Anastomosenbildung bei Bronchiektasen, Lungensequestration
nekrotisierende Vaskulitis bei granulomatöser Polyangiitis, Goodpasture-Syndrom, toxisch-allergischen Erkrankungen
Gefäßverletzungen im Rahmen von äußeren Ursachen (Lungenkontusion, Thoraxkompression, Rippenfraktur, penetrierende Fremdkörper, iatrogen), innere Ursachen (aspirierte Fremdkörper, Wandern von Geschosssplittern)
intraparenchymale Blutung bei hämorrhagischer Diathese, Antikoagulanzientherapie, antineoplastischen Therapien, Gerinnungsstörungen
Differenzialdiagnosen
Akute Bronchitis
Eine akute Bronchitis ist meist virusbedingt und kann im Verlauf einer banalen oberen Atemwegsinfektion oder als Folge einer Influenza auftreten.
Der Zustand ist progredient mit asthmaähnlichen Beschwerden, chronischer Bronchitis, chronisch obstruktiver Bronchitis und Emphysem.
Exazerbationen treten bei Atemwegsinfektionen auf, chronischer Husten und Auswurf bei chronischer Bronchitis und Dyspnoe bei Emphysem.
Der Befund ist abhängig von der Phase der Krankheit, üblich ist eine zunehmende Obstruktion mit Tachypnoe, ein verlängertes Exspirium und der Einsatz von akzessorischer Atemmuskulatur.
Tuberkulose (TB)
Die Tuberkulose ist die weltweit häufigste Ursache von Hämoptysen.1
Durch die zunehmende Migration ist es auch hierzulande in den letzten Jahren zu einem Anstieg der TB-Fälle gekommen.
Resistenzen und Multiresistenzen kommen immer häufiger vor.
Bei Verdacht auf eine aktive Tuberkulose ist eine Röntgenaufnahme des Thorax notwendig und überwiegend wegweisend.3
Die Bestätigung der Verdachtsdiagnose wird durch den Nachweis der Erreger mit mikroskopischen, kulturellen oder molekularbiologischen Verfahren sichergestellt, ggf. durch bronchoskopische Lavage.
Bei der Tuberkulose kann es zu Kavernen, Aspergillomen sowie Bronchiektasen kommen, die häufig die Ursache für eine rezidivierend Hämoptysen oder Hämoptoe darstellen.5
Hämoptysen sind eine häufige Komplikation des Bronchialkarzinoms (20 %), besonders bei zentralen Bronchialkarzinomen.2
Etwa 3 % der Patient*innen versterben an massiver Hämoptoe.
Die potenzielle Lebensbedrohlichkeit resultiert aus der Verlegung der zentralen Atemwege durch Blut und/oder Koageln, nicht aus der hämodynamischen Konsequenz der Blutung.
Blutungsquelle sind zumeist Bronchial- oder Interkostalarterien.
Blutungsursache sind fragile Gefäße der Neovaskularisation des Tumors, die durch Nekrose, Traumatisierung durch Husten oder nach iatrogener Irritation beschädigt wurden.
Bronchiektasen
Bronchiektasen sind irreversibel dilatierte Bronchien mit entzündlicher Wandverdickung.
Die Entwicklung von Bronchiektasen wird durch prädisponierende Erkrankungen (Tuberkulose, Mykobakteriosen, allergische bronchopulmonale Aspergillose, Kartagener-Syndrom, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, diffuse Lungenparenchym-Erkrankungen etc.) begünstigt.
Die Erweiterung kann zylindrisch, varikös oder zystisch sein. Bronchiektasen können auf der Übersichtsaufnahme des Thorax unentdeckt bleiben.
Sie verursachen meist, aber nicht immer Husten mit voluminösem Auswurf (mindestens 30 ml, entsprechend 2 vollen Esslöffeln in 24 Stunden), oft mukopurulent oder purulent.
Bronchiektasen sind auch eine häufige Ursache von Hämoptoe.4
Der physikalische Befund an der Lunge ist typischerweise unauffällig.
Zur Basisdiagnostik zählen, je nach Schwere der Symptome und der Stärke des Verdachts auf eine Embolie, Vitalparameter, D-Dimer, eine Röntgenthorax-Übersicht in zwei Ebenen, EKG und Blutgasanalyse.
Jeder Parameter für sich betrachtet bleibt unzureichend. Alle zusammen sind aber geeignet, einen Gesamteindruck von der Situation zu vermitteln.
Wells- oder Genfer-Score helfen bei der Ermittlung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie (in beide geht die Hämoptyse ein).6
Es zeigen sich plötzlich einsetzender Husten, Dyspnoe und Zyanose.
Durch verletzung der Schleinhäute in den Atemwegen kann es zu Hämptysen kommen.
Bei Einzelnen kann es nach den Anfangssymptomen ein symptomfreies Intervall geben, das Tage bis Wochen dauern kann.
Danach kommt es zu einer reaktiven bronchialen Sekretion und Ödembildung, die zu zunehmenden Symptomen einer Atemwegsobstruktion führen.
Diagnostik
Allgemeines zur Diagnostik
Während leichte Hämoptysen in der Regel ambulant abgeklärt werden können, ist die schwere Hämoptoe ein Notfall und sollte stationär behandelt werden.7
Pseudohämoptysen sind Blutansammlungen, die aus der Nase, den Nebenhöhlen, dem Rachen oder der Mundhöhle stammen.
Hämatemesis bezeichnet das Bluterbrechen mit Blutungsquellen im Gastrointestinaltrakt.
Weltweit häufigste Ursache für Hämoptysen ist die Tuberkulose.1
In der westlichen Welt sind ca. 50 % der Fälle kryptogen.1
Anamnese
Die Ersteinschätzung bei Hämoptysen dient dem Erkennen eines abwendbar gefährlichen Verlaufs, also einer vitalen Gefährdung der Patient*innen.1
Hämoptysen oder Hämoptoe gehören neben Atemnot, Thoraxschmerz, Begleiterkrankungen und hohem Fieber zu den Alarmzeichen bei Husten und sollten Anlass zu einer weiteren Diagnostik geben.4
Bei schweren Hämoptysen ist es primäres Ziel, die Blutung zu stillen, den Kreislauf zu stabilisieren und eine Aspiration zu verhindern.
Bei Hämoptoe durch Tuberkulose besteht eine Operationsindikation, anhaltende Hämoptysen können auch interventionell mittels Embolisation von Bronchialarterien behandelt werden.5
Eine starre Bronchoskopie kann die Atemwege freihalten, durch Spülung mit physiologischer Kochsalzlösung oder verdünnten Katecholaminlösungen kann die Blutungsquelle gestoppt oder zumindest besser lokalisiert werden.
Eine Okklusion des betroffenen Lungenabschnitts kann durch Tamponaden oder Ballonkatheter erreicht werden.
Minimalinvasiv kann durch eine Bronchialarterienembolisation (BAE) der systemisch-arterielle Perfusionsdruck in den Bronchialarterien des krankhaft veränderten Areals verringert werden, um hierdurch eine Blutungsstillung zu erreichen.1
Resektionen (Lob-/Pneumektomien) von betroffenen Lungenabschnitten sind nur in seltenen Fällen notwendig.
Milde oder moderate Hämoptysen können häufig durch alleinige konservative Therapie der zugrunde liegenden Pathologie (z. B. Infektsanierung) behandelt werden.1
Evtl. kann eine Antifibrinolyse-Therapie mittels Tranexamsäure erfolgreich sein.
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Akuter und chronischer Husten. AWMF-Leitlinie Nr. 053-013. S3, Stand 2021. www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin. Diagnostik und Therapie von erwachsenen Patienten mit Husten. AWMF-Leitlinie Nr. 020-003. S2l, Stand 2019. www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin e. V. (DGA). Venenthrombose und Lungenembolie: Diagnostik und Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 065-002. S2k, Stand 2015. www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin, Deutsche Krebsgesellschaft. Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms. AWMF-Leitlinie Nr. 020-007OL. S3, Stand 2018. www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP). Tuberkulose im Erwachsenenalter. AWMF-Leitlinie Nr. 020-019. S2k, Stand 2017. www.awmf.org
Literatur
Ittrich H, Bockhorn M, Klose H et al. Diagnostik und Therapie der Hämoptysen. Deutsches Ärzteblatt 2017. www.aerzteblatt.de
Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin, Deutsche Krebsgesellschaft. S3-Leitlinie Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms. AWMF-Leitlinie Nr. 020-007OL, Stand 2018 www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Husten. AWMF-Leitlinie Nr. 053-013. Stand 2021. www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin. Akuter und chronischer Husten, Diagnostik und Therapie von erwachsenen Patienten. AWMF-Leitlinie Nr. 020-003. Stand 2019. www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP). Tuberkulose im Erwachsenenalter. AWMF-Leitlinie Nr. 020-019. S2k, Stand 2017. www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für Angiologie - Gesellschaft für Gefäßmedizin e. V. (DGA). Venenthrombose und Lungenembolie: Diagnostik und Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 065-002. Stand 2016. www.awmf.org
Franzen D, Schneiter D, Pfammatter T et al. Diagnostik und Behandlungskonzept bei Hämoptoe. Praxis 2013. econtent.hogrefe.com
Autor*innen
Monika Lenz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Neustadt am Rübenberge
Miriam Spitaler, Dr. med. univ., Ärztin für Allgemeinmedizin, Innsbruck/Österreich
Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
Video Untersuchungskurs Thorax eingefügt 26.6.19 UB
U-NH 31.10.17
CCC MK 22.06.2021 neue DEGAM-LL Husten.
CCC MK 15.04.2020, aktuelle LL.
Revision at 14.08.2015 18:13:29:
Final Version
Revision at 17.07.2015 15:12:13:
minor
Revision at 16.07.2015 12:18:30:
minor
CCC MK 09.01.2018, komplett überarbeitet
Unter Hämoptysen versteht man den Auswurf von Blut aus den unteren Luftwegen (Kehlkopf, Trachea, Lunge).1 Massive Hämoptysen (Hämoptoe) stellen eine potenziell vitale Bedrohung dar.1