Allgemeine Informationen

Definition

• Unter Hämoptysen versteht man den Auswurf von Blut aus den unteren Luftwegen (Kehlkopf, Trachea, Lunge).¹
• Massive Hämoptysen (Hämoptoe) stellen eine potenziell vitale Bedrohung dar.¹

Häufigkeit

• Die jährliche Inzidenz beträgt bei ambulanten Patient*innen etwa 0,1 % und bei hospitalisierten Patient*innen ca. 0,2 % pro Jahr.¹
• Im Rahmen von chronischen Lungenerkrankungen treten Hämoptysen bei ca. 10 % der Patient*innen auf.
• Bei 6–35 % der Patient*innen mit Lungenkarzinom tritt Hämoptyse als Initialsymptom auf.²

ICPC-2

• R24 Hämoptysis

ICD-10

• R04 Blutungen aus den Atemwegen
  • R04.2 Hämoptoe/Bluthusten, Blut im Sputum

Ätiologie und Pathogenese

• Mögliche Wege der Entstehung von Hämoptysen sind:
  • Erosionen und Schleimhautulzerationen bei Tracheobronchitis
  • nekrotische Parenchymeinschmelzung bei Pneumonie, Lungenabszess/-gangrän/-infarkt, Tumornekrose
  • Aneurysma-Arosion bei TB, Aspergillom
  • Diapedeseblutung bei TB und anderen Entzündungen
  • Lungenstauung  bei Linksherzinsuffizienz, Mitralstenose
  • spontane Gefäßrupturen bei Pulmonalvenenerweiterung im Rahmen einer pulmonalen Hypertonie
  • Fistelbildung bei Morbus Osler
  • Anastomosenbildung bei Bronchiektasen, Lungensequestration
  • nekrotisierende Vaskulitis bei granulomatöser Polyangiitis, Goodpasture-Syndrom, toxisch-allergischen Erkrankungen
  • Gefäßverletzungen im Rahmen von äußeren Ursachen (Lungenkontusion, Thoraxkompression, Rippenfraktur, penetrierende Fremdkörper, iatrogen), innere Ursachen (aspirierte Fremdkörper, Wandern von Geschosssplittern)
  • intraparenchymale Blutung bei hämorrhagischer Diathese,  Antikoagulanzientherapie, antineoplastischen Therapien, Gerinnungsstörungen

Differenzialdiagnosen

Akute Bronchitis

• Eine akute Bronchitis ist meist virusbedingt und kann im Verlauf einer banalen oberen Atemwegsinfektion oder als Folge einer Influenza auftreten.
• Weitere Symptome:³
  • Intensiver Husten, der über eine Woche andauert, erst trocken und irritativ, später produktiver.
  • mäßige Halsschmerzen
  • Schnupfen
  • geringes Fieber 
  • meist nur leicht reduzierter Allgemeinzustand.
• Eine Schleimhautentzündung kann eine Ruptur der oberflächlichen Blutgefäße verursachen und in Ausnahmefällen zu blutigem Expektorat führen.

Pneumonie

• Die Pneumonie hat in der Regel eine bakterielle Ätiologie und kommt am häufigsten bei Älteren und Personen mit geschwächtem Allgemeinzustand vor.
• Das Krankheitsbild zeigt eine große Bandbreite von leichten Beschwerden bis hin zu einer schweren Erkrankung.
• Typische Symptome sind Husten, Auswurf, Fieber, gelegentlich Dyspnoe und reduzierter Allgemeinzustand.
• Bei der typischen Pneumokokken-Pneumonie können leichte Hämoptysen vorkommen (rostbraunes Sputum).⁴

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)

• Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung kommt bei früheren oder aktiven Raucher*innen vor.
• Der Zustand ist progredient mit asthmaähnlichen Beschwerden, chronischer Bronchitis, chronisch obstruktiver Bronchitis und Emphysem.
• Exazerbationen treten bei Atemwegsinfektionen auf, chronischer Husten und Auswurf bei chronischer Bronchitis und Dyspnoe bei Emphysem.
• Der Befund ist abhängig von der Phase der Krankheit, üblich ist eine zunehmende Obstruktion mit Tachypnoe, ein verlängertes Exspirium und der Einsatz von akzessorischer Atemmuskulatur.

Tuberkulose (TB)

• Die Tuberkulose ist die weltweit häufigste Ursache von Hämoptysen.¹
• Durch die zunehmende Migration ist es auch hierzulande in den letzten Jahren zu einem Anstieg der TB-Fälle gekommen. 
• Resistenzen und Multiresistenzen kommen immer häufiger vor.
• Bei Verdacht auf eine aktive Tuberkulose ist eine Röntgenaufnahme des Thorax notwendig und überwiegend wegweisend.³ 
• Die Bestätigung der Verdachtsdiagnose wird durch den Nachweis der Erreger mit mikroskopischen, kulturellen oder molekularbiologischen Verfahren sichergestellt, ggf. durch bronchoskopische Lavage.
• Bei der Tuberkulose kann es zu Kavernen, Aspergillomen sowie Bronchiektasen kommen, die häufig die Ursache für eine rezidivierend Hämoptysen oder Hämoptoe darstellen.⁵

Bronchialkarzinom und Metastasen

• Leitsymptom beim Bronchialkarzinom ist der Husten, mit Auswurf und Hämoptysen.³
• Hämoptysen sind eine häufige Komplikation des Bronchialkarzinoms (20 %), besonders bei zentralen Bronchialkarzinomen.²
• Etwa 3 % der Patient*innen versterben an massiver Hämoptoe.
• Die potenzielle Lebensbedrohlichkeit resultiert aus der Verlegung der zentralen Atemwege durch Blut und/oder Koageln, nicht aus der hämodynamischen Konsequenz der Blutung.
• Blutungsquelle sind zumeist Bronchial- oder Interkostalarterien.
• Blutungsursache sind fragile Gefäße der Neovaskularisation des Tumors, die durch Nekrose, Traumatisierung durch Husten oder nach iatrogener Irritation beschädigt wurden.

Bronchiektasen

• Bronchiektasen sind irreversibel dilatierte Bronchien mit entzündlicher Wandverdickung.
• Die Entwicklung von Bronchiektasen wird durch prädisponierende Erkrankungen (Tuberkulose, Mykobakteriosen, allergische bronchopulmonale Aspergillose, Kartagener-Syndrom, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, diffuse Lungenparenchym-Erkrankungen etc.) begünstigt.
• Die Erweiterung kann zylindrisch, varikös oder zystisch sein. Bronchiektasen können auf der Übersichtsaufnahme des Thorax unentdeckt bleiben.
• Sie verursachen meist, aber nicht immer Husten mit voluminösem Auswurf (mindestens 30 ml, entsprechend 2 vollen Esslöffeln in 24 Stunden), oft mukopurulent oder purulent.
• Bronchiektasen sind auch eine häufige Ursache von Hämoptoe.⁴

Lungenödem

• Meist ist ein Lungenödem kardial bedingt.
• Es entsteht plötzlich und unvermittelt, häufig in Verbindung mit einem akuten Herzinfarkt.
• Symptome
  • Ruhedyspnoe
  • Tachypnoe
  • Verschlimmerung im Liegen
  • Husten
  • schaumiges Sekret, evtl. mit Blutbeimengungen
  • Angst
  • evtl. Angina pectoris
• Auskultatorisch grobblasige Rasselgeräusche, evtl. vitientypische Geräusche über dem Herzen

Lungenembolie

• Die häufigsten klinischen Symptome einer akuten Lungenembolie sind Dyspnoe mit plötzlichem Beginn, Brustschmerz, Synkope oder Präsynkope und Hämoptyse.⁶
• Der physikalische Befund an der Lunge ist typischerweise unauffällig.
• Zur Basisdiagnostik zählen, je nach Schwere der Symptome und der Stärke des Verdachts auf eine Embolie, Vitalparameter, D-Dimer, eine Röntgenthorax-Übersicht in zwei Ebenen, EKG und Blutgasanalyse.
• Jeder Parameter für sich betrachtet bleibt unzureichend. Alle zusammen sind aber geeignet, einen Gesamteindruck von der Situation zu vermitteln.
• Wells- oder Genfer-Score helfen bei der Ermittlung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie (in beide geht die Hämoptyse ein).⁶

Fremdkörper in den Atemwegen

• Fremdkörper in den Atemwegen kommen bei Kindern oder Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen vor.
• Es zeigen sich plötzlich einsetzender Husten, Dyspnoe und Zyanose.
• Durch verletzung der Schleinhäute in den Atemwegen kann es zu Hämptysen kommen.
• Bei Einzelnen kann es nach den Anfangssymptomen ein symptomfreies Intervall geben, das Tage bis Wochen dauern kann.
• Danach kommt es zu einer reaktiven bronchialen Sekretion und Ödembildung, die zu zunehmenden Symptomen einer Atemwegsobstruktion führen.

Diagnostik

Allgemeines zur Diagnostik

• Während leichte Hämoptysen in der Regel ambulant abgeklärt werden können, ist die schwere Hämoptoe ein Notfall und sollte stationär behandelt werden.⁷
• Pseudohämoptysen sind Blutansammlungen, die aus der Nase, den Nebenhöhlen, dem Rachen oder der Mundhöhle stammen.
• Hämatemesis bezeichnet das Bluterbrechen mit Blutungsquellen im Gastrointestinaltrakt.
• Weltweit häufigste Ursache für Hämoptysen ist die Tuberkulose.¹
• In der westlichen Welt sind ca. 50 % der Fälle kryptogen.¹

Anamnese

• Die Ersteinschätzung bei Hämoptysen dient dem Erkennen eines abwendbar gefährlichen Verlaufs, also einer vitalen Gefährdung der Patient*innen.¹
• Hämoptysen oder Hämoptoe gehören neben Atemnot, Thoraxschmerz, Begleiterkrankungen und hohem Fieber zu den Alarmzeichen bei Husten und sollten Anlass zu einer weiteren Diagnostik geben.⁴
• Vorerkrankungen (insbes. Malignome, kardiale Erkrankungen, Vaskulitiden, Kollagenosen, Gerinnungsstörungen)
• Medikamentenanamnese (insbes. Antikoagulanzien, orale Antikonzeptiva)
• Reise- und Herkunftsanamnese
• Familien- und Umgebungsanamnese (Kontakt mit Tbc)
• Nikotinkonsum
• Erstereignis? Rezidiv?
• B-Symptomatik (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust)

Klinische Untersuchung

• Vollständiger körperlicher Status
• Abschätzung der Blutungsintensität¹
• Beurteilung der Oxygenierung (Dyspnoe, Tachypnoe, erhöhte Atemarbeit, Zyanose)¹
• Siehe auch den Untersuchungskurs der Universität Freiburg – Thorax und Lunge.

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

• Laborwerte
  • Blutbild, Gerinnungsstatus (Quick, PTT), Entzündungsparameter (kl. BB, CRP, BSG)
• EKG
  • Rechtsherzbelastungszeichen, Tachykardie, Myokardischämie etc.
• Sauerstoffsättigung

Bei Spezialist*innen

• Röntgenthorax
• Thorax-CT
  • mit Kontrastmittel/CT-Angiografie
• Bronchoskopie
• Abklärung immunologischer oder vaskulitischer Ursachen

Checkliste zur Überweisung

Therapie

• Bei schweren Hämoptysen ist es primäres Ziel, die Blutung zu stillen, den Kreislauf zu stabilisieren und eine Aspiration zu verhindern.
• Bei Hämoptoe durch Tuberkulose besteht eine Operationsindikation, anhaltende Hämoptysen können auch interventionell mittels Embolisation von Bronchialarterien behandelt werden.⁵
• Eine starre Bronchoskopie kann die Atemwege freihalten, durch Spülung mit physiologischer Kochsalzlösung oder verdünnten Katecholaminlösungen kann die Blutungsquelle gestoppt oder zumindest besser lokalisiert werden.
• Eine Okklusion des betroffenen Lungenabschnitts kann durch Tamponaden oder Ballonkatheter erreicht werden.
• Minimalinvasiv kann durch eine Bronchialarterienembolisation (BAE) der systemisch-arterielle Perfusionsdruck in den Bronchialarterien des krankhaft veränderten Areals verringert werden, um hierdurch eine Blutungsstillung zu erreichen.¹
• Resektionen (Lob-/Pneumektomien) von betroffenen Lungenabschnitten sind nur in seltenen Fällen notwendig.
• Milde oder moderate Hämoptysen können häufig durch alleinige konservative Therapie der zugrunde liegenden Pathologie (z. B. Infektsanierung) behandelt werden.¹
• Evtl. kann eine Antifibrinolyse-Therapie mittels Tranexamsäure erfolgreich sein.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Blutiger Auswurf (Bluthusten)

Video

• Untersuchungskurs der Universität Freiburg – Thorax und Lunge

Illustrationen

Pathologien der Lunge

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Akuter und chronischer Husten. AWMF-Leitlinie Nr. 053-013. S3, Stand 2021. www.awmf.org
• Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin. Diagnostik und Therapie von erwachsenen Patienten mit Husten. AWMF-Leitlinie Nr. 020-003. S2l, Stand 2019. www.awmf.org
• Deutsche Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin e. V. (DGA). Venenthrombose und Lungenembolie: Diagnostik und Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 065-002. S2k, Stand 2015. www.awmf.org
• Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin, Deutsche Krebsgesellschaft. Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms. AWMF-Leitlinie Nr. 020-007OL. S3, Stand 2018. www.awmf.org
• Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP). Tuberkulose im Erwachsenenalter. AWMF-Leitlinie Nr. 020-019. S2k, Stand 2017. www.awmf.org

Literatur