplikationen bei 6,5–9 % der Patient*innen (z. B. Stenosen)1
  • Seltene, aber kritische Komplikation der endoskopischen Resektion ist die Ösophagusperforation.1

Prognose und Komplikationen

  • Bei Barrett-Ösophagus ohne Dysplasie ist das Risiko für die Entstehung einer hochgradigen intraepithelialen Neoplasie (HGIN) gering mit 0,12–0,33 % pro Jahr.21-22
  • Bei Vorliegen einer niedriggradigen intraepithelialen Neoplasie (LGIN) beträgt die jährliche Progressionsrate zu einer HGIN oder zu einem Adenokarzinom ca. 9 %.23
  • HGIN und ein intramukosales Karzinom sind histologisch nicht immer zu unterscheiden, auch bei einem intramukosalen Karzinom besteht aber praktisch kein lymphogenes oder hämatogenes Metastasierungsrisiko.15,23
  • Infiltriert das Karzinom die Submukosa, besteht die Indikation zur operativen Ösophagusresektion (bei bestimmter Niedrigrisikogruppe auch endoskopische Resektion möglich).23

Verlaufskontrolle

  • Das Überwachungsregime ist Gegenstand der Diskussion mit unterschiedlichen Empfehlungen in internationalen Leitlinien.1-3
  • Im Folgenden die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie:

Verlaufskontrolle1

Keine intraepitheliale Neoplasie

  • Kontrolle nach 1 Jahr, bei Bestätigung kann alle 3–4 Jahre eine Kontroll-ÖGD erfolgen.

Niedriggradige intraepitheliale Neopasie (LGIN)

  • Bei Nachweis einer niedriggradigen intraepithelialen Neoplasie im Barrett-Ösophagus, die durch Referenzpatholog*innen bestätigt wird, ohne makroskopisch sichtbare Veränderungen in der Barrettschleimhaut sollen Verlaufskontrollen nach 6 Monaten und dann jährlich erfolgen (alternativ kann eine Radiofrequenzablation durchgeführt werden).
  • Bei makroskopisch sichtbaren Läsionen endoskopische Therapie

Hochgradige intraepitheliale Neoplasien (HGIN)

  • Nach erfolgreicher endoskopischer Resektion und Rest-Barrettablation sollten Kontrollendoskopien nach 3 Monaten, dann für 2 Jahre halbjährlich und danach jährlich erfolgen.

Patienteninformationen 

Patienteninformationen in Deximed

Illustrationen

Short Barett.jpg
Short Barrett (Metaplasie bis zu 3 cm Länge) (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Quellen

Leitlinien

  • European Society of Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopic management of Barrett's esophagus: Position Statement, Stand 2017. www.esge.com
  • American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett's Esophagus, Stand 2022. journals.lww.com

Literatur

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  2. American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett's Esophagus, Stand 2022. journals.lww.com
  3. European Society of Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopic management of Barrett's esophagus: Position Statement. www.esge.com
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Autor*innen

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).

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