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Legionellose

Zuletzt veröffentlicht: 16.11.2015  |  Zuletzt revidiert: 07.06.2021  |  Zuletzt bearbeitet: 03.08.2021
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CCC MK 29.06.2021 neue FEGAM-LL Husten. UB 31.07.2020 Text gegendert BBB MK 14.10.2019, neuer RKI-Ratgeber.
BBB MK 07.06.2021 umfassend umgeschrieben neue LL. Check GO nach DN 26.1. CCC MK 07.02.2018, komplett überarbeitet
  • Legionellen
  • Legionellose
  • Legionärskrankheit
  • Pneumonie
  • Lungenentzündung
  • Legionellenpneumonie
  • Legionella pneumophilla
  • Pontiac-Fieber
  • Ambulant erworbene Pneumonie
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  • Atemnot
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  • Legionellenantigen
  • PCR
  • Fluorchinolon
  • Moxifloxacin
  • Levofloxacin
  • Makrolid
  • Arithromycin
  • Clarithromycin
  • kalkulierte Therapie

Zusammenfassung

  • Definition:Infektion durch Legionellen (gramnegative, aerobe Bakterien), wichtigste Manifestationsform ist die Lungenentzündung.
  • Häufigkeit:Erfasste Inzidenz 1,7/100.000 Einw., wahrscheinlich deutlich häufiger.
  • Symptome:Fieber, Atemnot, Husten, Verwirrtheit, Durchfälle.
  • Befunde:Zeichen der Pneumonie, rein klinisch nicht sicher von anderen Pneumonien abgrenzbar.
  • Diagnostik:Röntgenthorax, Antigen-Nachweis im Urin.
  • Therapie:Antibiotische Therapie mit Flurochinolonen oder Makroliden.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Infektion durch Legionellen (gramnegative, aerobe Bakterien) mit zwei typischen Krankheitsbildern:1
    1. Legionärskrankheit: wichtigste Manifestationsform mit einer schweren Form der Lungenentzündung (Legionellenpneumonie)
    2. Pontiac-Fieber: akuter, fiebriger Infekt ohne Lungenentzündung und mit rascher Erholung.

Geschichte

  • Der Name Legionärskrankheit stammt von dem ersten großen Ausbruch 1976 während einer Konferenz für amerikanische Veteranen/Legionäre in Philadelphia.2
  • Das Pontiac-Fieber wurde erstmals 1968 nach einem Ausbruch in Pontiac im US-Bundesstaat Michigan beschrieben.3

Häufigkeit

  • Inzidenz
    • erfasste jährliche Inzidenz 2019 1,7/100.000 Einw.4
      • 2019 insgesamt 1.548 übermittelte Legionellosen4
    • Die Häufigkeit wird wahrscheinlich deutlich unterschätzt, da nicht alle Pneumonien auf Legionellen-Infektion getestet werden.1,5
  • Alter
    • Vorkommen vor allem bei Erwachsenen4
      • Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene bis zum Alter von 29 Jahren sind wenig betroffen.
    • Inzidenz mit dem Alter ansteigend4
      • 75–80 % der Meldefälle sind älter als 50 Jahre.1
      • Altersmedian 63 Jahre4
  • Geschlecht
    • Männer zu Frauen = 2,4:1 (2019)4
  • Saisonaler Verlauf mit einem Maximum im 3. Quartal4
    • höhere Wassertemperaturen mit Begünstigung des Wachstums
    • verstärkte Reiseaktivität mit Infektionsrisiken (z. B. Aufenthalt in Hotelanlagen) 
  • Anteil an ambulant erworbenen Pneumonien
    • in Deutschland in etwa 4 % der Fälle Identifikation von Legionellen als Erreger6

Ätiologie und Pathogenese

Erreger

  • Legionellen sind gramnegative, aerobe Bakterien (Familie Legionellaceae, Gattung Legionella) mit 60 Arten und 79 Serotypen.1
  • L. pneumophila, Serogruppe 1 ist Auslöser von 90 % der Erkrankungen.7
    • Weitere relevante Spezies (L. non-pneumophila) sind L. micdadei, L. longbeachae, L. jordanis, L. gormanii, L. dumoffii und L. bozemani.7
  • Vermehrung intrazellulär insbesondere in im Wasser lebenden Amöben1
    • nach Infektion des Menschen Vermehrung vorwiegend in Makrophagen1
  • Ideale Wachstumsbedingungen zwischen 25 und 45 °C, ab 60 °C sterben Legionellen ab.1
  • Als intrazellulär wachsende Erreger von Beta-Laktamen nicht erreichbar, zur Behandlung werden Antibiotika mit hoher intrazellulärer Konzentration benötigt.8 

 Infektionsquellen und -weg

  • Legionellosen sind durchweg exogene Infektionen, keine Übertragung von Mensch zu Mensch.8
    • Die Legionellose gilt als wichtigste umweltbedingte Infektionskrankheit.9
  • Natürliches Habitat von Legionellen ist Süßwasser.8
  • Voraussetzung für eine Infektionsquelle sind hauptsächlich:8
    • für die Vermehrung günstige Temperaturen
    • Aerosolbildung.
  • Die Infektion erfolgt im Allgemeinen durch Einatmung eines legionellenhaltigen Aerosols.1
    • Mikroaspiration von kontaminiertem Wasser ist ein seltener Infektionsweg.1
    • Schlucken von kontaminiertem Wasser hingegen ist ungefährlich (Abtötung der Legionellen durch Magensäure).1
  • Wichtigste Infektionsquellen sind Warmwasserquellen, z. B.:10
    • Installationen im Sanitärbereich bei längere Zeit stehendem Wasser in den Rohren
    • Rückkühlsysteme von Klimaanlagen
    • Badebecken und Whirlpools, Schwimmbäder
    • technische Geräte z. B. zur Behandlung von Atemwegserkrankungen (Inhalatoren, Mundduschen) oder Luftbefeuchter
  • 4 Möglichkeiten der Exposition gegenüber Legionellen werden unterschieden:1
    • ambulant erworben
    • reiseassoziiert (ca. 25 % der Fälle11)
    • pflegeheimassoziiert
    • nosokomial erworben.

Pathogenese8

  • Über Aerosole Einatmung bis in die Alveolen
  • Phagozytose durch Makrophagen
  • Vermehrung in der Zelle
  • Bei Nährstoffverknappung Lyse der Zelle und Freisetzung von Legionellen
  • Befall auch der Lungenepithelzellen I und II

Klinik der Legionellenpneumonie

  • Inkubationszeit bei Legionärskrankheit (Legionellenpneumonie) ca. 5–6 (2–10) Tage1
  • Klinisch entwickelt sich eine schwere Pneumonie.
  • Keine richtungsweisende klinische Symptomatik, von anderen Pneumonien klinisch nicht zu unterscheiden.1,6,12
  • Begleitend können Verwirrtheit, Abdominalschmerzen oder Durchfälle auftreten.1 

Disponierende Faktoren

  • Prädisponierende Faktoren sind:8,13

ICPC-2

  • R81 Pneumonie (einschließlich Legionärskrankheit)

ICD-10

  • A48.1 Legionärskrankheit
  • A48.2 Legionärskrankheit ohne Pneumonie (Pontiac-Fieber)

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Allein aufgrund des klinischen Bildes ist kein sicherer Rückschluss auf die Erreger möglich.1
  • Diagnosestellung durch Nachweis im Labor1  

Differenzialdiagnosen

  • Bei allen Patient*innen mit ambulant erworbener Pneumonie sollen Differenzialdiagnosen bzw. zusätzliche Diagnosen erwogen werden.14
    • Überwässerung
    • Aspiration
    • Erkrankungen mit nichtinfektiösen Infiltraten (Lungenembolie, interstitielle Lungenerkrankung, Lungenkarzinom etc.)
  • Als sonstige bakterielle Erreger einer ambulant erworbenen Pneumonie finden sich u. a.:15-17
    • Streptococcus pneumoniae (ca. 40 % der Fälle mit Erregernachweis)
    • Haemophilus influenzae (ca. 10 %)
    • atypische Erreger
  • Zu Details des bakteriellen und viralen Erregerspektrums (auch in Abhängigkeit vom Schweregrad) siehe Artikel Pneumonie.

Anamnese

  • Symptome
    • Krankheitsgefühl
    • Fieber
    • Atemnot
    • Husten
    • atemabhängige Thoraxschmerzen
    • Verwirrtheit
    • Kopfschmerzen
    • Muskelschmerzen, Gelenkschmerzen
    • Bauchschmerzen
    • Durchfall (20–40 %2)
  • Mögliche Exposition gegenüber Legionellen, z. B.:8
    • Rückkehr aus Urlaub (Hotel, Ferienanlage)
    • Nutzung von Whirlpool, Sauna etc.
    • Arbeiten an Wasserleitungen
    • Hinweis für Legionellenausbruch in der Umgebung.
  • Disponierende Faktoren, v. a.:
  • Vor- und Begleiterkrankungen
    • kardiopulmonale Erkrankungen
    • Diabetes mellitus
    • Lebererkrankung
    • Nierenerkrankung
    • maligne Erkrankung

Klinische Untersuchung

  • Allgemeinzustand
  • Fieber
  • Lunge
    • Tachypnoe, Bronchialatmen, Rasselgeräusche, pleuritisches Reiben, bei Pleuraerguss Dämpfung und abgeschwächtes Atemgeräusch
    • Je nach Lokalisation sind die Infiltrate nicht immer gut auskultierbar.18
  • Herz
    • Tachykardie (evtl. relative Bradykardie19)
  • Kreislauf

Ergänzende Untersuchungen in der hausärztlichen Praxis

O2-Sättigung

  • Ambulant sollte eine pulsoxymetrische Bestimmung der O2-Sättigung durchgeführt werden.14

Labor

  • CRP
    • Prädiktiver Wert abhängig von Vortestwahrscheinlichkeit einer Pneumonie14
    • Ein einmalig negatives Ergebnis schließt eine Pneumonie nicht aus14
  • Natrium
  • Mikrobiologische Diagnostik
    • Bei Patient*innen mit leichtgradigen, ambulant behandelbaren Pneumonien ist eine mikrobiologische Diagnostik in der Regel nicht erforderlich.14

Rö-Thorax

Thorakaler Ultraschall

Risikostratifizierung

  • Im Zentrum der initialen Risikostratifizierung steht die ärztliche Einschätzung der Patient*innen.14
  • Wichtiger Baustein der initialen Risikoeinschätzung ist der CRB-65-Score, der anhand von 3 klinischen (Confusion, Respiratory Rate, Blood Pressure) und 1 anamnestischen Kriterium (Alter ≥ 65 Jahre) berechnet wird.
    • Prognose in Abhängigkeit vom Score (1 Punkt für jedes Kriterium):
      • 0 Punkte < 1 % Letalität
      • 1–2 Punkte 6 %
      • 3–4 Punkte 23 %.14,23
  • Leichtgradige Pneumonien, d. h. ohne Schweregradkriterien (CRB und Oxygenierungskriterien) oder Risikofaktoren (keine instabile Komorbidität und gute Funktionalität) können ambulant behandelt werden.14
  • Mittelschwere Pneumonie und schwere Pneumonien bedürfen der Hospitalisierung bzw. umgehender intensivmedizinischen Betreuung.14

Leitlinie: Diagnostik und initiale Risikostratifizierung (ambulanter Bereich) bei ambulant erworbener Pneumonie14

Diagnostik

  • Im ambulanten Bereich sollte bei klinischem Verdacht auf eine Pneumonie die Sicherung der Diagnose durch eine thorakale Bildgebung angestrebt werden.
  • Bei Patient*innen mit leichtgradigen, ambulant behandelbaren Pneumonien ist eine mikrobiologische Diagnostik in der Regel nicht erforderlich.
  • Jedoch ist die Wahl der Methode für die Diagnose Pneumonie abhängig von einer Vielzahl von Faktoren (Logistik, Verfügbarkeit, Patientenfaktoren sowie Therapieziel), daher kann kein einheitliches Vorgehen empfohlen werden.

Risikostratifizierung

  • Zur Identifikation von Patient*innen mit einem minimalen Letalitätsrisiko soll zur Ergänzung der klinischen Einschätzung die Verwendung des CRB-65-Scores erfolgen.
  • CRB 65-Score (1 Punkt für jedes Kriterium):
    1. Bewusstseinstrübung
    2. Atemfrequenz ≥ 30/min
    3. systolischer Blutdruck < 90 mmHg oder diastolischer Blutdruck < 60 mmHg 
    4. Alter ≥ 65 Jahre.
  • Dieser Score soll ergänzt werden durch:
    • die Evaluation des funktionellen Status
    • die klinische Evaluation potenziell instabiler Komorbiditäten
    • die Messung der Oxygenierung.

Wann kann ambulant behandelt werden?

  • Ambulant behandelt werden können Patient*innen, auf die alle folgenden Kriterien zutreffen, und sofern keine sozialen Faktoren eine Aufnahme erforderlich machen:
    • nach klinischer Einschätzung der Ärztin/des Arztes stabil
    • CRB-65-Score = 0
    • keine neu aufgetretene O2-Sättigungsminderung bzw. ausreichende Oxygenierung (SaO2 > 92 %)
    • fehlende Hinweise auf instabile Komorbiditäten.
  • Im Falle einer Entscheidung für eine ambulante Behandlung soll eine Reevaluation der Patient*innen nach 48–72 h erfolgen, da eine klinische Verschlechterung häufig in diesem Zeitrahmen eintritt.
  • Patient*innen ≥ 65 Jahre haben ein höheres Letalitätsrisiko, dennoch ist das höhere Alter als alleiniges Hospitalisierungskriterium nicht geeignet, vielmehr im Zusammenhang mit der Komorbidität und der sozialen Situation zu handhaben.

Indikationen zur Einweisung

  • Nach Risikostratifizierung (s. o.) als leichtgradig eingestufte Pneumonien können ambulant behandelt werden, ansonsten Krankenhauseinweisung.14

Diagnostik im Krankenhaus

Labor

  • Für die Labordiagnostik auf Legionellen gibt es eine Reihe von Verfahren; die am häufigsten durchgeführte Methode ist der Nachweis von Legionellen-Antigen im Urin.
Urin-Antigen-Test1
  • Antikörperbasiertes Nachweisverfahren (Enzyme-linked Immunosorbent Assay)
  • Testverfahren mit hoher Spezifität (> 99 %), die Sensitivität korreliert mit der Schwere der Erkrankung (60–95 %).
  • Erfasst im Wesentlichen Infektionen durch L. pneumophila der Serogruppe 1 gut, damit gut zur Diagnostik ambulant erworbener und reiseassoziierter Infektionen geeignet.
    • Nosokomiale Infektionen werden durch negativen Urintest nicht zwingend ausgeschlossen, da nicht selten durch andere Serogruppen verursacht.
  • Antigenausscheidung beginnt ca. 24 Stunden nach Symptombeginn, persistiert meist 2–6 Wochen (kann auch unter antibiotischer Therapie noch persistieren).
PCR1
  • Nachweis mit hoher Sensitivität in Proben aus dem Respirationstrakt (bronchoalveoläre Lavage, Lungengewebe, Tracheal-/Bronchialsekret und Sputum)
  • Für den Nachweis im Urin ungeeignet
Kultur1
  • Kultureller Nachweis sollte zur Identifikation von Infektionsquellen angestrebt werden (kostenlose Typisierung im Konsiliarlabor für Legionellen).
    • spezielle Anforderung an das Untersuchungslabor notwendig, da auf den klinisch mikrobiologischen Standardmedien nicht nachweisbar24
  • Nicht zur Akutdiagnostik geeignet, Ergebnis liegt erst nach mehreren Tagen vor.
Immunfluoreszenz1
  • Relativ geringe Sensitivität (etwa 20–60 %)
  • Gut geeignet für die Untersuchung von Lungengewebe bei frischer Pneumonie
Serologie1
  • Keine Bedeutung im Rahmen der Akutdiagnostik
  • Titeranstieg oft erst in der 6.–8. Krankheitswoche

Bildgebung

Sonografie
  • Diagnose eines Pleuraergusses bei 20–50 % der Patient*innen mit ambulant erworbener Pneumonie (bei Diagnosestellung oder im Verlauf)21
  • Bei hospitalisierten Patient*innen mit Pleuraerguss sollten sonografische Verlaufskontrollen erfolgen.14
  • Bei Entwicklung eines komplizierten Ergusses bzw. eines Pleuraempyems sollte eine diagnostische Pleuraergusspunktion erfolgen.14
CT Thorax
  • Nicht routinemäßig erforderlich14
  • Zur weiteren Abklärung v. a. bei komplizierten Verläufen oder Verdacht auf Komplikationen21
  • Bei Verdacht auf Lungenkarzinom, Lungenembolie oder interstitielle Lungenerkrankung sollte eine CT des Thorax durchgeführt werden.14
Bronchoskopie
  • Routinemäßig nicht notwendig25
  • Bronchoskopische mikrobiologische Diagnostik indiziert bei schwerer Immunsuppression, Verdacht auf poststenotische Pneumonie, Lungenabszess oder beim klinischen Verdacht auf einen seltenen Erreger (z. B. Tuberkulose)25

Leitlinie: Diagnostik im Krankenhaus14

  • Bei allen wegen einer mittelschweren und schweren Pneumonie hospitalisierten Patient*innen soll eine Erregerdiagnostik erfolgen. Diese soll umfassen:
    1. mindestens 2 Blutkulturpärchen
    2. einen Urin-Antigentest auf Legionellen
    3. Adäquates Sputum, das innerhalb von 4 Stunden für Gramfärbung und Kultur verarbeitet werden soll. Ist dies nicht möglich, soll eine Sputumuntersuchung unterlassen werden.
  • Bei Vorliegen entsprechender epidemiologischer Hinweise soll stationär eine PCR auf Influenza A/B und SARS-CoV-2 durchgeführt werden.

Therapie

Therapieziele

  • Ausheilung der Infektion
  • Vermeidung bzw. Behandlung von Komplikationen

Kalkulierte antibiotische Therapie bei ambulant erworbener Pneumonie

  • Zu Details der Behandlung der ambulant erworbenen Pneumonie siehe Artikel Pneumonie.
  • Leichtgradige Pneumonie ohne Komorbidität14
    • Legionellen sind eher selten Auslöser (< 5 %).
    • Die Letalität der leichtgradigen Pneumonien ohne Komorbidität ist sehr gering, die antimikrobielle Therapie dient vor allem der Verkürzung und der Verhinderung schwerer Verläufe.
    • Amoxicillin ist das Mittel der Wahl, bei Komorbiditäten (z. B. Herzinsuffizienz) Aminopenicillin/Beta-Laktamase-Inhibitor.
    • Therapiedauer 5 Tage
  • Mittelschwere Pneumonie14
    • Die prognostische Relevanz von Legionellen steigt deutlich (Letalität ca. 10 %).
    • Kombinationstherapie Aminopenicillin/Beta-Laktamase-Inhibitor (oder Cephalosporin 2/3a) mit Makrolid
      • Neuere Makrolide können aufgrund guter Bioverfügbarkeit auch initial oral gegeben werden.
    • Bei klinischer Stabilisierung ohne Nachweis eines atypischen bakteriellen Erregers soll die Makrolidgabe nach 3 Tagen beendet werden (1. Deeskalation, 2. Reduktion potenzieller Makrolidtoxizität).
    • Therapiedauer 5 Tage
  • Schwere Pneumonie14
    • Piperacillin/Tazobactam (oder Ceftriaxon/Cefotaxim) in Kombination mit Makrolid
      • Initiale kalkulierte antimikrobielle Therapie muss breit angelegt sein, einschließlich einer Wirksamkeit auf Legionellen.25
    • Beginn immer i. v.
    • Absetzen des Makrolids nach 3 Tagen, wenn kein Nachweis atypischer bakterieller Erreger
    • Therapiedauer 7 Tage

Gezielte antibiotische Therapie bei Legionellennachweis

  • Zur gezielten antimikrobiellen Therapie von Patient*innen mit ambulant erworbener Legionellen-Pneumonie mit Erregernachweis werden empfohlen:
    • Fluorchinolon: Moxifloxacin oder Levofloxacin 
    • alternativ Makrolid: Azithromycin oder Clarithromycin
  • Bei Einsatz von Fluorchinolonen ist wegen Toxizitäten das Nutzen-/Risikoverhältnis abzuwägen (siehe auch Rote-Hand-Brief):14
    • Vermeidung des Einsatzes bei Sportler*innen
    • Vermeidung des Einsatzes bei Patient*innen in hohem Alter (> 80 Jahre), insbesondere bei eingeschränkter Hirnleistung
    • Vermeidung des Einsatzes bei gleichzeitiger systemischer Steroidtherapie
    • Vermeidung des Einsatzes bei Patient*innen mit Aortenaneurysma
    • besondere Vorsicht bei schwerer kardialer Komorbidität (Monitoring).

Prävention

Primärprävention

  • Primärprävention von Legionellosen ist im Wesentlichen auf zwei Wegen möglich:1
    1. Maßnahmen zur Verminderung/Minimierung einer Legionellen-Kontamination in warmwasserführenden, aerosolbildendenden Trinkwassersystemen
    2. Maßnahmen zur Limitierung/Verminderung von Aerosolkontakten.
  • Siehe hierzu auch das RKI-Dokument Primärprävention von Legionellosen.

Sekundärprävention

Meldepflicht

  • Meldepflicht gemäß Infektionsschutzgesetz Deutschland (IfSG): Dem Gesundheitsamt wird gemäß § 7 Abs. 1 IfSG der direkte oder indirekte Nachweis von Legionella sp., soweit er auf eine akute Infektion hinweist, namentlich gemeldet.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

Verlauf und Prognose

  • Die Sterblichkeit bei hospitalisierten Patient*innen mit Legionellenpneumonie ist höher als bei Patient*innen mit anderen bakteriellen Pneumonien.6
  • Bei etwa 5–10 % der Patient*innen verläuft die Erkrankung tödlich.1
    • 2019 wurde eine Letalität von 5,5 % berichtet (84 von 1.536 übermittelten Erkrankungen).4

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin. Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie. AWMF-Leitlinie 020-020. S3, Stand 2021. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Akuter und chronischer Husten. DEGAM-Leitlinie Nr. 11, AWMF-Leitlinie Nr. 053-013. S3, Stand 2021. www.awmf.org

Literatur

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  25. Kolditz M. Die schwere ambulant erworbene Pneumonie. Pneumologe 2016; 13: 320–330. doi:10.1007/s10405-016-0041-6 DOI

Autor*innen

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).

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