Allgemeine Informationen

Definition

• Aktive Tuberkulose mit Befall der Lymphknoten (Lymphknotentuberkulose)^1-3
• Manifestation meist als zervikale Lymphadenopathie^2,4
  • seltener mediastinal, abdominal, axillär, inguinal oder multilokulär

Häufigkeit

• Inzidenz der Tuberkulose in Deutschland von 5 pro 100.000 Einw. pro Jahr⁵
  • insgesamt 4.127 Fälle im Jahr 2020 in Deutschland
• Häufigkeitsgipfel bei jungen Erwachsenen (20–40 Jahre)^4-6
• Männer sind häufiger betroffen als Frauen (ca. 2:1).^5,7
• Tuberkulöse Lymphadenitis ist mit ca. 15 % die häufigste extrapulmonale Manifestation.^3,5

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

• Erreger
• Tuberkulose wird durch Bakterien der Familie Mycobacteriaceae (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti) verursacht.¹
  • obligat aerobe, stäbchenförmige, säurefeste Bakterium
• Der Wirt für M. tuberculosis, M. africanum und M. canetti ist der Mensch.
• M. tuberculosis ist der häufigste Erreger einer tuberkulösen Lymphadenitis.⁸
• M. bovis war ein historisch häufiger Erreger, der jedoch durch Pasteurisierung und Impfungen unter Rindern nahezu eliminiert wurde.⁸
• Ansteckung
  • Ansteckung in der Regel aerogen als Tröpfcheninfektion
  • Ausstoß der Bakterien v. a. beim Husten und Niesen und offener Lungentuberkulose (= Krankheitsherd hat Anschluss an die Luftwege)¹
  • Bei extrapulmonaler Manifestation der Tuberkulose (z. B. Lymphknoten) besteht kein Infektionsrisiko (Ausnahme: Fistelbildung).¹

Manifestation der tuberkulösen Lymphadenitis

• Durch hämatogene oder lymphogene Streuung ist prinzipiell ein Befall jedes Organs (mit oder ohne Lungenbefund) durch Tuberkulose möglich.^1,7
• Pulmonale Manifestation (Lungentuberkulose) in rund 71 % der Fälle⁵
  • davon 86 % als offene (infektiöse) Form
• Extrapulmonale Manifestationen der Tuberkulose insgesamt in etwa 29 %⁵
  • Lymphknotenbefall (Lymphadenitis) in ca. 15 %^3,5,8

ICPC-2

• A70 Tuberkulose (inkl. aller Lokalisationen)

ICD-10

• A18 Tuberkulose sonstiger Organe
  • A18.2 Tuberkulöse Erkrankung in den peripheren Lymphknoten

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Klinischer Befund einer Lymphadenopathie
• Erregerdiagnostik zum Nachweis der Tuberkulose
  • z. B. mittels Histologie, Mikrobiologie, Kultur²

Differenzialdiagnosen

• Infektiöse Mononukleose
• Syphilis
• Toxoplasmose
• Katzenkratzkrankheit
• HIV-Infektion
• Maligne Lymphome
  • Non-Hodgkin Lymphom
  • Hodgkin-Lymphom
• Metastasen
• Sarkoidose
• Unspezifische reaktive Hyperplasie
• Castleman-Krankheit⁸
  • Hypertrophie der Lymphknoten mit angiofollikulärer Lymphhyperplasie
• Siehe auch Lymphadenopathie bei Erwachsenen.

Anamnese

Lymphadenopathie

• Zeitlicher Verlauf (Beginn, Progredienz)
  • langsam progrediente Lymphadenopathie > 3 Wochen verdächtig^3,8
• Ausbreitung der Lymphknotenschwellung
• Schmerzhaftigkeit (spontan, auf Druck)

Begleitsymptome

• Husten mit Auswurf (> 3 Wochen anhaltender)
• Gewichtsabnahme und Verschlechterung des Allgemeinzustands
• Fieber und Nachtschweiß

Grunderkrankungen und Risikofaktoren

• Kontakt zu Erkrankten mit Tuberkulose
• Grunderkrankungen und Medikamenteneinnahme
• Reise- bzw. Fluchtanamnese
• Tierkontakt

Klinische Untersuchung

Allgemeine körperliche Untersuchung

• Allgemeinzustand
• Vitalparameter
• Gewicht
• Kardiopulmonale Untersuchung
  • Zeichen von Atemnot
  • Auskultation der Lunge (Atemgeräusche)

Untersuchung der Lymphknoten

• Lokalisation
  • meist submandibulär und zervikal (bis 95 %)^2-4
  • seltener mediastinal, abdominal, axillär, inguinal
  • in der Regel einseitig und nur eine Lymphknotenregion betroffen^3,8
• Inspektion
  • sichtbare Schwellung, Rötung
  • typischerweise livide verfärbte Lymphknotenschwellung³
• Palpation
  • Größe, Verschieblichkeit, Konsistenz, Druckschmerz
  • typischerweise keine bis wenig Druckschmerzhaftigkeit^3,8

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Labordiagnostik

• Standardlabor²
  • u. a. Blutbild, CRP, BSG, Elektrolyte (Natrium und Kalzium), Nieren- und Leberfunktionswerte
• Serologie²
  • HIV-Serologie nach Beratung und Einwilligung
  • bei entsprechenden Hinweisen ggf. Hepatitis-Serologie

Immunologische Tests auf Tuberkulose 

• Interferon-Gamma-Tests (Interferon-Gamma-Release-Assay, IGRA)^1-3
  • Blutprobe zum Nachweis des tuberkulosespezifischen Antigens
  • zwei Bluttests verfügbar (Interferonnachweis mittels ELISA und ELISPOT-Verfahren)
  • Spezifität wesentlich höher (98–99 %) als beim Tuberkulintest
    • Unterscheidung zwischen einer Ansteckung durch M.-tuberculosis-Komplexe und einer Ansteckung mit nicht-tuberkulösen Mykobakterien oder den Antigenen einer BCG-Impfung
  • Sensitivität wird in Studien mit 70–97 % angegeben, je nach verwendetem Test und untersuchter Population (la).
• Tuberkulin-Hauttest (THT, Mendel-Mantoux-Test)^1-3
  • Der Test basiert auf intrakutaner Injektion von Tuberkulin.
  • bei aktiver Erkrankung häufig stark positiv
  • sowohl falsch positive (z. B. nach BCG-Impfung) als auch falsch negative (z. B. bei AIDS aufgrund der reduzierten zellulären Immunität) Ergebnisse
    • Sensitivität ca. 80 %
    • Spezifität ca. 70 %

Diagnostik bei Spezialist*innen

Bildgebende Diagnostik

• CT oder MRT³
• Sonografie³
  • Lymphknoten hypertroph, meist echoarm, z. T. zentrale Einschmelzung, im Verlauf Verkalkungen
• Rö-Thorax in 2 Ebenen bei Hinweisen auf Lungentuberkulose

Probengewinnung

• Biopsie oder Exzision abhängig von Lokalisation und Ausmaß der Lymphadenopathie
• Feinnadelbiopsie bzw. -aspiration⁹
  • unter CT- oder Ultraschallkontrolle (auch: endobronchialer oder ösophagealer Ultraschall)
  • weniger invasiv als Exzision⁸
  • Gefahr der Ausbreitung und Fistelbildung
• Lymphknoten-Exzision⁹
  • hohe Sensitivität (ca. 80 %)⁸

Erregernachweis

• Nachweis von Mykobakterien mittels Mikroskopie, Kultur oder Molekularbiologie in Punktions- bzw. Biopsieproben^1-3
• Mikroskopie
  • Nachweis säurefester Stäbchen
  • nicht-respiratorische Proben häufig bakterienarm und daher falsch-negativ¹
• Kultur
  • Bakterienkulturen in Flüssig- und auf Festmedien
  • Kultivierungszeit in der Regel 1–3 Wochen¹
  • notwendig zur Resistenzbestimmung
• Molekularbiologischer Nachweis
  • Nachweis mittels PCR in Untersuchungsmaterial ist schnell und sensitiv.¹
  • positives Ergebnis auch bei nicht vermehrungsfähigen Bakterien (z. B. unter Therapie)
  • In Einzelfällen Sequenzierung zur molekularen Typisierung¹

Umgebungsuntersuchung

• Untersuchung der Kontaktpersonen einer an Tuberkulose erkrankten Person zur Verhinderung einer weiteren Tuberkulose-Ausbreitung
• Umgebungsuntersuchungen erfolgen immer nach Maßgaben des zuständigen Gesundheitsamtes.

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf die Erkrankung

Therapie

Therapieziele

• Kurative Therapie der Tuberkulose-Infektion
• Vermeidung von Komplikationen
• Verhinderung von Ansteckung bei infektiöser (offener) Lungentuberkulose

Allgemeines zur Therapie

• Therapie der Wahl ist die Standardtherapie der Tuberkulose.^2-3
  • auch nach chirurgischer Exzision betroffener Lymphknoten
• Abhängig vom Verlauf ggf. zusätzlich chirurgische Interventionen notwendig²
  • z. B. Inzision, Abszessdrainage, Exzisionen

Medikamentöse Therapie

Standardtherapie

• Zur Vermeidung von Resistenzentwicklung grundsätzlich Kombinationsbehandlung^1-3,7,10
• Standardbehandlung bei Erwachsenen^1-3
  • Viererkombination aus:
    • Isoniazid (INH)
    • Rifampicin (RMP)
    • Pyrazinamid (PZA)
    • Ethambutol (EMB).
  • Therapiedauer bei Erwachsenen von 6 Monaten
• Im Falle von Resistenzen oder Unverträglichkeiten Einsatz von Medikamenten der Nicht-Standardtherapie (früher: Zweitrangmedikamente)¹

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Unbehandelt verläuft die Lymphadenitis langsam progredient.⁸
• Unter Therapie initial Vergrößerung der Lymphknoten in den ersten Wochen und Monaten möglich (ca. 20%)^2,8
• Risiko für Ansteckung
  • extrapulmonale Tuberkulose (z. B. Lymphknoten, Harnwege, Knochen, Gelenke, Verdauungsorgane) stellt kein Infektionsrisiko dar.²
  • Ausnahme: Freisetzung von Erregern durch Fistelbildung

Komplikationen

• Fistelbildung (erhöhtes Risiko nach Biopsie)²
• Progress trotz antituberkulöser Therapie²
• Weitere Organmanifestationen der Tuberkulose (z. B. Lunge, ZNS)
• Tuberkulose mit Poly- oder Multiresistenz^2,8

Prognose

• Gute Prognose bei frühzeitiger und adäquater Behandlung
  • Therapieerfolg in 84,3 % der Fälle in einer retrospektiven dänischen Studie⁹
• Prognose abhängig von der Lokalisation²
  • bei mediastinaler Lymphadenitis in der Regel adäquate Rückbildung
  • bei zervikaler Lymphadenitis z. T. protrahierte Verläufe und Komplikationen (Fistelbildung, Progress)

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Lymphknotentuberkulose