Allgemeine Informationen

Definition

• Die Hepatitis A ist eine Entzündung der Leber, die durch das Hepatitis-A-Virus (HAV) verursacht wird.

Häufigkeit

• HAV-Infektionen können sporadisch, endemisch oder epidemisch auftreten.¹
• Weltweit sehr häufige Erkrankung, 2005 ca. 126 Mio. Erkrankungen und 35.000 Todesfälle²
  • In vielen Entwicklungsländern ist nahezu die gesamte Bevölkerung bereits im Kindes- und Jugendalter infiziert.¹
  • Eine Studie an Geflüchteten in Deutschland ergab eine Immunitätsrate von > 90 % gegen HAV.³
• In Europa liegt die Zahl der gemeldeten Fälle jährlich bei ca. 2,5/100.000 Einw.⁴
  • Abnahme der Inzidenz in den beiden letzten Dekaden
• In Deutschland gab es im Jahr 2019 873 übermittelte Fälle.⁵
  • jährliche Inzidenz ca. 1,1/100.000 Einw.⁵
  • ca. 40–50 % der Fälle durch „Reisehepatitis"¹
  • In Ländern mit niedrigem Risiko für Infektion durch Nahrungsmittel/Wasser spielen Ausbrüche unter Männern, die Sex mit Männern haben (MSM) und Drogenabhängigen eine relevante Rolle.⁶
  • Kinder und Adoleszente mit Migrationshintergrund mit erhöhter Infektionsrate, auch wenn sie in Deutschland geboren sind.⁷
  • Männer sind etwas häufiger als Frauen betroffen (Inzidenz 1,1 vs. 1,0/100.000).⁵
  • Kommt in allen Altersstufen vor, höchste altersspezifische Inzidenz bei Männern zwischen 25 und 29 Jahren.⁵
    • Inzidenz im Kindesalter vermutlich unterschätzt, da insbesondere Kleinkinder nicht oder nur leicht erkranken.
  • Saisonaler Verlauf mit Anstieg im September bis November⁵
    • Reflektiert die erhöhte Reiseaktivität im Sommer/Herbst (verzögertes Auftreten durch Inkubationszeit).
  • keine Todesfälle im Jahr 2019⁵
    • 6 Todesfälle in 2018: 3 Männer und 3 Frauen im Alter von 50–93 Jahren⁸

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

• Krankheitsursache ist eine Infektion mit dem Hepatitis-A-Virus (HAV).
• Klassifikation des Hepatitis-A-Virus^9-10 
  • einzelsträngiges RNA-Virus ohne Hüllmembran
  • Familie Picornaviren
  • Genus Hepatovirus
• Sehr widerstandsfähiges Virus, charakteristisch sind:¹
  • ausgeprägte Umweltstabilität
  • hohe Thermostabilität
  • hohe Desinfektionsmittelresistenz.

Übertragungsweg

• Der Mensch ist Hauptwirt und einzig relevantes Reservoir von HAV.¹
• Übertragung ganz überwiegend fäkal-oral durch Kontakt- oder Schmierinfektion¹
  • enge Kontakte wie innerhalb des Haushalts oder im Kindergarten
  • kontaminierte Lebensmittel (vor allem Meeresfrüchte, Gemüse/Salat)
  • kontaminiertes Trinkwasser
• In den vergangenen Jahren mehrfach Ausbrüche bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM)^11-12
  
• Eine Übertragung durch Blut oder Blutprodukte ist selten, aber möglich.¹³
• Die Seropositivität bei Drogenabhängigen im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ist deutlich erhöht.¹⁴
  • Ursachen: Infektion oral und parenteral möglich, schlechte Lebensbedingungen, höhere Wahrscheinlichkeit eines Gefängnisaufenthaltes

Dauer der Ansteckungsfähigkeit¹

• Höchste Ansteckungsfähigkeit 1–2 Wochen vor sowie in den ersten Tagen nach Auftreten des Ikterus oder der Transaminasenerhöhung
• Wahrscheinlich besteht bei den meisten Erkrankten 1 Woche nach Symptombeginn keine Ansteckungsfähigkeit mehr.
  • Bei infizierten Säuglingen allerdings ist eine Ausscheidung des Virus im Stuhl über mehrere Wochen möglich.

Pathogenese und klinischer Verlauf^1,15-19

• Nach Aufnahme in den Darm Penetration der Mukosa und Weitertransport über das Pfortadersystem in die Leber
• Rezeptorenvermittelter Eintritt in die Hepatozyten
• Replikation des Virus findet vermutlich nahezu ausschließlich in den Hepatozyten statt.
• Das HAV selbst ist nicht zytopathisch.
• Der Zellschaden wird durch Immunmechanismen verursacht.
• Leberzellnekrosen vor allem in den zentrilobulären Arealen, portale Infiltration durch Entzündungszellen
• Freisetzung der Viren in die Gallengänge und Ausscheidung über den Stuhl
• Die Inkubationszeit beträgt im Mittel etwa 4 Wochen (15–50 Tage)
• Mögliche Verläufe der Infektion
  • inapparent (asymptomatisch ohne Erhöhung der Leberenzyme)
  • subklinisch (asymptomatisch mit Anstieg der Leberenzyme)
  • anikterisch (symptomatisch ohne Ikterus)
  • ikterisch
• Vor allem bei Kindern häufig asymptomatische Verläufe
• Prodromalphase
  • unspezifische gastrointestinale Beschwerden
  • allgemeines Krankheitsgefühl
  • evtl. erhöhte Temperatur
• Ikterische Phase (einige Tage bis mehrere Wochen)
• Genesungsphase (2–4 Wochen) mit Normalisierung von Befinden und Laborwerten, Ausheilung
• Bei bis zu 10 % der Fälle protrahierte Verläufe (bis zu mehreren Monaten) mit komplikationsloser Ausheilung
• Bei 0,01–0,1 % der Erkrankungen fulminante Hepatitis mit häufig letalem Verlauf
  • Zunahme der Häufigkeit mit dem Alter
  • vor allem bei vorgeschädigter Leber (z. B. durch Hepatitis B oder C)
• Nach einer Infektion besteht eine lebenslange Immunität.

Prädisponierende Faktoren

• Reisen in Gebiete mit endemischer Hepatitis A
• Niedriger sozioökonomischer Status (z. B. beengte Wohnverhältnisse)
• Migrationshintergrund
• Männer, die Sex mit Männern haben.
• Drogenabhängigkeit

ICPC-2

• D72 Virushepatitis akut

ICD-10

• Nach ICD-10-GM Version 2021²⁰
  • B15 Akute Virushepatitis A
    • B15.0 Virushepatitis A mit Coma hepaticum
    • B15.9 Virushepatitis A ohne Coma hepaticum
  • B19 Nicht näher bezeichnete Virushepatitis

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Verdachtsdiagnose durch Anamnese und klinische Untersuchung 
  • Eine Diagnose und Abgrenzung zu anderen Hepatitiden ist ohne Laboruntersuchung nicht möglich.²¹
• Labor
  • klinische Chemie
    • Erhöhung von Transaminasen und Bilirubin
  • Serologie
    • Sicherung der Diagnose durch Nachweis von Anti-HAV-IgM¹
    • Anti-HAV-IgM ist bereits bei ersten Symptomen nachweisbar.
    • Nachweisdauer ca. 3–4 Monate

Differenzialdiagnosen

• Andere Virushepatitiden
  • Hepatitis B
  • Hepatitis C
  • Hepatitis D
  • Hepatitis E
  • EBV
  • CMV
  • Herpes simplex
• Medikamenteninduzierte Hepatitis
  • z. B. Paracetamol, Antiepileptika, Isoniazid, orale Kontrazeptiva, Rifampicin, Sulfonamide
• Toxische Hepatitis
  • z. B. durch Alkohol oder Tetrachlorkohlenstoff
• Autoimmunerkrankungen
  • Autoimmunhepatitis
  • systemischer Lupus erythematodes
• Bakterielle Infektionen
  • Leptospirose, Q-Fieber, Typhus
• Budd-Chiari-Syndrom
• Morbus Wilson

Anamnese

• Allgemeinsymptome
  • Krankheitsgefühl
  • Müdigkeit, Kraftlosigkeit
  • Appetitlosigkeit
  • Übelkeit, Erbrechen
  • Muskel-, Gliederschmerzen
• Abdominelle Beschwerden
  • Druckgefühl/Schmerzen im Oberbauch
  • Durchfall
• Gelbfärbung der Augäpfel/der Haut
• Dunkler Urin
• Entfärbter Stuhl
• Juckreiz
• Prädisponierende Faktoren
  • Reise in Endemiegebiet
  • niedriger sozioökonomischer Status
  • Migrationshintergrund
  • Männer, die Sex mit Männern haben.
  • i. v. Drogenkonsum
  • Ausbruch im Umfeld

Klinische Untersuchung

• Ikterus
• Hepatomegalie
• Splenomegalie (25 %)¹
• Flüchtige scarlatiniforme Exantheme¹ 

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Labor – Blut

• Klinische Chemie
  • Transaminasen GOT (AST), GPT (ALT)
  • Bilirubin (direkt und indirekt)
  • Cholestaseparameter (AP, Gamma-GT)
  • Lebersyntheseparameter bei V. a. fulminante Hepatitis (Albumin, Cholinesterase, INR/Quick, Gerinnungsfaktoren)
• Serologie – HAV-Antikörper
  • Anti-HAV-IgM
    • Nachweis einer akuten Hepatitis-A-Infektion
    • Anti-HAV-IgM bereits bei ersten Symptomen nachweisbar¹
    • Nachweisdauer ca. 3–4 Monate¹
    • Anti-HAV-IgM kann auch nach Impfung gegen Hepatitis A für kurze Zeit nachweisbar sein.¹
  • Anti-HAV-IgG
    • mit Symptombeginn ebenfalls meist positiv¹
    • ansonsten Nachweis einer abgelaufenen Infektion bzw. durchgeführten Impfung (Immunität)¹
    • Bleibt lebenslang nachweisbar.

Labor – Urin und Stuhl

• Urobilinogen, Bilirubin (Teststreifen)
• Stuhldiagnostik im Allgemeinen nicht erforderlich
• Nachweis von HAV-Antigen (ELISA) oder HAV-RNA (PCR)

Konsiliarlabor

• Spezielle fachliche Beratung und diagnostische Leistungen zu infektiologischen Fragestellungen erhältlich über Nationale Referenzzentren und Konsiliarlabore des RKI²²
• Aktuelles Konsiliarlabor für Hepatitis A ist das Institut für Klinische Mikrobiologie und Hygiene der Universität Regensburg

Verlaufskurve Hepatitis A

Sonografie

• Keine spezifischen Veränderungen bei akuter Hepatitis
• Evtl. Hepatomegalie, echoärmere Textur

Meldepflicht

• Gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 IfSG bzw. § 7 Abs. 1 IfSG namentliche Meldung an das Gesundheitsamt¹
  • Krankheitsverdacht
  • Erkrankung
  • Tod
  • Direkter oder indirekter Nachweis von Hepatitis-A-Virus, soweit er auf eine akute Infektion hinweist.

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Bei den meisten Patient*innen mit Hepatitis A ist keine Krankenhauseinweisung notwendig.¹
• Einweisung erforderlich bei:
  • erheblich reduziertem Allgemeinzustand
  • starkem Flüssigkeitsverlust (Erbrechen, Durchfall)
  • V. a. fulminante Hepatitis (selten).

Therapie

Therapieziele

• Symptome lindern.
• Intensivmedizinische Stabilisierung bei seltener fulminanter Hepatitis

Allgemeines zur Therapie

• In den allermeisten Fällen selbstlimitierende Erkrankung²³
• Hepatitis A wird nicht spezifisch antiviral behandelt.²³
• Unterstützende Maßnahmen¹
  • Bettruhe (in Abhängigkeit vom individuellen Befinden)
  • Behandlung von Allgemeinsymptomen: Erbrechen, grippeähnliche Symptome
  • keine spezielle Diät: kohlenhydratreiche, fettarme Kost
  • absolute Alkoholkarenz
  • Vermeidung lebertoxischer Medikamente wie z. B. Paracetamol
• Sorgfältige Hand- und Toilettenhygiene

Maßnahmen nach Erkrankungsbeginn bzw. Exposition

• Die wichtigsten Empfehlungen des Robert Koch-Instituts sind im RKI-Ratgeber Hepatitis A aufgeführt.¹

Empfehlungen für Patient*innen

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Isolierung für 1 Woche nach Auftreten des Ikterus (bzw. 2 Wochen nach den ersten klinischen Symptomen)
• Standardhygieneregeln einhalten.
• Während der Erkrankung kein Aufenthalt/keine Tätigkeit im Bereich von Gemeinschaftseinrichtungen oder im Bereich der Lebensmittelverarbeitung
  • Aufenthalt bzw. Tätigkeit in der Regel frühestens 2 Wochen nach Auftreten der ersten klinischen Symptome bzw. 1 Woche nach Auftreten des Ikterus möglich.
  • Einschränkungen gelten, bis nach ärztlichem Urteil eine Weiterverbreitung nicht mehr zu befürchten ist.

Empfehlungen für Kontaktpersonen, Postexpositionsprophylaxe

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Information von Kontaktpersonen über Übertragungswege, Symptome und Präventionsmaßnahmen
• Frühestmöglich postexpositionelle Schutzimpfung (2-Dosen-Schema)
  • Der Impfschutz tritt im Allgemeinen nach 12–15 Tagen nach der 1. Impfdosis ein.
• Bei Patient*innen, für die eine Infektion ein besonders hohes Risiko darstellt, kann zeitgleich zur ersten Aktivimpfung eine passive Immunisierung mit Immunglobulinpräparat durchgeführt werden.²⁴
• Werden Immunglobuline innerhalb von 2 Wochen nach Exposition verabreicht, sinkt das Risiko für eine symptomatische Infektion um 70–90 %.²⁵
• Geimpfte sollten informiert werden, dass weder die aktive noch die passive postexpositionelle Immunisierung die Erkrankung in allen Fällen verhindert.
• Ausschluss von Gemeinschaftseinrichtungen
  • für mindestens 2 Wochen nach einer postexpositionellen Impfung
  • bei sonstigen Kontaktpersonen 4 Wochen nach dem letzten Kontakt zu einer infektiösen Person
• Bei bereits bestehendem Impfschutz sowie nach bereits durchgemachter Erkrankung ist die Isolierung von Kontaktpersonen nicht erforderlich.

 Maßnahmen bei Ausbrüchen

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Möglichst schnelle Identifizierung der Ursache des Ausbruchs und Sanierung der Infektionsquelle
  • häufig kontaminierte Lebensmittel, Trinkwasser
• Riegelimpfungen: Impfung von Personen im Umfeld eines Ausbruchs (Impfstoff mit 2-Dosenschema)
• Bei besonders gefährdeten Personen evtl. passive Immunisierung durch Gabe von Immunglobulinen
  • bis spätestens 14 Tage nach Exposition

Primärprävention durch Impfung

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1,24,26
• Hepatitis A ist durch Impfung nahezu immer zu verhindern.²³
  • Die serologische Vortestung auf Anti-HAV ist nur bei den Personen sinnvoll, die länger in Endemiegebieten gelebt haben oder in Familien aus Endemiegebieten aufgewachsen sind oder vor 1950 geboren wurden.²⁴
• Gemäß den Empfehlungen des Robert Koch-Instituts sollten folgende Personen geimpft werden.^1,24

Reiseimpfung

• Reisende in Gebiete mit hoher Hepatitis-A-Prävalenz
  • tropische Regionen
  • Mittelmeerraum
  • Osteuropa

Indikationsimpfung

• Personen
  • mit einem Sexualverhalten mit erhöhtem Expositionsrisiko, z. B. MSM
  • mit substitutionspflichtiger Hämophilie
  • mit i. v. Drogenkonsum
  • in psychiatrischen Einrichtungen oder vergleichbaren Fürsorgeeinrichtungen für Menschen mit zerebralen Schädigungen oder Verhaltensauffälligkeiten
  • mit chronischen Leberkrankheit einschließlich chronischer Krankheiten mit Leberbeteiligung.

Impfung bei erhöhtem beruflichem Risiko

• Personen mit einem erhöhten beruflichen Risiko
  
  • Gesundheitsdienst
  • Laboratorien (z. B. Stuhluntersuchungen)
  • Kindertagesstätten, Pflegeeinrichtungen u. Ä.
  • psychiatrische Einrichtungen oder vergleichbare Fürsorgeeinrichtungen für Menschen mit zerebralen Schädigungen oder Verhaltensauffälligkeiten
  • Kanalisations- und Klärwerksarbeiter*innen

Impfstoff

• Informationen über alle zugelassenen HAV-Impfstoffe erhalten Sie beim Paul-Ehrlich-Institut (Bundesinstitut für Impfstoffe und biomedizinische Arzneimittel).
• Angaben der Hersteller beachten.
  • Impfstoffe sind z. T. für Kinder ab 2 Jahren zugelassen, z. T. erst für Heranwachsende ab 15–18 Jahren.
• Schützende Antikörper entstehen 12–15 Tage nach der 1. Impfdosis.¹
  • Im weiteren Verlauf sind Antikörper bei mindestens 95 % der Geimpften nachweisbar.¹
• Aufgrund der langen Inkubationszeit ist eine Impfung auch kurz vor Reiseantritt noch sinnvoll.¹
• Bei Kombinationsimpfstoffen Hepatitis A/B tritt der Schutz erst nach der 2. Impfdosis ein!¹
• Immunität nach Grundimmunisierung (2 Dosen bei monovalentem Impfstoff, bei Kombinationsimpfstoff Hepatitis A/B 3 Dosen) mindestens 10 Jahre¹
  • Bei Immunkompetenten wird eine Auffrischimpfung nicht als notwendig erachtet.
  • Modellierungen sprechen dafür, dass schützende Antikörper für mindestens 25 Jahre nach erfolgter Grundimmunisierung persistieren.²⁶
• Siehe auch TrainAMed Impfen (Uni Freiburg).

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Selten extrahepatische Manifestationen²¹
  • Vaskulitis
  • Arthritis
  • Pankreatitis
  • Thrombozytopenie
  • Guillain-Barré-Syndrom
  • hämolytische Anämie
  • Perikarditis
  • akutes Nierenversagen

Verlauf und Prognose

• Dauer der ikterischen Phase wenige Tagen bis mehrere Wochen¹
  • Bei ca. 10 % der Patient*innen treten protrahierte Verläufe von mehreren Monaten auf.
• Genesungsphase 2–4 Wochen¹
• Fulminante Hepatitis A in 0,01–0,1 %¹
  • Die fulminante Hepatitis verläuft häufig letal.
  • Hohes Alter und Komorbidität, wie z. B. chronische Lebererkrankung, erhöhen das Risiko für eine fulminante Hepatitis.^1,27
• Keine chronische Hepatitis, keine chronische Virusausscheidung²¹
• Die Infektion hinterlässt eine lebenslange Immunität.¹

Anerkennung als Berufskrankheit

• Tritt Hepatitis A im Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit auf, kann diese Erkrankung als Berufskrankheit anerkannt werden.²⁸
• Zuständig hierfür sind die gesetzlichen Unfallversicherungsträger.
• Der Verdacht auf eine Berufskrankheit muss dort gemeldet werden (Meldebogen²⁹).
• Es wird eine ausführliche Arbeits- und Gefährdungsanamnese erhoben, und ein Gutachten entscheidet über die Anerkennung als Berufskrankheit.
• Dann können bestimmte Maßnahmen auf Kosten der GUV durchgeführt werden:
  
  • spezielle therapeutische Maßnahmen
  • Minderung der Erwerbsfähigkeit bis zur Zahlung einer Rente.³⁰

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Hepatitis A

CME-Punkte

• CME-Punkte Hepatitis A

Video

• TrainAMed Impfen (Universität Freiburg)

Illustrationen

Hepatitis A Verlaufskurve