Allgemeine Informationen

Definition

• Intraperitoneale Adhäsionen (intraabdominale Verwachsungen) können nach Operationen des Abdomens entstehen und sind eine Folge von Gewebeschädigungen und deren Heilung.¹
• Sie können sich unterschiedlich darstellen als:
  • feine Bindegewebsnetze
  • dicke fibröse Stränge, die Blutgefäße und Nerven enthalten können (Briden).
  • direkte Verwachsungen von zwei Organoberflächen.¹
• Folgen
  • Darmobstruktionen (Subileus, Ileus)
  • verringerte Fertilität der Frau
  • rezidivierende Bauchschmerzen
  • Meteorismus, Stuhlunregelmäßigkeiten, chronische Bauchschmerzen, Verdauungsbeschwerden.²
    • Eine Abgrenzung zu funktionellen bzw. nicht-adhäsionsbedingten Bauchschmerzen ist schwierig.³
• Nicht selten entstehen die Komplikationen erst viele Jahre nach der Operation.¹
• Folgeeingriffe bei Patient*innen mit vielen Adhäsionen führen meist zu einer längeren Operationszeit und einem höheren Risiko für Darmschädigungen und damit einhergehenden schweren Komplikationen.²

Häufigkeit

• Prävalenz nach abdominalen Eingriffen 63–97 %¹
• Adhäsionen sind für 65–75 % der Dünndarmverschlüsse ursächlich.²
• Ovariale Adhäsionen entstehen bei über 90 % der Patientinnen nach gynäkologischer Adnexchirurgie aufgrund der hohen Empfindlichkeit des Ovarepithels und seiner Nähe zu anderen peritonealen Oberflächen.²

Pathophysiologie

• Eine Läsion im Peritoneum führt zu gesteigerter vaskulärer Permeabilität, Thrombozytenaktivierung und Zytokinfreisetzung.
  •  Die Folge ist eine entzündliche Reaktion.
• Bildung einer neuen Mesothelschicht über den geschädigten Bereich innerhalb von 5–8 Tagen
• Entstehung einer Fibrinmatrix, die später Fibrinstränge bildet. Durch eine pathologische Reduktion der peritonealen Fibrinolysekapazität kommt es zum unvollständigen Abbau des Fibrins, infolgedessen Adhäsionen entstehen.
• Ursachen für die pathologische Reduktion der peritonealen Fibrinolysekapazität 
• Zerstörung von Mesothelien
• insuffiziente Blutversorgung der Mesothelien
• vermehrter Synthese von Fibrinolysegegenspielern nach Trauma, bei Hypoxie, Radikalbildung sowie bakterieller Infektion²
• Auch Fremdkörper wie Talk oder Nahtmaterial können zu einer lokalen, entzündlichen Reaktion führen, die Adhäsionen zur Folge haben kann.

Prädisponierende Faktoren

• Hochrisikopatient*innen
  • Patient*innen mit Adnexeingriffen
  • Endometriose-Sanierungen
  • Darmeingriffen mit großen Peritonealdefekten
  • alle am Bauch voroperierten Personen mit vorausgegangener ausgeprägter Adhäsionsbildung²

ICPC-2

• D99 Erkrankung Verdauungsyst., andere

ICD-10

• K66 Sonstige Krankheiten des Peritoneums
  • K66.0 Peritoneale Adhäsionen

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose wird mittels Laparaskopie oder Laparotomie bestätigt.

Differenzialdiagnosen

• Andere Ursachen eines akuten Abdomens
• Andere Ursachen eines Ileus
• Andere Ursachen chronischer Bauchschmerzen
  • Nahrungsmittelunverträglichkeiten
  • chronische Pankreatitis
  • chronisch entzündliche Darmerkrankungen
  • Reizdarmsyndrom
• Andere Ursachen chronischer Unterleibsschmerzen der Frau

Anamnese

• Rezidivierende oder chronische Schmerzen, Meteorismus, Stuhlunregelmäßigkeiten, Verdauungsbeschwerden²
• Unerfüllter Kinderwunsch
• Darmobstruktionen mit akuten Bauchschmerzen, Übelkeit/Erbrechen und Stuhlverhalt

Klinische Untersuchung

• Je nach Ausprägung druckschmerzhaftes Abdomen oder auch Vollbild eines Ileus mit distendiertem Abdomen, Druckschmerz und Abwehrspannung

Weitere Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Labor: kleines Blutbild, CRP, Kreatinin, Elektrolyte, GOT, GPT, GGT, Lipase
• Sono Abdomen zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen bzw. zur Diagnose eines Ileus

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Ggf. CT oder MRT Abdomen zur Differenzialdiagnostik
• Die Verwachsungen selbst sind letztendlich nur durch eine Laparoskopie oder Laparotomie zu beweisen.

Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

• Bei Verdacht, dass bei voroperierten Patient*innen Adhäsionen ursächlich für Bauchschmerzen sein könnten, in die Chirurgie zur Mitbeurteilung.
• Bei akuten Bauchschmerzen (Ileus) sofortige Einweisung in eine chirurgische Abteilung

Therapie

Therapieziele

• Bei postoperativen peritonealen Adhäsionen gibt es kaum Therapiealternativen.
• Das Hauptaugenmerk liegt auf der Vorbeugung von Adhäsionen, indem möglichst atraumatische Eingriffe durchgeführt werden.

Allgemeines zur Therapie

• Eine erneute Operation mit Adhäsiolyse nur als Ultima Ratio bzw. bei manifestem Ileus, der auf konservative Maßnahmen keine Besserung zeigt.
  • Die Komplikationsrate ist erheblich erhöht, insbesondere bezüglich Dünndarmverletzungen.¹
  • Eine erneute Bildung von Adhäsionen ist wahrscheinlich.
• Präventiv sollte möglichst eine atraumatische Operationstechnik eingesetzt werden, und der Austrocknung des Peritoneums während der Operation sollte vorgebeugt werden.¹
• Eine minimalinvasive Technik führt zu weniger Adhäsionen als ein offener Eingriff.⁴

Medikamentöse Therapie

• Es gibt keine Medikamente mit einer prophylaktischen oder therapeutischen Wirkung.

Chirurgische Prophylaxe

• Atraumatischer Eingriff
  • Verwendung atraumatischer Präparationstechniken und Instrumente
  • subtile Blutstillung
  • Schutz vor Austrocknung des Gewebes, Benutzung feuchter Kompressen
  • möglichst geringe Schädigung des Peritoneums
  • keine unnötigen Nähte oder Gewebsabklemmungen
  • keine Fremdkörper^1-2
• Minimalinvasive Technik
  • Ein laparoskopischer Eingriff führt zu weniger Adhäsionsbildung als eine offene Operation.⁴
  • Eine Laparaskopie ist mit einem geringeren Trauma verbunden, und dadurch ist die Immunantwort möglicherweise weniger ausgeprägt.
  • Die CO₂-Insufflation bei Laparoskopie hat jedoch negative Effekte auf die Adhäsionsbildung. Je länger die Operaion und je höher der Druck des Pneumoperitoneums, desto höher das Risiko für postoperative Adhäsionen.¹

Prävention

• In den letzten Jahren wurden verschiedene Maßnahmen und Produkte zur Vorbeugung von Adhäsionen nach einer Laparotomie getestet.
  • mechanische Barrierearten in flüssiger oder fester Form
    • kolloide (Dextrane) und kristalloide Lösungen (Ringerlactat oder Kochsalz) u. a.²
  • Steroide und NSAR-Präparate, Fibrinolytika, Antikoagulanzien, Hormone, Lokalanästhetika
    • Für keines der Agenzien besteht bisher eine ausreichende Evidenz.¹
• Insgesamt ist die Studienlage zu adhäsionsreduzierenden Adjuvanzien sehr begrenzt und teilweise kontrovers.^1-2

Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Bei erneuten chirurgischen Eingriffen 
  • Verlängerung der Operations- und Narkosezeit
  • erhöher Blutverlust
  • gesteigertes Verletzungsrisiko von Omentum, Blase, Ureter und Gefäßen²
  • erhöhtes Risiko von Darmverletzungen¹
• Aus einer retrospektiven Untersuchung geht hervor, dass das Risiko einer Darmobstruktion mit anschließender Operation bei Kindern bei 2,1 % bei einer konventionellen Appendektomie und 1,6 % bei einer laparoskopischen Appendektomie lag.⁴

Prognose

• Manifestierte Adhäsionen sind schwer zu entfernen. Ein erneuter Eingriff mit der Intention der Adhäsiolyse geht mit erhöhten Komplikationsrisiken einher und kann seinerseits wieder Adhäsionen induzieren.
• Bei voroperierten Patient*innen sollte eine Aufklärung über Adhäsiolyse und deren mögliche Komplikationen erfolgen.²

Verlaufskontrolle

• Es gibt keinen Grund für systematische Kontrollen.