Allgemeine Informationen

Definition

• Schleimhautschäden im Bereich von Magen (Ulcus ventriculi) oder Zwölffingerdarm (Ulcus duodeni), die
  • bis in die Submukosa reichen.
  • einen Diameter von > 5 mm aufweisen.^1-2

Häufigkeit

• Prävalenz
  • Lebenszeitprävalenz ca. 5–10 %³
• Inzidenz
  • jährliche Inzidenz ca. 0,1–0,2 %^4-5
  • rückläufiger Trend in den vergangenen 20 Jahren⁴
• Alter und Lokalisierung
  • Häufigkeit der Ulkuskrankheit (und einer H.-pylori-Infektion) nimmt mit dem Alter zu.⁶
• Geschlecht
  • Verhältnis Frauen zu Männern ca. 1:1⁶

Ätiologie und Pathogenese

• Die sog. peptischen Ulzera resultieren aus einem Missverhältnis zwischen:⁷
  • schädigenden Faktoren
    • Salzsäure
    • Pepsin
    • H.-pylori-Infektion
    • nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)/ASS
    • biliärer Reflux
  • Schutzmechanismen
    • Schleim
    • Prostaglandine
    • Bikarbonat
    • gute Durchblutung der Schleimhaut.
• Wichtigste ätiologische Faktoren sind:
  • H.-pylori-Infektion
    • ca. 90 % der Patient*innen mit Ulcus duodeni⁸
    • ca. 70 % der Patient*innen mit Ulcus ventriculi⁸
  • Einnahme von NSAR und/oder ASS^9-10
• Seltenere Ursachen sind:^101,11-12
  • entzündliche Erkrankungen
  • eosinophile Gastroenteritis
  • Morbus Crohn
  • Morbus Behçet
  • Sarkoidose
  • Vaskulitiden
  • idiopathisch
  • Infektionen
    • CMV
    • HSV
    • Candida, EBV, Helicobacter heilmannii, Mucorales, Mykobakterien, Treponema pallidum
  • Ischämien oder Nekrosen
    • kürzlich durchgeführte Interventionen wie transarterielle Chemoembolisation (TACE), perkutane Strahlentherapie oder Radioembolisation (SIRT), Coiling (am Magen oder Duodenum)
    • Crack-Kokain-Abusus, Amphetamin-Abusus
  • medikamenteninduziert oder -assoziiert
    • SSRI
    • Biphosphonate, Kalium
    • Sirolimus, Mycophenolat
    • Chemotherapie (z. B. 5-FU oder MTX)
    • Spironolakton
  • neuroendokrine Tumoren bzw. mediatorinduziert
    • Gastrinome (inkl. MEN-1)
    • systemische Mastozytose
    • Basophilie bei myeloproliferativen Erkrankungen
  • Obstruktion
    • Duodenalstenose, z. B. bei Pankreas anulare
  • postoperativ
  • Magenresektion
  • Magen-Bypass
  • schwere Erkrankungen („Stressulzera“)
    • z. B. bei ARDS, Schock, Sepsis, Polytrauma, Verbrennungen
    • Leber-/Nierenversagen
    • andauernde mechanische Beatmung
  • Tumorinfiltration
    • z. B. bei Pankreaskarzinom

Prädisponierende Faktoren

• Prädisponierende Faktoren sind:^106-7
  
  • zunehmendes Alter (> 60 Jahre)
  • Medikamente: NSAR, ASS
  • Rauchen
  • St. n. Ulkuskrankheit
  • positive Familienanamnese auf Ulkuskrankheit
  • niedriger sozioökonomischer Status
  • psychosoziale Belastung, Depression
  • schwere Grunderkrankung, Operationen, intensivmedizinische Behandlung

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnosestellung einer Ulkuskrankheit erfolgt durch Endoskopie.
  • Klinisch ist eine sichere Unterscheidung zwischen Ulkuskrankheit und funktioneller Dyspepsie nicht möglich.⁴

Differenzialdiagnosen

• Funktionelle Dyspepsie
• Gastroösophageale Refluxerkrankung
• Gastritis
• Magenkarzinom
• Gallensteinleiden
• Pankreaserkrankung
• Perikarditis
• CCS, ACS

Anamnese

• Geringe Sensitivität und Spezifität der Symptomatik⁴
• Mögliche Symptome⁴
  • epigastrischer Schmerz
  • Völlegefühl
  • Blähung
  • Übelkeit
• Abhängigkeit der Beschwerden von Mahlzeiten
• Nüchternschmerz, Besserung nach Mahlzeit (Duodenalulkus)¹
• Beschwerden kurz nach einer Mahlzeit (Magenulkus)¹
• Nächtliche Beschwerden⁶
  • 50–80 % der Fälle mit Duodenalulkus
  • 30–40 % der Fälle mit Magenulkus
• Bei starker Blutung Teerstuhl
• Gewichtsverlust (Malignom)
• Risikofaktoren
  • Medikation: NSAR, ASS
  • Rauchen
  • Familienanamnese auf Ulkuskrankheit
  • Systemerkrankungen

Klinische Untersuchung 

• Häufig keine Befunde zu erheben.
• Druckschmerz bei epigastrischer Palpation
• Blässe bei blutungsbedingter Anämie
• Abwehrspannung bei Perforation

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Allgemeines Labor

• Blutbild (Anämie?)
• Ggf. Eisenstatus
• Evtl. Stuhltest auf okkultes Blut

Nichtinvasive Tests auf H. pylori

• Zu Details der Diagnostik siehe Artikel Helicobacter-pylori-Infektion.
• Im Rahmen der hausärztlichen Diagnostik können nichtinvasive Tests auf H. pylori eingesetzt werden, die invasiven Verfahren setzen eine Gastroskopie voraus.
  • Eingeschränkte Kostenerstattung: Zwar sind die nichtinvasiven Tests sowohl für die Erstdiagnostik auf H. pylori als auch zur Beurteilung des Eradikationserfolges einsetzbar, allerdings werden Harnstoff-Atemtest und Stuhl-Antigennachweis nur zur Kontrolle des Eradikationserfolges erstattet oder zum Ausschluss einer Reinfektion bei gesicherter Erkrankung.¹³
    • Info laut KBV: Die Gebührenordnungsposition 32706 ist grundsätzlich nur berechnungsfähig zur Erfolgskontrolle nach Eradikationstherapie einer Helicobacter-pylori-Infektion (frühestens 4 Wochen nach Ende der Therapie) oder zum Ausschluss einer Reinfektion bei einer gastroduodenoskopisch gesicherten Ulcus-duodeni-Erkrankung oder bei Kindern mit begründetem Verdacht auf eine Ulkus-Erkrankung.
• Für eine zuverlässige H.-pylori-Diagnostik (dies gilt für nichtinvasive und invasive Tests) sollten folgende Zeiträume eingehalten werden:¹⁰
  • 2 Wochen nach Ende einer Behandlung mit Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI)
  • 4 Wochen nach Eradikation oder sonstiger antibiotischer Therapie.
• Siehe auch Tabelle Sensitivität und Spezifität der verschiedenen Nachweismethoden von H. pylori.

Harnstoff-Atemtest

• Orale Aufnahme von mit Kohlenstoffisotopen (¹³C oder ¹⁴C) markiertem Harnstoff
• Rasche Aufspaltung durch die Urease von H. pylori in Ammoniak und isotopenmarkiertes CO₂, das über die Ausatemluft gemessen wird.¹⁴
• Sensitivität 85–95 %, Spezifität 85–95 %¹⁰
  • Vergleichbar zu Stuhl-Antigentest, eine Cochrane-Analyse ergab für den Atemtest eine etwas höhere Genauigkeit.^13,15

Stuhl-Antigentest

• Nachweis von Helicobacter-Antigen im Stuhl unter Verwendung monoklonaler Antikörper^16-17
• Sensitivität 85–95 %, Spezifität 85–95 %¹⁰

Serologie

• Unterscheiden nicht zwischen einer aktuellen und einer früheren, inzwischen aber eradizierten Infektion.¹⁰
• Im klinischen Alltag wenig sinnvoll, Anwendung vor allem in epidemiologischen Studien¹³

Diagnostik bei Spezialist*innen 

Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD)

• Goldstandard der Diagnostik⁷
  • breit verfügbar
  • bei Älteren genauso sicher durchführbar wie bei Jüngeren⁴
  • Ermöglicht Biopsie (Diagnostik auf H. pylori und Malignome).
    • Endoskopisch benigne imponierende Ulzera sind in 0,8–4,3 % der Fälle maligne.⁴

Invasive Tests auf H. pylori

• Die Gastroskopie ermöglicht die Durchführung invasiver Tests auf H. pylori.
• Bei peptischem Ulcus ventriculi oder duodeni soll auf H. pylori getestet werden.¹⁰
• Alle invasiven Verfahren basieren auf der Untersuchung von Gewebebiopsien.¹
• Weitere Informationen siehe auch Artikel Helicobacter pylori.

Urease-Schnelltest

• Schneller, unkomplizierter und kostengünstigster Bedside-Test¹
• Sensitivität 90–95 %, Spezifität 90–95 %¹⁰

PCR

• Molekulargenetische Diagnostik mittels Polymerase-Chain-Reaction (PCR)¹
• Sensitivität 90–95 %, Spezifität 90–95 %¹⁰

Histologie

• Neben Nachweis von H. pylori kann durch eine histologische Untersuchung von Gewebe eine chronische Gastritis nachgewiesen und die Benignität eines Ulkus geklärt werden.
• Sensitivität 80–98 %, Spezifität 90–98 %¹⁰

Kultur

• In der Praxis nur im Zusammenhang mit Resistenzbestimmung von Bedeutung¹⁸
• Sensitivität 70–90 %, Spezifität 100 %¹⁰

Laboruntersuchungen

• Gastrin bei V. a. Zollinger-Ellison-Syndrom (multiple oder refraktäre Ulzera, Diarrhö, Familiengeschichte auf multiple endokrine Neoplasie (MEN I)⁷

CT/MRT

• Bei V. a. auf eine maligne Erkrankung

Therapie

Therapieziele

• Ausheilung des Ulkus
• Eradikation einer H.-pylori-Infektion: signifikanter Rückgang von Inzidenz und Mortalität gastroduodenaler Ulkuserkrankungen durch Eradikation, außerdem Beitrag zur Prävention des Magenkarzinoms¹⁰ 
• Symptomlinderung

Allgemeines zur Therapie

• Die Behandlung beruht auf:  
  • Allgemeinmaßnahmen
  • medikamentöser Therapie
  • im Einzelfall interventionelle/operative Therapie von Komplikationen.

Allgemeinmaßnahmen

• Eine Behandlung mit NSAR sollte – wenn möglich – vermieden oder reduziert werden.
• Rauchstopp
• Keine spezielle Schonkost, entscheidend ist die individuelle Verträglichkeit von Speisen.¹⁹
• Berücksichtigung psychosomatischer Aspekte, ggf. Intervention¹
  • Stress, psychosoziale Belastung
  • Angsterkrankungen, Depression.

H.-pylori-positive Ulkuskrankheit

• Zu Details der Eradikationstherapie siehe auch Artikel Helicobacter pylori.

Allgemeines zur Eradikation

• Der Nachweis von H. pylori bei Ulcus ventriculi oder duodeni ist eine absolute Therapieindikation.²⁰
• Bis vor Kurzem war die clarithromycinbasierte Tripel-Therapie weltweit Standard, durch Resistenzen verminderte Wirksamkeit.²⁰
  • in Deutschland ca. 11 % primäre Clarythromycinresistenz mit steigender Tendenz²¹
• Risikofaktoren für eine primäre Clarithromycinresistenz²⁰
  • Herkunft aus Süd- oder Osteuropa
  • frühere Behandlung mit Makrolidantibiotika
    • Da die Einnahme von Makroliden häufig nicht sicher eruierbar ist, kann die häufige Einnahme von Antibiotika pragmatisch als indirektes Indiz hierfür gewertet werden.¹³
• Die prätherapeutische Resistenzlage ist von großer Relevanz, die Wahl des Therapieschemas sollte die Wahrscheinlichkeit einer möglichen Antibiotikaresistenz berücksichtigen.¹⁰
• Allerdings unzureichende Daten zur lokalen Resistenzlage für Deutschland, daher wird die Clarithromycin-basierte Triple-Therapie neuerdings nicht mehr zur Erstlinientherapie empfohlen.¹⁰

Therapeutischer Algorithmus

Erstlinientherapie

• Da in Deutschland die Resistenzraten für Clarithromycin auf > 10 % angestiegen sind, wird die bismuthaltige Quadrupel-Therapie bevorzugt als Erstlinientherapie für mindestens 10 Tage eingesetzt.¹⁰

Resistenzprüfung

• Nach erfolgloser primärer Vierfach-Therapie sollte eine Resistenztestung erfolgen.¹⁰

Zweitlinientherapie

• Die Zweitlinientherapie soll unter Berücksichtigung der Resistenztestung über 14 Tage erfolgen mit:¹⁰
  • Standard-Tripel-Therapie oder
  • Fluorochinolon-haltigen Tripel-Therapie.

Drittlinientherapie

• Nach Versagen einer Zweitlinientherapie sollen weitere Therapieversuche nur durch Spezialist*innen erfolgen.¹⁰
  • abnehmende antibiotische Therapieoptionen nach fehlgeschlagener resistenzadaptierter Zweitlinientherapie

Begleitmaßnahmen

• Der Erfolg einer medikamentösen Eradikation kann unterstützt werden durch:¹³
  • sorgfältige Aufklärung
  • Motivation zur Therapietreue
  • Einnahme der Medikamente vor den Mahlzeiten
  • Milderung von Antibiotika-Nebenwirkungen durch Probiotika²²
  • Rauchstopp.

Therapieprotokolle^10,13,20-21

• Bei allen Protokollen können folgende PPI 2 x tgl. verabreicht werden: Omeprazol 20 mg, Pantoprazol 40 mg, Esomeprazol 20 mg, Lansoprazol 30 mg, Rabeprazol 20 mg.

Bismut-Quadrupel-Therapie – 10 Tage

• PPI 1–0–1
• Bismut-Kalium-Salz 140 mg 3–3–3–3
• Tetracyclin 125 mg 3–3–3–3
• Metronidazol 125 mg 3–3–3–3

Standard-Tripel-Therapie (französisch) – 14 Tage

• PPI 1–0–1
• Clarithromycin 500 mg 1–0–1
• Amoxicillin 1.000 mg 1–0–1

Standard-Tripel-Therapie (italienisch) – 14 Tage

• PPI 1–0–1
• Clarithromycin 250–500 mg 1–0–1
• Metronidazol 400–500 mg 1–0–1

Fluorchinolon-Tripel-Therapie – 10 Tage

• PPI 1–0–1
• Levofloxacin 500 mg oder Moxifloxacin 400 mg 1–0–0
  • Zu Nebenwirkungen und Anwendungsbeschränkungen von Fluorchinolonen siehe auch Rote-Hand-Brief.²³
• Amoxicillin 1.000 mg 1–0–1

H.-pylori-negative Ulkuskrankheit

• Eine NSAR-Therapie ist die häufigste Ursache für eine H.-pylori-negative Ulkuskrankheit und sollte möglichst beendet werden.⁴
• Medikamentöse Behandlung mit PPI für 4–8 Wochen^4,7
  • H2-Antagonisten heutzutage nur bei Unverträglichkeit von PPI⁷
  • Antazida sind nicht empfohlen.⁷
• Nach Langzeit­einnahme von PPI ist ein Säurerebound mit Refluxbeschwerden nach dem Absetzen möglich, daher ist eine allmähliche Reduktion sinnvoll.^24-25

Präventiver Magenschutz

• Bei einigen medikamentösen Therapien oder klinischen Konstellationen ist ein präventiver Magenschutz indiziert.
• Bei der Indikationsstellung ist zu berücksichtige, ob Risikofaktoren (andere als H. pylori) für das Auftreten gastroduodenaler Ulzera bzw. Risikofaktoren für Ulkusblutungen/-komplikationen vorliegen.¹⁰

Risikofaktoren für gastroduodenale Ulzera

• Alter > 60 Jahre
• Ulkusanamnese
• Medikamente: NSAR, ASS
• Andere Risikofaktoren: schwere Begleiterkrankungen, schwere psychosoziale Belastungen, Rauchen

Risikofaktoren für Ulkusblutungen/-komplikationen

• Alter > 60 Jahre
• Ulkusanamnese
• Medikamente: NSAR, ASS, SSRI, P2Y12-Inhibtoren, Antikoagulanzien (Vit-K-Antagonisten, NOAK, Heparine), systemische Kortikosteroide
• Andere Risikofaktoren: schwere Begleiterkrankungen

Interventionelle und operative Therapie

Interventionelle Therapie

• Eine interventionelle Therapie erfolgt überwiegend im Rahmen einer Blutung, seltener zur Behandlung von Magenausgangs- oder Duodenalstenosen.
• Ca. die Hälfte der OGI-Blutungen wird durch peptische Ulzera verursacht.¹
• In der Mehrzahl der Fälle kann eine Blutung endoskopisch gestillt werden.²⁶

Operation

• Indikationen zur Operation sind:²⁶
  • interventionell nicht stillbare Blutung
  • Perforation
  • Malignom
  • Magenausgangsstenose.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Blutung
  • Die Ulkuskrankheit ist die häufigste Ursache für eine OGI-Blutung.²⁷
• Perforation
• Magenausgangsstenose
• H. Pylori erhöht das Risiko für Magenkarzinom und MALT-Lymphom.
• Siehe auch den Artikel Komplikationen bei Magengeschwüren.

Verlauf und Prognose

• Bei kausaler Behandlung sehr gute Prognose⁶
• Ohne Behandlung einer zugrunde liegenden H.-pylori-Infektion kommt es in 60–90 % der Fälle zu Rezidiven.⁶

Verlaufskontrolle

• Nach Eradikationstherapie sollte immer eine Erfolgskontrolle durchgeführt werden (unabhängig von der Indikation zur Eradikation).¹⁰
• Durchführung frühestens 4 Wochen nach einer Eradikationsbehandlung bzw. 2 Wochen nach Absetzen einer PPI-Therapie¹⁰ 
• Nichtinvasiv kann die Erfolgskontrolle durchgeführt werden durch:
  • ¹³C-Harnstoff-Atemtest – oder -
  • Antigen-Stuhltest.
• Bei Vorliegen eines Magenulkus soll nach 4–8 Wochen eine endoskopisch-bioptische Kontrolle durchgeführt werden (bei unvollständiger Abheilung erneut Biopsien zum Malignitätsausschluss).¹⁰
• Eine endoskopische Verlaufskontrolle duodenaler Ulzera ist nicht empfohlen, kann aber im Einzelfall beim komplizierten Ulcus duodeni erwogen werden.¹⁰

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Magengeschwür und Duodenalgeschwür (Ulkuskrankheit)
  
• Helicobacter-pylori-Infektion

Illustrationen

Ulus duodeni mit ödematöser Schleimhaut (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Antrum-Ulkus (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Magen- und Duodenalulkus