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Leberzirrhose und chronische Leberinsuffizienz

Zuletzt veröffentlicht: 07.01.2016  |  Zuletzt revidiert: 15.11.2022  |  Zuletzt bearbeitet: 15.11.2022
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AAA MK 30.01.2020 niederländische Empfehlungen zur Arzneimitteltherapie bei Leberzirrhose. BBB MK 22.08.2019, spezifische Therapie nach LL umfassend ergänzt; U-NH 22.08.17
BBB MK 15.11.2022 revidiert und gekürzt, neue LL HCC. BBB MK 21.09.2021 umfassend revidiert, Änderungen bei Therapie, neue LL. chck go 2.5. MK 22.11.2017, komplett überarbeitet
  • Aszites
  • Portale Hypertonie
  • Portale Hypertension
  • Hepatische Enzephalopathie
  • Ösophagusvarizen
  • Transiente Elastographie/Elastometrie
  • NAFLD/NASH
  • Hepatitis
  • Lebertransplantation
  • LTx
  • MELD
  • transjugulärer intrahepatisch portosystemischer Shunt
  • TIPS
  • Child-Pugh-Kriterien
  • transiente Elastografie
  • Pfortaderthrombose

Zusammenfassung

  • Definition:Irreversible Spätfolge verschiedener Lebererkrankungen, die mit Zerstörung der Läppchen- und Gefäßstruktur einhergeht.
  • Häufigkeit:Inzidenz in Europa und den USA ca. 250/100.000/Jahr. Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen. In Deutschland ist Alkohol die häufigste Ursache einer Leberzirrhose (bis 60 % der Betroffenen).
  • Symptome:Unspezifische wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Leistungsminderung, Völlegefühl, Meteorismus, Übelkeit, Gewichtsverlust.
  • Befunde:Auffälliger Tastbefund der Leber, Aszites, Blutungsneigung, Varizen, Mangelernährung, Kachexie.
  • Diagnostik:Anamnese, Labor, Bildgebung, Biopsie.
  • Therapie:Behandlung der Grunderkrankung und evtl. Komplikationen. Die einzige potenziell kurative Therapie der fortgeschrittenen Zirrhose ist die Lebertransplantation.

Prüfungsrelevant für die Facharztprüfung Allgemeinmedizin1

Allgemeine Informationen

Definition

  • Langsam fortschreitende Zerstörung der Läppchen- und Gefäßstruktur der Leber mit Ausbildung von portoportalen und portozentralen bindegewebigen Brücken sowie Regeneratknoten
  • Funktionelle Folgen der Zirrhose sind die Leberinsuffizienz und die portale Hypertension mit den daraus resultierenden Komplikationen.

Häufigkeit

  • Die Inzidenz liegt in Europa und den USA bei ca. 250/100.000/Jahr.
  • Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen.
  • Die alkoholische Lebererkrankung zählt zu den 20 häufigsten Todesursachen der deutschen Allgemeinbevölkerung.2
  • In Deutschland ist übermäßiger Alkoholkonsum die häufigste Ursache für eine Leberzirrhose (50–60 %).3

Ätiologie und Pathogenese

Pathophysiologie

  • Die Leber spielt eine wichtige Rolle im Stoffwechsel (Verwertung der Nahrungsbestandteile, Glykogenspeicher, Glukoneogenese, Synthese von Galle und Cholesterin), bei der Bildung von Proteinen (Gerinnungsfaktoren, Transportproteine) sowie bei der Metabolisierung körpereigener und -fremder Toxine (z. B. Bilirubin, Alkohol, Ammoniak) einschließlich Medikamenten (z. B. über das Cytochrom-P450-System).
  • Im Zuge der zunehmenden Fibrose erhöht sich der Druck im Portalkreislauf (portale Hypertension), was zur Ausbildung von portokavalen Anastomosen mit Ausbildung von Ösophagusvarizen, Aszites, Splenomegalie, Thrombozytopenie, Blutungsneigung und hepatischer Enzephalopathie führen kann.

ICPC-2

  • D97 Lebererkrankung NNB

ICD-10

  • Nach ICD-10-GM Version 20234
    • K70 Alkoholische Leberkrankheit
      • K70.2 Alkoholische Fibrose und Sklerose der Leber
      • K70.3 Alkoholische Leberzirrhose
      • K70.4 Alkoholisches Leberversagen
    • K71 Toxische Leberkrankheit
      • K71.7 Toxische Leberkrankheit mit Fibrose und Zirrhose der Leber
    • K72 Leberversagen, anderenorts nicht klassifiziert
      • K72.0 Akutes und subakutes Leberversagen
      • K72.1 Chronisches Leberversagen
      • K72.9 Leberversagen, nicht näher bezeichnet
    • K74 Fibrose und Zirrhose der Leber
      • K74.0 Leberfibrose
      • K74.1 Lebersklerose
      • K74.2 Leberfibrose mit Lebersklerose
      • K74.3 Primäre biliäre Zirrhose
      • K74.4 Sekundäre biliäre Zirrhose
      • K74.5 Biliäre Zirrhose, nicht näher bezeichnet
      • K74.6 Sonstige und nicht näher bezeichnete Zirrhose der Leber
    • K76 Sonstige Krankheiten der Leber
      • K76.0 Fettleber [fettige Degeneration], anderenorts nicht klassifiziert
      • K76.1 Chronische Stauungsleber
      • K76.2 Zentrale hämorrhagische Lebernekrose
      • K76.3 Leberinfarkt
      • K76.4 Peliosis hepatis
      • K76.5 Venöse okklusive Leberkrankheit
      • K76.6 Portale Hypertonie
      • K76.7 Hepatorenales Syndrom
      • K76.8 Sonstige näher bezeichnete Krankheiten der Leber
      • K76.9 Leberkrankheit, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Allgemeines zur Diagnostik

  • Basisdiagnostik zur Erkennung chronischer Lebererkrankungen2

Anamnese

Allgemeine Anamnese

  • Frühstadium meist asymptomatisch
  • Mögliche Frühsymptome
    • Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Leistungsminderung
    • Druckgefühl im rechten Oberbauch, Völlegefühl, Meteorismus, Übelkeit
    • Gewichtsverlust
    • Juckreiz
  • Alkoholkonsum
  • Erhöhtes Risiko für Virushepatitis?
    • endemisches Risiko, i. v. Drogen, sexuelle Risikokontakte, Bluttransfusionen, Familienanamnese
  • Weitere Risikofaktoren, z. B.:

Child-Pugh-Kriterien

 MELD-Score5

  • Steht für Model for Endstage Liver Disease.
  • Wird in der Eurotransplant-Region eingesetzt, um die Organzuteilung zu regeln.
  • Berechnet die 3-Monats-Mortalität (von 1 % bei einem Score von 6 bis zu 98 % bei einem Score von 40).
  • Eine rasch fortschreitende Erkrankung erfordert eine häufige Neuberechnung.
  • Scorerechner auf www.mdcalc.com

Zeichen einer Dekompensation

  • Kachexie, Mangelernährung mit Vitamin- und Spurenelementmangel
  • Ikterus und Pruritus als Cholestasefolgen
  • Blutungsneigung und hämorrhagische Diathese bei Einschränkung der Synthese von Gerinnungsfaktoren und Thrombozytopenie
  • Portokavale Anastomosen mit Caput medusae, Ösophagus- und Fundusvarizen sowie anorektalen Varizen
    • Blutung aus gastrointestinalen Varizen
  • Aszites
  • Splenomegalie
  • Foetor hepaticus (süßlich-scharfer Mundgeruch)
  • Hepatische Enzephalopathie mit Bewusstseinsstörung, Verwirrtheit und Wesensveränderung bis hin zum Leberkoma durch die Ansammlung hirntoxischer Substanzen bei verringertem Abbau durch die geschädigte Leber
  • Durch eingeschränkte Metabolisierung in der Leber: erhöhte Vulnerabilität gegenüber Toxinen, erhöhte Toxizität von Medikamenten

Klinische Untersuchung

  • Leberpalpation, Perkussion und Kratzauskultation
    • Lebergröße und -konsistenz?
    • Aszites
      • Dämpfung bei Perkussion der Flanken erst ab ca. 1.500 ml Aszites (für den sonografischen Nachweis reichen bereits ca. 50 ml)
  • Inspektion der Haut und Schleimhäute
    • Lacklippen, Lackzunge
    • Mundwinkelrhagaden
    • Kratzeffloreszenzen bei Pruritus
    • Ikterus
    • bei Männern: Rückgang der Körperbehaarung („Bauchglatze“)
    • Palmar- und Plantarerythem
    • Spider-Angiome und Spider-Teleangiektasien
      • am Rumpf, im Gesicht und an den oberen Extremitäten
        • unspezifisch (auch in der Schwangerschaft, bei schwerer Mangelernährung und gelegentlich auch bei gesunden Personen)
        • Anzahl und der Größe korrelieren mit dem Schweregrad einer chronischen Lebererkrankung.
      • Bei zahlreichen vaskulären Spidern besteht ein erhöhtes Risiko für gastrointestinale Varizenblutungen.
  • Weitere Befunde

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

  • Ursachensuche
    • Spezifische Untersuchungen auf Grundlage der Anamnese und bisherigen Befunde auswählen.
  • Laborparameter
  • Adomensonografie, evtl. mit Doppler
    • Zirrhosezeichen
      • unregelmäßige, wellige Oberfläche, stumpfer Leberrand, inhomogenes Parenchym, rarefizierte Lebervenen, Zeichen portaler Hypertonie, erhöhte Echogenität und Atrophie
    • bei fortgeschrittener Krankheit
      • Leber klein und multinodulär
      • Aszites
      • Doppler: reduzierter Blutstrom in der portalen Zirkulation
    • hepatische Noduli
      • Benigne und maligne Knoten sind im Ultraschall nicht zu unterscheiden (weitere Untersuchungen!).

Diagnostik bei Spezialist*innen

  • Transiente Elastometrie/Elastografie (Fibroscan, Echosense)
    • sonografische Messung der Leberelastizität
    • Die Untersuchung erfordert keine Nahrungskarenz der untersuchten Person, ist nicht schmerzhaft und dauert etwa 10 min.
    • auch zur Verlaufskontrolle geeignet
  • Ösophagogastroduodenoskopie
  • CT und MRT
    • Verlaufskontrollen und spezielle Fragestellungen
  • Leberbiopsie
    • Nur wenn sich daraus Therapieoptionen ableiten lassen, oder wenn die Diagnose unklar bleibt.
    • meist transkutan Ultraschall- oder CT-gesteuert

Indikationen zur Überweisung

  • Erweiterte Diagnostik, individuelle Therapieplanung (Gastroenterologie und Hepatologie)

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

  • Notfalleinweisung bei lebensbedrohlichen Komplikationen, z. B.:
    • obere Gastrointestinalblutung
    • hepatisches Koma bei Leberversagen
    • Sepsis
    • hepatorenales Syndrom.
  • Weitere Abklärung und Therapieplanung, z. B. bei Tumorverdacht

Therapie

Therapieziele

  • Die zugrunde liegende Erkrankung behandeln.
  • Progression verzögern oder beenden.
  • Komplikationen vorbeugen und sie ggf. behandeln.
  • In fortgeschrittenen Stadien Lebensqualität erhalten.
  • Notwendigkeit einer Lebertransplantation abklären.

Allgemeines zur Therapie

  • Alle potenziell hepatotoxischen Substanzen vermeiden, z. B.:
    • Alkohol
    • Medikamente wie Paracetamol oder bestimmte pflanzliche Arzneimittel.
  • Regelmäßige Kontrolluntersuchungen zur Früherkennung und ggf. Behandlung von Komplikationen
  • Arzneimittelsicherheit
    • Einige Arzneimittel werden bei Leberzirrhose anders verstoffwechselt als bei erhaltener Leberfunktion. Bei der Einschätzung, welche Medikamente ggf. in der Dosierung anzupassen oder ganz zu vermeiden sind, ist die von einer niederländischen Expertengruppe entwickelte und von der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AKdÄ) in deutscher Sprache herausgegebene Handreichung Niederländischen Empfehlungen zur sicheren Anwendung von Arzneimitteln bei Leberzirrhose7 hilfreich.

Medikamentöse Therapie

  • Es existiert keine kausale medikamentöse Therapie des bindegewebigen Umbaus der Leber.
  • Die medikamentöse Therapie beschränkt sich auf die Behandlung der Komplikationen (siehe dort).3,8

Lebertransplantation

  • Die Lebertransplantation ist die einzige kausale und etablierte Therapie eines irreversiblen chronischen oder akuten Leberversagens.9-10
  • Ist in allen Fällen einer fortgeschrittenen Lebererkrankung mit irreversibler Schädigung des Leberparenchyms im Sinne einer Zirrhose zu erwägen.9
  • Weitere etablierte Indikationen: akutes Leberversagen, bestimmte Malignome, genetisch bedingte Stoffwechseldefekte der Leber9
  • Organzuteilung anhand des MELD-Scores

Komplikationen

Aszites

Leitlinie: Therapie des Aszites bei Leberzirrhose11

Aszitespunktion (abdominelle Parazentese)

  • Diagnostisch und ggf. therapeutisch
  • Sollte ultraschallassistiert erfolgen.
  • Soll bei neu aufgetretenem Aszites erfolgen.
  • Soll bei allen Patient*innen mit Leberzirrhose und Komplikationen sowie bei nicht elektiver stationärer Aufnahme durchgeführt werden.

Proteinzufuhr

  • Patient*innen mit Leberzirrhose und Aszites sollen eine ausreichend eiweißhaltige Ernährung (empfohlene Eiweißzufuhr: 1,2–1,5 g/kg/d) mit ausreichendem Energiegehalt (30–35 kcal/kg/d) erhalten.

Natrium- und Flüssigkeitsrestriktion

  • Alle Betroffenen sollen aufgeklärt werden, dass eine zusätzliche Salzzufuhr zu einer Verschlechterung des Krankheitsbildes führen kann.
  • Wenn eine diuretische Therapie konsequent durchgeführt wird, ist der Nutzen einer diätetischen Kochsalzrestriktion nicht erwiesen. Bei refraktärem oder schwierig zu behandelndem Aszites ist eine diätetische Kochsalzrestriktion (max. 5  g/d NaCl, entsprechend 85 mmol Natrium) angezeigt.
  • Bei einem Serum-Natrium > 125 mmol/l ist eine Flüssigkeitsrestriktion nicht erforderlich, bei ausgeprägter Hyponatriämie (< 125 mmol/l) kann eine Flüssigkeitsrestriktion auf 1,5 l/d sinnvoll sein.

Medikamentöse Therapie

  • Der orale Aldosteronantagonist Spironolacton (initial 100 mg/d) soll als Diuretikum der 1. Wahl eingesetzt werden. Bei unzureichender Aszitesmobilisation sollte ein Schleifendiuretikum (Furosemid, Torasemid) hinzugegeben werden.
  • Die Kombinationstherapie aus Spironolacton und einem Schleifendiuretikum kann bei ausgeprägtem oder länger bestehendem Aszites auch initial erfolgen.
  • Die zusätzliche Gabe von Clonidin und/oder Midodrin kann vor allem bei refraktärem Aszites ein verbessertes Ansprechen bewirken.
  • Bei ausgeprägter Hyponatriämie (< 125 mmol/l), klinisch manifester hepatischer Enzephalopathie (ab Grad II) oder einer deutlichen Nierenfunktionsverschlechterung sollte auf Diuretika verzichtet werden.
  • Die Anwendung von Vaptanen zur Langzeitbehandlung des Aszites ist kontraindiziert. Ferner sollte die Gabe von Prostaglandin-Inhibitoren, ACE-Inhibitoren, Alpha-1-Rezeptor-Blockern und Aminoglykosiden bei einer Leberzirrhose mit Aszites vermieden werden.
  • Die Indikation einer nichtselektiven Betablocker-Therapie bei refraktärem Aszites und gleichzeitig bestehenden gastrointestinalen Varizen sollte sorgfältig überprüft werden, insbesondere bei spontan bakterieller Peritonitis. Bei Anzeichen einer zunehmenden Nierenfunktionsstörung, ausgeprägten Hypotonie oder Hyponatriämie sollten Betablocker abgesetzt oder deren Dosis reduziert werden.

Therapierefraktärer und rezidivierender Aszites

  • Definitionen
    • Als therapierefraktär wird ein Aszites bezeichnet, der nicht auf die medikamentöse Therapie, u. a. mit Diuretika, anspricht. Diuretikaresistent bedeutet inadäquates Ansprechen auf eine hoch dosierte diuretische Therapie (Spironolacton max. 400 mg/d und Furosemid max. 160 mg/d) in Kombination mit einer Natriumrestriktion.
    • Beim intraktablen Aszites bestehen Komplikationen wie hepatische Enzephalopathie, prärenales Nierenversagen oder ausgeprägte Hyponatriämie, die eine adäquate diuretische Therapie verhindern.
    • Rezidivierender Aszites ist definiert als Aszites, der trotz Empfehlung zur Natriumrestriktion und Diuretikagabe in adäquater Dosierung mindestens 3-mal in einem Zeitraum von 1 Jahr wieder auftritt.
  • Transjugulärer intrahepatisch portosystemischer Shunt (TIPS)?
    • Bei therapierefraktärem oder rezidivierendem Aszites soll immer die Lebertransplantation erwogen werden, und die Anlage eines TIPS bei fehlenden Kontraindikationen wiederholten großvolumigen Parazentesen (Punktion und Drainage) vorgezogen werden.
    • Eine TIPS-Anlage zur Aszitestherapie ist in der Regel kontraindiziert bei vorbestehender chronischer hepatischer Enzephalopathie ≥ Grad 2 oder einem Serum-Bilirubin > 5 mg/dl (> 85 µmol/l).
    • Die Anpassung der Medikation (v. a. Diuretika), Vorbeugung, frühe Erkennung und Behandlung von möglichen Komplikationen (hepatische Enzephalopathie, kardiale Dysfunktion) nach TIPS sollte im Rahmen engmaschiger Verlaufskontrollen erfolgen.
  • Peritoneo-vesikale Aszitespumpe: Implantation in einem erfahrenen Zentrum
  • Aszitespunktion und i. v. Albumin
    • Bei Durchführung einer großvolumigen Aszitespunktion (> 5 l) soll eine intravenöse Albumingabe (6–8 g/l Aszites) erfolgen.

Spontan bakterielle Peritonitis (SBP)

  • Spontan bakterielle Peritonitis = bakterielle Entzündung der Peritonealhöhle ohne Hinweis auf eine andere intraperitoneale Ursache
  • Seltener im ambulanten Bereich als bei hospitalisierten Patient*innen

Leitlinie: Therapie der SBP bei Leberzirrhose11

  • Primärprophylaxe
    • Bei Vorliegen eines Aszites mit erniedrigtem Gesamteiweißgehalt (< 1,5 g/dl) kann eine Primärprophylaxe mit Antibiotika erfolgen.
    • Ist eines der beiden Kriterien (1. schwere Leberinsuffizienz, d. h. Child-Pugh-Score > 9 mit Bilirubin > 3 mg/dl [> 51 µmol/l] oder 2. Niereninsuffizienz mit Serum-Kreatinin > 1,2 mg/dl [> 106 µmol/l], Harnstoff > 25 mg/dl [> 4,2 mmol/l] oder Natrium < 130 mEq/l) erfüllt, dann sollte eine antibiotische Primärprophylaxe erfolgen.
    • Bei einer gastrointestinalen Blutung bei Leberzirrhose (mit oder ohne Aszites) soll immer eine antibiotische Primärprophylaxe erfolgen.
    • Eine Primärprophylaxe sollte mit Norfloxacin erfolgen und kontinuierlich täglich durchgeführt werden.
      • Rifaximin kann als Alternative in begründeten Fällen eingesetzt werden.
  • Behandlung
    • Unmittelbar nach Diagnosestellung einer SBP soll eine empirische Antibiotikatherapie eingeleitet werden. Eine ambulant erworbene unkomplizierte SBP soll mittels Cephalosporinen der Gruppe 3a behandelt werden.
    • Bei nosokomial erworbener SBP und/oder Vorliegen von Risikofaktoren für ein Therapieversagen (lokale Resistenzlage, antibiotische Vorbehandlung in letzten 12 Wochen) und zusätzlichen individuellen Faktoren (klinischer Schweregrad, MRE-Trägerstatus) kann eine empirische Therapie mit Carbapenemen durchgeführt werden.
    • Der Erfolg der Antibiotikatherapie der SBP sollte klinisch sowie mittels diagnostischer Kontrollpunktion des Aszites ca. 48 h nach Beginn der Therapie beurteilt werden.
    • Begleitend zur antibiotischen Therapie soll die Gabe von Albumin intravenös am Tag der Diagnosestellung und am 3. Tag nach Diagnosestellung durchgeführt werden.
  • Sekundärprophylaxe
    • Nach erfolgreicher Therapie einer SBP soll eine Sekundärprophylaxe mittels Norfloxacin 400 mg pro Tag erfolgen.
    • Alternativen zu Norfloxacin in der Sekundärprophylaxe stellen Rifaximin, Trimethoprim / Sulfamethoxazol oder Ciprofloxacin dar.
    • Nach durchgemachter SBP sollte die Indikation zur Lebertransplantation geprüft werden.

Hepatische Enzephalopathie (HE)

  • Die hepatische Enzephalopathie ist eine potenziell reversible Hirnleistungsstörung.8
  • Aufgrund der Leberinsuffizienz kommt es zur Akkumulation neurotoxischer Substanzen, in erster Linie Ammoniak.
  • Die klinische Symptomatik ist vielfältig und reicht von geringen neurologischen Veränderungen bis zum Leberkoma.

Leitlinie: Therapie der HE bei Leberzirrhose11

 Auslöser

  • Einer HE-Episode können eine oder mehrere mögliche auslösende Ursachen zugrunde liegen. Diese sollen bei allen von Leberzirrhose und HE Betroffenen gesucht und spezifisch therapiert werden.

Ernährung

  • Die Energiezufuhr bei Leberzirrhose und hepatischer Enzephalopathie sollte 30–35 kcal/kg Körpergewicht (Idealgewicht) täglich betragen.
  • Die tägliche Eiweißzufuhr sollte bei 1,2–1,5 g/kg Körpergewicht (Idealgewicht) liegen.
  • Eine regelhafte Proteinrestriktion soll nicht durchgeführt werden.
  • Die Nahrungsaufnahme sollte in häufigeren kleinen Mahlzeiten mit einem abendlichen zusätzlichen Imbiss vor dem Schlafengehen erfolgen. Nüchternphasen über 4–6 Stunden sollten vermieden werden.
  • Bei Intoleranz von tierischen Eiweißen sollte auf Milchprodukte, pflanzliche Eiweiße oder selten auf eine Nahrungsergänzung mit verzweigtkettigen Aminosäure-Präparaten umgestellt werden.
  • Die vorübergehende Gabe von Multivitamin- oder Zinkpräparaten kann bei HE aufgrund einer Leberzirrhose erfolgen.

Medikamentöse Therapie

  • Laktulose (Dosierungen nach Fachinformation: einschleichende Dosierung, beginnend mit 3- bis 4-mal tgl. 5–10 g, steigend auf 3- bis 4-mal tgl. 20–30 g) soll als Medikament der 1. Wahl zur Therapie einer HE-Episode eingesetzt werden.
  • Zusätzlich zur oralen Gabe oder bei nicht möglicher oraler Zufuhr kann Laktulose als Einlauf (300 ml Laktulose/700 ml Wasser) verabreicht werden.
  • In Einzelfällen kann eine Kombinationstherapie mit Rifaximin (Dosierungen nach Fachinformation: 2-mal tgl. 550 mg)12 erwogen werden.
    • Rifaximin als Monotherapie nur bei Unverträglichkeit von Laktulose
  • Die intravenöse Gabe von verzweigtkettigen Aminosäuren (Valin, Leuzin und Isoleuzin) kann zusätzlich oder alternativ in der Akuttherapie der HE eingesetzt werden, wenn diese nicht auf Lactulose allein angesprochen hat.
  • Intravenös appliziertes L-Ornithin-L-Aspartat kann zusätzlich oder alternativ bei einer akuten HE-Episode eingesetzt werden, die nicht auf Laktulose angesprochen hat.
  • Flumazenil kann bei HE zur Klärung der HE-Auslösung nach möglicher Exposition mit Benzodiazepinen zusätzlich zu einer Standardtherapie eingesetzt werden.
  • Bei HE kann in Einzelfällen die Verabreichung von 4 l PEG-Lösung hilfreich sein.

Rezidivprophylaxe

  • Bei Zirrhose und durchgemachter HE soll eine Rezidivprophylaxe erfolgen.
  • Laktulose (Dosierungen nach Fachinformation: einschleichende Dosierung, beginnend mit 3- bis 4-mal tgl. 5–10 g, steigend auf 3- bis 4-mal tgl. 20–30 g) sollte als Medikament zur Sekundärprophylaxe eingesetzt werden.
  • Rifaximin (Dosierungen nach Fachinformation: 2-mal tgl. 550 mg) sollte additiv zur Laktulose in der Sekundärprophylaxe der HE ohne Auslöser eingesetzt werden, wenn unter alleiniger Gabe von Laktulose ein Rezidiv aufgetreten ist. Eine Monotherapie mit Rifaximin sollte nur erfolgen, wenn eine Therapie mit Laktulose nicht möglich ist.
  • Bei durchgemachter HE-Episode soll auf eine ausreichende Kalorien- und Eiweißzufuhr und einen abendlichen Imbiss geachtet werden.
  • Bei Besserung der Leberfunktion oder des Ernährungszustandes nach durchgemachter HE-Episode kann die Sekundärprävention beendet werden.
  • Bei Patient*innen mit und ohne Leberzirrhose und therapierefraktärer HE soll nach dominanten portosystemischen Shunts mittels Sonografie, Angio-CT oder MRT gesucht werden.
    • Bei Vorliegen einer Leberzirrhose mit therapierefraktärer HE und Nachweis eines großen dominanten portosystemischen Shunts kann die Indikation zu einem interventionellen oder operativen Verschluss gestellt werden.

Primärprophylaxe bei Leberzirrhose ohne HE

  • Eine Primärprophylaxe der HE soll bei Leberzirrhose und oberer gastrointestinaler Blutung durchgeführt werden.
  • Bei Leberzirrhose und akuter Ösophagusvarizenblutung sollte Laktulose (Dosierungen nach Fachinformation: einschleichende Dosierung, beginnend mit 3- bis 4-mal tgl. 5–10 g, steigend auf 3- bis 4-mal tgl. 20–30 g) in der Primärprophylaxe eingesetzt werden.

Pfortaderthrombose

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.8,13
  • Im Stadium der kompensierten Zirrhose ist das Vorliegen einer Pfortaderthrombose äußerst selten, auch weil eine Thrombosierung meist zu einer Dekompensation führt.
  • Mit zunehmender Schwere der Lebererkrankung steigt die Inzidenz.
  • Bei Stenosen < 50 % des Lumens ist ein abwartendes Verhalten mit dopplersonografischen Kontrolluntersuchungen alle 3 Monate vertretbar.
  • Ggf. in spezialisiertem Zentrum klären:

Portale Hypertension/Varizenblutung

  • Im Verlauf einer chronischen Lebererkrankung ist die Entwicklung einer portalen Hypertension die häufigste und gleichzeitig auch die mit der höchsten Letalität behaftete Störung.

Pathogenese

  • Durch den Rückstau des Blutes, das nicht mehr frei durch die Leber fließen kann, kommt es zu einem Anstieg des Druckes in der Pfortader und in den zufließenden venösen Gefäßen.
    • Steigt der Druck über ein bestimmtes Maß an, kann es an diesen Gefäßen zu Wandschädigungen und Blutungen kommen.
  • Obere Gastrointestinalblutung3
    • In mehr als 80 % der Fälle sind Ösophagusvarizen die Ursache, seltener extraösophageale Kollateralen oder diffuse Schleimhautblutungen des Magens.

Primärprävention der Varizenblutung3

  • Nichtselektiver Betablocker zur Senkung des Herzminutenvolumens und direkten Drosselung der Splanchnikusdurchblutung (z. B. Propranolol, evtl. auch Carvedilol; beides off label)
  • Endoskopische Therapie von Varizen durch Ligatur oder Sklerosierung

Akutbehandlung bei Varizenblutung3

  • Sofortige Krankenhauseinweisung zur Notfallendoskopie
  • Bei starkem Blutverlust ggf. i. v. Volumenersatz
  • Frühe gleichzeitige Behandlung mit vasoaktiven Substanzen und Antibiotika
  • Vasoaktive Substanzen
    • Angewendet werden Medikamente zur Senkung des portalen Druckes, z. B. Terlipressin i. v. (zugelassen).
    • Einleitend werden 1–2 mg Terlipressindiacetat 5 H2O verabreicht.
  • Antibiotika
    • Die frühe Gabe von Antibiotika soll Infektionen verhindern, die die Prognose deutlich verschlechtern.
    • Folgende Antibioseschemata werden empfohlen:14
      • Ciprofloxacin 400 mg i. v. alle 12 Stunden oder 2 x 500 mg p. o. – oder –
      • Ceftriaxon 2 g i. v. alle 24 Stunden – oder –
      • Norfloxazin 400 mg p. o. alle 12 Stunden.
  • Laktulose
    • zur Prophylaxe einer hepatischen Enzephalopathie nach Varizenblutung
    • einschleichende Dosierung, beginnend mit 3- bis 4-mal tgl. 5–10 g Laktulose, steigend auf 3- bis 4-mal tgl. 20–30 g Laktulose

Hepatorenales Syndrom (HRS)

  • Das hepatorenale Syndrom ist eine potenziell reversible Nierenfunktionsstörung bei Patient*innen mit Leberzirrhose und Aszites oder mit alkoholischer Steatohepatitis (Fettleber).
  • Zwei Formen werden unterschieden: 
    1. HRS Typ I: rasches Nierenversagen, definiert als Verdoppelung des Serumkreatinins auf über 2,5 mg/dl (220 mmol/l) in weniger als 2 Wochen
    2. HRS Typ II: moderates Nierenversagen mit Serumkreatinin-Werten zwischen 1,5 und 2,5 mg/dl (133–226 mmol/l) und stabilem oder langsam fortschreitendem Verlauf, oft mit refraktärem Aszites.
  • Nierenversagen ist die häufigste Manifestation (> 50 %) eines akut-auf-chronischen Leberversagens.
  • Bei akuter Dekompensation einer chronischen Lebererkrankung kann Cystatin C im Serum oder Plasma zur Beurteilung der Prognose bestimmt werden.
  • Die Behandlung erfolgt stationär (ggf. intensivmedizinisch) und umfasst je nach klinischer Konstellation:11
    • i. v. Albumingabe
    • Gabe von Vasokonstriktoren wie Terlipressin
    • TIPS
    • Nieren- und Leberersatzverfahren
    • Lebertransplantation.

Hepatozelluläres Karzinom

Zirrhoseprävention ist HCC-Prävention

  • Da die Mehrzahl aller hepatozellulären Karzinome (HCC) auf dem Boden einer Zirrhose entsteht, kommt die Prävention einer Zirrhose einer Prävention des HCC gleich.2

Therapieindikationen und -einschränkungen nach Zirrhosegrad15

  • Chirurgische Therapie
    • Tumorresektion
      • Bei einem singulären Tumor in Leberzirrhose mit funktioneller Resektabilität sollte eine Leberresektion erfolgen. Dies trifft insbesondere auf Tumoren > 3 cm zu.
      • Bei multiplen Tumoren in Leberzirrhose innerhalb der Mailand-Kriterien kann eine Leberresektion durchgeführt werden.
    • Lebertransplantation
      • Geeignete Patient*innen mit Leberzirrhose und irresektabler Tumorerkrankung innerhalb der Mailand-Kriterien (Tumorstadium BCLC A) sollen für eine Lebertransplantation evaluiert werden.
      • Auch bei formal resektablen oder grenzwertig resektablen HCC-Befunden in Zirrhose kann innerhalb der Mailand-Kriterien eine Indikation zur Transplantation bestehen.
  • Systemische Therapie
    • Child-Pugh-Stadium B: Für einzelne Patient*innen im Child-Pugh-Stadium B (bis 8 Punkte), mit Fernmetastasen oder einer Tumorlokalisation, die lokoregionär nicht kontrolliert oder reseziert werden kann und mit einem ECOG-Status von 0–1
      • kann eine Systemtherapie mit Sorafenib angeboten werden (II/C).
      • kann eine Immuntherapie mit einem Anti-PD-1-Antikörper angeboten werden.
    • Child-Pugh C: keine Systemtherapie

Prognose

  • Die Zirrhose ist in vielen Fällen irreversibel.
  • In frühen Stadien kann jedoch durch eine Therapie der Grunderkrankung eine weitere Progression verhindert und sogar eine Teilregeneration erreicht werden. Dies ist z. B. bei Hepatitis B und C, Autoimmunhepatitiden, Hämochromatose und Morbus Wilson sowie der alkoholbedingten Zirrhose möglich.
  • Prognostische Einschätzungen sind schwierig, da die Prognose von einer Reihe unterschiedlicher Faktoren wie Ursache, Schweregrad, Auftreten von Komplikationen und Komorbiditäten abhängt.
  • Die Mortalität von Patient*innen mit alkoholischen Lebererkrankungen ist deutlich höher als von Patient*innen mit anderen Zirrhoseformen.
  • Wenn Patient*innen Komplikationen in Zusammenhang mit der Zirrhose entwickeln, wird davon ausgegangen, dass sie eine dekompensierte Erkrankung haben. Die hohe Morbidität und Mortalität in Zusammenhang mit Zirrhose ist eine Folge der Komplikationen.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Illustrationen

Sonografie: Leberzirrhose mit höckeriger Oberfläche, inhomogenem Binnenmuster, Aszites (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).urg)
Sonografie: Leberzirrhose mit höckeriger Oberfläche, inhomogenem Binnenmuster, Aszites (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).
Sonografie: Leberzirrhose mit Umgehungskreisläufen (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).
Sonografie: Leberzirrhose mit Umgehungskreisläufen (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).
Sonografie: Leberzirrhose mit HCC und Aszites (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).
Sonografie: Leberzirrhose mit HCC und Aszites (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Komplikationen der Leberzirrhose. AWMF-Leitlinie Nr. 021-017. S2k, Stand 2018. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Diagnostik und Therapie des hepatozellulären Karzinoms und biliärer Karzinome. AWMF-Leitlinie Nr. 032–053OL. S3, Stand 2022. www.awmf.org

Empfehlungen

Literatur

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  4. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI). ICD-10-GM Version 2023, Stand 16.09.2022. www.dimdi.de
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  10. Manns, Michael P. Liver Cirrhosis, Transplantation and Organ Shortage. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(6): 83-4; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0083 www.aerzteblatt.de
  11. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e.V. (DGVS). Komplikationen der Leberzirrhose. AWMF-Leitlinie Nr. 021 - 017. S2k. Stand 2018. www.awmf.org
  12. Rifaximin (Xifaxan) zur Prophylaxe der Hepatischen Enzephalopathie. a-t 2013; 44: 49-51. www.arznei-telegramm.de
  13. Senzolo M, Garcia-Tsao G, García-Pagán JC. Current knowledge and management of portal vein thrombosis in cirrhosis. J Hepatol 2021; 75: 442-53. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  14. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Gastrointestinale Blutung. AWMF-Leitlinie Nr. 021-028. S2k, Stand 2017 (abgelaufen). www.awmf.org
  15. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie des hepatozellulären Karzinoms und biliärer Karzinome. AWMF-Leitlinie Nr. 032–053OL. Stand 2022. www.awmf.org

Autor*innen

  • Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).

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