Allgemeine Informationen

Definition

• Definition gemäß Leitlinien 2018 der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und der Deutschen Atemwegsliga² 
  • Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ist charakterisiert durch eine persistierende und üblicherweise progrediente Atemwegsobstruktion.
  • Die COPD ist assoziiert mit einer gesteigerten Entzündungsreaktion in den Atemwegen, die durch die langjährige Inhalation von Partikeln und Gasen ausgelöst wird.
  • Exazerbationen und Komorbiditäten können den Schweregrad der Erkrankung mitbestimmen.
• Die Atemwegsobstruktion ist nach Gabe von Bronchodilatatoren nicht voll reversibel.³
• Die COPD-Definition umfasst chronisch obstruktive Bronchitis und Emphysem, aber keine chronische Bronchitis oder reines Asthma (reversible Obstruktion). 

Häufigkeit

• Die COPD ist bezüglich Morbidität und Mortalität weltweit eine der führenden Erkrankungen.²
• Laut WHO mehr als 2,5 Mio. Todesfälle pro Jahr⁴
• Vierthäufigste Todesursache in den USA mit steigenden Zahlen^5-6
• 2016 weltweit dritthäufigste Todesursache⁷
• Die Häufigkeit in Deutschland ist nicht exakt bekannt.⁸
  • 12-Monatsprävalenz bekannter COPD ca. 6 %^3,9
  • Prävalenz bei Männern höher als bei Frauen (ca. 7 % vs. 5 %)^3,10
  • deutlicher Anstieg der Prävalenz bei beiden Geschlechtern mit dem Alter^3,9
• Todesfälle in Deutschland 2011¹¹
• 14.970 Männer 
• 11.048 Frauen
• 2010 in Deutschland geschätzt 6,8 Mio. COPD-Erkrankungen⁷
  • bis 2030 geschätzt Anstieg auf 7,9 Mio. Erkrankungen⁷
• Bei Raucher*innen Prävalenz nach 20 Jahren Nikotinkonsum bei 15–20 %¹¹
• Häufiger bei Menschen mit niedrigem sozioökonomischem Status¹¹
• Große Bedeutung für die hausärztliche Praxis
  • Die Erkrankung ist unterdiagnostiziert, die klinische Bedeutung wird häufig unterschätzt.
    • Keine andere Erkrankung mit vergleichbarer Morbidität und Mortalität wird von Ärzt*innen ähnlich vernachlässigt.¹²
  • Bei mehr als der Hälfte der Patient*innen wird die Diagnose noch nicht gestellt.¹³
  • Bei 1/3 der Patient*innen besteht bereits ein Stadium GOLD 3 oder 4 bei der Diagnosestellung.¹³
• Krankenhauseinweisungen: altersadjustierte Einweisungsrate 200/100.000 Einw. pro Jahr in Europa²
  • Deutschland gehört zu den Ländern mit den höchsten Einweisungsraten.²

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

• Rauchen 
  • Zigarettenrauchen ist mit Abstand der wichtigste Risikofaktor.
    • In Deutschland sind fast 1/3 der Bevölkerung Raucher*innen, 24 % der Raucher*innen konsumieren mehr als 20 Zigaretten täglich.
  • Pfeife, Zigarre oder andere Formen des Rauchens (z. B. Marihuana) erhöhen das Risiko ebenfalls.^12,14-15 
  • Bis zu 50 % der Raucher*innen entwickeln eine COPD.^12,16
  • Die individuelle Empfänglichkeit von Raucher*innen für die Entwicklung einer COPD ist abhängig von Interaktion mit weiteren Risikofaktoren.¹²
  • Bei Raucher*innen mit COPD ist der jährliche FEV1-Abfall etwa 20 ml größer als bei Nichtraucher*innen mit COPD.¹² 
• Ca. 1/4 der COPD-Patient*innen rauchen nicht.^17-18
• Exposition bei der Arbeit
  • Stäube und Chemikalien (Gase, Reizstoffe und Rauch) bei regelmäßiger Exposition^19-20  
• Verunreinigung der Raumluft²¹
  • Heizen und Kochen mit Biomasse oder fossilen Brennstoffen in Innenräumen
  • Dies ist vor allem für Frauen in Entwicklungsländern von Bedeutung.
• Verschmutzung der Außenluft
  • Insbesondere die Inhalation von Feinstoffpartikeln (Industrie, Asphalt, Ofenheizung u. a.) ist mit einer Zunahme der COPD-Prävalenz, COPD-Exazerbationen, Krankenhauseinweisungen und Mortalität verbunden.^22-23 
• Passives Rauchen 
  • Ist mit erhöhter Prävalenz von COPD und respiratorischen Symptomen assoziiert.²⁴
• Häufige Atemwegsinfektionen in der Kindheit²¹
  • Assoziation mit verminderter Lungenfunktion und gehäuften respiratorischen Symptomen im Erwachsenenalter
• Asthma und bronchiale Hyperreagibilität²¹
  • Sowohl Asthma als auch bronchiale Hyperreagibilität sind ohne klinische Asthmadiagnose mit einem erhöhten Risiko für COPD verbunden.
• Tuberkulose³
• Lungenentwicklung im Mutterleib und in der Kindheit^21,25
• Alle Faktoren mit Beeinträchtigung des Lungenwachstums erhöhen das Risiko für spätere COPD.
• Genetische Faktoren
  • erblicher Alpha-1-Antitrypsin-Mangel²⁶
    • rezessive Erbkrankheit 
    • Ist Ursache für ca. 1 % der COPD-Fälle.
    • Symptome bereits in jüngeren Jahren
  • Möglicherweise sind weitere Gendefekte mit Abnahme der Lungenfunktion oder dem Risiko für COPD verbunden.²¹
• Alter
  • Es ist noch ungeklärt, ob Altern per se das Auftreten von COPD begünstigt.²¹
• Geschlecht²¹
  • höhere Prävalenz der COPD bei Männern, inzwischen aber zunehmende Angleichung durch ähnliche Gewohnheiten beim Rauchen
  • Frauen sind möglicherweise sogar empfindlicher für die schädlichen Wirkungen des Rauchens.
• Sozioökonomischer Status²¹
  • umgekehrte Korrelation von sozioökonomischem Status und Auftreten von COPD
  • möglicherweise nur Ausdruck der unterschiedlichen Exposition für Schadstoffe
• HIV
  • Das Risiko für die Entwicklung einer COPD ist bei HIV-Patient*innen erhöht.²¹

Pathogenese

• Pathologische Veränderungen in Atemwegen, Lungenparenchym und Lungengefäßen²¹
  • chronische Entzündungsreaktion
  • strukturelle Veränderungen durch wiederholte Schädigung/Reparaturmechanismen
• Pathogenetische Mechanismen²⁷
  • Entzündungszellen und Mediatoren
    • erhöhte Anzahl von Neutrophilen, Makrophagen, T-Lymphozyten
    • erhöhte entzündliche Mediatoren: Leukotriene, Interleukotriene, Interleukine, TNF-Alpha, TGF-Beta
  • Ungleichgewicht von Proteasen und Antiproteasen
    • vermehrte Produktion von Proteasen durch Neutrophile und Makrophagen
    • verminderte Produktion bzw. Inaktivierung von Antiproteasen, z. B. Alpha-1-Antitrypsin
  • oxidativer Stress
    • erhöhte oxidative Last: z. B. Zigarettenrauch, Freisetzung von Radikalen durch Entzündungszellen
    • Verminderung endogener Antioxidanzien
• Pathophysiologie²⁷
  • Schleimübersekretion und ziliäre Dysfunktion
    • Überproduktion von Schleim führt zu chronischem produktivem Husten.
    • Schwierigkeiten beim Abhusten
  • Atemwegsobstruktion und Überblähung
    • Entzündung und Verengung vor allem im Bereich der kleinen Atemwege (< 2 mm)
    • verminderte Elastizität der Lunge durch Alveolardestruktion
    • „Air Trapping“ während der Exspiration mit Überblähung, dadurch Verminderung der inspiratorischen Kapazität
  • Gasaustauschstörung
    • Hypoxämie (ohne/mit Hyperkapnie)
    • verursacht durch Störung des Verhältnisses Ventilation: Perfusion
  • pulmonale Hypertonie
    • Auftreten in der Spätphase der COPD parallel zu schwerer Gasaustauschstörung
    • verursacht durch:
      • pulmonal-arterielle Konstriktion
      • Endotheldysfunktion
      • Remodelling der Pulmonalarterien
      • Zerstörung des Kapillarbettes.
    • Rechtsherzbelastung mit Entwicklung eines Cor pulmonale

Exazerbationen

• Akute Verschlechterung der respiratorischen Symptome im Rahmen einer COPD²¹
• Komplexes Geschehen mit:²¹
  • gesteigerter Atemwegsentzündung
  • gesteigerter Schleimproduktion
  • Überblähung der Lunge.
• Exazerbationen werden getriggert durch:²¹
  • am häufigsten Atemwegsinfektionen (überwiegend viral, aber auch bakteriell)
  • Umweltfaktoren (z. B. Luftverschmutzung).

ICPC-2

• R95 COPD

ICD-10

• J42 Nicht näher bezeichnete chronische Bronchitis
• J44 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit
  • J44.0 Chronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Infektion der unteren Atemwege
  • J44.1 Chronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Exazerbation, nicht näher bezeichnet
  • J44.8 Sonstige näher bezeichnete chronische obstruktive Lungenkrankheit
  • J44.9 Chronische obstruktive Lungenkrankheit, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Indikatoren, die den Verdacht auf COPD begründen²¹

• Bei Patient*innen mit 1 oder mehreren der folgenden Indikatoren sollte eine COPD erwogen und eine Spirometrie durchgeführt werden:²¹ 
  • Dyspnoe
    • progredient über die Zeit
    • Zunahme unter Belastung
    • anhaltend
  • chronischer Husten
    • Kann intermittierend auftreten.
    • Kann unproduktiv sein.
    • rezidivierendes Giemen
  • chronische Sputumproduktion
    • jedes Muster einer chronischen Sputumproduktion
  • rezidivierende Infekte der unteren Atemwege
  • Risikofaktoren
    • Rauchen
    • berufsbedingte Exposition gegenüber Stäuben, Dämpfen, Rauch, Gasen und anderen schädlichen chemischen Substanzen
    • Wirtsfaktoren wie genetische Faktoren, kongenitale oder Entwicklungsstörungen
  • positive Familienanamnese auf COPD/Faktoren der kindlichen Entwicklung
    • z. B. niedriges Geburtsgewicht, Atemwegsinfekte in der Kindheit
• Daran denken!
• Viele Patient*innen suchen erst spät ärztliche Hilfe und häufig erst dann, wenn es bereits zu irreversiblen Veränderungen gekommen ist.²⁸
• Bei Personen > 70 Jahre sind FEV1/FVC-Werte bis 0,65 noch normal.²⁹
  • Ohne Berücksichtigung der Klinik in dieser Altersgruppe besteht die Gefahr falsch-positiver COPD-Diagnosen.³⁰

• Zur Erreichung dieser Ziele ist die Erfassung folgender Parameter notwendig:²¹
  • Spirometrie: Nachweis und Schweregrad der Atemwegsobstruktion
  • Symptomatik: Art und Schweregrad
  • Exazerbationen: Vorgeschichte und künftiges Risiko
  • Komorbiditäten.

Klassifikation des Schweregrades der Atemwegsobstruktion (bei Patient*innen mit FEV1/FVC < 0,70)^2,21

• Ermittlung der FEV1 nach Gabe eines Bronchodilatators
  • GOLD 1 (leicht): FEV1 ≥ 80 % Soll
  • GOLD 2 (mittelschwer): 50 % ≤ FEV1 < 80 % Soll
  • GOLD 3 (schwer): 30 % ≤ FEV1 < 50 % Soll
  • GOLD 4 (sehr schwer): FEV1 < 30 % Soll

Klassifikation der Symptomatik

• Die Symptomatik sollte mithilfe validierter Fragebögen gemessen und in 2 Kategorien eingeteilt werden:²
  1. gering symptomatisch
  2. höhergradig symptomatisch.
• Für eine Beurteilung der COPD werden vor allem verwendet:
  • mMRC-Fragebogen (Modified British Medical Research Council)
  • CAT (CAT = COPD Assessment Test).
• Mit dem mMRC-Fragebogen wird ein klinisches Kriterium (Atemnot) der COPD semiquantitativ beurteilt.³¹
  • Ausmaß der Atemnot mit einem Score von 0 bis max. 4 Punkten
• CAT ist ein weitergefasster Test, bei dem zur Erfassung der Symptomatik 8 Kriterien abgefragt werden:³²
  1. Husten
  2. Verschleimung
  3. Engegefühl
  4. Belastungsdyspnoe
  5. Einschränkung häuslicher Aktivitäten
  6. Zutrauen, das Haus verlassen zu können.
  7. Schlafqualität
  8. allgemeines Gefühl der Energie.
• Für jedes Kriterium bei CAT werden 0–5 Punkte vergeben, die Punktzahl liegt somit zwischen 0 und 40 Punkten.
• Siehe Tabelle Symptomeinstufung bei COPD: mMRC-Fragebogen.
• Siehe Tabelle CAT-Test.
• Multidimensionale Indizes zur prognostischen Beurteilung der COPD
  • DOSE³³
    • Dyspnoe
    • Obstruktion (FEV1 in Prozent des Solls)
    • Smoking
    • Exazerbationen, Anzahl
  • BODE^34-35
    • BMI
    • Obstruktion, gemessen mit FEV1
    • Dyspnoe, gemessen mit mMRC
    • Exercise Capacity, gemessen mit 6-Minuten-Gehtest
  • ADO (vereinfachte Version von BODE für den primärärztlichen Bereich)³⁶
    • Alter
    • Dyspnoe (mMRC)
    • Obstruktion (FEV1)

Klassifikation des Exazerbationsrisikos

• Hospitalisation wegen Exazerbation ist mit schlechterer Prognose/erhöhter Mortalität verbunden.²¹
• Bester Prädiktor für häufige Exazerbationen ist eine Vorgeschichte von Exazerbationen.²¹
• Für die Beurteilung der COPD werden die Patient*innen in 2 Gruppen auf der Basis der Anzahl an Exazerbationen im vergangenen Jahr eingeteilt:²¹
  • 0–1 Exazerbationen (ohne Hospitalisation)
  • ≥ 2 Exazerbationen oder ≥ 1 Exazerbation mit Hospitalisation.
• Für die strukturierte Erfassung der Exazerbationen kann der in Deutschland entwickelte MEP-Fragebogen (Monitoring of Exacerabtion Probability) verwendet werden (bei 2 oder mehr Ja-Antworten kann eine Exazerbation angenommen werden):³
  • Haben sich die Symptome Ihrer COPD-Erkrankung zwischenzeitlich seit dem letzten Besuch in der Praxis deutlich verschlechtert?
  • Haben Sie seit dem letzten Besuch in der Praxis wegen einer akuten Verschlechterung Ihrer COPD außerplanmäßig einen Arzt/eine Ärztin benötigt?
  • Hatten Sie wegen Ihrer COPD seit dem letzten Besuch in der Praxis einen stationären Krankenhausaufenthalt?
  • Haben Sie zwischenzeitlich seit dem letzten Besuch in der Praxis Ihr inhalatives Medikament häufiger einsetzen oder Ihr Bedarfsmedikament öfter anwenden müssen?
  • Haben Sie zwischenzeitlich seit dem letzten Praxisbesuch zusätzliche Medikamente zum Einnehmen wegen Ihrer COPD benötigt? (z. B. Antibiotika oder Kortison)

Kombinierte Beurteilung der COPD 

• Spirometrie allein zur Therapiesteuerung ist nicht gut geeignet wegen schlechter Korrelation im Einzelfall mit Symptomen, Leistungseinschränkung und Gesundheitszustand.³⁷
• Für eine kombinierte Beurteilung der COPD werden Ergebnisse der Spirometrie, Symptomatik und Exazerbationsrisiko berücksichtigt.²¹
• Es ergibt sich folgender Algorithmus:
1. spirometrische Bestätigung der Verdachtsdiagnose COPD (FEV1/FVC < 0,70 postbronchodilatatorisch)
2. Klassifikation der Atemwegsobstruktion (GOLD 1–4)
3. Beurteilung von Symptomen/Exazerbationsrisiko mit ABCD-4-Feldertafel
• • Erfassung der Symptome mit mMRC- oder CAT-Fragebogen
  • Erfassung des Exazerbationsrisikos durch Erfragung der Exazerbationen im Jahr zuvor
• Siehe Algorithmus: Kombinierte COPD-Beurteilung mit Spirometrie und ABCD-Gruppierung.
• Im Falle einer ausgeprägten Diskordanz zwischen dem Ergebnis der Spirometrie und angegebener Symptomatik sollte eine weiterführende Diagnostik erwogen werden im Hinblick auf:²¹
  • Lungenmechanik (z. B. Bodyplethysmografie)
  • Lungenstruktur (z. B. CT)
  • Komorbiditäten (z. B. ischämische Herzerkrankung).

Komorbiditäten

• COPD ist mit einer Reihe von Begleiterkrankungen assoziiert.
• Komorbiditäten führen zu einer Erhöhung von:³⁸
  • Mortalität
  • Hospitalisationen
  • Behandlungskosten.
• Relevante Komorbiditäten der COPD³⁸
  • Herz-Kreislauf-System
    • arterielle Hypertonie
    • Linksherzinsuffizienz
    • Arteriosklerose: koronare Herzkrankheit, Apoplex, PAVK
    • pulmonale Hypertonie, Rechtsherzinsuffizenz
  • ZNS
    • Angststörung
    • Depression
  • muskuloskelettales System
    • Skelettmuskelatrophie
    • Osteoporose
    • Arthrose
  • endokrines System
    • metabolisches Syndrom/Typ-2-Diabetes
    • Übergewicht/Adipositas
    • Gewichtsverlust/Kachexie
    • Dyslipoproteinämie 
  • Neoplasien
    • Bronchialkarzinom
    • Mammakarzinom
    • Prostatakarzinom
  • obstruktive Schlafapnoe
  • renales/urogenitales System
    • benigne Prostatahyperplasie
    • chronische Niereninsuffizienz
  • gastrointestinales System
    • gastroösophageale Refluxerkrankung
    • gastroduodenale Ulzera
  • hämatologisches System
    • Polyglobulie
    • normochrome/normozytäre Anämie
• Pro Patient*in im Mittel 2,6 Komorbiditäten³⁹
  • mindestens 1 Komorbidität bei 79 % der Patient*innen
  • mindestens 2 Komorbiditäten bei 68 % der Patient*innen
  • mindestens 3 Komorbiditäten bei 48 % der Patient*innen
• Folgende Komorbiditäten sind mit erhöhter Mortalität assoziiert:⁴⁰
  • Malignome
    • Lunge
    • Pankreas
    • Ösophagus
    • Mamma
  • pulmonal
    • Lungenfibrose
  • kardial
    • Vorhofflimmern
    • Herzinsuffzienz
    • KHK
  • gastrointestinal
    • Ulkusleiden
    • Leberzirrhose
  • endokrin
    • Diabetes mit Neuropathie
  • psychiatrisch
    • Angststörung
• Komorbiditäten beeinflussen den Schweregrad der COPD, werden aber bei der Stadieneinteilung (A, B, C, D) bislang nicht berücksichtigt.²

Differenzialdiagnosen

• Asthma
  • Asthma bronchiale ist die wichtigste Differenzialdiagnose, im klinischen Alltag ist die Unterscheidung zwischen Asthma und COPD häufig schwierig.²
• Chronische Herzinsuffizienz
• Bronchiektasen
• Tuberkulose
• Akute Bronchitis
• Lungenentzündung
• Lungenkarzinom
• Zystische Fibrose
• Sarkoidose
• Lungenfibrose

Anamnese und klinische Befunde

• Keine pathognomonischen Zeichen für COPD⁴¹
• Gemäß Leitlinien Entscheid zur Spirometrie bei klinischem V. a. COPD²¹
  • Allerdings bislang keine klare Evidenz, welche Parameter aus Anamnese und klinischer Untersuchung für die Entscheidung zur Spirometrie am besten geeignet sind.⁴¹
• Beste einzelne Variable zur Identifizierung einer relevanten Atemwegsobstruktion (FEV1/FVC < 0,70) ist eine Raucheranamnese mit > 40 Pack Years.⁴²
• Praktisch sicher ist eine relevante Atemwegsobstruktion bei der Kombination aus folgenden Variablen:⁴²
  • Raucher*innen mit > 55 Pack Years
  • anamnestisch giemendes Atemgeräusch
  • Giemen bei der Auskultation.

Anamnese

• Auftreten typischerweise im mittleren und höheren Alter
• Typische Symptome
  • Belastungsdyspnoe
    • Verschlechterung bei Atemwegsinfektionen
  • chronischer Husten
    • bei COPD sowohl morgendlicher, produktiver als auch trockener Husten (häufig im Rahmen von Exazerbationen) möglich⁴³
  • vermehrte Schleimproduktion mit Auswurf
• Allmähliche Entwicklung der Symptome
  • häufig bereits über Jahre
• Exposition gegenüber Risikofaktoren
  • Rauchen
    
    • Dauer
    • Menge (in Pack Years; Beispiel: 1/2 Päckchen Zigaretten täglich über 30 Jahre entspricht 15 Pack Years)
    • Rauchgewohnheiten von Familienangehörigen
    • Versuche, das Rauchen zu beenden.
  • Berufsanamnese: Exposition gegenüber Stäuben, Dämpfen, Chemikalien²⁰
• Gehäufte/länger anhaltende Atemwegsinfekte
  • evtl. Hospitalisationen wegen Atemwegsinfekten
• Frühere, gehäufte Atemwegsinfekte
  • vor allem in der Kindheit
• Sonstige Atemwegserkrankungen (z. B. Asthma), Allergien
• Familienanamnese mit COPD
• Komorbiditäten (z. B. Herzerkrankung, Osteoporose, Muskelschwäche u. a.)
• B-Symptomatik (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust)
• Auswirkung auf soziale und berufliche Aktivität
  • Fehlzeiten bei der Arbeit
  • Einfluss auf Alltagsaktivitäten
  • sexuelle Aktivität
  • Gefühl von Angst/Depression, mangelnde Bewältigung von Anforderungen
• Gestörter Nachtschlaf

Klinische Untersuchung

• Klinische Untersuchung wenig sensitiv und spezifisch²¹
• Bei einer leichten Form der COPD kann die körperliche Untersuchung unauffällig sein.³
• Positive klinische Untersuchungsbefunde meist erst bei fortgeschrittener Verschlechterung der Lungenfunktion²¹
• Die Abwesenheit klinischer Befunde schließt die Diagnose COPD nicht aus.²¹
• Inspektion
• evtl. Zeichen der Lungenüberblähung/gestörter Gasaustausch bei schwerer COPD
  • Fassthorax bei Lungenemphysem (zunehmender anteroposteriorer Durchmesser)
  • verstrichene Supraklavikulargruben
  • Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
  • Zyanose
• evtl. Kachexie
• Perkussion
  • hypersonorer Klopfschall bei Lungenemphysem
• Auskultation
  • Giemen und/oder Brummen⁴⁴
  • verlängertes Exspirium⁴⁴
  • evtl. grobe Rasselgeräusche über den basalen Lungenabschnitten
  • bei zunehmender Überblähung Atemgeräusche und Herztöne leiser
• Sputum
  • weißliches oder muköses Sputum
  • Purulentes Sputum kann auf eine Infektion hindeuten.
• Bei pulmonaler Hypertonie mit Rechtsherzinsuffizienz (Cor pulmonale)
  • Halsvenenstauung
  • Knöchel- und Unterschenkelödem
  • Pleuraergüsse
  • Hepatomegalie
  • Aszites

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Spirometrie

• Für die Hausarztpraxis stellt die Spirometrie die Basisdiagnostik dar.⁴⁵
  • Die Bestätigung des klinischen Verdachts auf COPD erfordert eine Spirometrie!³⁰
  • Alle Patient*innen mit V. a. COPD sollen eine Spirometrie erhalten.³
• Bei COPD wird – im Gegensatz zu Asthma – das nach der Inhalation von Bronchodilatatoren bestimmte FEV1 zur Schweregradeinteilung der Obstruktion verwendet.³⁰
• Definitionsgemäß liegt eine chronische Atemwegsobstruktion bei einem postbronchodilatatorischen Verhältnis von FEV1/FVC < 0,70 vor.²¹
  • Fixer Grenzwert für FEV1/FVC (< 0,70) über alle Jahrgangsstufen kann zu falsch-positiven Diagnosen bei Älteren > 60–70 Jahre und falsch-negativen bei Jüngeren < 40–45 Jahre führen.^29-30
  • In der neuen NVL wird daher die Verwendung von LLN (Lower Limits of Normal) für FEV1/FVC statt der starren Grenze von 0,70 empfohlen.³
  • Entsprechende Referenzwerte für die LLN wurden von der GLI (Global Lung Function Initiative) erarbeitet.⁴⁶
  • Für die Berechnung der LLN-Referenzwerte muss allerdings erst eine entsprechende Software in die Spirometriegeräte implementiert werden, bei fehlender Verfügbarkeit ist gemäß NVL weiterhin die Verwendung des starren Grenzwertes < 0,70 akzeptabel.³
• Bronchodilatation²
  • kurzwirksames Beta-Mimetikum (bis 400 μg Salbutamol in 4 Einzeldosen) – oder –
  • schnell wirksames Anticholinergikum (160 μg Ipratropiumbromid) – oder –
  • Kombination von Beta-Mimetikum und Anticholinergikum
• FEV1-Messung²
  • 10–15 min nach Beta-Mimetikum
  • 30–45 min nach Anticholinergikum oder Kombination beider Substanzklassen
• Der Nachweis einer Bronchialobstruktion ist zwar notwendig für die Diagnose COPD, eine spirometrisch gemessene Bronchialobstruktion ist aber nicht automatisch mit der klinischen Diagnose COPD gleichzusetzen.²
  
  • Eine nicht voll reversible Bronchialobstruktion kann andere Ursachen als COPD haben.²
• Klassifikation des Schwergrades von GOLD 1–4 in Abhängigkeit vom FEV1-Wert (s. o.)

EKG

• Evtl. Zeichen der Rechtsherzbelastung bei fortgeschrittener Erkrankung mit pulmonaler Hypertonie und Cor pulmonale
• Hinweise für Differenzialdiagnosen bei Dyspnoe (ischämische Herzerkrankung, LV-Hypertrophie)
• Diagnose von Arrhythmien, z. B. Vorhofflimmern

Bestimmung des BMI

• Erfassung einer Über- oder Unterernährung
• Der BMI ist Bestandteil des BODE-Index für die Prognoseabschätzung (s. o.).

Labor

• (Differenzial-)Blutbild
  • Hb zum Nachweis einer
    • Anämie (DD Belastungsdyspnoe)
    • sekundären Polyzythämie bei COPD mit Hypoxämie⁴⁷
  • Leukozyten
    • Eosinophile: Hohe Eosinophilenzahlen sind ein Anhaltspunkt für ein wahrscheinliches Ansprechen von COPD-Patient*innen auf inhalative Kortikosteroide (ICS).⁴⁸
    • Im GOLD-Report liegt die Betonung auf der Eosinophilenzahl als Biomarker für die Effektivität von ICS zur Prävention von Exazerbationen.²¹
• CRP bei V. a. Infektion
  • Bei schwerer COPD kann ein leicht erhöhtes CRP chronisch vorkommen.⁴⁹
• Evtl. NT-proBNP zum Ausschluss einer Herzinsuffizienz
• Evtl. mikrobiologische Sputumuntersuchung
  • bei akuten Exazerbationen in der Praxis nicht regelhaft notwendig²
  • Indikationen für Sputumdiagnostik²
    • Notwendigkeit der stationären Aufnahme
    • fehlendes Ansprechen auf eine kalkulierte antiinfektiöse Therapie nach 72 Stunden
    • rezidivierende Exazerbationen (≥ 2 pro Jahr)
    • Bronchiektasen
    • immunkompromittierte Patient*innen
• Alpha-1-Antitrypsin-Mangel
  • Sollte bei Patient*innen mit COPD zumindest einmal ausgeschlossen werden.²
  • Abklärung insbesondere:
  • bei Raucher*innen oder Nichtraucher*innen unter 45 Jahren
  • bei starkem Abfall der Lungenfunktion innerhalb eines Jahres
  • bei einem basal betonten, panlobulären Lungenemphysem
  • Falls COPD familiär gehäuft vorkommt.

Pulsoxymetrie

• Bestimmung der peripheren O₂-Sättigung
  • keine Information über etwaige Hyperkapnie
• Bei Patient*innen mit klinischem Hinweis auf respiratorische Insuffizienz oder Rechtsherzinsuffizienz
• Als Verlaufsparameter zur Kontrolle der Oxygenierung geeignet
  • bei Werten über 90 % keine Gefährdung durch kritische Hypoxämie

Belastungstest

• Kein Bestandteil der Routinediagnostik
• Die Abnahme der Belastbarkeit hat prognostische Bedeutung.²¹
• Belastungstests können eingesetzt werden für:
  • Abklärung von Differenzialdiagnosen der Belastungsdyspnoe
  • Quantifizierung der eingeschränkten Belastbarkeit
  • Beurteilung der Therapieeffekte von Bronchodilatatoren
  • Auswahl eines individuell abgestimmten Trainingsprogramms in der Rehabilitation.

Diagnostik bei Spezialist*innen

Blutgasanalyse (BGA)

• Bei peripherer O₂-Sättigung < 92 % sollte eine arterielle oder kapilläre Blutgasanalyse durchgeführt werden.²¹
• Respiratorische Insuffizienz vorliegend (unter Raumluft) bei:²
  • PaO₂ < 8,0 kPa (< 60 mmHg)
  • mit oder ohne Hyperkapnie: PaCO₂ > 6,0 kPa (> 45 mmHg).
• Evtl. BGA unter Belastung
  • zum Nachweis einer latenten Störung des respiratorischen Gasaustausches
  • zur Beurteilung der Indikation einer O₂-Therapie unter körperlicher Belastung
• Eine Blutgasanalyse ist unerlässlich zur Indikationsstellung einer Langzeit-Sauerstofftherapie.

6-Minuten-Gehtest

• Patient*in geht 6 min mit höchstmöglicher Geschwindigkeit in der Ebene.
  • häufig ergänzt um Messung von Blutdruck, Puls, Pulsoxymetrie bzw. BGA
• Normwert für gesunde, untrainierte Patient*innen ca. 700–800 m
• Patient*innen mit schwerer COPD meistens unter 250 m
• Gehstrecke prädiktiv für Mortalität⁵⁰
  • ≥ 250 m 3-Jahres-Überleben 81 %
  • < 150 m 3-Jahres-Überleben 34 %

Röntgen-Thorax

• Wenig sensitiv in der Diagnostik der COPD
• Bei der Erstdiagnostik dennoch sinnvoll zur Erkennung differenzialdiagnostisch relevanter Erkrankungen oder bedeutsamer Komorbiditäten (Lungenkarzinom, Tuberkulose, Lungenparenchymerkrankungen, Lungenstauung)²
  • eine der ersten differenzialdiagnostischen Maßnahmen im Rahmen der COPD-Diagnostik³
• Durchführung in 2 Ebenen empfohlen² 
• Evtl. Nachweis eines Lungenemphysems
  • Überblähung
  • Abflachung der Zwerchfelle
  • verminderte Gefäßzeichnung
• Bei Patient*innen mit einem spirometrisch ermittelten restriktiven Muster hilfreich zur Unterscheidung zwischen einer Pseudorestriktion im Rahmen einer Überblähung und einer linksventrikulären Insuffizienz mit Stauung⁴⁵

Thorax-CT

• Kein Bestandteil der Routinediagnostik^3,21
• Diagnostik eines Emphysems: CT überlegen gegenüber Rö-Thorax hinsichtlich:⁵¹
• Nachweis
• Verteilung
• Ausmaß.
• CT-Thorax kann bei folgenden Fragestellungen zur therapierelevanten Diagnostik beitragen:²
  • Abklärung pathologischer Befunde im Rö-Thorax (einschließlich Verdacht auf Lungenkarzinom) 
  • Abklärung von Differenzialdiagnosen (z. B. Bronchiektasen, Lungenembolie, Lungenparenchymerkrankung, pleurale Erkrankung)
  • vor interventionellen oder operativen Eingriffen im Rahmen der COPD (Bullektomie, Volumenreduktion, Resektion wegen Bronchiektasen, Lungentransplantation).
• Bei häufigen Exazerbationen hilfreich zum Nachweis von Bronchiektasen (Beeinflussung der Entscheidung über antibiotische Therapie)

Bodyplethysmografie/CO-Diffusionskapazität

• Sinnvoll bei Patient*innen mit schwerer COPD, die zu auswertbaren forcierten Atemmanövern nicht in der Lage sind.
  • Bestimmung von Messgrößen, die weniger von der Mitarbeit abhängig sind, zum Nachweis einer Obstruktion (Raw = Atemwegswiderstand) und einer Überblähung (ITGV = intrathorakales Gasvolumen).
• Bestätigung/Beurteilung eines Lungenemphysems und einer damit verbundenen Gasaustauschstörung

Echokardiografie

• Ausschluss/Nachweis von Differenzialdiagnosen
• Bei fortgeschrittener Erkrankung mit pulmonaler Hypertonie Bestimmung von:
  • systolischem pulmonalarteriellem Druck
  • Größe, Funktion und Wanddicke des rechten Ventrikels.

Diagnostischer Algorithmus

• In den aktuellen Leitlinien wird folgender diagnostischer Algorithmus vorgeschlagen:²
  • klinischer Verdacht: Belastungsdyspnoe ± chronischer Husten ± Auswurf
  • Hausärzt*in
    • Anamnese (inkl. Expositionsanamnese)
    • klinische Untersuchung
      • Rö-Thorax (2 Ebenen)
      • Spirometrie
  • Spezialist*in
    • Ganzkörperplethysmografie, falls COPD-Symptome trotz FEV1/FVC > 70 % (oder > altersabhängiger Normwert) oder nur gering darunter
      
      • evtl. Hinweis auf COPD mit starker Überblähung und dadurch relativ hohen Werten für FEV1/FVC
    • Bestimmung der Diffusionskapazität (DLCO) bei starker Belastungsdyspnoe und relativ geringer Beeinträchtigung der spirometrisch gemessenen Volumina
      • Emphysem-Phänotyp
  • Diagnosestellung
    • bei Symptomen, pathologischer Spirometrie und Ausschluss von Differenzialdiagnosen: Diagnose COPD
  • bei Symptomen, grenzwertiger/formal normaler Spirometrie und pathologischer Ganzkörperplethysmografie/DLCO: Diagnose COPD
  • bei Symptomen, normaler Spirometrie und normaler Ganzkörperplethysmografie/DLCO: alternative Diagnose

Spirometrisches Screening auf COPD?

• Für asymptomatische Individuen wird in den aktuellen Leitlinien ein spirometrisches Screening nicht empfohlen.² 

Betreuung durch Hausärzt*in bzw. Indikationen zur Überweisung

Hausärztliche Betreuung 

• Grundsätzlich Langzeitbetreuung der Patient*innen und Koordination der Versorgung durch die Hausärzt*innen³
• Patient*innen mit COPD soll die Teilnahme am DMP COPD empfohlen werden.³
• Bei Betreuung durch Pneumolog*in und Stabilisierung des Zustands sollte mögliche Rücküberweisung an die Hausarztpraxis geprüft werden.³

Überweisung an Spezialist*in

• Wenn erforderlich, soll in die Langzeitbetreuung ein Pneumologe/eine Pneumologin eingebunden werden, Gründe sind u. a.:³
  • dauerhaft hohe Instabilität, schwerer Krankheitsverlauf
  • vor Initiierung einer Triple-Therapie (LAMA/LABA/ICS) und/oder einer Therapie mit Roflumilast, bei systemischer Kortikoidtherapie
  • vorausgegangene Notfallbehandlung
  • neue respiratorische Insuffizienz
  • berufsbedingte COPD
  • Prüfung Langzeitsauerstofftherapie, nichtinvasive Beatmung, Volumenreduktion
  • Wunsch der Patient*innen.

Einweisung ins Krankenhaus

• Schwere Exazerbation
• Unzureichende häusliche Betreuung

Therapie 

Therapieziele

• Mortalität vermindern.
• Die Krankheitsprogression verhindern.
  • insbesondere durch Raucherentwöhnung
• Die körperliche Belastbarkeit verbessern.
• Häufigkeit und Schwere von Exazerbationen senken.
• Hospitalisationen vermeiden.
• Den Gesundheitszustand verbessern.
  • Auch Komorbiditäten behandeln.
• Palliative Maßnahmen bei fortgeschrittener COPD ergreifen.

Allgemeines zur Therapie

• Therapiewahl orientiert sich vor allem an 1. Symptomlast und 2. Häufigkeit/Schwere von Exazerbationen.⁴⁵
• Spirometrie ist für die Therapieplanung von untergeordneter Bedeutung, wichtig ist sie vor allem zur Beurteilung des Schweregrads der COPD.
• Initiale Therapieentscheidungen auf Basis der ABCD-4-Felder-Tafel, deren Matrix durch Symptomatik und Exazerbationen definiert ist.²¹
• Therapie setzt sich zusammen aus:^212,37
  
  • nichtpharmakologischen Basismaßnahmen
    • Raucherentwöhnung (Gruppen A–D)
    • physische Aktivität (Gruppen A–D)
    • Impfungen (Gruppen A–D): Grippe, Pneumokokken
    • Rehabilitation (Gruppen B–D)
  • pharmakologischer Therapie
    • Empfehlungen für Erstlinientherapie in den Gruppen A–D
    • Hinweise für Eskalation oder Deeskalation der Behandlung
  • weiteren nichtpharmakologischen Maßnahmen 
    • Nahrungsergänzung bei untergewichtigen Patient*innen
    • Behandlung von Hypoxämie/Hyperkapnie
    • bronchoskopische Intervention/Operation
  • Behandlung von Komorbiditäten
  • palliative Maßnahmen
  • Siehe Tabelle Nichtpharmakologische Behandlung: Internationale Leitlinien im Verhältnis zum Schweregrad (GOLD A–D).

Management der stabilen COPD

Nichtpharmakologische Basismaßnahmen

Rauchstopp

• Mit dem Rauchen aufzuhören, ist die wichtigste Einzelmaßnahme zur Vorbeugung der Krankheit und die wichtigste Maßnahme, um das Fortschreiten der COPD zu verlangsamen.^52-53
• Das Erreichen einer relevanten Verbesserung der COPD ist nur mit totaler Abstinenz möglich.³
• Information und Beratung zum Rauchstopp sollte bei allen Beratungsanlässen durchgeführt werden.

Strukturierung („5 A“) der Beratung zur Raucherentwöhnung⁵⁴

• Ask: Abfragen des Raucherstatus
• Advise: Anraten des Rauchverzichts
• Assess: Abfragen der Motivation zum Rauchverzicht
• Assist: Assistieren beim Rauchverzicht
• Arrange: Arrangieren der Nachbetreuung

Strukturierung („5 R“) des Gesprächs bei nicht entwöhnungswilligen Raucher*innen⁵⁴

• Relevanz aufzeigen: Anknüpfung an patientenbezogene Parameter wie körperlicher Zustand, gesundheitliche Bedenken, Alter.
• Risiken benennen.
  • kurzfristig: u. a. Kurzatmigkeit, Impotenz, erhöhte Blutdruckwerte
  • langfristig: u. a. COPD, Infektanfälligkeit, Herzinfarkt, Schlaganfall, Krebs
• Reize – Vorteile des Rauchstopps verdeutlichen: Vorteile mit der höchsten emotionalen Bedeutung für die Patient*innen betonen.
• Riegel – Hindernisse thematisieren: Entzugssymptome, Angst zu scheitern, Gewichtszunahme, fehlende Unterstützung, Depression, Freude am Rauchen.
• Repetition: Bei jedem Folgekontakt erneut ansprechen.

Medikamentöse Unterstützung der Raucherentwöhnung⁵⁴

• Nikotinersatz
  • Kaugummi (oder Tabletten): vorwiegend bei unregelmäßig über den Tag verteiltem Nikotinkonsum
  • Pflaster: vorzugsweise bei gleichmäßig über den Tag verteiltem Nikotinkonsum (Konsum von mindestens 10 Zigaretten täglich); Reduktion der Pflasterstärke im Verlauf
  • Inhaler: Aufnahme über die Mundschleimhaut
  • Nasenspray
  • Kombination aus den verschiedenen Applikationsformen bei hohem Konsum und starker Abhängigkeit
• Bupropion
  • Antidepressivum mit Wirkung auf nikotinische Azetycholinrezeptoren
• Vareniclin
  • partieller Nikotinagonist
  • Wirksamkeit durch randomisierte Studie nachgewiesen⁵⁵

Körperliches Training

• COPD-Patient*innen profitieren von einem dem körperlichen Zustand angepassten Training, dies gilt auch für schwerere Krankheitsstadien.³
• Ängste und Hemmungen der Patient*innen sollten angesprochen und geeignete Lösungen angestrebt werden.³

Impfungen

• Bei Patient*innen mit COPD sind laut STIKO folgende Impfungen empfohlen:⁵⁶
  • Grippe (Influenza)
  • Pneumokokken (eine Impfung mit PPSV23).

Rehabilitation

• Eine interdisziplinäre Rehabilitation ist nützlich.⁵⁷
• Gesicherte Effekte von pneumologischen Rehabilitationsmaßnahmen^2,57-58
  • gesteigerte körperliche Leistungsfähigkeit
  • Abnahme der Atemnot
  • Steigerung der krankheitsspezifischen Lebensqualität
  • Reduktion der Anzahl und Dauer von Krankenhausaufenthalten
  • Abnahme von COPD-assoziierter Angst und Depression
  • Verbesserung der Funktion der Arme durch Training von Kraft und Ausdauer der oberen Extremität
  • Persistenz der Trainingseffekte über die Trainingsperiode hinaus
  • Verbesserung der Prognose
  • positive Effekte des Atemmuskeltrainings, insbesondere mit allgemeinem körperlichem Training
  • bessere Erholung nach exazerbationsbedingtem Krankenhausaufenthalt
• Komponenten der pneumologischen Rehabilitation sind:²
  • Optimierung der Pharmakotherapie
  • Tabakentwöhnung
  • körperliches Training
  • Patientenschulung
  • Atemphysiotherapie
  • Ergotherapie
  • Ernährungsberatung
  • Hilfsmittelversorgung
  • soziale Betreuung
  • psychosoziale Beratung und Therapie.
• Die Wirkung der Trainingsprogramme kann durch einfache Übungen oder Aktivitäten zu Hause unterstützt werden.

Medikamentöse Therapie

• Nutzen der medikamentösen Therapie der COPD²
  • Linderung/Vermeidung von Symptomen
  • Reduktion der Häufigkeit und des Schweregrades von Exazerbationen
  • Verbesserung der Lebensqualität und der körperlichen Leistungsfähigkeit

Initiale pharmakologische Behandlung²¹

• Alle Patient*innen sollten mit einem kurzwirksamen Bronchodilatator für die Notfallbehandlung versorgt werden.
• Grundprinzipien der medikamentösen Behandlung in Gruppe A–D (siehe auch Algorithmus COPD, initiale pharmakologische Behandlung:

Gruppe A (leichte Symptomatik und niedriges Exazerbationsrisiko)

• Alle Patient*innen sollten initial mit einem Bronchodilatator behandelt werden, dies kann je nach Wirksamkeit ein kurz- oder ein langwirksames Medikament sein.

Gruppe B (starke Symptomatik und niedriges Exazerbationsrisiko)

• Die initiale Behandlung sollte aus einem langwirksamen Bronchodilatator bestehen.
• Es können entweder LABA (langwirksames Betamimetikum) oder LAMA (langwirksames Anticholinergikum) verwendet werden abhängig vom individuellen Ansprechen (bei schwerer Atemnot auch Therapiebeginn mit 2 Substanzen vertretbar).

Gruppe C (leichte Symptomatik und hohes Exzerbationsrisiko)

• Die initiale Behandlung sollte mit einem langwirksamen Bronchodilatator erfolgen, bevorzugt LAMA.

Gruppe D (starke Symptomatik und hohes Exazerbationsrisiko)

• Im Allgemeinen kann die initiale Behandlung mit LAMA erfolgen (wirksam sowohl gegen Atemnot als auch Exazerbationen).
• Bei hochsymptomatischen Patient*innen (CAT ≥ 20) kann eine Kombination aus LAMA und LABA erwogen werden. Bei Patient*innen mit Eosinophilen ≥ 300 kann eine Kombination aus ICS und LABA erwogen werden.
• • ICS senken die COPD-Exazerbationsrate, wobei sich die Effektivität mit steigendem Bluteosinophilenanteil erhöht.⁵⁹
  • Da ICS das Pneumonie-Risiko erhöhen, müssen Nutzen und Risiko abgewogen werden.

Neubeurteilung nach Etablierung der initialen Therapie²¹

• Nach initialer Therapiefestlegung sollte im weiteren Verlauf eine Neubeurteilung erfolgen:²¹
  1. Erfassung von:
     • Symptomentwicklung
     • Häufigkeit von Exazerbationen.
  2. Kontrolle von:
     • Therapieadhärenz
     • Inhalationstechnik.
  3. Anpassung der Therapie
     • evtl. Wechsel des Inhalationssystems
     • ggf. Eskalation oder auch Deeskalation der pharmakologischen Therapie.

Verlaufsanpassung der pharmakologischen Therapie

• Der Algorithmus für die Folgebehandlung kann bei allen Patient*innen nach initialer Einstellung unabhängig von der initialen ABCD-Klassifikation verwendet werden.²¹
• Am Ende der Neubeurteilung wird festgelegt, ob der Behandlungsschwerpunkt entweder auf Atemnot/eingeschränkter Belastbarkeit oder der Verhinderung von Exazerbationen liegt.
• Gemäß dieser Festlegung wird dann der Dyspnoe-Algorithmus oder der Exazerbationsalgorithmus verwendet.
• Siehe Algorithmus COPD, Verlaufsanpassung der pharmakologischen Therapie.
• Prinzipien des Dyspnoe-Algorithmus²¹
  • Bei Patient*innen mit anhaltender Symptomatik unter einem langwirksamen Bronchodilatator sollte ein 2. Bronchodilatator hinzugenommen werden.
    • bei fehlender Besserung evtl. wieder zurück zur Monotherapie
    • Wechsel auf ein anderes Inhaliersystem kann erwogen werden.
  • Bei Patient*innen mit anhaltender Symptomatik unter LABA/ICS-Behandlung kann zusätzlich ein LAMA (Triple-Therapie) gegeben werden.
    • Falls die initiale Indikation für ICS retrospektiv fraglich erscheint oder bei unerwünschten ICS-Nebenwirkungen kann die Umstellung auf die Kombination LABA/LAMA erwogen werden.
• Prinzipien des Exazerbationsalgorithmus²¹
  • Für Patient*innen mit anhaltenden Exazerbationen unter Behandlung mit einem langwirksamen Bronchodilatator ist die Eskalation auf LABA/LAMA oder LABA/ICS empfohlen.
    • ICS vor allem bei Patient*innen mit Eosinophilen ≥ 300/μl bzw. Eosinophilen ≥ 100/μl bei ≥ 2 Exazerbationen (oder mindestens einer Hospitalisation) pro Jahr
  • Bei Patient*innen mit anhaltenden Exazerbationen unter LABA/LAMA kommen zwei Wege infrage:
    1. Eskalation zu LABA/LAMA/ICS bei Eosinophilen ≥ 100/μl
    2. Zugabe von Roflumilast oder Azithromycin bei Eosinophilen < 100/μl.
• Patient*innen mit anhaltenden Exazerbationen unter LABA/ICS sollten auf LABA/LAMA/ICS eskaliert werden.
  • Für Patient*innen mit LABA/LAMA/ICS und weiteren Exazerbationen gibt es folgende Optionen:
    • Zugabe von Roflumilast
    • Zugabe von Azithromycin.

Deeskalation

• Bei COPD-Patient*innen mit Stabilität über mindestens 6 Monate, d. h. sowohl zufriedenstellender Symptom- als auch Exazerbationskontrolle, kann eine Deeskalation der Therapie erwogen werden.⁴⁵
• Eine Deeskalation ist auch bei fehlendem Nutzen einer zusätzlichen Behandlung oder unerwünschten Nebenwirkungen zu erwägen.²¹
  • Eine Deeskalation von ICS ist v. a. bei niedrigen Eosinophilen < 100/μl eine Option.⁴⁵
• Aufgrund der möglichen Verunsicherung wird eine partizipative Entscheidung empfohlen.⁴⁵
  • Im Allgemeinen ist vor einer Deeskalation eine Abstimmung mit einer Pneumologin/einem Pneumologen sinnvoll.⁴⁵

Klimabewusste Verordnung von inhalativen Substanzen

• Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) hat 2022 Handlungsempfehlungen zur klimabewussten Verordnung von inhalativen Arzneimitteln publiziert.⁶⁰
• Hintergrund hierfür ist:⁶⁰
  • In der hausärztlichen Versorgung verursacht die Medikamentenverordnung den größten CO₂-Fußabdruck.
  • Dosieraerosole enthalten im Gegensatz zu Pulverinhalatoren klimaschädliche Treibmittel, die im Vergleich zu CO₂ ein ca. 1.000- bis 3.000-mal höheres GWP (Global Warming Potential) aufweisen.
  • In Deutschland machen Dosieraerosole ca. die Hälfte der verordneten inhalativen Arzneimittel aus.
  • Die Umstellung auf einen Pulverinhalator entspricht einer CO₂-Einsparung von ca. 450 kg/Jahr (zum Vergleich: Verzicht auf Kurzstreckenflug von 1.000 km ca. 200 kg CO₂-Reduktion).
• Bei vielen Betroffenen ist eine Umstellung auf einen Pulverinhalatoren möglich und sollte angestrebt werden. Zu berücksichtigen sind:⁶⁰
  • Fähigkeit zu forciertem Inspiratonsmanöver und korrekter Handhabung
  • Präferenz der Patient*innen.
• Sofern ein Dosieraerosol besser geeignet ist (z. B. geriatrische Patient*innen, Exazerbation), sollten Präparate mit dem Treibmittel Norfluran gegenüber dem besonders klimaschädlichen Apafluran bevorzugt werden.⁶⁰
  • Die Atemwegsliga stellt Videoanleitungen für inhalative Arzneimittel zur Verfügung.

Medikamentöse Therapie – verwendete Substanzen 

Bronchodilatatoren

• Beta-2-Agonisten²¹
  • kurzwirksam (SABA)
    • Salbutamol, Terbutalin, Fenoterol: Wirkdauer 4–6 h 
    • Levalbuterol: Wirkdauer 6–8 h
  • langwirksam (LABA)
    • Salmeterol, Formoterol, Arformoterol: Wirkdauer 12 h; verbessern die Lebensqualität und vermindern Exazerbationen, keine Reduktion der Mortalität.⁶¹
    • Indacaterol, Olodaterol: Wirkdauer 24 h
• Anticholinergika (Muskarinantagonisten)²¹
  • kurzwirksam (SAMA)
    • Ipratropium: Wirkdauer 6–8 h
    • Oxitropium: Wirkdauer 7–9 h
  • langwirksam (LAMA)
    • Aclidinium: Wirkdauer 12 h⁶²
    • Glycopyrronium: Wirkdauer 24 h  
    • Tiotropium: Wirkdauer 24 h. In einer Metaanalyse ist Tiotropium im Vergleich zu Ipratropium besser hinsichtlich Lungenfunktion, Hospitalisationen und Exazerbationen, kein Unterschied bezüglich der Mortalität.⁶³
    • Umeclidinium: Wirkdauer 24 h
    • Glycopyrrolat: Wirkdauer 12 h
    • Revefenacin: Wirkdauer 24 h
• Kombinationspräparate Beta-2-Agonisten + Anticholinergika²¹
  • kurzwirksam
    • Fenoterol/Ipratropium: Wirkdauer 6–8 h
    • Salbutamol/Ipratropium: Wirkdauer 6–8 h
  • langwirksam
    • Formoterol/Aclidinium: Wirkdauer 12 h
    • Formoterol/Gylcopyrronium: Wirkdauer 12 h
    • Indacaterol/Glycopyrronium: Wirkdauer 12–24 h
    • Vilanterol/Umeclidinium: Wirkdauer 24 h
    • Olodaterol/Tiotropium: Wirkdauer 24 h
• Zu beachten ist ein möglicherweise erhöhtes kardiovaskuläres Risiko nach Therapiestart mit LAMA oder LABA (1,5-fach erhöht für kardiovaskuläre Ereignisse innerhalb von 30 Tagen).⁶⁴

Inhalative Kortikosteroide (ICS)

• ICS ist als Monopräparate nicht indiziert bei COPD.²¹

Bronchodilatatoren + Inhalative Kortikosteroide (ICS) 

• 2-fach-Kombinationspräparate Beta-2-Agonisten (LABA) + Kortikosteroide²¹
  • Formoterol/Beclometason
  • Formoterol/Budesonid
  • Formoterol/Mometason
  • Salmeterol/Fluticason
  • Vilanterol/Fluticason
• 3-fach-Kombinationspräparat LABA/LAMA/ICS
  • Formoterol/Glycopyrronium/Beclometason
  • Vilanterol/Umeclidinium/Fluticason
  • Budesonid/Formoterol/Glycopyrrolat
• Fall-Kontroll-Studien, RCT und Metaanalysen zeigen einen Zusammenhang zwischen ICS und einem erhöhten Pneumonie-Risiko bei COPD-Patient*innen.⁶⁵
  
  • Dennoch ist die primäre Verordnung einer fixen Kombination von ICS und LABA in Deutschland verbreitet (ca. 60 %).⁴⁸
• Neben einer hohen Exazerbationsrate können hohe Eosinophilenzahlen (insbesondere ≥ 300 Zellen/μl) ein Grund für eine ICS-Gabe sein.⁴⁸

Theophyllin

• Geringe bronchialerweiternde Wirkung bei stabiler COPD, geringer symptomatischer Nutzen
• Geringe therapeutische Breite

Phosphodiesterase-4-Hemmer

• Roflumilast Phosphodiesterase-4-Hemmer mit antientzündlicher Wirkung
  • Wirkt nicht bronchodilatierend.
• Reduziert Exazerbationen und Hospitalisationen bei schwerer COPD ohne ausreichende Kontrolle unter Kombinationstherapie einschließlich ICS.⁶⁶
• Bei einigen Patient*innen: Nebenwirkungen in Form von Bauchschmerzen, Gewichtsabnahme, Schlafbeschwerden und Niedergeschlagenheit^67-68

Mukolytika

• Leichte Verminderung von Exazerbationen durch regelmäßige Einnahme von z. B. N-Acetylcystein⁶⁹

Antibiotika

• Minderung der Exazerbationsrate durch regelmäßige Einnahme von Makrolidantibiotika^70-72     

Orale Kortikosteroide

• Zur Langzeittherapie nicht empfohlen (keine Evidenz für Wirkung, zahlreiche Nebenwirkungen)²¹

Leukotrienantagonisten

• Bei COPD nicht ausreichend getestet und daher nicht empfohlen²¹

Hustenstiller

• Zur Erhaltung des protektiven Hustenreflexes und wegen der Gefahr der Schleimretention keine regelmäßige Einnahme bei stabiler COPD⁴⁴
• Im Einzelfall bei hustenbedingter Schlafstörung gelegentliche abendliche Gabe von Antitussiva möglich⁴⁴
• Beschränkung auf max. 3 Wochen
• Bei Zunahme des Hustens z. B. durch eine schwere Exazerbation ist Codein zu vermeiden.

Statine

• Kein Hinweis auf Wirkung von Statinen auf Exazerbationsrate bei randomisiertem Vergleich mit Placebo⁷³
• Statine sind aber häufig indiziert zur Behandlung einer kardiovaskulären Komorbidität.

Ergänzende nichtpharmakologische Maßnahmen

Ernährung

• Die Prognose wird durch Übergewicht und Untergewicht beeinflusst.²
• BMI-Werte zwischen 20 und 25 kg/m² sind der Normbereich für Patient*innen mit COPD.²
• Bei Patient*innen mit Mangelernährung sollte eine Nahrungsergänzung erwogen werden.²¹
  • Stärkung der Atemmuskulatur
  • Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustands

Behandlung von Hypoxämie

• Langzeit-Sauerstofftherapie (LTOT) kann bei Patient*innen mit COPD sinnvoll sein.⁷⁴
• LTOT verlängert das Überleben bei COPD-Patient*innen mit schwerer Hypoxämie.⁷⁵
  • Signifikanter Vorteil der Langzeit-Sauerstofftherapie auf die Lebenserwartung besonders bei Menschen, die unter O₂-Applikation eine zusätzliche Hyperkapnie aufwiesen.⁷⁴
    • Rückgang des hypoxischen Stimulus führt zu Abnahme der Atemarbeit und dadurch Entlastung der Atemmuskulatur.
• Kein Einfluss von LTOT auf das Überleben bei mäßiger Hypoxämie⁷⁵
• Bei Patient*innen mit Normoxämie in Ruhe und Belastungshypoxämie bewirkt LTOT eine Verbesserung von Symptomatik, Belastbarkeit und Lebensqualität.⁷⁵
  • Allerdings ist die Studienlage nicht eindeutig.⁷⁵
• Statement der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) im Rahmen ihrer Initiative Klug Entscheiden:
  • keine ambulante Fortführung einer stationären Sauerstofftherapie ohne Nachweis einer Hypoxämie.

Behandlung der Hyperkapnie

• Behandlung der chronischen hyperkapnischen respiratorischen (ventilatorischen) Insuffizienz durch außerklinische Beatmung²
• Durchführung vorzugsweise über Gesichtsmasken²

Sauerstoffgabe auf Flugreisen

• COPD-Patient*innen können während einer Flugreise schwere Hypoxämie/Dyspnoe entwickeln.
• In der Flugkabine ist der Partialdruck des Sauerstoffs reduziert und entspricht einer Höhe von 1.800–2.400.⁷⁶
  • Dies entspricht in etwa einem normobaren Gasgemisch aus 85 % Stickstoff (N₂) und 15 % Sauerstoff (O₂), wie es auch in einem „Hypoxia Altitude Simulation Test“ (HAST) eingesetzt wird.⁷⁶
• Sauerstoffgabe wird bei einem erwarteten PaO₂ < 50 mmHg empfohlen.⁷⁷
  • Berechnung mit folgender Formel unter Einbeziehung von FEV1 und BGA⁷⁷
  • PaO₂ (3.000 m Kabinenhöhe) = (0,238 x (PaO2 Meeresspiegel) + (20.098 x (FEV1/FVC)) + 22.258
• Personen mit COPD sollten im Flugzeug nicht umherlaufen, um den Sauerstoffverbrauch nicht zu erhöhen.⁷⁸
• Vor einer Flugreise sollte eine lungenfachärztliche Beratung erfolgen.⁷⁹

Akupunktur

• Hinweise für bessere Belastbarkeit und weniger Belastungsdyspnoe durch ergänzende Akupunktur⁸⁰

Yoga

• Laut einer Metaanalyse verbessert das Erlernen einer Yoga-Atemtechnik die körperliche Belastbarkeit (5-Minuten-Gehtest) und die Lungenfunktion (FEV1).⁸¹

Operation/bronchoskopische Intervention

• Bei Patient*innen mit Emphysem ohne weiteres Ansprechen auf Medikation kann eine Operation oder endoskopische Intervention eine Option sein.
• Lungenvolumenreduktionschirurgie mit signifikanter Verbesserung von Belastbarkeit und der Lebensqualität bei Menschen mit oberlappenbetontem Emphysem⁸²
• In den vergangenen Jahren wurden verschiedene Techniken zur endoskopischen Lungenvolumenreduktion (ELVR) entwickelt.⁸²
  • reversible Ventilimplantation
  • teilreversible Coil-Implantation
  • irreversible bronchoskopische Thermoablation
• ELVR Option bei:⁸²
  • FEV1 < 45 %
  • Residualvolumen > 200 %.
• ELVR evtl. als Bridging-Methode bis zur Lungentransplantation als Ultima Ratio⁸³

Behandlung von Komorbiditäten

• Die Mehrzahl der Betroffenen stirbt nicht an COPD, sondern an kardiovaskulären Erkrankungen und am Lungenkarzinom.²
• Ein Lungenkrebsscreening mittels Low-dose-CT ist laut IQWiG unter Abwägung von Nutzen/Schaden sinnvoll bei (ehemals) starken Raucher*innen: Abnahme der lungenkrebsbedingten Mortalität.⁸⁴
  • Eine Empfehlung des G-BA steht noch aus.
• Betablocker sind im Gegensatz zu früher nicht mehr kontraindiziert!
  • Betablocker-Behandlung bei COPD reduziert die Mortalität und das Risiko für Exazerbationen.^85-86

Behandlung von Exazerbationen

Definition der Exazerbation

• Eine COPD-Exazerbation ist definiert als:²¹
  
  • akute Verschlimmerung der respiratorischen Symptome mit
  • Notwendigkeit einer zusätzlichen Therapie
• Zunahme von Dyspnoe, Sputummenge, Purulenz des Sputums (Anthonisen-Kriterien)⁸⁷
  • Anthonisen-Typ I: 3 Kriterien erfüllt.
  • Anthonisen-Typ II: 2 Kriterien erfüllt.
  • Anthonisen-Typ III: 1 Kriterium erfüllt.
• Reduzierter Allgemeinzustand der Betroffenen, Fieber kann auftreten.

Klassifikation der Exazerbation³⁷

• Leichte Exazerbation
  • Die Patient*innen können selbst die Bedarfsmedikation erhöhen.
• Moderate Exazerbation
  • Erfordert zusätzlich Antibiotika und/oder orale Kortikosteroide.
• Schwere Exazerbation
  • Hospitalisierung oder Notarztbehandlung erforderlich

Ursachen

• Eine Infektion der unteren Atemwege ist die häufigste Ursache für Exazerbationen.
  • meist virale Genese, auch bakterielle Erreger wie Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae und Moraxella catarrhalis⁴⁴
• Zigarettenrauchen und Luftverschmutzungen können ebenfalls zu einer Verschlechterung führen.

Therapie

• Bronchodilatatoren
  • kurzwirksamer Beta-2-Agonist (SABA) evtl. in Kombination mit kurzwirksamem Anticholinergikum (SAMA)
• Kortikoide
  • Systemische Steroide verkürzen den Verlauf, verbessern die Lungenfunktion und reduzieren die Gefahr eines Rückfalls.⁸⁸
    • Orale Kortikosteroide verbessern die Lungenfunktion bei ambulanten Patient*innen mit Exazerbation und reduzieren die Anzahl der Hospitalisationen.⁸⁹
    • Perorale Behandlung ist genauso wirkungsvoll wie parenterale.^88-89
    • Eine kürzere Behandlungsdauer (< 7 Tage) ist genauso wirksam wie eine längere Dauer (bis 14 Tage).^90-91
    • Dosis 30–40 mg Prednison/Prednisolon täglich^90-91
• Antibiotika
  • Anwendung von Antibiotika bei ambulanten Patient*innen mit Exazerbation verringert die Anzahl an Therapieversagern und erhöht die Zeit bis zur nächsten Exazerbation.⁸⁹
  • signifikanter Nutzen von Antibiotika vor allem bei Exazerbation mit Notwendigkeit einer stationären Behandlung
  • Mittel der Wahl sind bei der kalkulierten Therapie im Regelfall Amoxicillin bzw. Amoxicillin/Clavulansäure⁴⁴
  • Alternativ können bei mittelgradigen Exazerbationen Makrolide oder Doxycyclin, bei schwer- bis sehr schwergradigen Exazerbationen Chinolone (Moxifloxacin; Levofloxacin) gegeben werden.
    • Laut Rote-Hand-Brief von April 2019 sollen Chinolone nicht bei leichten bis mittelschweren Infektionen, einschließlich Exazerbationen einer COPD, gegeben werden. Besondere Vorsicht ist geboten bei älteren Menschen, Patient*innen mit eingeschränkter Nierenfunktion und bei Behandlung mit Kortikosteroiden.
  • Die antibiotische Therapie sollte regelhaft über 5–7 Tage angewendet werden.²
• Nichtinvasive Beatmung (NIV)⁹²
  • frühzeitige Gabe bei Anzeichen von Atembeschwerden
  • Atemunterstützung über Nasen- oder Gesichtsmaske
    • entweder mit konstantem Überdruck (CPAP) oder zweiphasigem Überdruck (BiPAP)
  • Reduziert die Intubationsrate, Mortalität, Komplikationsrate und die Verweildauer in Intensivstation und Krankenhaus.⁸⁹
  • NIV-Therapie ist etabliert und wird empfohlen bei Menschen mit akuter Exazerbation einer COPD und hyperkapnischem Versagen.⁶⁵

Rehabilitation

• Beginn einer Rehabilitation während des stationären Aufenthaltes oder in den Wochen danach⁸⁹ 
  • Steigert die körperliche Belastbarkeit.
  • Verbessert die Lebensqualität.
  • Vermindert Rehospitalisationen.

• Laut einer Metaanalyse mit einer relativ kleinen Patientenzahl (N = 87) führt die Zufuhr von Vitamin D bei Patient*innen mit moderatem bis schwerem Vitamin-D-Mangel (< 25 nmol/l) zu einer relevanten Abnahme der Rate an moderaten bis schweren Exazerbationen.⁹³

DMP COPD

• Über 800.000 gesetzliche Versicherte nutzen die Möglichkeit, sich im Rahmen des Disease-Management-Programms (DMP) COPD strukturiert behandeln zu lassen.⁹⁴
  • Eine gleichzeitige Einschreibung in DMP COPD und DMP Asthma bronchiale ist nicht möglich, die Abwägung hinsichtlich des besser passenden DMP treffen die behandelnden Ärzt*innen.⁹⁵
• Für eine Diagnosestellung im Hinblick auf die Einschreibung ist erforderlich:⁹⁵
  • COPD-typische Anamnese
  • Nachweis einer Reduktion der FEV1 < 80 % vom Soll und mindestens 1 der folgenden Kriterien:
    • FEV1/VC < 70 % nach Bronchodilatation
      • alternativ < LLN (Lower Limit of Normal) der Global Lung Initiative (GLI)
    • Nachweis von Atemwegswiderstandserhöhung oder Lungenüberblähung oder Gasaustauschstörung bei Patient*innen mit FEV1/VC ≥ 70 % (alternativ > LLN) und radiologischer Ausschluss einer anderen symptomerklärenden Erkrankung der Thoraxorgane.
• Dokumentiert werden sollen:⁹⁵
  • Anamnese und Befunddaten
    • FEV1-Wert (alle 6–12 Monate)
    • klinische Einschätzung des Osteoporose-Risikos
  • relevante Ereignisse
    • Exazerbationen
    • ungeplante, auch notfallmäßige Behandlung
  • Medikation
    • Medikamente (Betamimetika, Anticholinergika, Glukokortikoide)
    • Inhalationstechnik überprüft?
  • Schulung
    • COPD-Schulung empfohlen?
    • Empfohlene Schulung wahrgenommen?
  • Behandlungsplanung
    • Empfehlung zum Tabakverzicht ausgesprochen?
    • Empfehlung zur Teilnahme an Tabakentwöhnungsprogramm ausgesprochen?
    • An einem Tabakentwöhnungsprogramm seit der letzten Empfehlung teilgenommen?
    • Empfehlung zum körperlichen Training ausgesprochen?

Palliative Maßnahmen

• Wenn Patient*innen an schwerer oder sehr schwerer COPD leiden, kommt es früher oder später zu einer palliativen Situation, d. h. einer unheilbaren Erkrankung, zunehmender Symptomatik und kurzer Lebenserwartung.
• Faktoren, die auf die palliative Phase hindeuten können:⁹⁶
  • respiratorische Globalinsuffizienz mit Atemnot in Ruhe
  • chronische Belastungsintoleranz, Erschöpfung
  • häufige Exzerbationen
  • Cor pulmonale/Rechtsherzinsuffizienz.
• Andere Faktoren: ungewollter Gewichtsverlust > 10 % in den letzten 6 Monaten, Tachykardie in Ruhe mit Puls > 100/min
• Für die Bewertung der Symptomlast kann die ESAS (Edmonton Symptom Assessment Scale) verwendet werden.⁹⁷
• Pharmakologische Behandlung der Atemnot mit:
  • Opioiden²¹
  • Benzodiazepinen zur Anxiolyse⁸⁶
  • evtl. Antidepressiva.
• Verbesserung von Kraft und Atemnot durch neuromuskuläre Stimulation⁹⁸
  • nur geringe Belastung von Herz-Kreislauf-System und Atmung

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Progrediente Erkrankung mit im Einzelfall sehr variablem Verlauf⁹⁹
  • chronischer Husten und Auswurf bei manchen Patient*innen dominierend
  • bei anderen Betroffenen vor allem Belastungsdyspnoe
  • Abnahme der Lungenfunktion in Schüben oder allmählich progredient
• Verlangsamter Verlauf bei adäquater Behandlung und nach Tabakentwöhnung⁵⁴
• Im Mittel jährlicher FEV1-Abfall von 33 ml mit erheblicher Variabilität¹⁰⁰
• höchster Abfall bei Raucher*innen, bei Bronchodilatatorreversibilität und bei Emphysem
• bei 38 % der Patient*innen FEV1-Abfall von mehr als 40 ml pro Jahr bei einem Follow-up über 3 Jahre
• Klinische Symptome häufig erst später im Krankheitsverlauf¹⁰¹ 

Anerkennung als Berufskrankheit

• Tritt COPD im Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit auf, kann diese Erkrankung als Berufskrankheit anerkannt werden.¹⁰²
• Zuständig hierfür sind die gesetzlichen Unfallversicherungsträger.
• Der Verdacht auf eine Berufskrankheit muss dort gemeldet werden (Meldebogen¹⁰³).
• Es wird eine ausführliche Arbeits- und Gefährdungsanamnese erhoben, und ein Gutachten entscheidet über die Anerkennung als Berufskrankheit.
• Dann können bestimmte Maßnahmen auf Kosten der GUV durchgeführt werden:
• geeignete Schutzvorrichtungen
• spezielle therapeutische Maßnahmen
• Einstellung der gefährdenden Tätigkeit
• Minderung der Erwerbsfähigkeit bis zur Zahlung einer Rente.¹⁰⁴
• Manchmal muss die Tätigkeit erst vollständig aufgegeben werden, damit die Anerkennung als Berufskrankheit erfolgen kann.

Komplikationen

• Infektion
  • Inhalative Kortikosteroide erhöhen das Pneumonierisiko.¹⁰⁵
• Akute Lungeninsuffizienz
• Herzinsuffizienz
  • pulmonale Hypertonie mit Cor pulmonale
• Lungenembolie
• Depressionen
• Osteoporose
• Sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz
  • Bei hochdosierten inhalativen Kortikosteroiden (insbesondere Fluticason) ist eine Nebenniereninsuffizienz möglich.

Prognose

• Abschätzung der Prognose z. B. mit dem BODE-Index (besser als allein mit FEV1)¹⁰⁶
  • BMI
    • > 21: 0 Punkte
    • ≤ 21: 1 Punkt
  • Obstruction (FEV1)
    • ≥ 65 %: 0 Punkte
    • 50–64 %: 1 Punkt
    • 36–49 %: 2 Punkte
    • ≤ 35 %: 3 Punkte
  • Dyspnea (mMRC)
    • 0–1: 0 Punkte
    • 2: 1 Punkt
    • 3: 2 Punkte
    • 4: 3 Punkte
  • Exercise Capacity (6-Minuten-Gehtest)
    • ≥ 350 m: 0 Punkte
    • 250–349 m: 1 Punkt
    • 150–249 m: 2 Punkte
    • ≤ 149 m: 3 Punkte
• 4-Jahres-Überleben in Abhängigkeit vom BODE-Index¹⁰⁷
  • 0–2 Punkte = 80 %
    3–4 Punkte = 67 %
    5–6 Punkte = 57 %
    7–10 Punkte = 18 %
• Der ADO-Index (Alter, Dyspnoe, Atemwegsobstruktion) ist ein noch einfacherer Index zur Beurteilung der Prognose.¹⁰⁸

Verlaufskontrolle

• Routinemäßige Verlaufsbeobachtung:²¹
  • Symptome
  • Exazerbationen
  • Komorbiditäten.
• Atemwegsobstruktion
• Im Rahmen eines DMP (Disease-Management-Programm) 2–4 Kontrollen jährlich
• Nach Krankenhausaufenthalt Verlaufskontrolle innerhalb eines Monats

Weitere Informationen

• Zur COPD gibt es ein Interview mit Diskussionsmöglichkeit auf Coliquio.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• COPD, chronisch obstruktive Lungenerkrankung
• Warum sollten Sie das Rauchen aufgeben, und wie gelingt es?

Illustrationen

Trachea, Bronchien mit und ohne Konstriktion

• Spirometrie: Patient mit COPD (GOLD 1), gut eingestellt mit nur noch (leicht) isolierter FEV1-Erniedrigung
  
• Spirometrie (Spasmolyse): Patientin mit COPD (GOLD 2), von und nach Beta-2-Dilatation
  
• Spirometrie: Kombiniert obstruktiv-restriktive Störung bei einem COPD-Patienten (GOLD 3)