Allgemeine Informationen

Definition

• Synonym: Wundstarrkrampf
• Infektion über kontaminierte Hautverletzungen mit dem Bakterium Clostridium tetani, das Neurotoxin Tetanospasamin produziert. ¹

Klassifikation

• Vier klinische Formen:¹

1. Neonatal
   • weltweit häufigste Form
   • vor allem in Ländern mit mangelhafter intrapartaler Hygiene
2. Generalisiert
   • häufigste Form in Mitteleuropa
   • generalisierte Muskelspasmen
3. Lokal
   • Auf die Extremität beschränkt, an der sich die kontaminierte Wunde befindet.
4. Zephal
   • bei Wunden im Kopfbereich, u. a. mit ipsilateraler N.-facialis-Parese.

Häufigkeit

• Inzidenz¹
  • weltweit: 20.000 Fälle pro Jahr
    • in Industrieländern selten, in Entwicklungsländern häufig 
    • gehäuft bei Neugeborenen in Entwicklungsländern und älteren Personen ohne ausreichenden Impfschutz
  • in Deutschland unter 15 Fälle jährlich
• Vorkommen des Bakteriums in den Exkrementen von Gras fressenden Tieren, z. B. Pferden²

Ätiologie und Pathogenese

• Kontamination einer Wunde mit Clostridium tetani
  • grampositives, anaerobes, Sporen bildendes Bakterium
  • Die Sporen sind sehr widerstandsfähig und können im Erdreich jahrelang überleben.
• Das Bakterium produziert unter anaeroben Bedingungen das Exotoxin Tetanospasmin.¹
  • Tetanospasmin wird an der motorischen Endplatte gebunden, endoneuronal aufgenommen und dann retrograd axonal ins Rückenmark transportiert.
  • dort Hemmung der Ausschüttung inhibitorischer Transmitter (Glycin, GABA) am Alpha-Motoneuron
  • Die Folge ist eine Enthemmung der Alpha-Motoneurone, die zu einem erhöhten Muskeltonus und zu Muskelspasmen führt.

Prädisponierende Faktoren

• Großflächig verschmutzte Wunden
• Unzureichende oder zu alte Immunisierung
• Intravenöser Drogenkonsum
• Patient*innen mit immunsupprimierender Medikation oder Erkrankung
• Unzureichende Hygiene bei der Entbindung
  • z. B. Infektion über den Nabel bei Durchtrennung der Nabelschnur
• Hohes Alter: Der Antikörperspiegel sinkt im Laufe der Zeit.
  • Bei über 60-Jährigen ist das Risiko bis zu 7-mal höher als bei 5- bis 19-Jährigen.¹

ICPC-2

• N72 Tetanus

ICD-10

• A34 Tetanus während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes
• A35 Sonstiger Tetanus

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose Tetanus wird anhand des klinischen Befundes gestellt.¹
  • Clostridium tetani kann typischerweise aus den Wunden nicht kultiviert werden.
• Die Behandlung sollte nicht durch Warten auf Laborergebnisse herausgezögert werden.
• Diagnostische Maßnahmen dienen vor allem dem Ausschluss von Differenzialdiagnosen.¹

Differenzialdiagnose

• Andere akute Infektionen des zentralen Nervensystems (z. B. bakterielle Meningitis)
• Medikamenteninduzierte Dystonien (bei Einnahme von L-Dopa-Hemmern)
• Vergiftung mit Strychnin oder E605
• Tonische epileptische Anfälle
• Tollwut
• Katatonie
• Bei neonatalem Tetanus³
  • Hypokalzämie 
  • Meningoenzephalitis

Anamnese

Eintrittspforte der Infektion

• Neu zugezogene Wunde und ggf. Kontamination
• Intravenöser Drogenkonsum
• Verbrennung
• OP-Wunde
• Piercing

Symptome¹

• Schmerzende, verunreinigte Wunde
• Im Verlauf Schmerzen und Steifigkeit der Muskulatur, typischerweise im Verlauf von kranial nach kaudal absteigend
• Bei Neugeborenen können Probleme beim Füttern auftreten.

Weitere wichtige Fragen

• Wie lange liegt die letzte Tetanus-Impfung zurück?
• Alkoholabusus?
  • Entzugskrampf
• Medikamentenanamnese 
  • dystone Reaktionen bei L-Dopa-Hemmern möglich¹

Klinische Untersuchung

• Suche nach Eintrittspforte
• Spastische Tonuserhöhung der Muskulatur¹
  • Kaumuskulatur (Trismus)
  • mimische Muskulatur (Risus sardonicus)
  • Nacken- und Rückenmuskulatur (Opisthotonus)
  • Akustische, visuelle und taktile Reize können reflektorisch Spasmen auslösen und verstärken und zu einem lebensbedrohlichen Laryngospasmus führen.
• Funktionsstörung des autonomen Nervensystems mit Tachykardie, Hypertonie und Schwitzen¹
• Meist normale Körpertemperatur
• Die Patient*innen sind während des gesamten Krankheitsverlaufs wach und orientiert.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Eine Zellkultur aus Wundmaterial kann angelegt werden, aber ein negativer Test auf Clostridium tetani bedeutet keinen Ausschluss der Tetanusinfektion.²

Diagnostik bei Spezialist*innen

• EMG: kontinuierliche, nicht unterdrückbare Muskelaktivität¹
• Weitere Untersuchungen dienen dem Ausschluss von Differenzialdiagnosen, z. B.:¹
  • V. a. Meningitis: Lumbalpunktion
  • V. a. epileptische Anfälle: EEG.

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Bei Verdacht auf die Erkrankung

Therapie

Therapieziele

• Bakterien eliminieren.
• Toxin neutralisieren.
• Vitalfunktionen unterstützen, bis die Effekte des Toxins abklingen.

Allgemeines zur Therapie

• Die Therapie des Tetanus beruht im Wesentlichen auf drei Aspekten:¹
  1. Identifizierung der Eintrittspforte und Wunddébridement
  2. Neutralisierung des zirkulierenden Toxins und Immunisierung
  3. Supportive/symptomatische Therapie unter Beachtung der möglichen Komplikationen.

Identifizierung der Eintrittspforte und Wunddébridement

• Umgehende und gründliche chirurgische Sanierung der Eintrittspforte¹
  • Insbesondere avitales Gewebe muss schnellstens aus dem Wundgebiet entfernt werden, da es das Wachstum der anaeroben Clostridien fördert.

Medikamentöse Therapie

Neutralisierung des zirkulierenden Toxins und Immunisierung¹

• Gabe von humanem Tetanus-Immunglobulin
  • Empfohlen wird die Einmalgabe von 500–3.000 IE i. m.
• Aktive Immunisierung mit Tetanus-Toxoid
  • Empfohlen wird die einmalige Gabe von TTX-Td (z. B. Tetanol) i. m. in der Postakutphase.
  • Die aktive Immunisierung mit TTX-Td sollte zusätzlich zur hTIG-Gabe erfolgen, dabei jedoch nicht in dieselbe Extremität wie die Immunglobulingabe appliziert werden.
  • Applikation auch in Schwangerschaft möglich

Supportive symptomatische Therapie¹

• Behandlung der Muskelspasmen
  • Benzodiazepine: Standardtherapie zur Behandlung der Muskelspasmen
    • Diazepam (z. B. Valium; Einzeldosen von 5–10 mg) oder Lorazepam (z. B. Tavor; Einzeldosen 1–2 mg) sind in oft sehr hohen Tagesdosen erforderlich (Diazepam bis zu 500 mg).
  • Baclofen (Lioresal) intrathekal: bei unzureichender Kontrolle der Spasmen
  • Botulinum-Toxin Typ A lokal: in mehreren Fallberichten erfolgreiche Behandlung der fokalen oro-laryngo-pharyngealen Spasmen durch lokale Injektion
  • Magnesium i. v.: Stabilisierung der Sympathikus-Überaktivität
• Antibiotische Therapie
  • Metronidazol 500 mg i. v. alle 6 Stunden für die Dauer von 7–10 Tagen zur Eradizierung von Clostridium tetani

Atemwegsmanagement

• Das Ausmaß der Spasmen, Dysphagie, Tachypnoe, Trismus oder Laryngospasmus erzwingt nicht selten eine rasche orotracheale Intubation und mechanische Ventilation.¹

Maßnahmen für Patient*innen und Kontaktpersonen

• Besondere Maßnahmen für Patient*innen und Kontaktpersonen sind nicht erforderlich, da eine Übertragung von Mensch zu Mensch nicht möglich ist.²
• Ein überstandener Tetanus hinterlässt keine Immunität, deshalb sollten auch Personen nach einer Erkrankung geimpft werden.²

Meldepflicht

• In Deutschland besteht keine krankheits- oder erregerspezifische Meldepflicht gemäß IfSG.²
• Es gibt in einigen Bundesländern Sonderregelungen über die Meldepflicht.²
  • In Sachsen besteht eine namentliche Meldepflicht über Erkrankung und Tod oder Virusnachweis im Labor an das Gesundheitsamt.
  • In Mecklenburg-Vorpommern besteht eine Arzt- und Labormeldepflicht nichtnamentlich an das Gesundheitsamt.
  • In Thüringen gibt es nur eine nichtnamentliche Arztmeldepflicht an das Gesundheitsamt.

Impfung/Prävention

Tetanus-Immunprophylaxe im Verletzungsfall

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁴
• Bei sauberen, geringfügigen Wunden
• Bei ungeimpften Personen oder unbekanntem Impfstatus ist eine aktive Impfung mit TDaP/Tdap und eine passive Immunisierung mit Tetanus-Immunglobulin erforderlich.
• Bei nur 1 oder 2 Impfstoffdosen bisher ist eine aktive Impfung mit TDaP/Tdap erforderlich.
• Bei 3 oder mehr Impfstoffdosen vor 10 oder mehr Jahren ist eine aktive Immunisierung aber keine passive Immunisierung erforderlich.
• Bei 3 oder mehr Impfstoffdosen und wenn seit der letzten Impfung weniger als 10 Jahre vergangen sind, ist bei der Akutversorgung keine aktive oder passive Tetanusimmunisierung erforderlich.
• Patient*innen mit allen anderen Wundarten (tiefe und/oder verschmutzte Wunden, Verletzungen mit Gewebszertrümmerung und reduzierter Sauerstoffversorgung oder Eindringen von Fremdkörpern) brauchen:
  • Wenn sie weniger als 3 Impfstoffdosen erhalten haben oder bei unbekanntem Impfstatus eine aktive und passive Immunisierung.
  • Auch wenn sie 3 oder mehr Tetanus-Impfstoffdosen erhalten haben, bereits nach mehr als 5 Jahren eine aktive Immunisierung.
  • Bei 3 oder mehr Impfstoffdosen und wenn seit der letzten Impfung weniger als 5 Jahre vergangen sind, ist bei der Akutversorgung keine aktive oder passive Tetanusimmunisierung erforderlich.
• Aktive Immunisierung
  • Als Impfstoff werden Kombinationsimpfstoffe (Tetanus, Diphtherie, Pertussis, ggf. auch Polio) empfohlen.
• Passive Immunisierung 
  • Tetanus-Immunglobulin 250 IE, Applikation kontralateral zur Impfseite
  • Dosis-Erhöhung auf 500 IE u. a. bei tiefen, stark kontaminierten Wunden

Impfempfehlung des Robert Koch-Instituts

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^4-5
• Empfehlung zum reduzierten 2+1-Schema (vorher 3+1-Schema) einer Sechsfach-Impfung mit den Zielen:
  • Den Impfplan zu vereinfachen.
  • Arzttermine für Säugling und Eltern einzusparen und
  • so die zeitgerechte und vollständige Umsetzung der Sechsfachimpfungen für Ärzt*innen und Eltern zu erleichtern.
• Grundimmunisierung
  
  • reife Neugeborene
    • Beginn der Grundimmunisierung im Alter von 2 Monaten
    • Für die Sechsfach-Impfung gegen Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Polio, Haemophilus influenzae Typ b und Hepatitis B empfiehlt die STIKO ein 2+1-Schema mit Impfungen im Alter von 2, 4 und 11 Monaten.
    • Um einen Langzeitschutz aufzubauen, ist es besonders wichtig, den Abstand von 6 Monaten zwischen der 2. und der 3. Impfung nicht zu unterschreiten.
  • Frühgeborene (vor der 37. Schwangerschaftswoche)
    • aufgrund des noch nicht ausgereiften Immunsystems 3+1-Impfschema, mit 4 Impfstoffdosen im Alter von 2, 3, 4 und 11 Monaten
• Auffrischimpfungen im Alter von 5–6 Jahren und von 9–16 Jahren
• Alle weiteren Auffrischimpfungen sollten in 10-jährigem Abstand zur vorangegangenen Impfung erfolgen.
• Siehe auch TrainAMed Impfen (Uni Freiburg).

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Inkubationszeit bei Tetanus variiert zwischen 4–30 Tagen.¹
  • Je weiter die Eintrittspforte/Wunde vom zentralen Nervensystem entfernt ist, desto länger ist die Inkubationszeit.
• Typischerweise kommt es zu Muskelspasmen, die von kranial nach kaudal absteigen (von Kau- und mimischer Muskulatur über Nacken- zur Wirbelsäulenmuskulatur).¹

Komplikationen

• Nebenwirkung der Impfung
  • Schmerzen an der Injektionsstelle
• Seltene, aber ernste Komplikationen einer Tetanus-Toxoid-Boosterimpfung¹ 
  • Anaphylaxie
  • Plexus-brachialis-Neuropathie
  • Guillain-Barré-Syndrom
• Obstruktion der Atemwege durch Laryngospasmus
• Die Spasmen können so massiv sein, dass Frakturen, insbesondere Wirbelkörperkompressionsfrakturen, auftreten können.¹
• Harnverhalt und Obstipation aufgrund von Sphinkter-Spasmen
• Rhabdomyolyse
• Sepsis

Prognose

• Die Letalität liegt trotz moderner Intensivtherapie zwischen 10 % und 20 %. Todesursachen sind vor allem respiratorische Insuffizienz und kardiovaskuläre Komplikationen.²
• Prognostisch ungünstige Faktoren:³
  • kurze Inkubationszeit
  • Geschwindigkeit, in der sich die Symptome entwickeln.
  • sehr hohes oder sehr niedriges Alter
  • Tachykardie, hoher Blutdruck und Fieber.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Wundstarrkrampf (Tetanus)