Allgemeine Informationen

Definition

• Die klassische Symptomatik der Synkope besteht in einer zumeist sehr kurzen Ohnmacht und einer zügigen Reorientierung nach dem Aufwachen. Häufig kommt es während der Ohnmacht zu mehr oder weniger komplexen motorischen Phänomenen, die leicht mit ähnlichen epileptischen Phänomenen verwechselt werden können.²
• Synkopen und damit assoziierte Kreislauffehlregulationen lassen sich ätiologisch in 3 Klassen differenzieren:²
  1. kardiale Synkopen
     • bradykarde Herzrhythmusstörungen
       • Sick-Sinus-Syndrom
       • AV-Block 2. und 3. Grades
     • tachykarde Herzrhythmusstörungen
       • supraventrikuläre Tachykardien
       • Kammertachykardien/Kammerflimmern
  2. orthostatische Hypotension²
     • anhaltender systolischen Blutdruckabfall um ≥ 20 mmHg (bzw. ≥ 30 mmHg bei Vorliegen eines Liegendhypertonus) und/oder
     • diastolischer Blutdruckabfall um ≥ 10 mmHg innerhalb von 3 Minuten nach dem Aufstehen.
     • Kann asymptomatisch sein, orthostatische Intoleranz bewirken oder eine Ursache von Stürzen durch Synkope darstellen.
     • Wird nur dann als neurogen bezeichnet, wenn sie Symptom einer autonomen Dysfunktion ist (z. B. bei M. Parkinson, Diabetes mellitus).
       • Hat dann unzureichende sympathisch vermittelte Vasokonstriktion als primäre Ursache.
     • Kann nicht-neurogene Ursachen haben, z. B. Blutvolumenmangel.
  3. „Reflexsynkope“ und „vasovagale Synkope“ werden synonym verwendet und können nach den Auslösern unterschieden werden in:²
     • neurokardiogene Synkope (nach längerem Stehen)
     • emotional induzierte Synkope (vor allem durch Blut-/Verletzungsassoziationen)
     • Karotissinussynkope (durch Druck auf dem Karotissinus)
     • sonstige situative Synkopen (z. B. Schlucksynkope, Miktionssynkope)
     • Synkopen ohne erkennbaren Auslöser.

Häufigkeit

• Synkopen treten bei bis zu 20–30 % der Bevölkerung auf. Bei den meisten Betroffenen tritt eine Synkope einmalig auf, sie begeben sich nicht in ärztliche Behandlung.
• In der Hausarztpraxis ist die Reflexsynkope/vasovagale Synkope am häufigsten.

Ätiologie und Pathogenese

Pathophysiologie

• Indem eine erhöhte parasympathische Aktivität bei gleichzeitig verringerter sympathischer Aktivität ausgelöst wird, kommt es zur Bradykardie, zur peripheren Vasodilation und zum Blutdruckabfall. Hierdurch kommt es zu einer Minderdurchblutung des Gehirns und in der Folge zur Synkope.
• Beruht auf einer anomalen oder erhöhten vegetativen Reaktion durch verschiedene Auslöser, vor allem Kreislaufstress (Stehen) und emotionaler Stress.^3-4
• Über den Pathomechanismus ist wenig bekannt, neuronal-endokrin vermittelte Änderungen der Herzfrequenz oder des vaskulären Tonus spielen jedoch eine Rolle.^5-6
• Hypoperfusion des Gehirns
  
  • Die Blutversorgung des Gehirns hängt maßgeblich vom systemischen arteriellen Blutdruck ab. Die Aufrechterhaltung des Bewusstseins ist darüber hinaus von der Sauerstoffsättigung des Bluts abhängig.
  • Der systemische arterielle Blutdruck spiegelt das Herzminutenvolumen und den gesamten peripheren Gefäßwiderstand wider.
• Herzminutenvolumen
  • Wird durch die venöse Füllung, die Herzfrequenz und die eigentliche Auswurfleistung bestimmt. Die Auswurfleistung ist von der Struktur und der Kontraktilität des Herzens abhängig.
  • Alle diese Faktoren, die Herzstruktur ausgenommen, werden vom vegetativen Nervensystem geregelt.
• Totaler peripherer Widerstand
  • Wird vom vegetativen Nervensystem geregelt.
  • Darüber hinaus wird das Blutvolumen von hormonellen und nephrogenen Mechanismen geregelt.
  • Die vegetativen Regelmechanismen werden durch mechanische Druckrezeptoren, die im Aortenbogen, im Sinus caroticus, im und um das Herz herum angeordnet sind, vermittelt.
  • Über Endothelzellen und perivaskuläre Nerven im Gehirn laufen ebenfalls selbstregulierende Mechanismen ab.
• Unabhängig vom Mechanismus können ein Abfall des Arteriendrucks von mehr als 60 mmHg, eine Unterbrechung der zerebralen Blutversorgung von mehr als 6–8 Sekunden oder ein schneller Abfall der Sauerstoffsättigung von über 20 % zu Bewusstlosigkeit führen.

Prädisponierende Faktoren

• Kann durch Angst, Schmerzen, unangenehme Erlebnisse, Blutsehen, Erbrechen und Durchfall ausgelöst werden.
• Bei älteren Menschen häufig nächtliche Synkope im Zusammenhang mit der Vagusstimulation bei der Miktion oder Defäkation

ICPC-2

• A06 Ohnmacht/Synkope

ICD-10

• R55 Synkope und Kollaps⁷

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Typische Anamnese und normaler klinischer Status außerhalb eines Ereignisses

Differenzialdiagnosen

• Näheres zur differenzialdiagnostischen Abklärung eines transienten Bewusstseinsverlusts siehe auch Artikel Bewusstlosigkeit, Bewusstseinsstörung.
• Andere ungewöhnliche Ursachen
  • medikamentös ausgelöste Synkope
  • Hyperventilation
• Kardiale Synkope
  • Karotissinussyndrom, diagnostiziert durch Massage im Rahmen eines Karotisdruckversuchs
  • langes oder kurzes QT-Syndrom
  • arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie
  • Bradykardien und Herzblock
  • supraventrikuläre Arrhythmien
  • Aortenstenose
  • ventrikuläre Arrhythmien
  • Myokarditis
  • Kardiomyopathie
• Siehe Tabelle Mögliche Diagnosen, die im Zusammenhang mit der Dauer und dem Auslöser der Synkopen stehen.

Initiale Abklärung⁸

• Diese soll Folgendes umfassen (Näheres siehe die Abschnitte Anamnese und Klinische Untersuchung):
  • Eigen- und Fremdanamnese
  • körperliche Untersuchung
  • Blutdruckmessung im Liegen und Stehen, sowie nach 10-minütigem Stehtest
  • 12-Kanal-EKG
• Führt zur klassischen Trias der Ersteinschätzung:
  • sichere Diagnose durch Prima-vista-Klärung der Synkopenursache – keine weitere Diagnostik erforderlich
  • ungeklärte Diagnose bei hohem Risiko für plötzlichen Herztod – sorgfältige kardiologische Abklärung
  • ungeklärte Diagnose ohne erhöhtes Risiko – Verdachtsdiagnose bestimmt weiteres diagnostisches Vorgehen

Anamnese

• Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^2,8-11
• Häufigkeit der Ereignisse?
• Auslösende Faktoren
  • Kann durch Angst, Schmerzen, unangenehme Erlebnisse, Blutsehen, Erbrechen, Durchfall ausgelöst werden.
  • Eine nächtliche „Miktionssynkope“ tritt bei älteren Patient*innen häufig im Zusammenhang mit dem Wasserlassen oder beim Stuhlgang auf.
• Warnzeichen (Prodomi)
  • Einer Reflexsynkope gehen häufig Abgeschlagenheit, Schwindel, Übelkeit, Schwitzen und Gähnen als Symptome voraus (erhöhter Parasympathikustonus).
• Ohnmacht
  • Der Bewusstseinsverlust tritt häufig allmählich ein, er wird durch Schwindel, Schwitzen, Blässe, Übelkeit, Herzklopfen und Schwarzwerden vor den Augen eingeleitet.^5,12
  • In liegender Position tritt rasch Besserung ein. Die betroffene Person kann sich aber noch mehrere Stunden danach mitgenommen und unwohl fühlen.^13-14
• Relevante Prädispositionen^2,9
  
  • Vorerkrankungen?
  • Medikamente, die Synkopen begünstigen können?
    
    • z. B. Nitrate, Diuretika, andere Antihypertensiva, Antidepressiva, Antipsychotika, Anti-Parkinson-Medikamente?
  • Alkohol-/Drogenintoxikation?
  • Schwangerschaft?
  • Anaphylaxie?
  • Familienanamnese: plötzlicher Herztod naher Verwandter?

Orthostatische Hypotonie?

• Blutdruck in liegender und stehender Position, 60 sec nach dem Aufstehen.
• Ein Abfall des systolischen Blutdrucks um 20 mmHg in Kombination mit einer Erhöhung der Pulsfrequenz um 10–20 Schläge deutet auf eine orthostatische Hypotonie hin.
• Alternativtest: Die zu untersuchende Person soll 10 Minuten^8,10 aufrecht stehen, am besten an eine Wand gelehnt, damit die Muskelpumpe in den Beinen nicht angeregt wird. Anschließend kann ggf. ein Blutdruckabfall festgestellt werden.

Klinische Untersuchung

• Während einer Synkope
  • niedriger Blutdruck und langsamer Puls
  • Nach dem Ereignis ist die Person bei klarem Bewusstsein, aber physisch erschöpft.
• Außerhalb einer Synkope
  • normaler klinischer Status
  • Auf pathologische Herztöne achten.
  • Blutdruckmessung
    • Im Liegen und im Stehen, sowie als aktiver Stehtest über 10 Minuten bei Hinweisen auf orthostatische Komponente⁸ (siehe auch Blutdruckmessung bei orthostatischer Hypotonie)
    • Bei Verdacht auf das Subclavian-Steal-Syndrom soll die Blutdruckmessung in beiden Armen erfolgen.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Blutbild, Glukose, Nierenfunktionsparameter (Kreatinin, Harnstoff), Elektrolyte (Na, K, Ca) zum Ausschluss anderer Ursachen transienter Bewusstseinsstörungen
• Ggf. CRP
• 12-Kanal-EKG⁸
• Ergibt in 5–10 % der Fälle zusätzliche Anhaltspunkte. Über 90 % der Betroffenen mit kardialen Synkopen können so erfasst werden.¹⁵
• Auf Arrhythmien, verlängerte QT-Intervalle, Zeichen früherer Herzinfarkte, Ventrikelhypertrophie achten.
• WPW-Syndrom, Deltawellen (Synkope bei Vorhofflimmern)

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Bei Unsicherheit über die Diagnose sind ggf. folgende Untersuchungen angezeigt (Näheres siehe Artikel Synkope):
  • Kipptisch-Test
  • Karotissinusmassage
  • EKG-Monitoring (Arrhythmie-Untersuchung)
  • neurologisch-fachärztliche Untersuchung
  • Smartphone-Videoaufzeichnung von Synkopen-Ereignissen
  • Echokardiografie¹⁶
  • Belastungs-EKG (Ergometrie)
  • Elektrophysiologische Untersuchungen

Kipptisch-Test

• Die Untersuchung ist ein orthostatischer Stresstest.^17-18
• Nur als Bestätigungstest bei Hinweisen auf Reflexsynkopen geeignet, nicht aber als Screeningverfahren⁸
• Bei ungeklärten Synkopen kann der Kipptisch-Test neurokardiogen induzierte Bewusstlosigkeit hervorrufen.
• Unter die neurokardiogenen Synkopen werden z. B. Situationssynkopen (Husten, Miktion, Schlucken, Defäkation u. a.) gefasst.
• Die Sensitivität und Spezifität des Kipptisch-Tests ist je nach Dauer des Tests, dem Steilstellungsgrad des Kipptisches und der evtl. Gabe von Stresshormonen unterschiedlich.
• Der Kipptisch-Test ist positiv, wenn er typische Symptome hervorruft, begleitet von Hypotonie und/oder Bradykardie.¹⁵
• Das Ergebnis wird entweder als vasodepressorisch, kardioinhibitorisch oder als Kombination von beidem eingestuft. Das Ergebnis ist maßgeblich für die spezifische Intervention.

Indikationen zur Überweisung

• Eine Überweisung ist bei unsicherer Diagnose oder zur Beurteilung einer Behandlung angeraten.
• Wenn eine Synkope zum ersten Mal auftritt und kein Verdacht auf eine zugrunde liegende Herzerkrankung vorliegt, ist eine weitere fachärztliche Untersuchung nicht erforderlich. Dasselbe gilt auch bei einer typischen Reflexsynkope ohne häufige Rezidive.
• Bei häufigen vasovagalen Synkopen, die mit Beschwerden verbunden sind und nicht auf eine andere Behandlung ansprechen, ist eine entsprechende kardiologische Ursachenabklärung und ggf. ein Herzschrittmacher indiziert.¹⁹
• Bei Betroffenen, die ohne Puls- oder Blutdruckänderungen das Bewusstsein verlieren, sollte eine psychische Störung erwogen werden. Je nach Fragestellung neurologische, psychiatrische und/oder psychosomatisch-psychotherapeutische Abklärung (Näheres zum Thema psychogene Bewusstlosigkeit siehe Artikel Bewusstlosigkeit, Bewusstseinsstörung).²⁰

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Verdacht auf:
  • kardiale Synkopen und/oder hohes Risiko für plötzlichen Herztod⁸
  • Aortenstenose
  • ventrikuläre Tachy- oder Bradyarrhythmien
  • Schlaganfall oder TIA

Therapie

Therapieziele

• Über die Harmlosigkeit aufklären.
• Ggf. vorbeugende Maßnahmen trainieren.

Allgemeines zur Therapie

• In den meisten Fällen ist diese Form von Synkopen harmlos. Deswegen ist außer einer Aufklärung meist keine weitere Behandlung erforderlich.
• Es gibt keine Hinweise darauf, dass eine medikamentöse Therapie wirksamer ist als der Einsatz physikalischer Maßnahmen. Deshalb sind physikalische Maßnahmen (soweit dafür eine ausreichende Compliance erwartet werden kann) auch bei häufigen oder zu Verletzungen führenden Synkopen als Therapie der 1. Wahl zu empfehlen.
• Zur Basistherapie gehören ausreichende Trinkmengen (2–2,5 l Wasser täglich) und eine ausreichende Kochsalzzufuhr.
• Tragen einer Kompressionsstrumpfhose bei häufigen Rezidiven
• Auslösenden Faktoren identifizieren und vermeiden (z. B. mithilfe kognitiver Techniken).
  • Schmerzen, Angst oder unangenehme Erlebnisse?
  • Synkope nach Miktion, Defäkation, Husten, Schlucken?
  • Schnelles Aufstehen aus liegender oder sitzender Position?
• Isometrische Gegenmanöver in der synkopalen Prodromalphase (Hocken oder Kreuzen der Beine oder Anspannung der Bein-, Gesäß-, Bauch- und Armmuskeln) verhindern wirksam die sich anbahnende Synkope.¹⁰
  • begrenzte Studienlage
  • empfohlen bei Betroffenen < 60 Jahren mit Prodromi (IIa/B)¹⁰
• Regelmäßiges Stehtraining
  • bei Betroffenen mit neurokardiogenen Synkopen
  • In sicherer Umgebung durchführen.
  • täglich mindestens 30-minütiges angelehntes Stehen (Füße in ca. 20 cm Abstand von der Wand).
  • vermutlich nur wenig wirksam (IIb/B)¹⁰
  • Wird von vielen Betroffenen nicht lange toleriert.

Empfehlungen für Patient*innen

• Auf der Bettkante sitzen und die Muskelpumpe anregen, um sich nach längerem Liegen aufzurichten.
• Nach längerem Sitzen die Muskelpumpe in den Armen und Beinen vor dem Aufstehen anregen.
• Aktiver Muskeleinsatz bei frühen Anzeichen oder bei Anzeichen von Bewusstlosigkeit²¹
  • Die Hände gegeneinander pressen oder die Beine überkreuzen und zusammenpressen.
  • Hierdurch erhöht sich der Blutdruck, was eine Synkope beenden oder verhindern kann.
• Sofortmaßnahmen bei eintretender Ohnmacht: Betroffene Person hinlegen, um Stürze zu vermeiden, ggf. Beine hoch lagern, um den venösen Rückfluss zu unterstützen. Auch bei bewusstseinsgetrübten Kindern aufrechte Lage nicht erzwingen (nicht hochnehmen).²²

Medikamentöse Therapie

• Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^8,10
• Ggf. Reduktion von Antihypertensiva: Zielblutdruck 140 mmHg systolisch (IIa/B)¹⁰
• Aktive medikamentöse Therapie nur bei rezidivierenden Synkopen, die auf die o. g. Maßnahmen nicht ansprechen.
• Kortikosteroide
  • Können in besonderen Fällen in Kombination mit hoher Flüssigkeitszufuhr angezeigt sein, um das Blutvolumen zu erhöhen.
  • Empfohlen wird Fludrocortison 0,1–0,2 mg/d.
• Sympathomimetika (Alphaagonisten)
  • Sorgen für einen erhöhten Gefäßwiderstand und venösen Tonus.
  • Empfohlen wird Midodrin 3 × 5–10 mg/d.
• Die früher als Therapie der 1. Wahl angesehene Therapie mit Betablockern ist nicht wirksamer als Placebo.²³

Weitere Therapien

• Die Herzschrittmacherstimulation sollte nur bei sonst therapierefraktären Synkopen mit initial bradykarder Symptomatik oder Asystolie (im Provokationstest oder mittels ILR) und im Alter > 40 Jahre erwogen werden.^10,24

Prävention

• Ausreichende Flüssigkeitszufuhr
  • Für die Vorbeugung von Reflexsynkopen hat sich das Blutvolumen als bedeutsam erwiesen.
  • Eine Hydrierung kann angestrebt werden, die durch reichliches Trinken und gesteigerte Salzzufuhr (bzw. Vermeiden einer salzarmen Ernährung) erreicht wird.
  • Das einfachste klinische Zeichen für ausreichende Hydrierung ist farbloser Urin.²²
• Anregung der Muskelpumpe^2,9-10
  • Insbesondere bei klassischer Synkope mit schnellem Blutdruckabfall ist es wichtig, mit den Betroffenen vorbeugende Maßnahmen einzuüben. Sie sollen Warnsignale vor einer Synkope und einfache Maßnahmen kennenlernen, um den Blutdruck aufrechtzuerhalten.
  • Die Betroffenen sollen sich hinsetzen oder -legen, die Beine anheben und die Muskelpumpe anregen, etwa durch Verschränken der Arme oder Überkreuzen der Beine, um den venösen Rücktransport des Bluts zu unterstützen.
  • Die Maßnahmen werden beendet, wenn die Symptome ca. 30 Sekunden ausgeblieben sind.
  • Begrenzte Studienlage²⁵
    • Scheint auch bei Reflexsynkopen im Kindesalter wirksam zu sein (Ib).²¹

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• In den meisten Fällen treten Synkopen einmalig oder mit seltenen Rezidiven auf.

Komplikationen

• Verletzungen beim Fallen

Prognose

• Die Reflexsynkope/vasovagale Synkope hat eine gute Prognose¹⁵, kann jedoch zu einer erheblich verringerten Lebensqualität führen. Beim Fallen besteht Verletzungsgefahr.²⁵

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Ohnmacht (Synkope)
• Ohnmacht, Ursachen