Allgemeine Informationen

Definition

• Akute, durch Yersinia-Bakterien verursachte Enterokolitis
• Zoonose mit Schweinen als das bedeutendste Reservoir¹
  • Verzehr von rohem Schweinefleisch ist der Haupt-Ansteckungsweg.²
•  Klinisches Bild¹
  • akute Enterokolitis mit abdominellen Schmerzen, Fieber und Diarrhöen
  • Bei Schulkindern/Jugendlichen mesenterische Lymphadenitis und Ileitis terminalis (Pseudo-Appendizitis) möglich
  • Pharyngitis und grippale Syndrome eher bei Erwachsenen
  • mögliche Folgeerkrankungen: 
    • reaktive Arthritis
    • Erythema nodosum
    • Reizdarmsyndrom.
• Yersiniosen gehören – nach Infektionen mit Campylobacter und Salmonellen – zu den häufigsten bakteriellen Magen-Darm-Erkrankungen in Deutschland.² 

Häufigkeit

• Yersinien kommen weltweit vor.
• Erkrankungsfälle
  • Für das Jahr 2018 wurden dem Robert Koch-Institut 2.384 Erkrankungen gemäß Referenzdefinition übermittelt.³
    • davon 29 % stationär behandelt und 0 % verstorben³
• Kontaminiertes Fleisch
  • 2017 wurden in der EU in 8,3 % der Schweinefleischproben Yersinien nachgewiesen.⁴
• Erreger
  • > 90 % der Fälle Y. enterocolitica vom Stamm des Bioserovars 4/O:3¹
• Alter
  • Altersmedian 16 Jahre³
• Geschlecht
  • leicht mehr Männer betroffen (Männer zu Frauen 1,23:1)³
• Regionen
  • Landkreise sind häufiger als Stadtkreise betroffen.³
• Ausbrüche
  • 99 % der Fälle treten sporadisch auf.
  • 2018 gab es 11 „Ausbrüche“, dabei jeweils max. 3 Betroffene.³

Ätiologie und Pathogenese

• Yersinia ist ein gramnegatives Stäbchenbakterium aus der Familie der Enterobacteriaceae und umfasst hauptsächlich 3 humanpathogene Arten:⁵
  • Y. enterocolitica und Y. pseudotuberculosis als darmpathogene Keime
  • Y. pestis als Erreger der Pest.
• Erregerreservoir²
  • Schwein wichtigstes Reservoir-Tier für humanpathogene Yersinia-Varianten
  • Yersinia enterocolitica auch bei Rindern und einigen Nagetieren
  • für Yersinia pseudotuberculosis vermutlich Wildtiere wichtigstes Reservoir
• Übertragungswege¹
  • Infektionen in der Regel lebensmittelbedingt
    • Verzehr von (rohem) Schweinefleisch Hauptrisikofaktor
  • Kontaminiertes Trinkwasser oder damit gewaschene Speisen ebenfalls mögliche Infektionsquellen
  • Direkte Übertragungen der Erreger von Tier zu Mensch oder von Mensch zu Mensch spielen eine untergeordnete Rolle.
• Yersinien können sich bei 4 °C noch vermehren.²
  • Bei Lagerung im Kühlschrank kann die Keimzahl in einem verunreinigten Lebensmittel und damit das Infektionsrisiko ansteigen.

Pathogenese⁶

• Orale Aufnahme des Erregers, in der Regel über kontaminiertes Schweinefleisch
• Eindringen der Erreger über das Dünndarmepithel in Lymphgewebe
• Vermehrung in den mesenterialen Lymphknoten
• In der Anfangsphase überleben phagozytierte Yersinien in den Makrophagen und können sich dort weiter replizieren.
• Entstehung von Entzündungsreaktionen im Lymphgewebe mit intestinalen Schleimhautläsionen
• Bei Bakteriämie sekundär Befall innerer Organe möglich

Risikofaktoren

• Mit Abstand größter Risikofaktor: Verzehr von rohem Schweinefleisch (Mett, Hackfleisch)²
• Außerordentlich stark ausgeprägter Zusammenhang zwischen dem Verzehr von rohem Schweinefleisch und der Erkrankung bei Kindern < 2 Jahre⁷
  • durch noch nicht voll ausgereiftes Immunsystems vermutlich besonders empfänglich
• Weitere Risikofaktoren für Kinder, jedoch nur mit schwachem Zusammenhang⁷
  • Kontakt zu Vögeln
  • Spielen im Sandkasten
    • Frage der Infektionsquelle unklar: Kontakt mit Tierkot oder mit anderen infizierten Kindern?
• Reaktive Polyarthritis kommt insbesondere bei HLA-B27-positiven Personen vor.^1,8

ICPC-2

• D73 Gastroenteritis (Magen-Darm-Entzündung), vermutlich infektiös

ICD-10

• A04 Andere bakterielle Darmentzündungen
  • A04.6 Enteritis durch Yersinia enterocolitica
• A28 Sonstige näher bezeichnete bakterielle Zoonosen, anderweitig nicht klassifiziert
  • A28.2 Extraintestinale Yersiniose

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Typische Klinik mit Verzehr von rohem Schweinefleisch in der Anamnese
• Diagnosesicherung durch direkten Erregernachweis mittels Kultivierung aus Untersuchungsmaterial von den Patient*innen (Stuhl, Biopsiematerial aus Lymphknoten u. Ä., Blut)¹

Differenzialdiagnosen

• Bei kleineren Kindern lässt sich die Yersinien-Infektion nur schwierig von anderen infektiösen Magen-Darm-Entzündungen unterscheiden.
• Bei größeren Kindern und jüngeren Erwachsenen kann das Krankheitsbild mit vergrößerten mesenteriale Lymphknoten einer akuten Blinddarmentzündung ähneln (Pseudo-Appendizitis durch rechtsseitige Unterbauchschmerzen bei Ileitis terminalis).⁹
• Erstmanifestation chronisch entzündlicher Darmerkrankungen
• Reizdarmsyndrom

Anamnese

• Klinisches Bild variiert stark.
• Inkubationszeit normalerweise 3-7 Tage¹
  • Je größer die Anzahl der aufgenommenen Erreger, desto kürzer ist die Zeit bis zum Beginn der Symptome.¹⁰
• Bei Kindern unter 5 Jahren
  • Diarrhöen, Bauchschmerzen und Fieber 
  • selten blutiger Durchfall
• Bei größeren Kindern
  • heftige Diarrhöen, bei 20–50 % der Patient*innen blutig, und schmerzhafter Stuhldrang (Tenesmen)¹¹
  • Bei Jugendlichen können die Symptome mit Schmerzen im rechten Unterbauch denen einer Appendizitis ähneln („Pseudoappendizitis“).¹² 
  • Übelkeit und Erbrechen kommen seltener vor.
  • Bis zu 20 % der Patient*innen haben Halsschmerzen.¹³
• Bei Erwachsenen
  • Hier sind die gastrointestinalen Symptome weniger stark ausgeprägt.
  • gehäuftes Auftreten von Pharyngitis und grippalen Syndromen¹
  • postinfektiöse Immunreaktionen in Form einer reaktiven Arthritis oder eines Erythema nodosum möglich
• Dauer des Durchfalls
  • von mehreren Tagen bis einige Monate möglich¹³
• Dauer der Ansteckungsfähigkeit
  • Die Ausscheidung von Bakterien über den Stuhlgang kann nach klinischer Besserung noch lange anhalten.^13-14
  • Infektiösität über den Stuhl in der Regel 2–3 Wochen¹

Klinische Untersuchung

• Durchfall, Fieber
• Abdominelle Schmerzen, v. a. im rechten unteren Quadranten
• Eventuell Rötung des Rachenrings
• Evtl. Arthritis oder Erythema nodosum
  • Erythema nodosum mit Knötchenbildung und akuter Entzündung der Subkutis an den Unterschenkelstreckseiten, am Knie und den Sprunggelenken

Ergänzende Untersuchungen

• Direkter Erregernachweis durch Kultivierung aus Untersuchungsmaterial von der betroffenen Person
  • Stuhlkultur
  • zunehmende Verbreitung von Schnelltests mittels PCR¹
• Im Krankenhaus Blutkulturen bei Fieber
• Serologie
  • möglich zur Bestätigung der Diagnose, insbesondere bei Komplikationen
  • Der maximale Titer wird 2–3 Wochen nach Beginn der Erkrankung erreicht.
  • Nachweis von Yop(Yersinia Outer Proteins)-Antikörpern bei reaktiver Arthritis¹
• Beratung zur Spezialdiagnostik am Nationalen Referenzzentrum für Salmonellen und andere bakterielle Enteritiserreger

Indikationen zur Überweisung

• Einweisung bei schwerem Verlauf (selten)

Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Konservative Behandlung, v. a. mit Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution
• In der Regel handelt es sich um eine selbstlimitierende Krankheit.
• Behandlung mit Antibiotika nur in schweren Fällen und bei septischen Verläufen  
• Gelenkschmerzen und Erythema nodosum sind immunologisch bedingt und keine Indikation für eine Behandlung mit Antibiotika.

Empfehlungen für Patient*innen

• Zu Beginn der Durchfallperiode und bei anhaltender mittelschwerer Erkrankung wird reichliche Flüssigkeitsaufnahme empfohlen.
• Insbesondere für Kinder sind neben dem Flüssigkeitsersatz auch Energieträger und Elektrolyte notwendig.¹⁵
  • Hierfür sollten entsprechende Elektrolytpulver mit Zucker und Salzen aus der Apotheke verwendet werden (orale Rehydrationslösung, ORL).

Behandlung mit Medikamenten

• Die folgenden medikamentösen Empfehlungen beruhen auf der Leitlinie „Gastrointestinale Infektionen und Morbus Whipple“, die im Januar 2020 abgelaufen ist.¹²
• Bei akuter Yersinien-Infektion sollte in der Regel keine antimikrobielle Therapie durchgeführt werden.
• Bei schwerem Krankheitsbild oder fehlender klinischer Besserung sollte, abhängig vom Krankheitsbild, eine antimikrobielle Therapie mit folgenden Substanzen durchgeführt werden (unter Beachtung der Resistenztestung):
  • Enterokolitis
    • Ciprofloxacin (1 g/Tag p. o. oder 800 mg/Tag i. v. für 5–7 Tage) oder
    • Cotrimoxazol (1.920 mg/Tag p. o. oder i. v. für 5–7 Tage)
  • Bakteriämie
    • Ceftriaxon (2 g/Tag i. v. für 7–14 Tage) oder
    • Ciprofloxacin (1 g/Tag p. o. oder 800 mg/Tag i. v. für 7–14 Tage)
• Es gibt keine Evidenz, dass eine frühzeitige Antibiotikatherapie Folgeerkrankungen, wie reaktive Arthritis oder Erythema nodosum, verhindern kann.¹⁶
• Für Fluorchinolone wurden von der Europäischen Arzneimittel-Agentur Anwendungsbeschränkungen empfohlen.¹⁷
  • besondere Vorsicht bei Älteren und bei Patient*innen mit Nierenfunktionseinschränkung
  • keine Kombination mit Kortikosteroiden
  • nicht empfohlen als Mittel der 1. Wahl zur Behandlung leichter und mittelschwerer Infektionen

Prävention

• Ratschläge zum Schutz vor Infektionen mit Yersinien gibt das Bundesinstitut für Risikobewertung:²
  • (Schweine-)Fleisch vor dem Verzehr für mindestens 2 Minuten auf mindestens 70 °C erhitzen.
  • Übertragung der Bakterien vom rohen Fleisch auf andere Lebensmittel vermeiden.
    • Cave: „Kreuzkontamination“ über Hände, Schneidbretter oder Messer!
  • Besonders empfindliche Personengruppen, dazu zählen Kleinkinder, Schwangere, Senioren und Personen mit geschwächter Immunabwehr, sollten auf den Verzehr von rohem Fleisch verzichten.
• Zusätzlich empfiehlt das Robert Koch-Institut:¹
  • gründliches Waschen der Hände mit Wasser und Seife nach jedem Toilettenbesuch, nach Kontakt mit vermutlich kontaminierten Gegenständen (z. B. Windeln), Arbeitsgeräten und -flächen in der Küche und vor der Zubereitung von Mahlzeiten
    • Führt zwar nicht zur sicheren vollständigen Beseitigung, aber zur deutlichen Reduzierung der bakteriellen Keimkonzentration an den Händen.

Meldepflicht

• Dem Gesundheitsamt wird gemäß § 7 Abs. 1 IfSG der direkte oder indirekte Nachweis von darmpathogenen Yersinia spp., soweit er auf eine akute Infektion hinweist, namentlich gemeldet.¹
• Extraintestinale Reaktionen (z. B. Erythema nodosum, Arthritis) sind nicht melde- und übermittlungspflichtig.
• Des Weiteren ist gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 2 IfSG der Verdacht auf und die Erkrankung an einer akuten infektiösen Gastroenteritis meldepflichtig,¹
  • wenn die betroffene Person Umgang mit Lebensmitteln hat oder in Einrichtungen zur Gemeinschaftsverpflegung (z. B. Küchen, Gaststätten) beschäftigt ist (siehe Maßnahmen bei Einzelerkrankungen) oder
  • 2 oder mehr gleichartige Erkrankungen auftreten, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf und Prognose

• Zumeist selbstlimitierender Verlauf ohne ernsthafte Komplikationen
• In seltenen Fällen können Folgeerkrankungen, wie reaktive Arthritis oder Erythema nodosum, auftreten.⁷
• Obwohl ernsthafte Komplikationen entstehen können, ist die Sterblichkeit sehr gering.
  • 2018 kein einziger dokumentierter Todesfall durch Yersinien in Deutschland³
• Patient*innen sind infektiös, solange die Symptome andauern und die Erreger im Stuhl ausgeschieden werden, in der Regel 2–3 Wochen.¹

Komplikationen

• Die Yersiniose kann sowohl zu intestinalen, extraintestinalen und immunologischen Komplikationen führen.^10,18
• Immunologische Reaktionen¹⁸
• reaktive Arthritis (Reiter-Syndrom)
  • Gelenkbeschwerden treten bei etwa 2 % der Patient*innen auf, in der Regel 1–2 Wochen nach den intestinalen Beschwerden.
  • Sistieren der Symptome in der Regel nach 1–4 Monaten
• • Erythema nodosum
    • Läsionen treten 2–20 Tage nach dem ersten Fieber auf und bilden sich normalerweise innerhalb von 1 Monat zurück.
• Über folgende Krankheitsbilder ist in Zusammenhang mit Y. enterocolitica berichtet worden:¹⁸
  • Pseudoappendizitis
  • Mesenteriallymphadenopathie
  • reaktive Arthritis
  • Erythema nodosum
  • Bakteriämie mit Sepsis
  • Pharyngitis
  • Dermatitis
  • Myokarditis
  • Glomerulonephritis.
• Patient*innen mit Hämochromatose, Hämoglobinopathien und anderen Erkrankungen, die mit einer Eisenüberladung in Zusammenhang stehen, sind einem größeren Risiko für extraintestinale Komplikationen und schwere Verläufe ausgesetzt.¹⁹
  • Die Virulenz des Bakteriums wird durch Eisen gesteigert.
  • Bei Patient*innen mit Eisenüberladung wurde eine durch Therapie mit Deferoxamin erhöhte Infektionsanfälligkeit für Infektionen mit Yersinia enterocolitica und pseudotuberculosis beobachtet.
    • Bei Fieber, vor allem in Kombination mit Bauchschmerzen oder Enteritis, sollte die Deferoxamin-Therapie daher unterbrochen werden.²⁰
• Sepsis
  
  • Eine septische Entwicklung wird vor allem bei Kindern unter 1 Jahr und bei älteren und immunschwachen Menschen beobachtet.²¹
  • Bei Sepsis besteht trotz Behandlung eine hohe Sterblichkeit.
    • 34–50 % bei Y. enterocolitica¹⁸
• Unnötige Operation bei Verdacht auf eine Blinddarmentzündung (Pseudoappendizitis)

Verlaufskontrolle

Kontrolle

• Kontrollproben sind nicht notwendig.

Kindergarten/Wiederzulassung in Gemeinschaftseinrichtungen

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Wiederzulassung für erkrankte/krankheitsverdächtige Kinder, die das 6. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, ist 48 Stunden nach Abklingen der klinischen Symptome möglich.
• Die Einschränkung der Tätigkeit bzw. des Besuchs der Gemeinschaftseinrichtung gilt, bis nach ärztlichem Urteil eine Weiterverbreitung der Krankheit nicht mehr zu befürchten ist.
• Das ärztliche Urteil kann das Urteil der behandelnden Ärzt*in oder einer Ärzt*in des zuständigen Gesundheitsamtes sein. Das ärztliche Urteil kann mündlich erfolgen.

Lebensmittelbetriebe und Einrichtungen zur Gemeinschaftsverpflegung

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Gemäß § 42 IfSG Abs. 1 dürfen Personen, die an einer infektiösen Gastroenteritis erkrankt oder dessen verdächtig sind, nicht tätig sein oder beschäftigt werden:
  • beim Herstellen, Behandeln oder Inverkehrbringen der in § 42 Abs. 2 IfSG genannten Lebensmittel (s. u.), wenn sie dabei mit diesen in Berührung kommen, oder
  • in Küchen von Gaststätten und sonstigen Einrichtungen mit oder zur Gemeinschaftsverpflegung.
• In § 42 Abs. 2 IfSG genannte Lebensmittel sind:
  • Fleisch, Geflügelfleisch und Erzeugnisse daraus
  • Milch und Erzeugnisse auf Milchbasis
  • Fische, Krebse oder Weichtiere und Erzeugnisse daraus
  • Eiprodukte
  • Säuglings- und Kleinkindernahrung
  • Speiseeis und Speiseeishalberzeugnisse
  • Backwaren mit nicht durchgebackener oder durcherhitzter Füllung oder Auflage
  • Feinkost-, Rohkost- und Kartoffelsalate, Marinaden, Mayonnaisen, andere emulgierte Soßen, Nahrungshefen
  • Sprossen und Keimlinge zum Rohverzehr sowie Samen zur Herstellung von Sprossen und Keimlingen zum Rohverzehr.
• Eine Wiederaufnahme der Tätigkeit ist nach Sistieren der Symptome unter bestimmten Voraussetzungen möglich.
• Da die Ausscheidung von Yersinien noch längere Zeit andauern kann, ist für einen Zeitraum von etwa 4 Wochen nach Sistieren der Symptome verstärkt auf die strikte Einhaltung einer adäquaten Händehygiene zu achten, um eine direkte oder indirekte Kontamination von Lebensmitteln zu vermeiden.
• Betroffene Personen sollten in diesem Zeitraum nicht in lebensmittelhygienisch sensiblen Bereichen tätig werden.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Yersinien-Infektion