Allgemeine Informationen

Definition

• Heiserkeit (Dysphonie) ist eine Veränderung der Stimme.¹
• Aphonie (Stimmverlust), Phonasthenie (Stimmschwäche) und Dysphonie (Stimmbildungsstörung) können vorkommen.
• In den meisten Fällen handelt sich um eine akute Heiserkeit, die meist gutartig und selbstlimitierend ist, chronische Heiserkeit kann aber auch ein Symptom einer ernsthaften Erkrankung (z. B. Larynxkarzinom) sein.²

Häufigkeit

• Jährlich klagen ca. 77 Personen von 1.000 über Heiserkeit.²
• Besonders betroffen sind Ältere und Menschen, die hohe Anforderungen an ihre Stimme stellen, wie z. B. Lehrer*innen oder Sänger*ìnnen.

Prädisponierenden Faktoren

• Viel Sprechen, Schreien oder Singen
• Rauchen
• Erkältungskrankheiten

Ätiologie und Pathophysiologie

• Akute Heiserkeit
  • Überlastung des Stimmapparates (viel Sprechen, Singen oder Schreien)
  • Inflammation im Rahmen einer Erkältungskrankheit 
  • Infektion der Stimmbänder und/oder Kehlkopf (Laryngitis)
• Die Ursachen für chronische Heiserkeit werden in mehrere Kategorien eingeteilt:¹
  1. Infektionen oder Reizungen
     • chronische Überlastung
     • Trauma
     • Medikamente
     • Rauchen, Alkohol
     • gastroösophagealer Reflux
  2. anatomische Veränderungen
     • gutartige Stimmbandknötchen
     • Larynxkarzinom
  3. neuromuskuläre Ursachen
     • spasmodische Dysphonie
     • altersbedingte Atrophie
     • multiple Sklerose
     • Parkinson
     • Rekurrenzparese
     • Myasthenia gravis
     • andere Muskelerkrankungen
     • Schlaganfall
  4. psychische Ursachen
     • akuter oder chronischer psychischer Stress
  5. systemische Erkrankungen
     • Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis, z. B. Amyloidose, Sjögren-Syndrom, Lupus, Sarkoidose
     • Schilddrüsenerkrankugen

Alarmzeichen (Red Flags)

• Anhaltende Heiserkeit mit einer Dauer von über 4 Wochen
• Längerfristige Schluckbeschwerden, Schmerzen beim Schlucken
• Hämoptyse
• Gewichtsabnahme
• Hoher Tabak- oder Alkoholkonsum

ICPC-2

• R23 Stimmsymptome/-beschwerden

ICD-10

• J04.0 Akute Laryngitis
• R49 Störungen der Stimme
  • R49.0 Dysphonie/Heiserkeit

Differenzialdiagnosen

Akute Laryngitis (Erwachsene)

• Die häufigste Ursache ist eine meist virale, selten auch bakterielle Infektion, häufig im Rahmen einer Infektion der oberen Atemwege.³
• Eine akute Laryngitis ist in den meisten Fällen selbstlimitierend innerhalb von 10 Tagen. Nach 4 Wochen sollten die Symptome vorüber sein.^1-2
• Eine Larynxtuberkulose ist eine seltene (ca. 1 %) extrapulmonale Tuberkulosemanifestation.⁴

Akute Laryngitis bei Kindern (Pseudokrupp)

• Akute Laryngitis bei Kleinkindern (Pseudokrupp) ist eine Infektion der oberen Atemwege, häufig ausgelöst durch RS-, Adeno- oder Parainfluenzaviren.
• Die Symptome werden durch eine allgemeine Entzündung und ein Ödem in der Schleimhaut unmittelbar unterhalb der Stimmbänder verursacht.
• Das Ödem blockiert in größerem oder geringerem Maße den Luftstrom durch die Luftröhre und führt zu Heiserkeit, inspiratorischem Stridor, bellendem Husten und Atembeschwerden.
• Stress und schnelle Atmung verschlimmern die Symptome.
• Das Fieber ist in der Regel moderat, das Allgemeinbefinden ist wenig eingeschränkt.
• Der Zustand bessert sich oft schnell durch Einatmen kühler Luft.

Chronische Laryngitis

• Ursachen für eine chronische Laryngitis mit chronischer Heiserkeit:
  • dauerhafte Stimmüberlastung
  • Tabak- und Alkoholmissbrauch⁵ 
  • gastroösophagealer Reflux⁶
    • Durch chronische Inflammation der Schleimhaut des Pharynx kommt es zu einer sog. laryngopharyngealen Refluxstörung mit den Leitsymptomen Halsschmerz und Heiserkeit.⁷
  • allergische Erkrankungen der Atemwege
  • Medikamente
    • v. a. inhalative Steroide⁸

Presbyphonie

• Physiologische Altersprozesse, wie die Gewebsatrophie, Abnahme der Muskelmasse, vermehrte Fettinfiltration, degenerative Knorpelveränderungen, Arthritis und eine geschwächte Atmung, können zur Veränderung der Stimmqualität, Tonhöhe und Stimmkraft führen.^9-10
• Ist eine häufige Ursache für die Heiserkeit bei älteren Menschen
  • bei ca. 25 % der über 65-Jährigen¹⁰

Traumatische Ursachen

• Iatrogen verursachte Heiserkeit durch Verletzung der Stimmbänder bei Intubation
• Direktes Kehlkopftrauma durch Tritte oder Schläge

Gutartige Tumoren

• Stimmlippenpolypen sind gutartige Tumoren der Stimmbänder.
  • meist einseitig
  • Prädisponierende Faktoren sind  Rauchen und angestrengter Stimmgebrauch („Sängerknötchen”).
  • Polypen sind bei indirekter Laryngoskopie leicht ersichtlich.
• Stimmlippenzysten entstehen durch Obstruktion der Schleimdrüsenaufführungsgänge.¹⁰
• Ein Stimmbandgranulom ist häufig die Ursache von Heiserkeit nach Intubation.
  • Bessert sich spontan.
• Stimmbandpolypen, Kontaktgranulome und -ulzera, Stimmbandzysten und Papillome können ab einer gewissen Größe zu Hustenreiz führen.¹¹

Rekurrensparese

• Eine Schädigung des Nervus laryngeus recurrens lähmt die innere Kehlkopfmuskulatur.
• Lähmungen der Stimmbänder können ein- oder doppelseitig sein.
• Die meisten einseitigen Fälle werden durch eine Verletzung des Rekurrensnervs bei einem chirurgischem Eingriff (z. B. Schilddrüsenoperationen, Operationen an der Halswirbelsäule oder Thorax), bei Intubation und bei mediastinalem oder apikalem Befall durch Neoplasien entstehen.²
• Auch ein Schilddrüsenkarzinom kann durch Kompression des Nervus recurrens eine Heiserkeit verursachen.

Spasmodische Dystonie

• Spasmodische Dystonie (= spasmodische Dysphonie, laryngeale Dysphonie, Sprechkrampf) ist eine fokale Dystonie mit unwillkürlichen Spasmen der Larynxmuskulatur.¹⁰
• Die genaue neuromuskuläre Ursache der spasmodischen Dystonie ist noch unbekannt, es wird eine Neurotransmitterstörung vermutet.^1,10
• Dies kann zu vorübergehender Heiserkeit oder Stimmabbrüchen führen.
• Injektionen mit Botulinumtoxin können die Spasmen beenden.¹²

 Kehlkopfkarzinom, Larynxkarzinom

• Heiserkeit kann das Leitsymptom eines Larynxkarzinom sein.
  • Die Schwingungsfähigkeit der Stimmbänder ist beeinträchtigt, und durch Verdrängung kann es zu einer Behinderung der Luftpassage mit inspiratorischem Stridor kommen.
• Meist handelt es sich um ein Plattenepithelkarzinom.
• Weitere Symptome können Husten, Hämoptyse, Globusgefühl, Larynxschmerzen und Schluckbeschwerden sein.¹

Neurologische Erkrankungen

• Störungen in den neuroanatomischen Strukturen und Leitungsbahnen, die die Stimme steuern.
  • hypokinetische Dysarthrie, meist Morbus Parkinson¹³
  • amyotrophe Lateralsklerose
  • Myasthenia gravis
  • Essenzieller Tremor, die Stimme ist bei 25 % mitbeteiligt.
  • spasmodische Dysphonie¹⁰

Systemische Erkrankungen

• Etliche systemische Erkrankungen aus dem rheumatologischen und endokrinologischen Formenkreis können zu Heiserkeit führen, in manchen Fällen kann eine systemische Erkrankung auch den Kehlkopf direkt betreffen: z. B. Gicht, Sarkoidose oder Amyloidose.^1,14

Medikamente

• Verschiedene Medikamente können zu Heiserkeit führen:¹
  • Inhalationssteroide
  • ACE-Hemmer durch chronischen Husten
  • Diuretika oder Antihistaminika durch Austrocknung der Schleimhäute
  • Bisphosphonate durch chronische Irritation der Stimmbänder 
  • Unter Antikoagulanzien kann sich ein Hämatom im Bereich der Stimmbänder bilden.
  • Statine¹⁵

Psychische Ursachen

• Akuter oder chronischer Stress, einschneidende psychische Erlebnisse, Angst oder Depressionen können zur Beeinträchtigung der Stimme bis hin zum Stimmverlust führen.

Vocal Cord Disorder (VCD)

• Die Ursache einer VCD ist eine asthmaähnliche intermittierende laryngeale Obstruktion bei Inspiration aufgrund einer laryngealen Hyperreagibilität.¹⁰
• Zur Dysphonie kommt eine anfallsartige Atemnot mit Stridor.

Anamnese

• Dauer und Beginn der Dysphonie
• Art der Heiserkeit: permanent oder rezidivierend?
• Begleitsymptome
  • verstopfte Nase, Rhinorrhö, Niesen, Konjunktivitis, Halsschmerzen, Husten und ein geringfügig herabgesetzter Allgemeinzustand bei Atemwegsinfektion.
  • Fieber
  • Husten, Hämoptyse, Globusgefühl, Larynxschmerzen, Schluckbeschwerden sowie Gewichtsabnahme als Hinweis auf ein Larynxkarzinom.¹⁶
• Begleiterkrankungen
• Medikamente
• Mögliche Auslöser, z. B. Traumen (nach Intubation) oder akute psychische Belastungen
• Nikotin, Alkohol

Klinische Untersuchungen

• Beurteilung des Allgemeinzustandes
• Fieber
• Inspektion des Rachenraumes
• Lymphknotenschwellungen am Hals

Weitere Diagnostik bei Spezialist*innen

• Evtl. Röntgen der oberen Atemwege
• Laryngoskopie, direkt oder indirekt zur Inspektion der Stimmbänder
• Evtl. CT oder MRT bei Verdacht auf maligne Erkrankung
• Ggf. Hb, Leukos, BSG, CRP

Maßnahmen und Empfehlungen

Hinweise

• Eine Heiserkeit, die nicht innerhalb von 4 Wochen vollständig verschwindet, sollte durch Spezialist*in abgeklärt werden.
• Eine Überweisung zur weiteren Diagnostik sollte auch bei vorher bestehendem dringendem Verdacht auf ein Malignom erfolgen.

Checkliste zur Überweisung

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Heiserkeit

Illustrationen

Larynx, Anatomie

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Akuter und chronischer Husten. AWMF-Leitlinie Nr. 053-013. S3, Stand 2021. www.awmf.org
• Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. (DGP). Diagnostik und Therapie von erwachsenen Patienten mit Husten. AWMF-Leitlinie Nr. 020-003. S2k, Stand 2019. www.awmf.org
• Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Halsschmerzen. AWMF-Leitlinie Nr. 053-010. S3, Stand 2020. www.awmf.org

Literatur