Allgemeine Informationen

Definition

• Unter Analkarzinomen werden Analkanal- und Analrandkarzinome zusammengefasst.
  • Je nach Lokalisation kann es Unterschiede geben bzgl. der Prognose, der Diagnostik und der therapeutischen Optionen.
• Analkanalkarzinom¹
  • Karzinom lokalisiert in der Region zwischen Analöffnung und internem Sphinkter, häufig bis zu 4‒5 cm von der Analöffnung entfernt
  • Im Analkanal geht die kolorektale Schleimhaut über in ein transitionales Epithel, unterhalb der Linea dentata findet sich nicht verhornendes Plattenepithel.
• Analrandkarzinom¹
  • Karzinome, die in einem Abstand von bis zu 5 cm rund um die Analöffnung (Linea anocutanea) entstehen.
  • unter Spreizung der Nates vollständig sichtbar
  • Der Analrand ist von verhornendem Plattenepithel bedeckt.
• Über 90 % der Analkarzinome sind Plattenepithelkarzinome, weswegen sich der folgende Artikel im Wesentlichen auf diese Entität bezieht.

Klassifizierung nach TNM-Klassifikation¹

• Primärtumor (T)
  • Tx: Primärtumor nicht beurteilt
  • T0: kein Primärtumor
  • Tis: hochgradige plattenepitheliale intraepitheliale Läsion (HSIL)
  • T1: Tumor ≤ 2 cm
  • T2: Tumor > 2 cm und ≤ 5 cm
  • T3: Tumor > 5 cm
  • T4: Tumor jeglicher Größe mit Infiltration in benachbarte Organe, z. B. Vagina, Urethra oder Harnblase
• Lymphknoten (N)
  • NX: keine Aussage über regionale Lymphknoten möglich
  • N0: keine regionalen Lymphknotenmetastasen
  • N1: Metastasen in inguinalen, mesorektalen Lymphknoten, Lymphknoten der Arteria iliaca interna oder der Arteria iliaca externa
    • N1a: Metastasen in inguinalen, mesorektalen Lymphknoten oder Lymphknoten der Arteria iliaca interna
    • N1b: Metastasen in Lymphknoten der Arteria iliaca externa
    • N1c: Metastasen in Lymphknoten der Arteria iliaca externa sowie N1a-Lymphknoten
• Fernmetastasen (M)
  • M0: keine Fernmetastasen
  • M1: Fernmetastasen

Staging/Stadieneinteilung²

• Stadium 0
  • Tis, N0, M0
• Stadium I
  • T1, N0, M0
• Stadium IIA
  • T2, N0, M0
• Stadium IIB
  • T3, N0, M0
• Stadium IIIA
  • T1 oder T2, N1, M0
• Stadium IIIB
  • T4, N0, M0
• Stadium IIIC
  • T3 oder T4, N1, M0
• Stadium IV
  • jegliches T, jegliches N, M1

Häufigkeit

• Weniger als 5 % aller Malignome im Gastrointestinaltrakt
• Inzidenz in Deutschland ca. 1–2/100.000³
• Analkanalkarzinome treten ca. 2- bis 5-mal häufiger als Analrandkarzinome auf.
• Frauen erkranken häufiger an einem Analkanalkarzinom, wohingegen Männer bis zu 4-mal häufiger an einem Analrandkarzinom erkranken.¹
• Der Altersgipfel liegt beim Analkanalkarzinom bei 60–70 LJ, beim Analrandkarzinom bei 50–60 LJ.¹
• Ein deutlich erhöhtes Risiko, an einem Analkarzinom zu erkranken, haben HIV-positive Männer, die Geschlechtsverkehr mit männlichen Partnern haben (MSM).⁴⁵
  • Hier liegt die Inzidenz bei ca. 45/100.000.

Ätiologie und Pathogenese

• 90–100 % der Analkarzinome werden durch die anhaltende Infektion mit humanen Papillomaviren (HPV), vor allem solchen vom Hochrisikotyp verursacht.
  • Zu dieser Gruppe gehören insbesondere HPV 16⁶und 18.
• HPV führen zur Expression von viralen Onkogenen, die über den Einbau im Genom der infizierten Zelle u. a. wichtige Kontrollmechanismen („Checkpoints“) ausschalten. Dies führt auf Dauer zu einer genetischen Instabilität.⁷ 
• In den meisten Fällen entwickeln sich Analkarzinome aus Vorstufen, den „analen intraepithelialen Neoplasien“ (AIN).⁴ 

Disponierende Faktoren

• Rezeptiver Analverkehr⁸
• Nikotinabusus⁸
• M. Crohn mit analem/perianalem Befall

ICPC-2

• D77 Bösartige Neubildung im Verdauungstrakt

ICD-10

• D01 Carcinoma in situ sonstiger und nicht näher bezeichneter Verdauungsorgane
  • D01.3 Analkanal und Anus
• D37 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der Mundhöhle und der Verdauungsorgane
  • D37.7 Sonstige Verdauungsorgane
• C21 Bösartige Neubildung des Anus und des Analkanals
  • C21.0 Anus, nicht näher bezeichnet
  • C21.1 Analkanal
  • C21.2 Kloakenregion
  • C21.8 Rektum, Anus und Analkanal, mehrere Teilbereiche überlappend

Diagnostik

Differenzialdiagnosen

• Rektumkarzinom
• Hämorrhoiden
• Analekzem
• Chronische Fissur

Diagnostisches Vorgehen bei V. a. Analkarzinom

Anamnese

• Oft fallen den Patient*innen selbst Veränderungen im Analbereich auf.
• Häufige Beschwerden sind: 
  • anales Jucken und Brennen
  • Blutungen
  • Ekzeme
  • schlecht heilende Wunden oder Ulzera
  • knotige Veränderungen.
• Cave: Vielfach werden die geschilderten Beschwerden als Hämorrhoiden fehlinterpretiert.
  • Auch bei „typischen“ Hämorrhoiden-Beschwerden sollte immer das mögliche Vorliegen eines Analkarzinoms berücksichtigt werden.
• Wichtige Informationen:
  • HIV-positiv?
  • Rezeptiver Analverkehr?
  • Nikotinabusus?
  • HPV-assoziierte Läsionen?

Klinische Untersuchung

• Untersuchung der Analregion und digital-rektale Untersuchung
  • Schleimhautveränderungen?
  • Chronische Fissuren/Ulzera?
  • Chronische Ekzeme?
  • Blutungen?
  • Knotige Veränderungen?
  • Kondylome?
  • Tastbare Leistenlymphknoten?
  • Verschieblicher Tumor oder Hinweis auf organüberschreitendes Wachstum?

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Ultraschall des Abdomens (Hinweis auf Lebermetastasen? Aszites? Pleuraergüsse?)
• Labortests (Blutbild, Leberwerte, LDH, ggf. HIV-Test)

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Proktoskopie¹
  • Bekräftigt v. a. bei Analkanalkarzinomen den klinischen Verdacht.
• Ggf. Rektoskopie, Kolposkopie und Endosonografie¹
  • zur Bestimmung des Tumorausmaßes und der lokalen Infiltration
• Histologiegewinnung¹
  • Biopsien aus Tumorgewebe
  • bei Tumoren < 2 cm ohne Infiltration des Sphinkters direkte Exzision mit 0,5 cm Randabstand empfohlen
  • bei Tumoren > 2 cm lediglich PE

Weitere Diagnostik/Staging bei gesichertem Analkarzinom

• MRT des Beckens und hochaufgelöstes MRT des Analkanals⁹
  • Beurteilung von Tumorausdehnung, Infiltration von Nachbarorganen und lokalem Lymphknotenbefall
• Ggf. Endosonografie
• PET-CT^10-11
  • Bestätigung des Tumorstadiums
  • Beurteilung der pelvinen Lyphknoten 
  • Planung des späteren Bestrahlungsvolumens 
• CT Thorax/Abdomen⁹ 
  • zur Detektierung möglicher Fernmetastasen
  • Häufig betroffene Organe sind Leber und Lunge.

Indikation zur Überweisung

• Bei Verdacht auf Analkarzinom sollten die Patient*innen zur Untersuchung und Histologiegewinnung an Fachärzt*innen der Proktologie/Gastroenterologie bzw. an ein spezialisiertes Zentrum überwiesen werden.

Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Therapie an einem Zentrum mit interdisziplinären Tumorboards anstreben.
• Die prätherapeutische Anlage eines Stomas wird zunehmend restriktiv gesehen.¹
• Eine Immunisierung gegen HPV bei bereits bestehenden HPV-assoziierten Läsionen wird nicht empfohlen.¹² 

Therapie des Analkarzinoms in Stadium I–III 

Analrandkarzinom Stadium I

• Exzision mit 0,5 cm Sicherheitsabstand bei Tumoren < 2 cm ohne Metastasen¹

Analkanalkarzinom Stadium I

• Primäre Radio-/Chemotherapie aktuell Standard^13-14
• Ggf. auch alleinige Exzision möglich¹³
• Bei älteren/multimorbiden Patient*innen auch alleinige Radiotherapie möglich

Analkarzinome Stadium II-III

• Kombinierte Radio-/Chemotherapie¹⁵
  • Zytostatika: Mitomycin und 5-FU (Standarttherapie)
    • Alternativen: Cisplatin, Capecitabin
  • Radiotherapie mit maximal 59,4 Gy
    • möglichst kontinuierlich, ohne Therapiepausen
    • initialer, stadienabhängiger Boost

Therapie des Analkarzinoms im Stadium IV

• Generell: Therapieplanung in einem interdisziplinären Tumorboard
• Empfehlung: platinbasierte Chemotherapie¹
  • Es gibt bisher zu wenige valide Daten zu Checkpoint-Inhibitoren oder EGFR-Inhibitoren, um sie als Ergänzung der Standarttherapie empfehlen zu können.
• Ggf. Resektion operabler Metastasen oder zusätzliche Bestrahlung – wenn im Gesamtkonzept sinnvoll

Salvage-Therapie bei rezidivierenden/residuellen Analkarzinomen

• Besprechung der Patient*innen in einem interdisziplinären Tumorboard
• Bei Ausschluss von Fernmetastasen und resektablem Tumor kurativer Therapieansatz
  • abdominoperineale Rektumexstirpation¹⁶
    • Anlage eines dauerhaften Stomas erforderlich
  • Resektion lokoregionärer Lymphknotenmetastasen

Palliative Therapie

• Frühzeitige Anbindung der Patient*innen an eine spezialisierte Palliativversorgung
• Ein nicht mehr kurativ zu therapierendes Analkarzinom liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit vor bei:
• initialem Stadium IV
• Progress/Rezidiv nach Salvage-Rektumexstirpation 
• Progress/Rezidiv nach inguinaler Lymphknotenexstirpation.
• Therapieschwerpunkt auf der Linderung von Symptomen wie Schmerzen, Dyspnoe, Obstruktionen, Übelkeit, Fatigue, Angst, Depressionen

Psychoonkologie

• Mitbetreuung von Patient*innen und Angehörigen durch ein psychoonkologisches Team

Prävention

Impfung

• Impfung gegen HPV bei allen Kindern und Jugendlichen im Alter von 9–14 Jahren (Nachholimpfungen bis 17 Jahre)¹⁷

Screening

• HIV-positive Männer, die mit Männern analen Geschlechtsverkehr haben (MSM), haben ein deutlich erhöhtes Risiko, ein Analkarzinom aufgrund einer HPV-Infektion zu entwickeln.
  • Die Deutsche AIDS-Gesellschaft empfiehlt, allen HIV-positiven Patient*innen einmal jährlich ein Screening auf Anal- und Zervixkarzinom aktiv anzubieten. Zusätzlich zur körperlichen Untersuchung sollte ein Analabstrich für eine zytologische Untersuchung genommen werden.¹⁸
  • HIV-positive Hochrisikopatient*innen – z. B. mit Condyloma acuminata – sollten eine Anoskopie möglichst mit High-Resolution(HR)-Technik und entsprechenden Gewebefärbungen und ggf. gezielter Probebiopsie angeboten bekommen.¹⁸

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Abhängig vom Therapieansprechen
• Vielfach Heilung möglich, in fortgeschritteneren Stadien erhöhtes Rezidiv- und Metastasierungsrisiko

Komplikationen

• Metastasen
• Maligner Pleuraerguss
• Maligner Aszites
• Stenosen und Verwachsungen 
• Kompression von Organen und/oder Gefäßen

Prognose

• Abhängig vom Tumorstadium
• 20–30 % aller Patient*innen erleiden im Verlauf ein Rezidiv.
• 5-Jahres-Gesamtüberleben über alle Krankheitsstadien: ca. 70 %
• 5-Jahres-Gesamtüberleben bei rezidivierten Analkarzinomen: ca. 50 %¹⁶
• 5-Jahres-Gesamtüberleben bei persistierenden Analkarzinomen: ca. 45 %¹⁶

Verlaufskontrolle

Nachsorge

• Sollte allen Patient*innen angeboten werden und sich über einen Zeitraum von 5 Jahren erstrecken.¹ 
  • Anamnese, klinische Untersuchung, Proktoskopie
  • ergänzend MRT und ggf. PET-CT
• Bei HIV-Infizierten, Immunsupprimierten und Patient*innen mit Analkarzinom ab Stadium IIB sollten kürzere Kontrollabstände gewählt werden.¹

Patienteninformationen

• Deutsche Krebsgesellschaft: Analkrebs