Allgemeine Informationen

Definition

• Humanpathogenen Enteroviren können bei Menschen aller Altersgruppen eine Vielzahl an Erkrankungen hervorrufen.
• Neben den 3 Polioviren (Typ 1, - 2, - 3) gibt es derzeit 28 Coxsackie-, 29 ECHO- und 39 neuere Enterovirusserotypen.¹
• Dieser Artikel beschäftigt sich mit den Erkrankungen der Non-Polio-Enteroviren, die ihren Namen nicht erhalten haben, weil sie häufig Gastroenteritiden hervorrufen, sondern weil sie sich im Magen-Darm-Trakt besonders gut vermehren.²
• Weitere Informationen zu Polio siehe Artikel Poliomyelitis.

Häufigkeit

• Infektionen mit Nicht-Polio-Enteroviren können das ganze Jahr über auftreten, zeigen aber in den gemäßigten Klimazonen eine saisonale Häufung in den Sommer- und Herbstmonaten.³
• Alter
  • Säuglinge und Kinder: Eine Infektion mit Enteroviren kann in jedem Alter auftreten, Säuglinge und Kleinkinder sind allerdings am häufigsten betroffen.
• Geschlecht
  • Aus bislang unbekannten Gründen sind Jungen/Männer anfälliger (59 %) als Mädchen/Frauen.
• Die in Deutschland dominanten Serotypen der letzten 9 Jahre waren Echo 30 und Echo 6 gefolgt von Echo 11 und Enterovirus 71.¹
• Enteroviren sind weltweit verbreitet und verursachen vor allem in Asien regelmäßig große Epidemien.¹
• Coxsackievirus- oder Echovirus-Infektionen kommen in Ländern mit niedrigem sozioökonomischem Status besonders häufig vor, oft ist die Ursache kontaminiertes Abwasser.⁴

Ätiologie und Pathogenese

• Die humanpathogenen Enteroviren sind allgegenwärtig und werden meist fäkal-oral von Mensch zu Mensch übertragen, seltener auch über Tröpfcheninfektion bzw. direkten Kontakt mit Bläscheninhalt.¹
• Aufgrund der hohen Stabilität der Enteroviren sind auch kontaminierte Gegenstände (Spielzeug in Kindertagesstätten) sowie verunreinigtes Oberflächenwasser Infektionsquellen.
• Erkrankte können die Viren mehrere Wochen mit dem Stuhl ausscheiden.
• Die Inkubationszeit beträgt 2–14 Tage.
• In vielen Fällen verläuft die Infektion unbemerkt, oder es gibt unspezifische Symptome wie bei Erkältungskrankheiten.⁵
• Weitere Erkrankungen durch Enteroviren sind:
  • Hand-Fuß-Mund-Krankheit 
  • Herpangina
  • Pleurodynie 
  • Myokarditis
  • Meningitis
  • Enzephalitis
  • hämorrhagische Konjunktivitis
  • Poliomyelitis-ähnliche Erkrankung auch durch andere Enteroviren
  • Exantheme.
• Perinatal: Schmierinfektion beim Geburtsvorgang, Übertragung durch Muttermilch möglich⁶
• Es kommt immer wieder zu epidemieähnlichen Ausbrüchen mit z. T. auch schweren Krankheitsverläufen und Todesfällen.
  • In Taiwan kam es zu einer Epidemie mit mehr als 125.000 an der Hand-Fuß-Mund-Krankheit oder einer Herpangina erkrankten Personen. In über 400 Fällen, insbesondere bei Kindern unter 5 Jahren, zeigte die Infektion einen schwerwiegenden Krankheitsverlauf.⁷
  • In Katalonien (Spanien) kam es 2016 zur einer Epidemie, bei der ca. 100 Personen neurologische Symptome aufwiesen, die zu etwa 1/4 stationär behandlungsbedürftig waren.⁸
    • Die meisten waren Kinder unter 11 Jahren.
    • Andere Teile Spaniens waren vom Ausbruch nicht betroffen.
  • 2014 war Enterovirus EV-D68 die Ursache einer Epidemie mit schweren Atemwegsinfekten in großen Teilen der USA.^9-11
    • Während dieser Epidemie kamen gehäuft Fälle mit Myelitis und schlaffen Lähmungen vor.
  • Auch in Deutschland kommt es immer wieder zu einem gehäuften Auftreten von Enteroviren, zuletzt 2010, 2013 und 2019 mit Enterovirus 71.¹²
• Neugeborene und Menschen mit einem geschwächten Immunsystem sind besonders anfällig für schwere Erkrankungen.

ICPC-2

• A77 Virale Erkrankung NNB, andere

ICD-10

• A80 Akute Poliomyelitis [Spinale Kinderlähmung]
• A85 Sonstige Virusenzephalitis, anderenorts nicht klassifiziert
  • A85.0† Enzephalitis durch Enteroviren (G05.1*)
• A87 Virusmeningitis
  • A87.0† Meningitis durch Enteroviren (G02.0*)
• A88 Sonstige Virusinfektionen des Zentralnervensystems, anderenorts nicht klassifiziert
  • A88.0 Fieber und Exanthem durch Enteroviren [Boston-Exanthem]
• B08 Sonstige Virusinfektionen, die durch Haut- und Schleimhautläsionen gekennzeichnet sind, anderenorts nicht klassifiziert
  • B08.4 Vesikuläre Stomatitis mit Exanthem durch Enteroviren
  • B08.5 Vesikuläre Pharyngitis durch Enteroviren
• B34 Viruskrankheit nicht näher bezeichneter Lokalisation
  • B34.1 Infektion durch Enteroviren nicht näher bezeichneter Lokalisation
    

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• In den meisten Fällen ist die Diagnose klinisch zu stellen.
• Die Diagnose wird durch Serologie, Zellkultur oder PCR bestätigt.

Differenzialdiagnosen

• Je nach Manifestation: Stomatitis aphthosa, Angina lacunaris, Soor, Mononucleosis infectiosa, Pleuro-Pneumonie, Myokard-Ischämie, Appendizitis, Cholezystitis, Pankreatitis, rheumatoide Arthritis, Lumbago, Trichinose, Meningitis tuberculosa, Meningitiden durch andere Virusinfektionen, Influenza, Echovirus-Erkrankung, lymphozytäre Choriomeningitis, Arbovirus-Infektionen.⁴ 

Klinische Erscheinungen

• Über 90 % der Infektionen durch Nicht-Polio-Enteroviren sind asymptomatisch oder äußern sich lediglich als unspezifische fieberhafte Erkrankung mit  Pharyngitis, Halsschmerzen und Hustenreiz („Sommergrippe").⁴
• Die Ausprägung der Symptome sowie das Symptomspektrum variieren je nach Art des Virus, Alter, Geschlecht und Immunstatus.

Exantheme und Enantheme

• Enteroviren, insbesondere Coxsackie- oder Echoviren, können verschiedene Exantheme oder Enantheme verursachen.
  • häufig unspezifisch und mit geringen oder keinerlei Beschwerden einhergehend
  • Fieber über 24–36 Stunden ist möglich.
  • Beispiel: Boston-Exanthem durch ECHO-Virus Typ 16 hervorgerufenes, akutes fieberhaftes Krankheitsbild mit makulopapulösem Exanthem¹³
• Hand-Fuß-Mund-Krankheit
  • Vorwiegend durch Enteroviren der Gruppe A verursacht; am häufigsten gehören hierzu Coxsackie A16, aber auch Enterovirus A71 und andere Enteroviren.¹⁴
  • typische Symptome: Fieber, Bläschen an Wangenschleimhaut und Zunge sowie ein feiner Hautausschlag an Händen, Füßen und Gesäß
  • Die Inkubationszeit beträgt normalerweise 3–10 Tagen, die Krankheitsdauer ist meist selbstlimitierend innerhalb 5–7 Tagen.
  • seltene Komplikationen wie aseptische Meningitis/Enzephalitis oder polioartige Paresen oder  Verlust von Fingernägeln und Zehennägeln¹⁴ 
• Herpangina
  • Hochinfektiöse, meist selbstlimitierende Infektionskrankheit durch Gruppe-A-Coxsackieviren (A1 bis 6, 8, 10 und 22), aber die Krankheit kann auch durch die Coxsackieviren B, EV 71 oder andere Enteroviren verursacht werden.¹⁵
  • Betrifft häufig Kinder im Alter von 3–10 Jahren.
  • akute Halsentzündung mit Fieber sowie Papeln und Bläschen am weichen Gaumen, Uvula und vorderen Gaumenbögen, ggf. auch der Tonsillen¹⁵
• Petechien und Purpura
  • Wurden bei Infektionen durch das Echovirus 9 sowie das Coxsackievirus A9 beschrieben.
  • Verwechslung mit einer Meningokokken-Infektion möglich

ZNS-Infektionen

• Enteroviren gehören zu den häufigsten Erregern viraler ZNS-Infektionen.¹⁶
• Die Meningitis ist die häufigste Erscheinungsform, seltener kommt es zu einer generalisierten oder fokalen Enzephalitis.
• Virale Meningitis
  • Die aseptische Meningitis tritt am häufigsten bei Kindern unter 1 Jahr auf.
  • Bei den Erregern handelt es sich meist um Coxsackieviren der Gruppe B oder um ECHO-Viren.
  • Bei Kleinkindern dominieren Fieber und Reizbarkeit das Krankheitsbild; bei älteren Kindern und Erwachsenen Fieber bis zu 40 °C, Kopfschmerzen, Meningismus, Übelkeit und Erbrechen, Licht-/Lärmscheu, Abgeschlagenheit, Myalgien.¹⁶
  • Eine Enzephalitis kann den Krankheitsverlauf bei aseptischer Meningitis in 5–10 % der Fälle verkomplizieren und äußert sich in Form von Bewusstseinsstörungen oder Krämpfen.
  • Vollständige Genesung bei Kindern normalerweise nach 3–7 Tagen, bei Erwachsenen können die Symptome länger anhalten.
• Enzephalitis
  
  • Ist eine seltene Manifestation bei ZNS-Infektionen mit Coxsackie- oder ECHO-Viren.
  • Symptome wie bei Meningitis, zusätzlich: Vigilanzstörungen, delirante Syndrome, epileptische Anfälle, Aphasie, Apraxie, Hemiparesen, kognitive Störungen¹⁶
  • Komplikationen: Status epilepticus, Hirnödem 
• Paralysen
  • Paralysen können auch als Folge von Non-Polio-Enterovirus- Infektion auftreten, meist Enterovirus 70 oder 71, Coxsackie 7 oder 9.²
  • Muskellähmungen durch Nicht-Polio-Enteroviren sind normalerweise weniger ausgeprägt als durch Polioviren und sind in der Regel nicht dauerhaft.
  • Auch ein Guillain-Barré-Syndrom (GBS) kann entstehen.⁴

Augeninfektionen

• Durch Enteroviren hervorgerufene Augeninfektionen sind hochansteckend und gehen mit charakteristischen Schmerzen, Augenlid-Ödemen und subkonjunktivaler Blutung einher; sie sind selbstlimitierend und führen nur selten zu dauerhaften Sehstörungen.
  • Konjunktivitiden (durch Echo 7 und 11, auch hämorrhagisch durch Echo 70)⁴
• Die Symptome erreichen ihr Maximum innerhalb von 2–3 Tagen und gehen anschließend innerhalb von 10 Tagen ohne Komplikationen wieder zurück.

Pleurodynie

• Die epidemische Pleurodynie (Morbus Bornholm = Myalgia epidemica) ist eine akute Infektionskrankheit, die mit Fieber, paroxysmalen Krämpfen sowie Schmerzen in der Brust- und der oberen Bauchmuskulatur einhergeht.
• Insbesondere in den Sommermonaten können kleine Epidemien beobachtet werden.
• Die Pleurodynie wird zumeist durch Coxsackieviren der Gruppe B verursacht.
• Zuweilen erinnert die Infektion an gravierendere Erkrankungen wie eine bakterielle Pneumonie oder Lungenembolie, einen Herzinfarkt, ein akutes Abdomen oder eine Infektion mit Zoster-Viren.
• Krankheitsdauer 4–13 Tage
• Die Prognose ist günstig. Eine Komplikation dieser Verlaufsform ist die Meningitis myalgica (Fieber, Kopfschmerzen, meningitische Zeichen, auch meningoenzephalitische Symptome und reversible Paresen).⁴ 
• Bei Kindern lässt sich eine mildere Symptomatik beobachten, die Schmerzen halten häufig nur 1–2 Tage an.

Perimyokarditis

• Die häufigsten viralen Erreger sind Coxsackieviren der Gruppe B.
• Normalerweise kommt es zu einer Infektion von Perikard und Myokard gleichzeitig.
• Klinisch dominieren entweder Anzeichen einer Myokarditis oder Symptome einer Perikarditis.
• Meist bei Neugeborenen, Kindern und jungen Erwachsenen mit schwereren Verläufen, bei den seltener betroffenen Erwachsenen heilt die Perimyokarditis meist vollständig aus.²

Weitere Krankheitsbilder

• Weitere mögliche Manifestationen sind Pankreatitis, Orchitis,  Gastroenteritis oder Hepatitis.⁴ 
• Wiederholte Enterovirus-Infektionen in den ersten 6 Monaten erhöhen bei Säuglingen das Risiko, einen Typ-1-Diabetes zu entwickeln.¹⁷

Schwangerschaft und neonatale Infektionen

• Enteroviren passieren nur in geringem Grad die Plazentaschranke und führen daher selten zur Erkrankung des Fetus.
• Neugeborene sind besonders anfällig für durch Enteroviren ausgelöste Infektionen.
• Selbst wenn die meisten Serotypen nur milde und vorübergehende Infektionen verursachen, können einige Enteroviren auch einen fulminanten Krankheitsverlauf mit tödlichem Ausgang provozieren (Coxsackievirus B Serotypen 2-5 und ECHO-Virus 11).
• Bei Infektion der Mutter um den Geburtszeitpunkt kann es zu einer neonatalen Sepsis kommen mit Fieber, Exanthem, Pneumonie, nekrotisierender Hepatitis mit Koagulopathie, neonataler Myokarditis, aseptischer Meningitis/Enzephalitis.⁶
• Die Ausprägung der Erkrankung und der Krankheitsverlauf sind stark abhängig von der Existenz (oder Nicht-Existenz) passiv erworbener mütterlicher Antikörper.

Ergänzende Untersuchungen

• Die Labordiagnose der akuten Enterovirus-Infektion erfolgt durch den direkten Nachweis viraler DNA oder RNA mittels PCR bzw. RT-PCR aus nicht-zentrifugiertem Liquor, Stuhl und/oder Rachenabstrichen sowie Serum/EDTA-Blut.¹⁶
• Ein Antikörpernachweis ist prinzipiell möglich, aber wegen der hohen Durchseuchung der Bevölkerung von geringer Bedeutung.
• Ein signifikanter Titeranstieg im NT (Neutralisationstest) oder die Bestimmung virusspezifischer IgM-Antikörper beweisen eine frische Infektion.⁴
• Bei  Fragen sollte das Nationale Referenzzentrum für Enteroviren (Robert Koch-Institut/FG 15, Nordufer 20,13353 Berlin) kontaktiert werden.
  • Im Rahmen der Enterovirus-Surveillance wird seit 2006 allen pädia­trischen und neurologischen Kliniken in Deutschland zur diffe­renzial­diag­nosti­schen Abklärung von viralen Meningitiden bzw. Enze­pha­li­tiden eine unentgeltliche Enterovirus-Diagnostik angeboten. Dafür wurde ein vom NRZ PE koordiniertes Labornetzwerk für Ente­ro­virus­-Diagnostik in Deutschland etabliert (LaNED).¹

Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Die Therapie der meist selbstlimitierenden Erkrankungen erfolgt symptomatisch mit Antipyretika und Analgetika.¹
• Bei schwerem Krankheitsverlauf kommen Gamma-Globulin-Präparate zum Einsatz.
• Bei bakteriellen Sekundärinfektionen: Antibiotika⁴ 
• Eine spezifische antivirale Therapie steht nicht zur Verfügung.

Medikamentöse Therapie

• Die therapeutischen Möglichkeiten bei schweren Infektionen sind begrenzt und waren bislang nicht Gegenstand kontrollierter klinischer Studien.
• Immunglobulin
  • unsichere Wirkung
• Antivirale Mittel
  • keine dokumentierte Wirkung
  • Pleconaril zur empirischen Behandlung der Enterovirus-Enzephalitis steht nicht mehr zur Verfügung.¹⁶ 
• Bei bakteriellen Sekundärinfektionen: Antibiotika⁴ 

Prävention

• Das Einhalten allgemeiner Hygienemaßnahmen wie Händewaschen ist wichtig, um einer Ausbreitung des Enterovirus vorzubeugen.
• Es besteht keine Notwendigkeit, die Patient*innen zu isolieren.
• Schwangere sollten den Umgang mit Personen, bei denen der Verdacht auf eine Enterovirus-Infektion besteht, vermeiden.
• Bei Auftreten von Enterovirus-Infektionen auf Schwangeren-, Wöchnerinnen-, Neugeborenen- oder Säuglingsstationen müssen entsprechende Hygienemaßnahmen ergriffen werden: Zur Desinfektion müssen viruzide Hände- und Flächendesinfektionsmittel verwendet werden. Strikte Händehygiene, Kittel- und Mundschutz sowie weitestmögliche Isolierungsmaßnahmen sind zu empfehlen.⁶
• Postexpositionsprophylaxe: Bei besonderer Gefährdung kann nach Exposition innerhalb von 72 Stunden Gamma-Globulin gegeben werden.⁴
• Ein Impfstoff gegen Enterovirus 71 zum Einsatz im westpazifischen Raum (häufige und schwere Epidemien) ist in Entwicklung.¹ 
• Eine Impfung gegen die Nicht-Polio-Enteroviren steht in Deutschland bislang nicht zur Verfügung.

Meldepflicht

• Einzelne Enterovirus-Nachweise sind nach IfSG nicht meldepflichtig, bei anzunehmenden Ausbrüchen muss jedoch eine Meldung gemäß § 7 (2) IfSG durch die Laborleitung erfolgen.⁴ 

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Infektionen mit Enteroviren