Allgemeine Informationen

Definition

• Entzündliche, raumfordernde Leberläsion durch infektiöse Erreger¹

Häufigkeit

• Inzidenz
  • ca. 2–3 pro 100.000/Jahr²
• Geschlecht
  • Männer zu Frauen ca. 3 : 1²
• Regionale Verteilung
  • In westlichen Ländern ist der pyogene Leberabszess dominierend, in tropischen und subtropischen Regionen der Amöbenabszess.³
  • In Industrieländern kein endemisches Vorkommen von Entamoeba histolytica mehr, betroffen sind vorwiegend Migrant*innen und Individualreisende.⁴

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

• Ätiologisch können unterschieden werden:⁵
  • pyogene Abszesse (oft bakterielle Mischinfektionen): ca. 80 %
  • Amöbenabszess: ca. 10 %
  • Pilzabszess (meist Candida): < 10 %.

Pathogenese – pyogene Leberabszesse

• Genese
  • biliär (am häufigsten), vor allem bei:⁶
    • benignen oder malignen Gallenwegsstenosen
    • Lebertumoren.
  • hämatogen infolge von portalvenösen Bakteriämien bei:⁶
    • Appendizitis/perityphlitischer Abszess
    • Divertikulitis
    • chronisch-entzündlicher Darmerkrankung.
  • per continuitatem
  • arterielle septische Embolien
  • posttraumatisch
• Erregerspektrum
  • in der Regel polymikrobielle Infektion⁷
  • Häufig isolierte Keime sind:⁶
    • Enterokokken
    • Enterobakterien (E. coli, Klebsiellen)
    • Anaerobier.

Pathogenese – Amöbenabszesse

• Fäkal-orale Infektion durch Aufnahme von Zysten (kontaminierte Nahrung bzw. verunreinigte Getränke)⁴
• Im Rahmen einer Amöbenkolitis können Trophozoiten über die Pfortader in die Leber gelangen.⁴
• Ein Leberabszess ist die häufigste extra-intestinale Manifestation der Amöbenruhr.⁸

Prädisponierende Faktoren

• Risikofaktoren für die Entwicklung eines pyogenen Leberabszesses sind:⁹
  • Diabetes mellitus
  • Leberzirrhose
  • Immunsuppression
  • Einnahme von Protonenpumpen-Inhibitoren
  • höheres Alter
  • männliches Geschlecht.

ICPC-2

• D97 Lebererkrankung NNB

ICD-10

• K75 Sonstige entzündliche Leberkrankheiten
  • K75.0 Leberabszess

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Verdacht auf die Erkrankung durch Anamnese, klinisches Bild und Labor
• Diagnosesicherung durch Bildgebung (Ultraschall, CT)
• Keimnachweis durch Punktion (nicht beim Amöbenabszess)

Differenzialdiagnosen

• Gallensteinleiden
• Cholezystitis
• Pleuraempyem
• Lungenentzündung
• Lebermetastasen
• Leberkarzinom

Anamnese

• Symptome⁶
  • Abgeschlagenheit
  • rechtsseitiger Oberbauchschmerz (evtl. Ausstrahlung in Schulter/Rücken)
  • Schüttelfrost
  • Übelkeit/Erbrechen
• Vorerkrankungen
  • Leberzirrhose, Lebertumor
  • Cholelithiasis, Operationen/Interventionen an den Gallenwegen
  • chronisch-entzündliche Darmerkrankung
  • Divertikulitis
  • Diabetes mellitus
• Medikation
  • Immunsuppressiva
  • Protonenpumpen-Inhibitoren
• Reiseanamnese (Amöbenabszess)
  • Aufenthalt in tropischen Regionen (auch vor vielen Jahren)
  • oft anamnestisch keine Hinweise auf (blutige) Diarrhöen¹⁰

Klinische Untersuchung

• Schlechter Allgemeinzustand
• Fieber (intermittierend oder kontinuierlich)⁷
• Hepatomegalie, Leber schmerzhaft palpabel

Ergänzende Untersuchungen in der hausärztlichen Praxis

Labor

• Blutbild
• Entzündungsparameter (BSG, CRP)
• Leberwerte, Cholestaseparameter, Lebersyntheseparameter (Bilirubin, GOT (ASAT), GPT (ALAT), Gamma-GT, AP, Albumin, INR)
• Evtl. Blutkulturen
• Bei V. a. Amöbenabszess
  • Serologie auf Entamoeba histolytica (Sensitivität nahezu 100 %)¹⁰
  • in der Standard-Stuhlmikroskopie häufig keine Amöben¹⁰

Sonografie

• Typischerweise echoarme Darstellung des Abszesses⁷

Rö-Thorax

• Evtl. angehobenes Zwerchfell, Pleuraerguss

Diagnostik bei Spezialist*innen

Sonografie mit Kontrastmittel

• Echoarmes Zentrum mit Kontrastanreicherung des Abszessrandes¹¹

CT mit Kontrastmittel

• Hypodenses Zentrum mit Kontrastanreicherung des Abszessrandes⁵

Abszesspunktion

• Beim pyogenen Abszess zum Keimnachweis
• Beim Amöbenabszess im Allgemeinen nicht indiziert¹⁰

Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

• Überweisung und ggf. stationäre Einweisung bei Verdacht auf die Erkrankung

Therapie

Therapieziele

• Infektion sanieren.
• Komplikationen vermeiden bzw. behandeln.

Allgemeines zur Therapie

• Basis ist die antimikrobielle Behandlung.
• Beim pyogenen Abszess je nach Größe und Lokalisation ergänzend perkutane/endoskopische Drainage oder Operation⁸

Medikamentöse Therapie

Pyogener Abszess

• Mögliche empirische Regime⁸
  • Breitspektrumpenicilline plus Betalaktamase-Inhibitor (z. B. Piperacillin-Tazobactam)
  • Cephalosporine der 3. Generation plus Metronidazol
  • Ciprofloxacin plus Metronidazol
  • Carbapeneme
• I. v. Therapie über ca. 14 Tage, anschließend orale Therapie über weitere 2–4 Wochen⁶

Amöbenabszess

• Metronidazol 3 x 10 mg/kg KG/d (max. 3 x 800 mg/d) i. v. oder oral über 10 Tage¹⁰
• Eradikation einer evtl. noch bestehenden Darmlumeninfektion mit Paromomycin 25–30 mg/kg tgl. oral über 10 Tage¹⁰
• Wegen Rupturgefahr unter Therapie strenge Bettruhe in den ersten Tagen⁴

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

Pyogener Abszess

• Sepsis in 10–15 % der Fälle¹²
• Septische Emboli⁹
• Abszessruptur (6 %)⁹
• Fisteln⁹

Amöbenabszess

• Typische Komplikation des Amöbenabszesses ist die Ruptur gefolgt von:⁸
  • meist Ausbreitung ins Peritoneum
  • seltener Ausbreitung in Pleura oder Perikard.

Prognose

Pyogener Abszess

• Ein unbehandelter pyogener Abszess verläuft in der Regel tödlich.⁵
• Ansonsten Mortalität ca. 10 %⁷
• Mittlerer Zeitraum bis zur vollständigen Resolution in der Bildgebung ca. 10 Wochen
• Rezidiv bei bis zu 15 % der Patient*innen, insbesondere bei:⁶
  • multiplen oder bilobulären Abszessen
  • Abszessen durch multiresistente Erreger
  • vorausgegangenen Cholangitiden.

Amöbenabszess

• Gute Prognose, Letalität < 1 %¹²
• Beim Amöbenabszess unter Therapie rasche klinische und subjektive Besserung mit Fieberabfall und Schmerzabnahme bereits in den ersten 12 Stunden⁴
  • Rückbildung der Abszesshöhle nach erfolgreicher Therapie allmählich über Monate

Patienteninformationen

Patienteninformation in Deximed

• Leberabszess

Illustrationen

Sonografie: großer pyogener Leberabszess vor Drainageanlage (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Sonografie: Leberabszess mit Anlage einer Abszessdrainage (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin, Reisemedizin und Globale Gesundheit. Diagnostik und Therapie der Amöbiasis. AWMF-Leitlinie Nr. 042-002. S1, Stand 2022. www.awmf.org

Literatur

1. Sharma S, Ahuja V. Liver abscess: Complications and Treatment. CLD 2021; 18: 122-126. doi:10.1002/cld.1128 DOI
2. Gaisl T, Albrecht K, Schreiber P. Ein pyogener Leberabszess. Swiss Med Forum 2019; 19: 168-170. doi:10.4414/smf.2019.03410 DOI
3. Lardiere-Deguelte S, Ragot E, Amroun K, et al. Hepatic abscess: Diagnosis and management. J Visc Surg 2015; 152: 231-243. doi:10.1016/j.jviscsurg.2015.01.013 DOI
4. Schubert S, Lübbert C. Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM). Amöbiasis. eMedpedia, Zugriff 02.04.22. www.springermedizin.de
5. Peralta R. Liver Abscess. Medscape, updated March 27, 2020. Zugriff 02.04.22. emedicine.medscape.com
6. Bruns T, Stallmach A. Bakterielle hepatobiliäre Infektionen. Internist 2022; 63: 349-366. doi:10.1007/s00108-022-01277-0 DOI
7. Stiefelhagen P. Das könnte ein Leberabszess sein. MMW - Fortschritte der Medizin 2014; 156: 22. doi:10.1007/s15006-014-2961-6 DOI
8. Von Hahn T. Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM). Parasitosen und bakterielle Lebererkrankungen. eMedpedia., Zugriff 02.04.22. www.springermedizin.de
9. Mavilia M, Molina M, Wu G. The Evolving Nature of Hepatic Abscess: A Review. J Clin Trans Hepatol 2016; 4: 158–168. www.ncbi.nlm.nih.gov
10. Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin, Reisemedizin und Globale Gesundheit. Diagnostik und Therapie der Amöbiasis. AWMF-Leitlinie 042-002, Stand 2022. www.awmf.org
11. Bachl A, Hagenauer R, Fuchssteiner H, et al. Kontrastverstärkte Sonografie bei Leberabszessen. Z Gastroenterol 2010; 48: P45. doi:10.1055/s-0030-1254653 DOI
12. Pschyrembel online. Leberabszess. Zugriff 01.04.22 www.pschyrembel.de

Autor*innen

• Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).