Allgemeine Informationen

Definition

• Die H.-pylori-Infektion ist eine bakterielle Erkrankung des Magens, unabhängig von Symptomen bzw. klinischem Erscheinungsbild.¹

Häufigkeit

• Prävalenz und Inzidenz
  • global eine der häufigsten Infektionen des Menschen²
  • Daten aus den 2000er Jahren zeigen eine weltweite Prävalenz von bis zu 50 % mit großer regionaler Variabilität.³
  • In Deutschland lag die Prävalenz in den 90er Jahren insgesamt bei ca. 35 %, höhere Prävalenz bei Migrant*innen.³
    • Deutschland gehört innerhalb Europas zu den Ländern mit geringerer Prävalenz.¹
  • Sowohl in Deutschland als auch international ist die Inzidenz rückläufig, auch wegen erfolgreicher Eradikationsstrategien.^4-5
• Alter
  • Prävalenz in Deutschland in den Daten der 90er Jahre zwischen 3 % bei Kindern und 48 % bei Erwachsenen³
    • < 30-Jährige 19–25 %
    • > 30-Jährige 35–55 %
    • > 65-Jährige 69–90 %
• Geschlecht
  • ähnliche Häufigkeit bei Frauen und Männern⁶

Ätiologie und Pathogenese

• Helicobacter pylori ist ein gramnegatives, begeißeltes Bakterium.
• Die Übertragung von H. pylori erfolgt von Mensch zu Mensch.¹
  • Der genaue Übertragungsweg ist nicht geklärt, wahrscheinlich überwiegend oral-oral, gastral-oral und fäkal-oral.^1,7
• Enger Kontakt von Kindern mit H.-pylori-infizierten Familienangehörigen ist der wichtigste Übertragungsweg, Übertragung zwischen erwachsenen Lebenspartner*innen ist dagegen selten.¹
• H. pylori verfügt über Säureresistenzmechanismen: insbesondere Hydrolyse von Harnstoff durch Urease, der gebildete Ammoniak puffert die Magensäure ab.⁸
• Die Infektion kann zu einer chronisch-aktiven B-Gastritis führen.⁴
• Dennoch ist die Mehrzahl der Infizierten asymptomatisch, geschätzt 10–20 % entwickeln eine manifeste Erkrankung.⁶
  • Voraussetzung ist vermutlich das Zusammenspiel von Virulenzfaktoren des Bakteriums mit wirtsspezifischen und Umweltfaktoren.⁴
• Folgeerkrankungen sind:⁹
  • Dyspepsie
    • H.-pylori-assoziierte Dyspepsie ist eine eigene Entität, funktionelle Dyspepsie sollte erst nach Ausschluss einer H.-pylori-Infektion diagnostiziert werden.¹⁰
  • Ulkuskrankheit
    • 90 % der Ulcera duodeni und 70 % der Ulcera ventriculi sind mit H. pylori assoziiert.¹¹
  • MALT-Lymphom
    • 6-fach erhöhtes Risiko durch H. pylori¹
  • Magenkarzinom
    • H. pylori ist der wesentliche Risikofaktor für das Magenkarzinom (2- bis 3-fach erhöhtes Risiko)¹²
  • extragastrale Erkrankungen
    • Eisenmangel¹

Krankheitsbilder ohne Assoziation mit H. pylori-Infektionen

• Es besteht eine inverse Assoziation einer H. pylori Infektion mit der:¹
  • gastroösophagealen Refluxerkrankung¹³
  • eosinophilen Ösophagitis
  • Zöliakie.

Prädisponierende Faktoren

• Prädisponierende Faktoren sind:¹
  • Migrationshintergrund aus Ländern Süd- und Osteuropas, Zentralasiens, Asiens, Afrikas sowie Mittel- und Südamerikas²
  • niedriger sozioökonomischer Status
  • schlechte hygienische Bedingungen.

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Nachweis einer aktuellen Infektion mit H. pylori kann erfolgen durch:¹
  • invasive Methoden (Biopsieentnahmen im Rahmen einer Gastroskopie)
    • Histologie
    • Urease-Schnelltest
    • bei speziellen Fragestellungen
      • Kultur
      • PCR
  • nichtinvasive Methoden
    • Stuhl-Antigentest ELISA
    • ^13CHarnstoff-Atemtest.
• Der serologische Nachweis von IgG-AK unterscheidet nicht zwischen einer aktuellen und früheren, inzwischen aber eradizierten Infektion.¹
• Siehe auch Tabelle Ulkuskrankheit, Sensitivität und Spezifität der verschiedenen Nachweismethoden von H. pylori.

Anamnese

• Ca. 80 % der Infektionen mit H. pylori verlaufen asymptomatisch.
• Symptome einer Dyspepsie¹⁴
• Symptome einer Ulkuskrankheit (rein klinisch im Allgemeinen von Dyspepsie nicht sicher abzugrenzen)
• Symptome eines fortgeschrittenen Magenkarzinoms
• Familienanamnese
• Migrationshintergrund aus Ländern Süd- und Osteuropas, Zentralasiens, Asiens, Afrikas sowie Mittel- und Südamerikas (erhöhte Prävalenz von H. pylori)
• Medikamente
  • NSAR
  • ASS¹⁵

Klinische Untersuchung

• Häufig keine Befunde zu erheben.
• Druckschmerz bei epigastrischer Palpation
• Bei länger bestehender Ulkuserkrankung oder bedingt durch die Eisenmangelanämie: Blässe bei Anämie

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Differenzialdiagnosen

Empfehlungen zu Indikationen zur Diagnostik auf H. pylori¹

• Anpassung der Leitlinienempfehlungen an die hausärztliche Praxisrealität durch den Reviewer (Anmerkung der Redaktion)
• Screening
  • Bei einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für Magenkrebs (Familienanamnese oder Migration aus Ländern mit erhöhter Inzidenz kann eine Testung auf H. pylori asymptomatischen Patient*innen angeboten werden.
    
• Dyspepsie
  • Im Rahmen der Abklärung dyspeptischer Beschwerden sollte eine H.-pylori-Testung erfolgen.
    
• PPI-Dauertherapie
  • Bei Patient*innen mit geplanter oder laufender PPI-Dauertherapie sollte eine Testung auf H. pylori erfolgen.
  • Hintergrund ist, dass eine Dauertherapie mit PPI bei H.-pylori-positiven Patient*innen mit einem erhöhten Risiko für eine atrophische Gastritis assoziiert ist. Ob dies auch für die weitere Progression zum Magenkarzinom gilt, ist umstritten, sodass die Umsetzung dieser Empfehlung aktuell nicht zwingend erscheint. (Anmerkung der Redaktion)
• Ulcus ventriculi/duodeni
  • Bei peptischem Ulcus ventriculi oder duodeni soll auf H. pylori getestet werden.
• Eisenmangelanämie
  • Bei nach adäquater Diagnostik ungeklärter oder refraktärer Eisenmangelanämie sollte auf H. pylori getestet werden.
    

Empfehlungen zu Therapie mit NSAR oder Thrombozytenaggregationshemmern oder Antikoagulanzien¹

• Anpassung der Leitlinienempfehlungen an die hausärztliche Praxisrealität durch den Reviewer (Anmerkung der Redaktion)
  
• Vor einer geplanten Dauermedikation mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) sollten Patient*innen mit erhöhtem Risiko für eine Ulkuskrankheit bzw. Ulkuskomplikation auf eine H.-pylori-Infektion untersucht und bei Keimnachweis einer Eradikationstherapie zugeführt werden. 
  
• Vor einer geplanten Dauermedikation mit niedrig dosiertem ASS sollten Patient*innen mit erhöhtem Risiko für eine Ulkuskrankheit bzw. Ulkuskomplikation auf eine H.-pylori-Infektion untersucht und bei Keimnachweis einer Eradikationstherapie zugeführt werden.
  
• Vor geplanter Antikoagulation sollte bei Risikokonstellation eine Testung auf H. pylori erfolgen.
• Patient*innen, die unter ASS, P2Y12-Inhibitoren oder Antikoagulanzien oder NSAR eine gastroduodenale Blutung entwickeln, sollen auf eine H.-pylori-Infektion untersucht und bei Keimnachweis einer Eradikationstherapie zugeführt werden.
• ITP
  • Patient*innen mit idiopathischer thrombozytopenischer Purpura (ITP) können nach Rücksprache mit den Spezialist*innen auf eine H.-pylori-Infektion untersucht und bei Keimnachweis einer Eradikationstherapie zugeführt werden, da dadurch ein Thrombozytenanstieg erfolgen kann.¹⁸
    
• IgA-Vaskulitis
  • Eine H.-pylori-Infektion gilt als möglicher Trigger einer IgA-Vaskulitis. Daher kann bei einer IgA-Vaskulitis nach Rücksprache mit den Spezialist*innen eine Testung auf H. pylori erfolgen.
    
• Magenfrühkarzinom
  • Nach Resektion eines Magenfrühkarzinoms oder Adenoms soll bei Nachweis von H. pylori eine Eradikation erfolgen.
    
• MALT-Lymphome
  • Bei allen gastralen MALT-Lymphomen soll, unabhängig vom H.-pylori-Status und -Stadium, initial eine H.-pylori-Eradikationstherapie durchgeführt werden.
• GERD (keine Indikation) 
  • Eine gastroösophageale Refluxerkrankung stellt per se keine Indikation für eine H.-pylori-Testung dar.

Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Die H.-pylori-Eradikation trägt neben der Magenkarzinom-Prävention zur Prävention weiterer gastro-duodenaler Erkrankungen bei.¹
• Die Therapie erfolgt p. o., eine intravenöse H.-pylori-Eradikationstherapie soll nicht durchgeführt werden.¹

Indikationen zur Eradikation

• Indikationen zur Eradikation von H. pylori sind:¹
• Ulcus ventriculi, Ulcus duodeni
• MALT-Lymphom
  • Bei allen gastralen MALT-Lymphomen soll, unabhängig vom H.-pylori-Status und -Stadium, initial eine H.-pylori-Eradikationstherapie durchgeführt werden.
• Dyspepsie
  • bei bis zu 10 % anhaltende Symptombesserung
  • individuelle Entscheidung (Patientenwunsch, Leidensdruck, Aspekt der Karzinomprävention, mögliche Nebenwirkungen der Therapie)
• Asymptomatische Patient*innen nach positiver Testung
• Geplante Dauertherapie mit NSAR, Thrombozytenaggregationshemmern bei erhöhtem Ulkusrisiko
• Geplante Dauertherapie mit Antikoagulanzien, wenn eine positive Testung erfolgte.
• OGI-Blutung unter NSAR, Thrombozytenaggregationshemmern, Antikoagulanzien
• Eisenmangelanämie nach Ausschluss anderer Ursachen
• Nach Rücksprache mit Spezialist*innen
  • idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP)
  • Sjögren-Syndrom
  • IgA-Vaskulitis
  • lymphozytäre Gastritis
  • diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom (DGBZL)
  • St. n. nach Resektion Magenfrühkarzinom oder Adenom

Allgemeines zur Eradikation

• Bis vor Kurzem war die clarithromycinbasierte Tripel-Therapie weltweit Standard, durch Resistenzen inzwischen verminderte Wirksamkeit.¹⁶
  • in Deutschland ca. 11 % primäre Clarythromycinresistenz mit steigender Tendenz¹⁰
• Risikofaktoren für eine primäre Clarithromycinresistenz¹⁶
  • Herkunft aus Süd- oder Osteuropa
  • frühere Behandlung mit Antibiotika (insbesondere Makrolidantibiotika)
• Die prätherapeutische Resistenzlage ist von großer Relevanz, die Wahl des Therapieschemas sollte die Wahrscheinlichkeit einer möglichen Antibiotikaresistenz berücksichtigen.¹
• Allerdings unzureichende Daten zur lokalen Resistenzlage für Deutschland

Therapeutischer Algorithmus

Erstlinientherapie

• Nach der 2k-Leitlinie sollte die bismuthaltige Quadrupel-Therapie bevorzugt als Erstlinientherapie für mindestens 10 Tage eingesetzt werden.¹
• Allerdings führt diese Therapie wegen der hohen Medikamentenmenge („Pill Burden“) von 120 Tabletten in 10 Tagen und den verstärkt auftretenden Nebenwirkungen (insbesondere metallischer Geschmack und Bauchschmerzen) zu einer höheren Abbruchquote als die „alten“ Triple-Therapien. (Anmerkung des Reviewers)
• In den Quellen, auf die sich die Leitlinie bezieht, wurde eine „Single Capsule Quadruple Therapy“ untersucht, wodurch die „Pill Burden“ niedriger war. (Anmerkung des Reviewers)

Zweitlinientherapie

• Die Zweitlinientherapie soll unter Berücksichtigung der Resistenztestung über mindestens 10 Tage erfolgen mit:¹⁰ 
  • Standard-Tripel-Therapie – oder –
  • Fluorochinolon-haltigen Tripel-Therapie.

Drittlinientherapie

• Nach Versagen einer Zweitlinientherapie sollen weitere Therapieversuche nur mit Spezialist*innen abgesprochen werden (Angabe des Reviewers).¹
  • abnehmende antibiotische Therapieoptionen nach fehlgeschlagener resistenzadaptierter Zweitlinien-Therapie

Begleitmaßnahmen

• Der Erfolg einer medikamentösen Eradikation kann unterstützt werden durch:⁹
  • sorgfältige Aufklärung
  • Motivation zur Therapietreue
  • Einnahme der Medikamente vor den Mahlzeiten
  • Milderung von Antibiotika-Nebenwirkungen durch Probiotika¹⁹
  • Rauchstopp.

Medikamentöse Protokolle

• Bei allen Protokollen sollen PPI mit verabreicht werden.
  
• Z. B. Omeprazol oder Pantoprazol in Standardosierung

Bismut-Quadrupel-Therapie – 10 Tage

• PPI 1–0–1
• Bismut-Kalium-Salz 140 mg 3–3–3–3
• Tetracyclin 125 mg 3–3–3–3
• Metronidazol 125 mg 3–3–3–3

Standard-Tripel-Therapie (französisch) 10 – 14 Tage¹⁰

• PPI 1–0–1
• Clarithromycin 500 mg 1–0–1
• Amoxicillin 1.000 mg 1–0–1

Standard-Tripel-Therapie (italienisch) 10 – 14 Tage¹⁰

• PPI 1–0–1
• Clarithromycin 250–500 mg 1–0–1
• Metronidazol 400–500 mg 1–0–1

Fluorchinolon-Tripel-Therapie – 10 Tage

• PPI 1–0–1
• Levofloxacin 500 mg oder Moxifloxacin 400 mg 1–0–0
  • Zu Nebenwirkungen und Anwendungsbeschränkungen von Fluorchinolonen siehe auch Rote-Hand-Brief.
• Amoxicillin 1.000 mg 1–0–1

Kontrolle des Eradikationserfolgs

• Eine Erfolgskontrolle sollte immer durchgeführt werden (unabhängig von der Indikation zur Eradikation).⁹
• Durchführung frühestens 4 Wochen nach einer Eradikationsbehandlung bzw. 2 Wochen nach Absetzen einer PPI-Therapie¹
• Die Kontrolle kann im Allgemeinen nichtinvasiv durchgeführt werden mittels:¹
  • ^13CHarnstoff-Atemtest – oder –
  • Antigen-Stuhltest.
• Eine Endoskopie ist nur bei spezieller Indikation erforderlich (Ulcus ventriculi, St. n. blutendem Ulcus duodeni, MALT-Lymphom, fortgeschrittene präneoplastische Veränderungen der Magenschleimhaut).¹
• Routinemäßige Verlaufskontrollen zum Ausschluss einer Reinfektion nach erfolgreicher Eradikation sollten nicht erfolgen.¹

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Mögliche Komplikationen und Folgekrankheiten sind:¹
  • Ulkuskrankheit
  • Adenokarzinom des Magens
  • MALT-Lymphom.

Verlauf und Prognose

• Insgesamt sehr gute Prognose²⁰
• Bei frühzeitiger Eradikation ist eine Restitutio ad integrum der Magenschleimhaut möglich.⁴
• Eine Helicobacter-Eradikationstherapie senkt die Inzidenz und Mortalität an Magenkrebs signifikant. Deswegen kann die Eradikation insbesondere bei hoher Prätestwahrscheinlichkeit ein wichtiger Baustein der Prävention sein.^21-22
• Ein MALT-Lymphom kann häufig durch alleinige Eradikationstherapie geheilt werden.⁴

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Helicobacter-pylori-Infektion
• Magengeschwür und Duodenalgeschwür (Ulkuskrankheit)
  

Illustrationen

Antrum-Ulkus (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit. AWMF-Leitlinie Nr. 021-001. S2k, Stand 2022. www.awmf.org

Literatur

1. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit. AWMF-Leitlinie Nr. 021-001, Stand 2022. www.awmf.org
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Autor*innen

• Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
• Thomas Maibaum, Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Rostock (Review)
• Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).