Allgemeine Informationen

Definition

• Als Leberzysten bezeichnet man solitär oder multipel auftretende flüssigkeitsgefüllte Zysten, die in das Lebergewebe eingebettet sind oder ihm aufsitzen.
• Häufig verursachen die Zysten keine Symptome und werden im Rahmen bildgebender Verfahren zufällig entdeckt.^1-3
• Leberzysten können in einfache unkomplizierte Zysten und komplexe Zysten unterteilt werden.¹ 
• Komplexe Zysten können neoplastisch, infektiös oder traumatisch sein oder andere, seltenere Ursachen haben.^1-2
• Solide Lebertumoren wie hepatozelluläre Karzinome oder Metastasen, die sich infolge einer zentralen Nekrose zystisch präsentieren können, werden hier nicht behandelt. Auch pyogene Leberabszesse sind nicht Bestandteil dieses Artikels.

Häufigkeit

• Das Vorkommen von einfachen Leberzysten in der Bevölkerung liegt in Studien zwischen 2,5 % und 18,5 %.^4-6
• Der vermehrte Einsatz von Ultraschall, CT und MRT hat zu einem Anstieg meist inzidenteller Diagnosen geführt.³

Ätiologie und Pathogenese

• Einfache unkomplizierte Leberzysten
  • Entstehen wahrscheinlich kongenital aus intrahepatischen Gallengängen, die nicht mit dem extrahepatischen System verbunden sind und sich mit den Jahren erweitern.
• Komplexe Leberzysten
  • Hydatiden- bzw. Echinokokkus-Zysten entstehen durch Infektion mit Larven des Parasiten Echinococcus granulosus.^3,7
  • Amöbenabszesse mit Entamoeba histolytica können sonografisch als komplizierte Zyste erscheinen.⁸ 
  • Das biliäre Zystadenom und Zystadenokarzinom sind prämaligne bzw. maligne Neoplasien des Gallengangepithels.^3,7
• Die Caroli-Krankheit ist eine angeborene Erkrankung mit Erweiterungen der Gallenwege.⁷
• Polyzystische Lebererkrankung
  • Autosomal dominantes Syndrom mit meist mehr als 20 Leberzysten, die entweder als eigenständige Erkrankung oder im Rahmen der autosomal dominanten polyzystischen Nierenerkrankung auftreten.^3,7
• Und weitere seltenere Ursachen

ICPC-2

• D97 Lebererkrankung NNB

ICD-10

• K76.8 Sonstige näher bezeichnete Krankheiten der Leber inkl. Einfache Leberzyste
• B67.0 Echinococcus-granulosus-Infektion (zystische Echinokokkose) der Leber
• D13.4 Gutartige Neubildung der Leber (inkl. intrahepatische Gallengänge)
• C22.1 Intrahepatisches Gallengangskarzinom
• Q44.5 Sonstige angeborene Fehlbildungen der Gallengänge (inkl. Caroli-Krankheit)
• Q44.6 Zystische Leberkrankheit (Zystenleber)

Verschiedene Arten von Zysten

Einfache unkomplizierte Zysten

• Werden häufig zufällig bei einer Ultraschall-, CT- oder MRT-Untersuchung festgestellt.
• Finden sich am häufigsten bei Frauen ab dem 40. Lebensjahr.
• Sind normalerweise symptomlos, insbesondere große Zysten können aber mit unspezifische Beschwerden wie Oberbauchschmerzen, Übelkeit und Völlegefühl verbunden sein.
• Asymptomatische Zysten benötigen keine Therapie.
• Seltene Komplikationen vor allem sehr großer Zysten sind Einblutung, Ruptur, Gallengangsobstruktion oder Infektion.^1-3,7-8

Zystenleber

• Sie kommt als seltene, eigenständige autosomal-dominante Erkrankung oder im Rahmen der autosomal dominanten polyzystischen Nierenerkrankung vor.
• In der Regel liegen mehr als 20 Leberzysten vor.
• Sie wird meist ab dem 40. Lebensjahr entdeckt.
• Frauen sind etwas häufiger betroffen und zeigen einen schwereren Verlauf.
• Die Erkrankung kann asymptomatisch sein mit möglicherweise milder Erhöhung der Cholestaseparameter, kann aber je nach Größe und Menge der Zysten Beschwerden verursachen und eine Behandlung erforderlich machen.
• Ein Leberversagen wird von der Erkrankung so gut wie nie ausgelöst.
• Bei einer Zystenleber im Rahmen einer autosomal dominanten polyzystischen Nierenerkrankung wird die Prognose meist durch die Nierenerkrankung bestimmt.^3,7 

Caroli-Krankheit

• Seltene angeborene Erkrankung, die zu zystischen Erweiterungen der intrahepatischen Gallengänge ohne Gallengangsobstruktion führt.
• Es besteht ein Zusammenhang mit der autosomal dominanten polyzystischen Nierenerkrankung.
• Symptome und Verlauf sind variabel und bestehen aus Schmerzen und Ikterus bei Choledocholithiasis und ggf. Cholangitis.
• Die Erkrankung gilt als prämaligne, der Grad der malignen Transformation wird mit 7 % angegeben.¹
• Das Caroli-Syndrom beschreibt die Caroli-Krankheit mit Leberfibrose, die bis zum Leberversagen fortschreiten kann.
• Die Therapie erfolgt symptom- bzw. komplikationsbezogen mit Behandlung der Choledocholithiasis, Cholangitiden und Gallengangsobstruktion. Ggf. ist eine chirurgische Therapie bis hin zur Lebertransplantation eine Option.^7,9-10

Parasitär bedingte Zysten

• Echinococcus
  • Eine Infektion mit dem Hundebandwurm Echinococcus granulosus durch Kontakt zu den im Kot von infizierten Tieren (v. a. Schafen) ausgeschiedenen Eiern, bei der der Mensch als Zwischenwirt fungiert, führt zur Bildung einer Hydatidenzyste.
  • Diese Zysten wachsen oft langsam und asymptomatisch über Jahre und treten zu 50–70 % in der Leber auf. Am zweithäufigsten (20 %) treten die Zysten in der Lunge auf.¹¹
  • In Europa ist die Erkrankung vor allem im Mittelmeerraum und im Balkan verbreitet. Sie tritt weltweit auf.
  • Sonografisch können sie sich zunächst als einfache Zyste, später als komplexe Zysten mit einer verdickten, verkalkten Wand, Septen, Binnenechos und Tochterzysten zeigen.
  • Grundsätzlich nimmt die Erkrankung einen gutartigen Verlauf, bei dem spontane Remissionen beobachtet werden, sodass asymptomatische Zysten ohne Risikokonstellation zunächst nur verlaufskontrolliert werden können.
  • Symptome können durch die raumfordernde Wirkung der Zysten, Gallengangobstruktion, Cholangitiden, Fisteln oder Zystenruptur entstehen.  Letztere kann zu allergischen Reaktionen bis zur Anaphylaxie sowie zur Ansiedlung von Zysten im Peritonealraum führen.
  • Die Mortalität liegt weltweit bei 2,2–5 %, ist in entwickelten Ländern aber sehr gering.³
  • Echinococcus multilocularis, der Fuchsbandwurm, führt im Gegensatz zu den geschlossenen Zysten des Echinococcus granulosus zu infiltrativ wachsenden Leberläsionen mit Pseudozysten und verläuft unbehandelt tödlich.^1,7,11
• Entamoeba histolytica
  • Tritt in den Tropen und Subtropen auf und ist in 90 % der Fälle asymptomatisch.⁸
  • Verursacht eine Amöbenkolitis, es können aber auch parasitär bedingte Leberabszesse auftreten, die sonografisch als komplexe Zyste erscheinen.
  • Die Erkrankung wird durch den Verzehr von kontaminiertem Wasser oder kontaminierter Nahrung ausgelöst.
  • Die Inkubationszeit kann mehrere Jahre betragen.
  • Ein Amöbenleberabszess manifestiert sich durch Bauchschmerzen, Fieber und Gewichtsverlust.⁸

Zystadenom

• Es handelt sich um eine seltene, langsam wachsende prämaligne Neoplasie der Gallenwege mit einer Inzidenz von etwa 1–5 pro 100.000 Einwohner.⁷
• Macht bis 5 % aller zystischer Prozesse in der Leber aus und tritt vorwiegend bei Frauen mittleren Alters auf.^3,7
• Zystadenome erscheinen in der Regel als komplexe Zysten mit Septen, enthalten ein schleimiges Sekret und treten an mehreren Stellen auf.
• Die präoperative Unterscheidung vom Zystadenokarzinom ist oft schwierig. Auch schreitet das Zystadenom in bis zu 30 % der Fälle zu einem Karzinom fort.
• Nach der operativen Resektion ist die Prognose gut.^1,7,12

Zystadenokarzinom

• Ist anders als das Zystadenom häufiger bei Männern höheren Alters.
• Die Unterscheidung erfolgt anhand der Bildgebung, in der es als komplexe Zyste erscheint, und anhand von klinischen Aspekten.
• Diese Form der Zyste kann sich im Laufe vieler Jahre aus allen Arten von Leber- und Gallengangszysten entwickeln.
• Anders als Zystadenome können diese auch solide Bereiche aufweisen.
• Es kommen invasive und nichtinvasive Formen vor, die mit einer besseren Prognose verbunden sind. Nach der radikalen Resektion ist die Prognose besser als bei anderen Malignomen der Leber.^7,12

Malignes Hepatoblastom

• Dieser Tumor ist in den westlichen Ländern der häufigste Lebertumor im Kindesalter.
• Er tritt am häufigsten bei Kleinkindern auf und macht bei ihnen 1 % der Malignome aus.¹³
• In der CT zeigt sich ein zystischer Prozess mit Septa sowie ggf. starker Kalzifikation der Membran und gelapptem Randbereich.
• Mit Operation und Chemotherapie liegt das 5-Jahres-Überleben bei etwa 80 %.^13-14

Weitere Differenzialdiagnosen

• Tumoren der Leber und Metastasen, die aufgrund einer zentralen Nekrose zystisch erscheinen.
• Leberabszesse
• Posttraumatische oder postoperative Hämatome, Biliome und Pseudozysten
• Biliäres Hamartom
• Kavernöses Hämangiom
• Endometriosezysten^1,7

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Um die Diagnose zu stellen sind bildgebende Verfahren erforderlich.
• Zusätzliche Informationen bringen Klinik, laborchemische Untersuchungen und ggf. Histologie.
• Eine ätiologische Abklärung ist insbesondere dann empfohlen, wenn sich in der Bildgebung eine komplexe Zyste zeigt, weil hier eine infektiöse oder maligne Ursache im Raum steht.
• Weiterhin sollte bei großen, multiplen oder rasch wachsenden Zysten, symptomatischen Patienten, Patienten mit Risikofaktoren oder bei Verdacht auf eine traumatische oder iatrogene Genese eine weitere Diagnostik oder eine Verlaufskontrolle erwogen werden.^{2-3,7-8,11,15}

Anamnese

• Die Symptome hängen von der Größe und Ätiologie der Zyste ab.
• Einfache Zysten sind häufig asymptomatisch. Vor allem große Zysten können unspezifische Beschwerden wie Oberbauchschmerzen, Übelkeit und Völlegefühl verursachen.
• Bei Zystenruptur oder Blutung können akute starke Bauchschmerzen auftreten, bei Gallengangsobstruktion durch die Zyste auch ein Ikterus.
• Bei Superinfektion und bei parasitären Zysten ist eine Infektsymptomatik mit Fieber möglich. Außerdem können Hydatidenzysten bei der Ruptur zu schweren allergischen Reaktionen führen.
• Symptome und Risikofaktoren wie bekannte Lebererkrankungen, Leberzirrhose, Malignome, Tropenaufenthalte, Tierkontakte und polyzystische Nierenerkrankung in der Eigen- und Familienanamnese können Hinweise auf die Ätiologie der Zyste und die Dringlichkeit weiterer Diagnostik geben.^2-3,7-8,11

Klinische Untersuchung

• Bei der klinischen Untersuchung zeigt sich meist ein unauffälliges Bild.
• Bei großen oder multiplen Zysten kann eine Hepatomegalie oder eine Raumforderung im Bereich der Leber tastbar sein.^1,3

Ergänzende Untersuchungen

• Benigne Zysten verursachen nur selten eine Leberfunktionsstörung mit daraus resultierendem Ikterus; diese kann aber durch direkten Druck durch die Zyste ausgelöst werden.^3,7
• Als laborchemische Untersuchungen sind GOT (AST) und GPT (ALT), Gamma-Glutamyltransferase (GGT), Bilirubin und evtl. Lebersyntheseparameter relevant, wobei vor allem die Cholestaseparameter erhöht sein können.¹
• Eine erhöhte Konzentration eosinophiler Granulozyten im Differenzialblutbild kann auf eine parasitär bedingte Erkrankung hinweisen.
• Serologische Untersuchungen bei Verdacht auf Echinokokkose oder Amöbenleberabszess. Eine negative Serologie schließt die Erkrankung jedoch nicht sicher aus.^8,11
• Evtl. Tumor-Marker
  • Carbohydrate-Antigen (CA) 19-9 und karzinoembryonales Antigen (CEA) können sowohl bei einfachen Zysten als auch bei Neoplasien der Gallengänge erhöht sein.^1,3,7
  • Alpha-1-Fetoprotein bei Verdacht auf Hepatoblastom oder hepatozelluläres Karzinom¹¹
• Evtl. Hepatitis-Serologie (z. B. bei erhöhten Lebersyntheseparametern unklarer Ursache)

Diagnostik beim Spezialisten

• Ultraschall
  • Ist die wichtigste und am einfachsten verfügbare bildgebende Untersuchung.
  • Dient der Einschätzung von Anzahl, Größe und Art der Zysten sowie der Beurteilung der Leberstruktur und der Gallengänge.
  • Im Vordergrund steht die Unterscheidung zwischen einfachen unkomplizierten und komplexen Zysten.^1-2
  • Merkmale einer einfachen Zysten
    • runde Form
    • echofreier Inhalt
    • dorsale Schallverstärkung
    • dorsaler Randschatten
    • dünne, glatte oder gar nicht darstellbare Wand²
  • Merkmale komplexer Zysten
    • Septen
    • Binnenechos
    • Tochterzysten
    • verdickte Wand
    • Wandverkalkungen
    • Knoten in der Wand^1-2
  • Insbesondere bei komplexen Zysten empfiehlt sich eine weitere ätiologische Diagnostik. Es können auch untypische Präsentationen vorkommen.^1-2,6
• Kontrastgestützte Sonografie (CEUS)
• Ist wenig invasiv und bedeutet keine Strahlenbelastung.
• Ermöglicht häufig eine gute Charakterisierung der Raumforderung anhand des Musters der Kontrastmittelanreicherung.
• Einfache Zysten zeigen keine Kontrastmittelanreicherung, wohingegen Neoplasien eine Anreicherung in Zystenwand, Septen oder soliden Anteilen zeigen können.^1-2
• CT und MRT
  • Kann nach dem Ultraschall, sofern erforderlich, zur weiteren Diagnostik und ggf. zur Abklärung von Malignität und Resektabilität genutzt werden.
  • Sollte erfolgen, wenn sich sonografisch eine komplexe Zyste zeigt, insbesondere wenn keine kontrastgestützte Sonografie verfügbar ist.¹⁵
  • Aufgrund der Strahlenbelastung empfiehlt es sich, das MRT vorzuziehen.²
  • CT und MRT sollten kontrastmittelgestützt erfolgen.^1-2
  • Ggf. kann zur Kartierung der Gallenwege eine Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie (MRCP), eine endoskopisch retrograde Cholangiografie (ERCP) oder ggf. eine perkutane transhepatische Cholangiografie indiziert sein.
• Evtl. Punktion oder Biopsie
  • bei einfachen, unkomplizierten Zysten nicht erforderlich¹⁵
  • Hierbei wird der Zyste bzw. der Raumforderung Flüssigkeit oder Gewebe entnommen und zur zytologischen, histologischen oder mikrobiologischen Untersuchung eingesendet.^1-2

Indikationen zur Überweisung

• Bei Nachweis einer komplexen Zyste
• Bei großen oder multiplen Zysten
• Bei raschem Wachstum der Zyste
• Bei Verdacht auf eine infektiöse, traumatische oder maligne Genese
• Bei symptomatischen Patienten oder Patienten mit Risikofaktoren
• Bei diagnostischer Unsicherheit

Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Einfache, unkomplizierte und asymptomatische Zysten bedürfen keiner Therapie.^2,15
• Je nach Symptomatik, Ätiologie der Zyste sowie Alter und Allgemeinzustand der Patienten kommen verschiedene Therapiemethoden zum Einsatz.

Operative Therapie

• Die chirurgische Therapie komplizierter Zysten sollte stationär in einer Einrichtung erfolgen, die auf interventionelle Chirurgie und Leberchirurgie spezialisiert ist.

Unkomplizierte Zysten

• Bedürfen nur selten einer Therapie. Eine Therapie sollte nur dann erfolgen, wenn ein sicherer Zusammenhang zwischen Symptomatik und Zysten besteht.²
• Ultraschallgesteuerte transkutane Punktion
  • Kann der Abklärung der Erkrankung dienen, geht aber mit einem Komplikationsrisiko einher.
  • Die einfache Aspiration der Flüssigkeit durch Punktion wird nicht empfohlen, da sie häufig zu einer Reakkumulation führt.^1,15
• Sklerosierung
  • Bei der ultraschallgesteuerten Aspiration können sklerosierende Substanzen wie Alkohol oder Tetracyclin in die Zyste injiziert werden.
  • Dieses Verfahren ist erfolgreicher als die alleinige Aspiration.^1-2
• Chirurgische Zystenfensterung oder -dachung
  • Ein laparoskopischer Eingriff wird der offenen Operation in der Regel vorgezogen.^1-2,7
  • Kommt es zu einer weiteren Sekretion in die ehemalige Zystenhöhle, kann die Flüssigkeit aus der Peritonealhöhle resorbiert werden.
  • Ob Sklerosierung und laparoskopische Fensterung gleichwertig sind oder ob die laparoskopische Therapie vorgezogen werden sollen, ist unklar.^2,15
  • Die Leitlinie des American College of Gastroenterology empfiehlt primär die Laparoskopie, wenn das operative Risiko es zulässt, insbesondere wenn Zweifel an der Benignität der Zyste bestehen und eine Biopsie erfolgen sollte.¹⁵
• Resektion
  • Wenn symptomatische Zysten gut zugänglich sind und in einem Leberlappen oder -segment liegen, kann in schweren, therapieresistenten Fällen eine Resektion infrage kommen.⁷
• Verlaufskontrolle unkomplizierter Zysten
  • Es ist unklar, in welcher Art und in welchen Zeitabständen Verlaufskontrollen stattfinden sollten.
  • Die Leitlinie des American College of Gastroenterology empfiehlt bei einfachen, unkomplizierten Zysten keine Verlaufskontrolle.¹⁵
  • Das „American College of Radiologists Komitee für inzidentelle Befunde in der Bildgebung“ empfiehlt ebenfalls prinzipiell bei benigne erscheinenden Zysten keine Verlaufskontrolle.¹⁶
  • Eine Ausnahme bilden Hochrisikopatienten mit inzidentell in der CT gefundenen Zysten von weniger als 1 cm Durchmesser, bei denen eine Verlaufskontrolle nach 3–6 Monaten empfohlen wird, da die Beurteilung des Lumens in der CT bei kleinen Zysten schwierig ist.¹⁶ 
  • Bei neuen oder zunehmenden Symptomen ist eine Verlaufskontrolle sicher immer sinnvoll.

Maligne und prämaligne Formen

• Die Therapie erfolgt abhängig von der vermuteten Ätiologie des Malignoms.
• Bei unklarer Dignität im Zweifelsfall sollte immer eine operative Resektion erfolgen.
• Bei Verdacht auf ein Zystadenom oder ein Zystadenokarzinom wird in der Regel keine Biopsie oder Punktion, sondern gleich eine radikale Resektion empfohlen, da die Biopsie eine limitierte Sensitivität hat und das Risiko einer Streuung birgt.
• Der Eingriff sollte in einem spezialisierten Zentrum erfolgen.
• Wenn möglich, wird je nach Expertise die laparoskopische Operation vorgezogen.¹⁵
• Das Hepatoblastom wird durch eine kombinierte Therapie aus chirurgischer Resektion und Chemotherapie behandelt.¹³
• Die Lebertransplantation stellt eine Therapieoption dar bei Zystenleber, bei nicht resektierbarem Hepatoblastom und diffusem Befall bei Caroli-Krankheit dar, sofern keine Streuung vorliegt und die Vena portae durchlässig ist.^7,17

Hydatidenzysten bei Echinokokkose

• Die Therapie sollte in einem spezialisierten Zentrum erfolgen.
• Je nach Symptomatik und sonografischem Stadium kann eine alleinige Verlaufskontrolle, eine medikamentöse Therapie mit Albendazol oder eine operative Therapie mit begleitender Gabe von Albendazol erfolgen.
• Eine weitere Therapiemethode stellt die Punktion-Aspiration-Injektion-Reaspiration (PAIR) dar, bei der interventionell eine sterilisierende Alkoholinjektion erfolgt, ebenfalls mit periinterventioneller Gabe von Albendazol.
• Echinococcus multilocularis führt unbehandelt zum Tod. Nur in seltenen, frühen Fällen ist eine Operation mit begleitender 2-jähriger Antibiotikatherapie noch möglich. Andernfalls erfolgt eine lebenslange Therapie mit Mebendazol oder Albendazol.^3,11

Amöbenleberabszess

• Das Therapeutikum der Wahl ist Metronidazol.
• Ist ein bakterieller Abszess nicht auszuschließen, sollte parallel die Therapie mit einem Breitspektrumpenicillin oder einem Cephalosporin der dritten Generation erfolgen, zumindest bis Entamoeba histolytica serologisch bestätigt ist.
• Ggf. ist bei negativer Serologie eine Punktion zur mikrobiologischen Untersuchung sinnvoll.⁸

Zystenleber

• Neben der Verlaufsbeobachtung kommen bei Symptomen oder Komplikationen die gleichen Verfahren wie bei einfachen Zysten infrage.
• Auch verschiedene pharmakologische Therapien werden angewandt (z. B. Ursodesoxycholsäure, Octreotid, Immunsuppressiva).
• Letzte Option ist die Lebertransplantation.^2-3,7 

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Einfache unkomplizierte Leberzysten zeigen in der Regel einen gutartigen Verlauf.
• Nach therapeutischen Eingriffen ist eine Rezidivbildung möglich.

Komplikationen

• Ruptur
• Gallengangsobstruktion
• Einblutung
• Superinfektion
• Ggf. maligne Transformation
• Streuung und allergische Reaktionen bei Ruptur einer Hydatidenzyste
• selten Leberversagen z. B. bei Caroli-Syndrom oder Zystenleber

Prognose

• Die überwiegende Mehrzahl einfacher Zysten hat eine gute Prognose ohne je Symptome oder Komplikationen zu verursachen.
• Ist eine Intervention notwendig, kommt es bei ca. 70–100 % der Fälle zu einer Reduktion der Zystengröße bzw. zu einer Symptomverbesserung, Rezidive sind aber möglich.²
• Bei komplizierten oder multiplen Zysten hängt die Prognose von der Grunderkrankung ab.

Illustrationen

Sonografie: Echofreie (ventral) und septierte (dorsal) Leberzyste. Die runde Form mit glatter, kaum erkennbare Begrenzung, die dorsale Schallverstärkung und der dorsale Randschatten sind erkennbar (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).

Sonografie: Echinokokkose mit dicker Zystenmembran, Tochterzysten und kleinen Verkalkungen in der Zystenwand (Echinococcus granulosus) (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Sonografie: Zystenleber; angeborene Fehlbildung der Leber, bei der meist mehr als 20 Zysten auftreten (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).

Sonografie: Eingeblutete Leberzyste (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Sonografie: Septierte Zyste (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (DTG). Amoebiasis. AWMF Leitlinie Nr. 042-002. S1, Stand 2018. www.awmf.org
• Gesellschaft für pädiatrische Onkologie und Hämatologie. Hepatoblastom. AWMF-Leitlinie Nr. 025-011. S1, Stand 2016. www.awmf.org
• Americal College of Gastroenterology. ACG clinical guideline: the diagnosis and management of focal liver lesions. Stand 2014. www.gi.org

Literatur

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2. De Knegt RJ, Potthoff A, Wirth T. Management benigner Lebertumoren. Der Internist 2020; 61(2): 140-146. pmid:31938816 link.springer.com
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Autoren

• Anneke Damberg, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Münster
• Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, redaktør NEL