Allgemeine Informationen

Definition

• Überbrückung einer Gefäßengstelle im Bereich der Koronararterien mit dem Ziel einer ausreichenden Versorgung des Herzmuskels mit Sauerstoff
• Als Gefäßbrücke dienen patienteneigene Arterien und/oder Venen.

Häufigkeit

• Die Anzahl der koronaren Bypass-Operationen (CABG = Coronary Artery Bypass Graft) ist in Deutschland seit vielen Jahren rückläufig.¹
• Für 2021 wurden folgende Zahlen berichtet:²
• Gesamtzahl
  • Es wurden ca. 28.000 isolierte CABG vorgenommen.
• Geschlecht
  • 79 % der CABG wurden bei Männern, 21 % bei Frauen durchgeführt.
• „On-Pump“ vs. „Off-Pump“
  • 76 % der Eingriffe wurde „On-Pump“ (d. h. mit Herz-Lungen-Maschine), 24 % „Off-Pump“ durchgeführt.
• Der Herzreport 2020 berichtet für 2019 von mehr als 330.000 Stents in Deutschland. Der entsprechende Quotient Bypass:Stent beträgt in Deutschland, international einmalig, 1:10 – im internationalen Vergleich werden in Deutschland dreifach häufiger Stents als Bypässe gelegt. Dabei hat der Stent anders als der Bypass – außerhalb akuter Koronarsyndrome und abgesehen von Interventionen, die allein der Symptomkontrolle dienen, keinerlei prognostischen bzw. therapeutischen Nutzen.³

Indikationen

• Die Indikation zur Revaskularisation (CABG oder PCI) kann prognostisch oder symptomatisch begründet sein.
  • prognostische Indikation⁴
    • Hauptstammstenose > 50 %
    • proximale LAD-Stenose > 50 %
    • Zwei- oder Dreigefäßerkrankung mit Stenose > 50 % und reduzierter linksventrikulärer EF < 35 % (EF = Ejektionsfraktion)
    • große Ischämiezone (> 10 %) in der funktionellen Bildgebung oder Ischämienachweis bei invasiver Messung mittels FFR (FFR = Fractional Flow Reserve)
  • symptomatische Indikation⁴
    • signifikante Koronarstenosen vergesellschaftet mit limitierender Angina (oder Äquivalente) trotz optimaler medikamentöser Therapie
• Grundsätzlich gilt: Je komplexer die Koronarpathologie, desto eher ist CABG gegenüber PCI zu bevorzugen.⁵
  • Die Komplexität kann z. B. mit dem SYNTAX-Score stratifiziert werden.⁶
• Generell hat die PCI bei stabiler KHK überhaupt keinen Nutzen.⁷
• Unabhängig vom Syntax-Score weist CABG bei Patient*innen mit Diabetes mellitus und/oder Dreigefäßerkrankung bessere Langzeitergebnisse als PCI auf.⁴

Therapieziel: Verbesserung der Prognose

• Lebensverlängernd wirkt der CABG vor allem in folgenden Situationen:^8-9
  • Mehrgefäßerkrankung
  • Herzinsuffizienz
  • Diabetes mellitus
  • Hauptstammstenose
• Für die gemeinsame Entscheidungsfindung hinsichtlich der Revaskularisierungsverfahren können die Patient*innen mit der NVL-Entscheidungshilfe Verengte Herzkranzgefäße: Stent oder Bypass? beraten werden.⁸

Therapieziel: Verbesserung von Symptomatik und Lebensqualität

• Bei konservativ nicht ausreichend behandelbarer Symptomatik (Angina pectoris oder Äquivalente) soll eine Revaskularisation angeboten werden, sofern eine geeignete Koronarmorphologie vorliegt.⁸
• Die Entscheidung für CABG bzw. PCI hängt u. a. ab von den⁸
  • Präferenzen der Patient*innen
  • morphologisch-anatomischen Kriterien
  • Komorbiditäten.
• Dabei sind perioperatives bzw. periinterventionelles Risiko gegen zu erwartende Langzeitergebnisse abzuwägen.⁸

Operative Verfahren 

„On-Pump“ bzw. „Off-Pump“

• Klassischerweise werden CABG-Operationen unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine (HLM) durchgeführt („On-Pump“).
• Durch Operation am schlagenden Herzen („Off-Pump“) erhoffte man sich die Vermeidung bestimmter Nachteile der HLM wie:¹⁰
  • Embolisierungen durch Abklemmen und Kanülisierung der evtl. verkalkten Aorta
  • systemische Entzündungsreaktion
• Bei der „Off-Pump“-Technik wird das Zielareal durch Stabilisationssysteme ruhiggestellt, sodass die OP am schlagenden Herzen möglich ist.
• Insgesamt zeigten sich allerdings in großen Kohorten keine besseren Ergebnisse durch die „Off-Pump“-Chirurgie, die Rate an unvollständigen Revaskularisationen ist erhöht.^11-12
• Die „Off-Pump“-Chirurgie ist daher vor allem eine Option für Patient*innen mit hohem perioperativem Risiko, wenn sie von sehr erfahrenen Chirurg*innen an Hochvolumenzentren durchgeführt wird.¹³
• Auch heutzutage wird die überwiegende Anzahl der CABG-Operationen „On-Pump“ durchgeführt.^1-2
• Teilweise werden die Operationen mit verkleinerten HLM-Systemen durchgeführt (MECC = Minimized Extracorporeal Circulation), hierdurch soll die Belastung durch die HLM verringert werden.^11,14

Totale arterielle Operation

• Standard ist die Verwendung der linken A. mammaria interna (LIMA) für den RIVA-Bypass in Kombination mit einem Venenbypass auf die übrigen Koronararterien.
  • Allerdings beträgt die Verschlussrate des Venenbypasses ca. 50 % nach 10 Jahren.¹⁵
• Insbesondere bei jüngeren Patient*innen kann durch die Verwendung mehrerer arterieller Grafts das Langzeitergebnis durch bessere Offenheitsraten verbessert werden.⁵
• Neben der linken (LIMA) kann die rechte A. mammaria interna (RIMA) und/oder die Radialarterie verwendet werden.¹¹
  • Die A. radialis wird in der Regel am nicht dominanten Arm entnommen.¹⁶

Minimalinvasiver Eingriff (MIDCAB)

• Bei der sog. MIDCAB-OP (MIDCAB = Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass) wird ein kleiner linksthorakaler Zugang (unterhalb der linken Mamille) gewählt.¹⁷
• Zielgefäß ist die die linke Brustwandarterie (LIMA), die als RIVA-Bypass verwendet wird.¹⁷
  • Eine Sternotomie kann so vermieden werden.
  • Der Eingriff erfolgt „Off-Pump“.
• Die Technik wird vor allem angewendet, wenn nur ein Bypass auf den RIVA erforderlich ist.
• Sie kann auch im Rahmen von Hybrid-Verfahren eingesetzt werden.

Hybrid-Verfahren (CABG plus PCI)

• Im Rahmen von Hybrid-Eingriffen werden minimalinvasive CABG-OP und PCI kombiniert.
• Hierdurch sollen die Vorteile beider Verfahren genutzt und bei minimaler Invasivität komplette Revaskularisationen erzielt werden.¹¹

Roboter-assistierte Operation

• Bypass-Operationen können mittlerweile in einigen spezialisierten Zentren auch robotergestützt durchgeführt werden, es handelt sich aber noch um kein für die Routine anerkanntes Verfahren.¹⁸

Prognose

• Die Krankenhaussterblichkeit nach koronarer Bypass-OP betrug in Deutschland im Jahr 2021 2,7 %.² 
• In einer kürzlichen Metaanalyse weltweit durchgeführter Studien ergab sich für CABG im Vergleich zu PCI ein höheres Langzeitüberleben bei vergleichbarer periprozeduraler Mortalität.¹⁹

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Bypass-Operation des Herzens (Koronararterien-Bypass)