Allgemeine Informationen

Definition

• Durch Asbestfaserstaub verursachte granulomatöse Lungenfibrose speziell der mittleren und basalen Lungenabschnitte¹
• Die Latenzzeit von der Exposition bis zum Auftreten klinischer Symptome kann 10–60 Jahre betragen, die durchschnittliche Latenzzeit liegt bei 15–20 Jahren.
• Andere durch Asbest verursachte Lungenerkrankungen sind benigne Pleuraveränderungen, Lungenkrebs, Kehlkopfkrebs, Ovarialkarzimom und malignes Mesotheliom.
• Asbestose und benigne Pleuraveränderungen sind unter der BK-Nummer 4103 gemeinsam als Berufskrankheit anerkannt.

Häufigkeit

• Die gemeldeten und anerkannten Fälle von Asbestose sind seit Ende der 1990er Jahre leicht rückläufig, während weiterhin unvermindert Fälle von Mesotheliomen und Kehlkopfkrebs  gemeldet werden.
• Die Herstellung und die Verwendung von Asbest sind in Deutschland seit 1993 verboten. Aufgrund bestehender Werkstoffe und der langen Latenzzeit muss aber weiterhin mit dem Auftreten von Asbestose gerechnet werden.
• Im Jahr 2019 wurden 930 Fälle gemeldet, für 2021 sind 948 Fälle prognostiziert.

Ätiologie und Pathogenese

Asbest

• Sammelbegriff für verschiedene Mineralfasern
• Chrysotil (Weißasbest): geringe Pathogenität, Amphibole: Biopersistenz in der Lunge, hohe Pathogenität
• Verschiedene Faserdicken und -längen sind unterschiedlich pathogen.

Pathogenese

• Man unterscheidet in der Regel 3 Arten der Asbestexposition:
  1. primäre Exposition: Grubenarbeiter*in
  2. sekundäre Exposition: gewerblicher Umgang mit Asbest, z. B. in der Baubranche
  3. tertiäre Exposition: Umweltexposition, z. B. Einatmen von mit Asbeststaub angereicherter Luft.
• Asbestfasern werden beim Einatmen von Asbeststaub aufgenommen.
  • Große Asbestfasern werden in den oberen Atemwegen abgelegt und durch mukoziliären Transport entfernt oder phagozytiert.
  • Asbestfasern mit einem Durchmesser unter 3 µm werden vom Abwehrsystem nicht erkannt und erreichen tief gelegene respiratorische Bronchiolen und Alveolen, wo sie über Jahrzehnte persistieren.
• Alveolitis
  • Die kleinen Asbestfasern verursachen direkte Verletzungen an den Epithelzellen der unteren Atemwege.
  • Es setzen reaktive Entzündungsreaktionen ein.
  • Bei größerer Exposition treten in Folge der Entzündungen progressive fibrotische Veränderungen auf.
• Die Prozesse treten bilateral auf und sind am stärksten ausgeprägt in subpleuralen Zonen, insbesondere basal.
• Durch die Alveolen hindurch können Asbestfasern die Pleura erreichen und hier ebenfalls gewebsschädigend wirken.

Pathophysiologie

• Freisetzung von Zytokinen durch Makrophagen beim Versuch, die Asbestfasern zu phagozytieren.
• Zytokine induzieren Entzündungsreaktionen, oxidative Schädigung und Kollagenanlagerungen.
• Mikroskopisch variiert das Aussehen von einem leichten Anstieg an interstitiellem Kollagen bis hin zur komplett veränderten Mikroarchitektur mit umfangreicher Fibrose im fortgeschrittenen Stadium.
• Zusätzlich entwickeln die Asbestfasern selbst toxische sowie kanzerogene Wirkung.

Prädisponierende Faktoren

• Die Arbeit mit Asbest beinhaltet ein Risiko für die Verteilung von Fasern in Form von Asbeststaub und ein hohes Risiko für das Einatmen, falls keine Schutzvorkehrungen getroffen werden.²
• Ältere Baustoffe (Bodenbeläge, Fassaden, Dachplatten, Schiffsbau etc. bis in die 1990er Jahre hinein) enthalten zu einem großen Prozentsatz Asbest; Verbot von Asbest Oktober 1993.
• Die Konzentration von Asbestfasern in der Innenluft normaler Wohnungen ist in der Regel auch bei Vorliegen asbesthaltiger Baustoffe sehr niedrig und stellt kein Risiko für die Entwicklung von Asbestose oder Krebs dar. Sobald eine Bearbeitung einsetzt (Renovierung), werden die Fasern allerdings frei.
• Es existiert ein grober Zusammenhang zwischen der akkumulierten Menge eingeatmeter Asbestfasern, der Dauer der Exposition und dem Risiko für die Entwicklung von Asbestose. Erkrankungen wurden aber auch bereits nach sehr kurzer Expositionszeit beobachtet.¹
• Rauchen erhöht wahrscheinlich das Risiko für die Entwicklung von Asbestose bei exponierten Personen.
  • Zusätzlich wird durch die Kombination von Rauchen und Asbestexposition das Risiko für ein Bronchialkarzinom um das 50- bis 90-Fache erhöht, im Vergleich zur Exposition durch nur einen der Risikofaktoren.

ICPC-2

• R99 Atemwegserkrankung IKA

ICD-10

• J61 Pneumokoniose, die durch Asbest und andere Mineralfasern verursacht wird, Asbestose

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Asbestexposition innerhalb eines gewissen Umfangs und über einen bestimmten Zeitraum
• Charakteristische Symptome und klinische Befunde nach entsprechend langer Inkubationszeit
• Nachweis pulmonaler Fibrose durch Röntgen-Thorax oder HRCT (High Resolution CT) oder DLCO (CO-Diffusionskapazität)

Histopathologische Diagnose

• Diffuse interstitielle Fibrose
• Asbestkörper

Differenzialdiagnosen

• Idiopathische pulmonale Fibrose
• Infektiöse Verdichtungen
• Kollagenosen
• Exogen allergische Alveolitis
• Sarkoidose
• Herzinsuffizienz
• Maligne Lungenerkrankung

Anamnese

• Die Krankheit hat in der Regel eine Latenzphase von 15–20 Jahren nach der Exposition.
• Die ersten Symptome treten langsam auf und sind unspezifisch:³
  • zunehmende Belastungsdyspnoe
  • persistierender oder progredierender Reizhusten
    • gelegentlich geringe Mengen durchsichtiges Expektorat
  • selten Druckgefühl oder stechende Schmerzen in der Brust. 
• Arbeitsanamnese bei Verdacht auf Asbestose
  • Die Arbeitsanamnese muss alle in der Vergangenheit innegehabten Arbeitsplätze und -bedingungen umfassen, mit Angabe von Zeit und möglichen Expositionen gegenüber Asbest:
    • Eternit, Isolierung, Bremsbänder, Schleifmaschinen, Öfen, Wartungsarbeiten, Renovierungsarbeiten usw.
  • Dauer und Häufigkeit der Exposition müssen erfasst werden.
  • Um sich ein Bild vom Umfang der Exposition zu machen, kann es hilfreich sein, nach Irritationen der Augen und Atemwege durch Staub zu fragen und/oder inwieweit die Exposition dazu geführt hat, dass sich Staub auf den Kleidern oder im Haar abgesetzt hat.
  • Mögliche Asbestexposition außerhalb der Arbeitsumgebung (Renovierungsarbeiten) sollten ebenfalls abgefragt werden.

Klinische Untersuchung

• Endinspiratorische basale Rasselgeräusche bei 60–80 % der Betroffenen
• Pleurale Reibungsgeräusche treten auf.
• Beim Pleuraerguss sind Respirationsgeräusche und entsprechende Perkussionsbefunde reduziert/aufgehoben.
• Bei Asbestose kommt es normalerweise nicht zu Pfeifgeräuschen.
• 30–40 % der Patient*innen haben Trommelschlegelfinger, sie deuten auf eine schwere oder fortgeschrittene Erkrankung hin.
• Im fortgeschrittenen Zustand sind Zyanose und Anzeichen für Herzinsuffizienz erkennbar.
  

  Trommelschlegelfinger
• Bei der Untersuchung von Patient*innen mit Verdacht auf Asbestose Abklärung von assoziierten malignen Erkrankungen, insbesondere Bronchialkarzinom

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Spirometrie mit Messung von FVC, FEV1 und FEV %⁴
  • Zeigt typischerweise ein restriktives Muster.²
  • Aufgrund bronchialer Fibrose kann die Spirometrie zusätzlich ein leicht obstruktives Muster zeigen.

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Sauerstoffsättigung, evtl. arterielle Blutgasanalyse
• Röntgen-Thorax
  • Bei Untersuchungen asbestbezogener Lungenerkrankungen sind große Röntgenaufnahmen erforderlich, von Thorax frontal, seitlich und mit Schrägprojektionen von beiden Seiten.
  • Schrägbilder verbessern die Sensitivität für die Feststellung von Plaques.
  • Wenn Pleuraplaques deutlich sind und die Kriterien bei Frontal- und/oder Seitenbildern erfüllen, sind Schrägbilder nicht unbedingt erforderlich.
  • Eine typische Asbestose ist auf dem Röntgenbild als klein gefleckte und streifenförmige Verdichtungen zu erkennen, die sich vorzugsweise in den unteren Teilen der Lunge befinden.²
  • Interlobäre Pleuraspalten als Folge von Pleurareaktionen können deutlicher hervortreten.
  • Röntgenuntersuchungen des Thorax haben eine Sensitivität von 85–90 % und eine Spezifizität von 90–95 % für den Nachweis einer Lungenerkrankung bei Patient*innen mit Asbestose.⁵
• Hochauflösendes CT
  • Um die Sensitivität zum Nachweis von Fibrose zu erhöhen, kann die HRCT (High Resolution CT) angezeigt sein, speziell in Fällen, in denen die Lungenfunktion reduziert ist und/oder deutliche Symptome vorliegen, ohne dass beim normalen Röntgen eine Fibrose nachgewiesen wird.⁴
  • Nachweis von pleuralen Plaques indiziert eine erhebliche Asbestexposition.²
• CO-Diffusionskapazität
  • Bei Verdacht auf Fibrose, die sich nicht durch eine normale Röntgenuntersuchung nachweisen lässt, kann die CO-Diffusionskapazität (DLCO) in einem respirationsphysiologischen Labor untersucht werden.
  • Die Untersuchung ist sensitiv zum Nachweis einer diffusen interstitiellen Lungenfibrose.⁵
  • Die Diffusionskapazität ist bei 80–90 % der Patient*innen mit Asbestose reduziert.
• Bronchoskopie
  • Kann in Fällen indiziert sein, in denen ein Bronchialkarzinom vermutet wird, ist aber normalerweise für die Diagnose Asbestose nicht erforderlich.⁶

Indikationen zur Überweisung

• Bei Bedarf für zusätzliche Untersuchung und Behandlung

Therapie

Therapieziele

• Symptome lindern und Lebensqualität verbessern.

Allgemeines zur Therapie

• Es gibt zurzeit keine Behandlung, die den natürlichen progredienten Verlauf der Asbestose beeinflusst.²
• Es ist kein Medikament mit belegter Wirkung verfügbar.
• Neuere medikamentöse Ansätze wie z. B. die Therapie mit Pirfenidon und Nintedanib werden in Studien getestet.⁷
• Sauerstoffbehandlung ist bei fortgeschrittener Krankheit angezeigt.
• Rauchen sollte, wenn irgend möglich, aufgegeben werden, da Tabakkonsum das Risiko erhöht, zusätzlich zur Asbestose an einem Bronchialkarzinom zu erkranken.

Empfehlungen für Patient*innen

• Bewegungs- und sporttherapeutische Maßnahmen sind wichtig, um die Ausdauer zu verbessern.⁸

Medikamentöse Therapie

• Behandlung mit Sauerstoff zuhause
• Kortikosteroide, die bei idiopathischer pulmonaler Fibrose eingesetzt werden, sind wirkungslos.
• Behandlung entsprechend den Leitlinien zu restriktiven Atemwegserkrankungen (Sauerstofftherapie, Reha-Maßnahmen)

Operative Therapie

• In Einzelfällen Lungentransplantation bei schwerer Erkrankung⁷

Prävention

• Vorbeugung von Asbestose
  • Alle Arbeiten mit Asbest und asbesthaltigen Produkten, u. a. umfangreiche Wartungsarbeiten, müssen mit Atemschutzmaske ausgeführt werden.
  • Nur geschultes Personal darf solche Arbeiten ausführen.
• Vorbeugende Maßnahmen bei Personen, die die Krankheit entwickelt haben.
  • Raucherentwöhnung
  • Pneumokokken- und Influenzaimpfung
  • frühe Behandlung von Infektionen der unteren Atemwege

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Krankheit hat in der Regel eine Latenzphase von 15–20 Jahren nach der Exposition.
• Die Symptome sind in der Regel progredierend, auch wenn die Exposition längst beendet ist.
• Entwicklung maligner Prozesse möglich

Komplikationen

• Pulmonale Hypertension
• Cor pulmonale
• Herzinsuffizienz
• Progressive respiratorische Insuffizienz
• Assoziierte Zustände
  • Mesotheliom
  • Lungenkrebs

Prognose

• Vorsichtige Prognose, manche Patient*innen entwickeln nur leichte bis mittlere Symptome, andere schwere.
• Das Risiko der Entstehung von Bronchialkarzinomen ist 8- bis 10-fach erhöht.

Anerkennung als Berufskrankheit

• Tritt Asbestose im Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit auf, kann diese Erkrankung als Berufskrankheit anerkannt werden.⁹
• Zuständig hierfür sind die gesetzlichen Unfallversicherungsträger.
• Der Verdacht auf eine Berufskrankheit muss dort gemeldet werden (Meldebogen¹⁰).
• Es wird eine ausführliche Arbeits- und Gefährdungsanamnese erhoben und ein Gutachten entscheidet über die Anerkennung als Berufskrankheit.
• Die Anerkennung erfolgt auf der Basis der Arbeitsanamnese und der bildgebenden Befunde; eine histologische Absicherung ist nicht notwendig.⁷
• Dann können bestimmte Maßnahmen auf Kosten der GUV durchgeführt werden:
  
  • geeignete Schutzvorrichtungen
  • spezielle therapeutische Maßnahmen
  • Einstellung der gefährdenden Tätigkeit
  • Minderung der Erwerbsfähigkeit bis zur Zahlung einer Rente.¹¹

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Tabak
  • Informieren, dass Nichtrauchen am wichtigsten und tatsächlich die einzige Maßnahme ist, mit der man das Risiko reduzieren kann.
• Patient*innen mit asbestbezogenen Krankheiten sollten alle weiteren Expositionen gegenüber irritierendem Staub oder anderen Reizstoffen vermeiden.

Patienteninformationen in Deximed

• Asbestose

Weitere Informationen

• Siehe Artikel Beurteilung der Fahreignung.

Illustrationen

Trommelschlegelfinger (mit freundlicher Genehmigung von Dr. med. Erich Ramstöck)

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V., Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin e. V. Diagnostik und Begutachtung asbestbedingter Berufskrankheiten. AWMF-Leitlinie Nr. 002-038. S2k, Stand 2020. www.awmf.org

Literatur

1. R Ehrlich, R Lilis, E Chan, W J Nicholson, I J Selikoff. Long term radiological effects of short term exposure to amosite asbestos among factory workers. Br J Ind Med 1992; 49(4): 268-275. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
2. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V., Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin e. V. Diagnostik und Begutachtung asbestbedingter Berufskrankheiten. AWMF-Leitlinie Nr. 002-038. S2k, Stand 2020. www.awmf.org
3. Rosenman KD. Asbestosis. BestPractice, last updated April 22, 2013. bestpractice.bmj.com
4. Levin SM, Kann PE, Lax MB. Medical Examination for Asbestos-Related Disease. Am J Ind Med 2003; 37: 6-22. PubMed
5. American Thoracic Society. Diagnosis and initial management of nonmalignant diseases related to asbestos. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 691-715. PubMed
6. Ross RM. The clinical diagnosis of asbestosis in this century requires more than a chest radiograph. Chest 2003; 124: 1120-8. PubMed
7. Update der AWMF-S2k-Leitlinie Diagnostik und Begutachtung asbestbedingter Erkrankungen 2021 www.asu-arbeitsmedizin.com
8. S. Dalichau, T. Möller. Nachhaltigkeit in der ambulanten pneumologischen Rehabilitation bei Patienten mit Asbestose. Pneumologie 2020; 74(04): 201-209. doi:10.1055/a-1068-6926 DOI
9. Holland A, Hill C. Physical training for interstitial lung disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;(4):CD006322. Cochrane (DOI)
10. Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA). Dortmund. Merkblätter und wissenschaftliche Begründungen zu den Berufskrankheiten der Anlage 1 zur Berufskrankheiten-Verordnung (BKV), zuletzt aktualisiert durch die Dritte Verordnung zur Änderung der Berufskrankheiten-Verordnung vom 22. Dezember 2014. Zugriff 24.1.2017. www.baua.de
11. DGVU Formtexte für Ärzte: Ärztliche Anzeige bei Verdacht auf eine Berufskrankheit. www.dguv.de

Autor*innen

• Dirk Wetzel, Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Zierenberg
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).