Allgemeine Informationen

Definition

• Geräusch mit Entstehung im Bereich des Herzens oder der abgehenden großen Gefäße
• Ausdruck einer turbulenten Blutströmung
• Von außen über dem Brustkorb hörbar, üblicherweise mithilfe eines Stethoskops, in seltenen Fällen auch auf Distanz

Bedeutung in der hausärztlichen Praxis

• Herzgeräusche sind häufige Befunde in der hausärztlichen Praxis.
• Im Alltag ist der häufigste Auskultationsbefund ein systolisches Geräusch.¹
  • v. a. bei jüngeren Patient*innen oft ohne organische Herzerkrankung¹
• Systolische Geräusche bei 29–60 % der älteren, ambulanten Patient*innen²
• Wichtig ist v. a. die Unterscheidung funktioneller Geräusche von pathologischen Veränderungen.
  • Nicht bei jeder Patient*in mit einem Herzgeräusch kann eine Echokardiografie veranlasst werden.¹
• Es sind wenige Daten hinsichtlich der diagnostischen Genauigkeit der Auskultation durch Nicht-Kardiolog*innen verfügbar.²
  • Schweizer Kohortenstudie an Notaufnahme-Patient*innen mit systolischem Geräusch: auskultatorische Unterscheidung von „benignen“ vs. pathologischen Geräuschen durch Nicht-Kardiolog*innen mit Sensitivität von 82 % und Spezifität von 69 % (verglichen mit Echokardiografie)³
• In Kombination mit der übrigen allgemeinärztlichen Beurteilung (Anamnese, weitere körperliche Untersuchung, EKG) können häufig funktionelle von organisch bedingten systolischen Geräuschen unterschieden werden.⁴
  • Pathologische Geräusche sind meistens mit einer oder mehreren zusätzlichen klinischen Abnormalitäten verbunden.
  • Bei Beurteilung eines Systolikums als nicht-pathologisch durch klinische Untersucher*innen ist der echokardiografische Befund häufig unauffällig, vor allem bei jungen und mittelalten Patient*innen.⁴
  • Echokardiografie ist daher nicht bei allen Patient*innen mit einem systolischen Herzgeräusch erforderlich.⁴
• Gute klinische Fähigkeit zur Auskultation mit qualitativ hochwertiger Ausbildung bleibt daher wichtig zur Vermeidung unnötiger Routineechokardiografien.⁵
• Andererseits sollte ein auffälliges Herzgeräusch mit passender Klinik und bisher keiner anderen Erklärung mittels Echokardiografie abgeklärt werden.⁶

Auskultation

• Siehe auch den Untersuchungskurs der Universität Freiburg – Herz, Auskultation.

Durchführung der Auskultation

Umgebungsbedingungen

• Patient*in und Ärzt*in in entspannter Position
• Störende Geräuschquellen ausschalten.
• Gleichzeitiges Fühlen des Pulses liefert wichtige ergänzende Informationen.

Position der Patient*innen

• Liegend auf dem Rücken, Oberkörper leicht erhöht
• Ergänzend können weitere Positionen sinnvoll sein:
• liegend in Linksseitenlage (z. B. bei V. a. Mitralklappenstenose)
• sitzend (z. B. bei V. a. Aortenklappeninsuffizienz)
• vornübergebeugt (z. B. bei V. a. perikarditisches Reiben)
• in Ruhe und nach Belastung z. B. mit Kniebeugen (z. B. bei V. a. belastungsabhängige Mitralklappeninsuffizienz)

Auskultationspunkte

• Die Auskultation sollte regelmäßig an den fünf klassischen Auskultationsstellen durchgeführt werden:
  • aortal: 2. ICR rechts parasternal
  • pulmonal: 2. ICR links parasternal
  • Erb: 3. ICR links parasternal
  • mitral: über der Herzspitze 
  • trikuspidal: 4. ICR rechts oder links parasternal
• Ergänzend ggf. Beurteilung der Fortleitung von Geräuschen
• Karotiden: bei V. a. Aortenklappenstenose
• Axilla: bei V. a. Mitralklappeninsuffizienz
• Rücken zwischen den Schulterblättern: Coarctatio = Aortenisthmusstenose

Systematisches Vorgehen

1. Bestimmung von Herzfrequenz und Rhythmus
2. Erfassung der Herztöne (HT)
   • Unterscheidung zwischen 1. HT und 2. HT
   • 1. HT dunkel, 2. HT hell
   • Abstand zwischen 1. und 2. HT kürzer als zwischen 2. und 1. HT
   • Pulswelle nach 1. HT palpabel
   • zusätzliche Herztöne
     • 3. HT: dumpfer frühdiastolischer Ton durch Ventrikelfüllung, v. a. bei Linksherzinsuffizienz
     • 4. HT: dumpfer spätdiastolischer Ton durch atriale Kontraktion
     • Mitralöffnungston: frühdiastolischer Ton durch Anspannung der verdickten Segel bei Mitralklappenstenose
     • Ejection Click: hochfrequenter Austreibungston z. B. bei Aortendilatation
3. Erfassung der Herzgeräusche
   • Auftreten innerhalb des Herzzyklus
     • systolisch, diastolisch
     • genauere Differenzierung innerhalb von Systole und Diastole, z. B. spätsystolisch, holosystolisch, frühdiastolisch
   • Punctum maximum
     • Ort, an dem das Herzgeräusch am lautesten auskultierbar ist.
   • Frequenzspektrum
     • hochfrequent, tieffrequent
   • Klangcharakter
     • rau, rumpelnd, schabend, gießend, kratzend etc.
   • Verlauf
     • crescendo, decrescendo, bandförmig
   • Fortleitung
     • Karotiden, Axilla
   • Lautstärke
     • 1/6: kaum hörbar
     • 2/6: hörbar auch während der Atmung
     • 3/6: mittellaut
     • 4/6: laut, evtl. geringes Schwirren palpabel
     • 5/6: sehr laut mit Schwirren
     • 6/6: Distanzgeräusch, ohne Stethoskop hörbar

Arten von Herzgeräuschen

• Akzidentelle Geräusche
  • Geräusche ohne zugrunde liegende Pathologie, v. a. bei herzgesunden Kindern auftretend⁷
  • Diagnosestellung nach Ausschluss einer organischen Ursache⁷
• Funktionelle Geräusche
  • Geräusche durch erhöhte Strömungsgeschwindigkeit
• Organische Geräusche
  • Geräusche mit zugrunde liegender Pathologie des Herzens oder herznaher Gefäße
• Systolische Herzgeräusche
  • Aortenklappenstenose
  • hypertroph-obstruktive Kardiomyopathie
  • Mitralklappeninsuffizienz
  • Trikuspidalklappeninsuffizienz
  • Pulmonalklappenstenose
  • Ventrikelseptumdefekt (VSD)
  • Aortenisthmusstenose (Coarctatio)
• Diastolische Herzgeräusche
  • Aortenklappeninsuffizienz
  • Mitralklappenstenose
  • Pulmonalklappeninsuffizienz
  • Trikuspidalklappenstenose
• Systolisch-diastolisches Geräusch
  • persistierender Ductus arteriosus
  • rupturiertes Sinus valsalva Aneurysma
  • Perikardreiben bei Perikarditis

ICPC-2

• K81 Herz-Arterielles Geräusch NNB

ICD-10

• R01 Herzgeräusche und andere Herz-Schallphänomene

Differenzialdiagnosen

Funktionelles Herzgeräusch

• Verursacht durch schnelle Strömung über Herzklappen bei erhöhtem Herzminutenvolumen
• Vorkommen bei:
  • Anämie
  • Fieber
  • Schwangerschaft
  • Hyperthyreose
  • körperlicher Belastung mit erhöhter Flussgeschwindigkeit über den Herzklappen
• Kriterien eines funktionellen Geräuschs⁸
  • mesosystolisches Geräusch
  • geringe Lautstärke (1/6 bis 2/6)
  • kein Schwirren
  • keine Fortleitung
  • weiches, manchmal musikalisches Geräusch
  • variable Lautstärke
  • wanderndes Punctum maximum
• Normale Herztöne

Aortenklappenstenose

• Siehe Artikel Aortenklappenstenose.
• Pathophysiologie
  • Einengung der Aortenklappe mit Ausbildung eines Druckgradienten und Flussbeschleunigung über der Klappe
  • Es resultiert eine chronische Druckbelastung des linken Ventrikels.
• Häufigkeit
  • in Europa der häufigste klinisch signifikante Klappenfehler
  • 43 % der Patient*innen mit isolierter Klappenerkrankung weisen eine Aortenklappenstenose auf.⁹
  • ca. 80 % degenerativ bedingt, nur noch ca. 10 % rheumatisch⁹
• Symptome
  • Belastungsangina, Schwindel und Synkope, Leistungsintoleranz, Herzinsuffizienz
• Klinische Befunde
  • Pulsus parvus et tardus

Auskultation

• Systolisches Crescendo-Decrescendo-Geräusch
  • Punctum maximum links parasternal (Erb) oder 2. ICR rechts parasternal (Aorta)
  • je schwerer die Stenose desto später das Lautstärkemaximum
  • Fortleitung des Geräusches in die Karotiden
  • Die Lautstärke des Geräuschs korreliert nicht mit dem Schweregrad der Stenose.
• Abgeschwächter zweiter Herzton
  • evtl. paradox gespaltener zweiter Herzton durch verzögerten Schluss der Aortenklappe
• Vierter Herzton: Ausdruck des betonten enddiastolischen Einstroms durch starke atriale Kontraktion

EKG

• Das EKG kann normal oder verändert sein, keine spezifischen EKG-Veränderungen.
• Zeichen der LV-Hypertrophie (siehe auch Checkliste, EKG) bei ca. 85 % der Patient*innen mit hochgradiger Stenose
• Weitere mögliche Veränderungen als Ausdruck einer myokardialen Schädigung: Endstreckenveränderungen (ST-Senkungen, T-Negativierungen), Linksschenkelblock, Rechtsschenkelblock

Aortenklappensklerose

• Aortenklappensklerose als Ausgangspunkt einer möglichen Stenosierung ist ein häufiger, altersabhängiger Befund.¹⁰
  • 9 % bei mittlerem Alter der Studienteilnehmer*innen von 54 Jahren
  • 42 % bei mittlerem Alter der Studienteilnehmer*innen von 81 Jahren
• Aortenklappensklerose ist auch ein Marker für ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko.¹⁰
• Progression von Aortenklappensklerose zu -stenose bei knapp 2 % pro Jahr¹⁰

Auskultation und Palpation zur Abgrenzung von Aortenklappenstenose

• Frühsystolisches Maximum des Geräusches
• Der zweite Herzton ist nicht abgeschwächt.
• Normaler Anstieg und Amplitude der Pulswelle (kein Pulsus „parvus et tardus“)
  • Die Palpation des Pulses ist eine einfache, aber diagnostisch wertvolle Methode: Eine normale Pulswelle schließt eine hochgradige Aortenklappenstenose weitgehend aus.

Mitralklappeninsuffizienz

• Siehe Artikel Mitralklappeninsuffizienz.
• Pathophysiologie
  • unvollständiger Klappenschluss der Mitralklappe mit systolischem Rückfluss des Blutes in den linken Vorhof
    • Veränderungen, die zur Insuffizienz der Klappe führen, können den Klappenring, die Segel, die Sehnenfäden oder die Papillarmuskel betreffen.
    • Primäre Mitralklappeninsuffizienzen beruhen auf einer pathologischen Veränderung des Klappenapparates selbst, sekundäre auf einer Erkrankung des linken Ventrikels.
• Häufigkeit
  • Eine Mitralklappeninsuffizienz ist nach der Aortenklappenstenose die zweithäufigste behandlungsbedürftige Klappenerkrankung in Europa (ca. 20 %).⁹
  • Degeneration in über 60 %, rheumatisches Fieber in 14 %, Ischämie in 7 % der Fälle⁹
    • Eine myxomatöse Degeneration mit Mitralklappenprolaps weist eine hohe Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung auf (2–3 %), nur ein kleiner Teil davon mit klinisch relevanter Mitralklappeninsuffzienz.¹¹
  • jährliche Inzidenz degenerativer Mitralklappenerkrankungen in industrialisierten Ländern ca. 2–3 %¹²
• Symptome
  • Leistungsschwäche, belastungsabhängige Atemnot, Palpitationen bei Vorhofflimmern
• Klinische Befunde
• pulmonale Stauungszeichen

Auskultation

• Ein bandförmiges Holosystolikum ist am häufigsten.
  • spätsystolisch z. B. bei Mitralklappenprolaps oder Papillarmuskeldysfunktion; frühsystolisch v. a. bei akuter Insuffizienz¹³
  • Punctum maximum Mitralpunkt
  • Fortleitung in Axilla
  • Die Lautstärke korreliert nicht mit Schwergrad!
• Dritter Herzton
• Bei Mitralklappenprolaps mittsystolischer Klick mit hochfrequentem Spätsystolikum¹¹
• Evtl. unregelmäßige Herzaktion (bei Vorhofflimmern)

EKG

• Wenig spezifisch
• P-Mitrale
• Unspezifische Erregungsrückbildungsstörungen
• Evtl. Vorhofflimmern

Mitralklappenstenose

• Siehe Artikel Mitralklappenstenose.
• Pathophysiologie
  • Verengung der Mitralklappe mit gestörtem diastolischem Einstrom vom Vorhof in die Kammer
    • dadurch Abnahme des Schlag- und Herzminutenvolumes sowie Anstieg des Drucks im linken Vorhof und im Lungenkreislauf
• Häufigkeit
  • knapp 10 % der Klappenvitien Erwachsener⁹
    • in Europa ca. 85 % der Fälle rheumatisch bedingt, 12,5 % degenerativ⁹
    • mit steigender Lebenserwartung zunehmende Bedeutung der degenerativen Mitralstenose
• Symptome
  • Belastungsdyspnoe, Leistungsintoleranz, Müdigkeit, Palpitationen, Hämoptysen
  • Symptome werden häufig in Verbindung mit dem Beginn eines Vorhofflimmerns ausgelöst.
• Klinische Befunde
  • Ein klassisches Zeichen ist eine rötliche Verfärbung der Wangen (Fazies mitralis).
  • periphere Zyanose, Halsvenenstauung, Ödeme

Auskultation

• Lauter erster Herzton
• Mitralklappenöffnungston (MÖT)
  • Nach dem zweiten Herzton, Abstand zwischen dem zweiten Herzton und MÖT verringert sich mit dem zunehmenden Schweregrad der Stenose.
• Niederfrequentes diastolisches Decrescendo-Geräusch im Anschluss an den MÖT
• Präsystolisches Crescendo (während der Vorhofkontraktion)
• Häufig absolut arrhythmische Herzaktion bei Vorhofflimmern
  • bei absoluter Arrhythmie wechselnde Lautstärke des ersten Herztons durch den unterschiedlichen Füllungszustand

EKG

• P-Mitrale
• Zeichen der Rechtsherzbelastung bei pulmonaler Hypertonie
• Evtl. Vorhofflimmern

Aortenklappeninsuffizienz

• Siehe Artikel Aortenklappeninsuffizienz.
• Pathophysiologie
  • diastolischer Rückfluss von der Aorta in den linken Ventrikel durch unzureichenden Schluss der Aortenklappe
    • Zur Insuffizienz führen können Pathologien der Klappe selbst und/oder der Aortenwurzel.
    • Bedeutsame Ätiologien sind sklerotische Veränderungen, bikuspide Klappen, Bindegewebserkrankungen und Endokarditiden.
• Häufigkeit
  • gut 10 % der Vitien im Erwachsenenalter (50 % degenerativ, 15 % rheumatisches Fieber, 15 % kongenital, 7,5 % Endokarditis)⁹
  • Zunahme der Inzidenz mit dem Alter, Diagnosestellung am häufigsten zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr
  • Prävalenz leichter Aortenklappeninsuffizienz 5–10 %, mittelgradiger oder hochgradiger Insuffizienzen ca. 0,5 %
• Symptome
  • Dyspnoe, Leistungsintoleranz, Palpitationen
• Klinische Befunde
  • Tachykardie, große Pulsamplitude („Pulsus celer at altus“)
  • hebender Herzspitzenstoß

Auskultation

• Hochfrequentes diastolisches Decrescendo-Herzgeräusch („hauchend oder gießend“)
• Punctum maximum 2. ICR rechts („Aorta“) oder 3. ICR links („Erb“)
• Manchmal apikal mitt- und spätdiastolisches Rumpeln („Austin-Flint-Geräusch“) durch den Aufprall des Insuffizienzjets auf das vordere Mitralsegel
• Häufig auch Systolikum über Erb und Aorta auskultierbar durch die systolische Flussbeschleunigung aufgrund des erhöhten Schlagvolumens (DD Aortenklappenstenose)

EKG

• Bei leichter-mittelgradiger Aortenklappeninsuffizienz EKG häufig noch unauffällig
• Unspezifische EKG-Veränderungen: Sinustachykardie, Linksabweichung der elektrischen Herzachse, Zeichen der LV-Hypertrophie (positiver Sokolow-Lyon-Index, siehe auch Checkliste, EKG)

Perikarditis

• Siehe Artikel Perikarditis.
• Pathophysiologie
  • Entzündung des Perikards, die infektiös oder nichtinfektiös verursacht sein kann. Am häufigsten viral bedingt, gefolgt von Autoimmunerkankungen. Weitere Ursachen sind bakterielle Infekte, Malignome, Traumen (einschließlich kardialer Operationen/Interventionen), metabolische Veränderungen.
• Symptome
  • akuter Brustschmerz, evtl. mit Ausstrahlung
  • Schmerz nicht belastungsabhängig, Verschlechterung bei Inspiration und Husten, Besserung bei Aufsitzen und Vorwärtsbeugen
  • evtl. Fieber
• Klinische Befunde
  • bei schneller Perikardergussentwicklung Tamponade möglich mit Tachykardie, Hypotonie, Halsvenenstauung

Auskultation

• Ein perikardiales Reibegeräusch ist ein pathognomonischer Befund.
• Punctum maximum meistens links parasternal (Erb)
• Kratzendes systolisch-diastolisches Geräusch
• Hörbarkeit bzw. Lautstärke des Geräuschs kann im Verlauf wechseln.
• Häufig bei vornübergebeugter Haltung der Patient*in am besten zu hören.
• Im Gegensatz zum Pleurareiben auch bei angehaltenem Atem hörbar
• Perikardiales und pleurales Reiben können auch gleichzeitig vorkommen.
• Cave: Verschwinden des Geräuschs kann Zeichen eines zunehmenden Perikardergusses sein!

EKG

• ST-Hebung in zahlreichen Ableitungen
• ST-Hebung typischerweise konkav (im Gegensatz zum typischen STEMI mit konvexer ST-Hebung)
• PQ-Strecken-Senkung

Vorhofseptumdefekt (ASD)

• Siehe Artikel Vorhofseptumdefekt.
• Pathophysiologie
  • Defekt auf Vorhofebene (3 Typen: Ostium secundum, Ostium primum, Sinus venosus) mit Links-Rechts-Shunt und konsekutiver Volumenbelastung des rechten Ventrikels
  • bei großem Shunt im Langzeitverlauf Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie
• Häufigkeit
  • 10 % der angeborenen Herzfehler und 20–40 % der angeborenen Herzfehler mit Manifestation im Erwachsenenalter¹⁴
• Symptome
• häufig lange asymptomatisch
• Belastungsintoleranz
• Dyspnoe
• Klinische Befunde
  • evtl. Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz bei pulmonaler Hypertonie (Ödeme, Halsvenenstauung)

Auskultation¹⁵

• Weite, fixierte Spaltung von S2
• Lauter Pulmonalisanteil von S2 bei pulmonaler Hypertonie
• Systolikum mit Punctum maximum 2. ICR links (relative Pulmonalklappenstenose durch Volumenbelastung)
• Evtl. Systolikum und Diastolikum 4. ICR rechts oder links parasternal (Trikuspidalklappeninsuffizienz, relative Trikuspidalkalppenstenose)

EKG 

• P-Pulmonale
• Zeichen der rechtsventrikulären Hypertrophie
• AV-Block I. Grades häufig bei Ostium-primum-Defekt
• Rechtsabweichung der Herzachse bei Ostium-secundum-Defekt, besonders bei pulmonaler Hypertonie
• Herzachse linksabweichend/überdreht rechtsabweichend bei Ostium-primum-Defekt

Ventrikelseptumdefekt (VSD), isoliert

• Siehe Artikel Ventrikelseptumdefekt.
• Pathophysiologie
  • Defekt im interventrikulären Septum mit Links-Rechts-Shunt und konsekutiv
    • Volumenbelastung des linken und rechten Ventrikels
    • Verminderung des systemischen Herzminutenvolumens
    • Erhöhung von pulmonalarteriellem Fluss und Druck
• Häufigkeit¹⁶
  • isolierter VSD bei 0,2–0,6% der Lebendgeborenen
  • ca. 20% der angeborenen Herzerkrankungen
• Symptome
  • Belastungsdyspnoe
  • Leistungsintoleranz
• Klinische Befunde
  • bei großen Shunts Zeichen der Herzinsuffizienz
  • bei Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie mit Shuntumkehr Zyanose

Auskultation

• Systolisches Pressstrahlgeräusch (bei größeren Defekten leiser, da weniger drucktrennend!)
• Punctum maximum am unteren linken Sternalrand

EKG

• Bei größeren Defekten Zeichen der links- und rechtsventrikulären Hypertrophie und Schädigung

Aortenisthmusstenose (Coarctatio)

• Siehe Artikel Aortenisthmusstenose.
• Pathphoysiologie
  • Verengung im Bereich des Aortenbogens (Coarctatio aortae) mit prästenostischer arterieller Hypertonie
• Häufigkeit
  • ca. 0,04 % der Lebendgeborenen
• Symptome
  • Kopfschmerzen, Nasenbluten
• Klinische Befunde
  • abgeschwächte Pulse an den unteren Extremitäten, Blutdruckdifferenz > 20 mmHg
  • bei fortgeschrittener Erkrankung Zeichen der Linksherzinsuffizienz

Auskultation

• Systolikum mit Punctum maximum am Rücken zwischen den Schulterblättern

EKG

• Zeichen der linksventrikulären Hypertrophie und Schädigung

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

• EKG (siehe auch EKG, Checkliste und EKG, Grundlagen)
• Labor
  • Hb: bei V. a. Anämie als Ursache für funktionelles Geräusch
  • NT-proBNP: Marker einer Herzinsuffizienz, prognostische Bedeutung bei Aortenklappenstenose
  • Entzündungsparameter (BSG, CRP, Leukozyten): bei V. a. Perikarditis
  • TSH: bei V. a. Hyperthyreose als Ursache für ein funkionelles Geräusch
• Rö-Thorax
  • Herzgröße, pulmonale Stauungszeichen, Pleuraerguss, Hinweise für pulmonale Hypertonie

Bei Spezialist*innen

• Echokardiografie
• das wichtigste Bildgebungsverfahren zur Beurteilung von Diagnosen der Herzklappenerkrankungen¹⁷ und Shuntvitien

Anwendung künstlicher Intelligenz

• Neue diagnostische Möglichkeiten ergeben sich möglicherweise in Zukunft durch die Verwendung digitaler Stethoskope in Kombination mit künstlicher Intelligenz, z. B. für telemedizinische Anwendungen.^18-19

Video

• Untersuchungskurs der Universität Freiburg – Herz, Auskultation

Illustrationen

Herzgeräusche

Normale Herztöne

Dritter Herzton

Vierter Herzton

Galopprhythmus

Vorhofflimmern

Aortenstenose

Aorteninsuffizienz

Mitralstenose

Mitralinsuffizienz

Pulmonalstenose

Reibegeräusch („Lederknarren”)