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Arterielle Hypertonie

Zuletzt veröffentlicht: 30.06.2015  |  Zuletzt revidiert: 14.08.2020  |  Zuletzt bearbeitet: 07.02.2023
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CCC MK 07.02.2023 zwei kleinere Änderungen nach Leseranfragen zu PROCAM und DEGAM-LL. CCC MK 06.02.2023 Link zur DEGAM-LL wiederhergestellt. CCC MK 13.12.2021 Erklärung zum Pulsdruck nach Leseranfrage eingefügt. DEGAM Korrekturen von Hr. Chenot eingefügt und gegendert 14.08.2020 UB CCC MK 09.07.2020 nach Leseranregung Wirkstoffnamen bei den Kontraindikationen eingefügt. BBB MK 30.04.2020: Hygia Chronotherapy Trial zur abendlichen Medikationseinnahme entfernt (vermutlich fake). U-MK 03.09.2020 AAA MK 27.01.2020 Normwerte bei Kindern eingefügt, nach Leseranfrage. U-MK 05.11.2019 TrainAMed-Video eingefügt 27.5.19 UB CCC MK 30.01.2019: a-t Indapamid als Alternative zu Chlortalidon BBB MK 21.12.2018: Drug-Safety-Mail der AkdÄ: HCT. neue DEGAM-LL Hinweis auf Fahreignung TH 2.3.18 U-NH 04.04.18 CCC MK 27.11.2018 a-t: Chlortalidon-Dosis bei Umstellung
Check GO 5.2., 12.2. Korr MK 20.1.17. MK 20.06.2017, komplett überarbeitet, neue LL DEGAM Chenot 16.1.18 BBB MK 29.10.2018, neue ESC-Guideline Chenot & Egidi 9.11.18
  • Hypertonie
  • Arterielle Hypertonie
  • Erhöhter Blutdruck
  • Blutdruck
  • Bluthochdruck
  • Kardiovaskuläres Risiko
  • Weißkittelhypertonie
  • Maskierte Hypertonie
  • Praxisblutdruckmessung
  • Heimblutdruckmessung
  • Ambulante Blutdruckmessung
  • ABPM
  • Essentielle Hypertonie
  • Sekundäre Hypertonie
  • Therapieresistente Hypertonie
  • Renale Denervation
  • Schwangerschaftshypertonie
  • ARRIBA
  • SCORE
  • ACE-Hemmer
  • Angiotensinrezeptorblocker
  • Beta-Blocker
  • Ca-Antagonist
  • Diuretikum
  • Thiazid
  • Hypertonus

Zusammenfassung

  • Definition:Hypertonie ist ein Anstieg des Blutdrucks mit einem erhöhten Risiko für zerebrale, kardiale und renale klinische Ereignisse. Derzeit ist Hypertonie definiert als Praxisblutdruck systolisch ≥ 140 mmHg und/oder diastolisch ≥ 90 mmHg. In ca. 90 % der Fälle ist die Ätiologie nicht bekannt (essentielle Hypertonie), bei ca. 10 % ist eine spezifische Grunderkrankung die Ursache (sekundäre Hypertonie).
  • Häufigkeit:Ca. 28 % der deutschen Bevölkerung weisen eine Hypertonie auf (ca. 5–10 % der 30- bis 39-Jährigen und ca. 60 % der 60- bis 69-Jährigen).
  • Symptome:Die Hypertonie selbst ist im Regelfall symptomfrei. Symptomatisch ist die hypertensive Krise oder die assoziierten Endorganschäden (z. B. Schlaganfall, Myokardinfarkt, Nierenversagen).
  • Befunde:Erhöhter Blutdruck und evtl. Symptome durch Endorganschaden.
  • Diagnostik:Diagnosestellung meistens durch wiederholte Messung des Praxisblutdrucks, der unter standardisierten Bedingungen gemessen werden sollte. Alternative Messmethoden und wichtig auch für die Verlaufskontrolle sind Heimselbstmessung und ambulante Blutdruckmessung.
  • Therapie:Die Behandlungsstrategie richtet sich nach dem Grad der Hypertonie und dem gesamten kardiovaskulären Risikoprofil. Lebensstiländerungen sind die Basis jeder Behandlung, die meisten Patient*innen mit Hypertonie benötigen zudem eine medikamentöse Therapie. Wichtigste Substanzgruppen sind ACE-Hemmer, Angiotensinrezeptorblocker, Ca-Antagonisten, Diuretika sowie Betablocker.

Prüfungsrelevant für die Facharztprüfung Allgemeinmedizin1

Allgemeine Informationen

Definition

  • Hypertonie ist ein anhaltender Anstieg des Blutdrucks, der mit einem erhöhten Risiko für zerebrale, kardiale und renale klinische Ereignisse assoziiert ist.2
  • Derzeit definiert als Praxisblutdruck: systolisch ≥ 140 mmHg und/oder diastolisch ≥ 90 mmHg3
    • Rationale: positiver Behandlungseffekt bei Patient*innen mit Blutdruckwerten über diesem Cut-off3
  • Unterscheidung in essentielle Hypertonie und sekundäre Hypertonie
    • essentielle Hypertonie (ca. 90 %): keine eindeutige Ätiologie
    • Sekundäre Hypertonie (ca. 10 %): Spezifische Grunderkrankungen, die zur Hypertonie führen.

Definition der arteriellen Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen

  • Der Blutdruck von Kindern und Heranwachsenden ist abhängig von Geschlecht, Lebensalter und Körpergröße.4 
    • ab dem 14. Lebensjahr Blutdruck physiologisch bei Jungen etwas höher als bei Mädchen (Differenz des systolischen Blutdrucks bei 17-Jährigen 8 mmHg im Median)4
  • Die Definition der arteriellen Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen ist arbiträr und orientiert sich an der Blutdruckverteilung gesunder Individuen.5
  • Eine arterielle Hypertonie ist definiert als ein Blutdruck ≥ 95. Perzentile bei 3 verschiedenen Terminen.5
    • idealerweise Bestätigung durch 24-Stunden-Blutdruckmessung6
  • Mit dem Ped(z)-Kinderarztrechner können die Blutdruckperzentilen in Abhängigkeit von Geschlecht, Alter und Größe bestimmt werden.7
  • Grob kann man sich an folgenden Werten orientieren:9
    • Neugeborene: Mittelwert 60/35 mmHg; Hypertonie > 90/50 mmHg
    • 1. Lebensjahr: Mittelwert 85/40 mmHg; Hypertonie > 100/60 mmHg
    • 4 Jahre: Mittelwert 95/50 mmHg, Hypertonie > 110/70 mmHg
    • 8 Jahre: Mittelwert 100/60; Hypertonie > 115/80 mmHg
    • 12 Jahre: 105/62 mmHg; Hyprtonie > 125/80 mmH
    • 16 Jahre: 115/65 mmHg; Hypertonie > 135/85 mmHg.

Klassifikation

Häufigkeit

  • Prävalenz in Deutschland: 28 % im Jahr 201510
    • höhere Prävalenz in Ostdeutschland als in Westdeutschland10
      • höchster Wert in Sachsen-Anhalt (35 %)
      • niedrigster Wert in Bremen (24 %)
  • Anstieg des Blutdrucks mit dem Alter2
    • kontinuierlicher Anstieg des systolischen Blutdrucks bis zur 8. Dekade
    • Anstieg des diastolischen Blutdrucks bis ca. 50. LJ, dann konstant bis leicht sinkend
  • Altersabhängige Prävalenzen für Deutschland11
    • ca. 5–10 % bei 30- bis 39-Jährigen
    • ca. 60 % bei 60- bis 69-Jährigen
  • Ein Vergleich von Studien (1994–2001 vs. 2007–2012) zeigt einen Rückgang des Blutdrucks in Deutschland in einer Dekade.12
    • stärkster Rückgang des systolischen Blutdrucks mit > 10 mmHg bei 55- bis 74-Jährigen
  • Die Häufigkeit wird auch stark von der Definition des Blutdrucks bestimmt. 2017 haben mehrere amerikanische Fachgesellschaften die Blutdruckwerte für die Definition des Blutdrucks gesenkt.13

Ätiologie und Pathogenese

Primäre oder essentielle Hypertonie

  • Bei über 90 % der Patient*innen keine eindeutig bestimmbare Ätiologie des erhöhten Blutdrucks
  • Essentielle Hypertonie wird derzeit als multifaktoriell bedingte Erkrankung verstanden.14
  • Komplexe Interaktion von genetischen, Umwelt- und Verhaltensfaktoren15
  • Pathophysiologische Mechanismen15
    • erhöhter Sympathikotonus
    • Überproduktion von natriumretinierenden Hormonen
    • erhöhte Reninproduktion mit konsekutiver Überproduktion von Angiotensin II und Aldosteron
    • hohe Salzzufuhr
    • Mangel an Vasodilatoren (NO, natriuretische Hormone, Prostacyclin)
    • Veränderungen des Kallikrein-Kinin-Systems mit Wirkung auf den Gefäßtonus
    • Störungen der Widerstandgefäße
    • Übergewicht
    • Insulinresistenz
    • Veränderungen der Adrenorezeptoren mit Auswirkung auf:
      • Herzfrequenz
      • Schlagvolumen
      • Gefäßtonus

Sekundäre Hypertonie

  • Erhöhter Blutdruck aufgrund einer spezifischen Ätiologie
  • Ca. 10 % der Fälle von Hypertonie
  • Ursachen für sekundäre Hypertonie (Prävalenz in % aller Patient*innen mit Hypertonie)16
  • Zur Häufigkeit der sekundären Hypertonie in Hausarztpraxen gibt es keine guten Daten. Viele der Prävalenzannahmen stammen aus spezialisierten Einrichtungen. Die meisten Prävalenzen dürften eher niedriger liegen.

Blutdruckwerte und kardiovaskuläres bzw. renales Risiko

  • Einfluss des Praxisblutdrucks auf Morbidität und Mortalität3,19-22– unabhängiger, kontinuierlicher Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse:
  • Der systolische Blutdruck bei Patient*innen > 50 Jahre ist besser prädiktiv als der diastolische Blutdruck.
  • Ein erhöhter Pulsdruck ≥60 mmHg (Pulsdruck = systolischer minus diastolischer Blutdruck) ist bei älteren Patient*innen zusätzlich prognostisch bedeutsam
    • der Pulsdruck beträgt normalerweise ca. 40-50 mmHg, ein erhöhter Pulsdruck ist Ausdruck einer zunehmenden arteriellen Steifigkeit
  • Ein Zusammenhang besteht auch für Heimmessung und ambulantes Monitoring (ABPM).
  • Der Zusammenhang wird durch andere kardiovaskuläre Risikofaktoren beeinflusst
    • Gehäuftes Vorliegen weiterer Risikofaktoren bei Patient*innen mit Hypertonie
  • Siehe auch TrainAMed Blutdruckmessung (Universität Freiburg).

Disponierende Faktoren

  • Begünstigung der Entstehung einer arteriellen Hypertonie durch prädisponierende Faktoren:

ICPC-2

  • K85 Erhöhter Blutdruck
  • K86 Art. Hypertonie, unkompliziert
  • K87 Art. Hypertonie, kompliziert
  • W81 Schwangerschaftstoxikose
  • F83 Retinopathie

ICD-10

  • I10 Essentielle (primäre) Hypertonie
    • I10.9 Essentielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet
  • I11 Hypertensive Herzkrankheit
    • I11.0 Hypertensive Herzkrankheit mit (kongestiver) Herzinsuffizienz
    • I11.9 Hypertensive Herzkrankheit ohne (kongestive) Herzinsuffizienz
  • I12 Hypertensive Nierenkrankheit
    • I12.0 Hypertensive Nierenkrankheit mit Niereninsuffizienz
    • I12.9 Hypertensive Nierenkrankheit ohne Niereninsuffizienz
  • I13 Hypertensive Herz- und Nierenkrankheit
    • I13.0 Hypertensive Herz- und Nierenkrankheit mit (kongestiver) Herzinsuffizienz
    • I13.1 Hypertensive Herz- und Nierenkrankheit mit Niereninsuffizienz
    • I13.2 Hypertensive Herz- und Nierenkrankheit mit (kongestiver) Herzinsuffizienz und Niereninsuffizienz
    • I13.9 Hypertensive Herz- und Nierenkrankheit, nicht näher bezeichnet
  • I15 Sekundäre Hypertonie
    • I15.0 Renovaskuläre Hypertonie
    • I15.1 Hypertonie als Folge von sonstigen Nierenkrankheiten
    • I15.2 Hypertonie als Folge von endokrinen Krankheiten
    • I15.8 Sonstige sekundäre Hypertonie
    • I15.9 Sekundäre Hypertonie, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Ziele der initialen Diagnostik bei V. a. Hypertonie3
    1. Diagnosestellung und Bestimmung des Schwergrades
    2. Erwägung, ob eine potenzielle sekundäre Hypertonie vorliegt.
    3. Identifizierung von prädisponierenden Faktoren (z. B. Lebensstil, Medikamente)
    4. Erfassung von:
      • dem kardiovaskulären Risiko mit einem validierten Risikorechner31
      • Organschäden
      • Begleiterkrankungen.
  • Hypertonie ist grundsätzlich definiert als Praxisblutdruck systolisch ≥ 140 mmHg und/oder diastolisch ≥ 90 mmHg.3
  • Diagnose der Hypertonie sollte beruhen auf:3
    • wiederholten Praxisblutdruckmessungen bei mehr als einer Konsultation, außer bei schwerer Hypertonie Grad 3 (I/C)
      • Bei jeder Konsultation sollten 3 Blutdruckmessungen (Abstand 1–2 min) vorgenommen werden und der Durchschnitt der beiden letzten Messungen verwendet werden (I/C).
    • alternativ Messungen durch Heimmonitoring/ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung, wenn logistisch durchführbar (I/C).
  • Cave: Für Heimmessung und ambulante Messung gelten niedrigere Grenzwerte!

Definition der Hypertonie in Abhängigkeit von der Messmethode3

  • Praxisblutdruck: systolisch ≥ 140 mmHg und/oder diastolisch ≥ 90 mmHg
  • Heimblutdruck: systolisch ≥ 135 mmHg und/oder diastolisch ≥ 85 mmHg
  • Ambulanter Blutdruck
    • 24-Stunden-Messung: systolisch ≥ 130 mmHg und/oder diastolisch ≥ 80 mmHg32
      • tagsüber: systolisch ≥ 135 mmHg und/oder diastolisch ≥ 85 mmHg
      • nachts: systolisch ≥ 120 mmHg und/oder diastolisch ≥ 70 mmHg

Weißkittelhypertonie

  • Definition: erhöhte Blutdruckwerte in der Praxis, normale Blutdruckwerte bei Messungen außerhalb der Praxis33
  • Häufigkeit3
    • 30–40 % der Patient*innen mit erhöhtem Praxisblutdruck
    • Kann bei allen Schweregraden der Hypertonie vorkommen, am häufigsten bei Hypertonie Grad 1
    • gehäuft bei Frauen und Nichtraucher*innen
  • Prognostische Bedeutung
    • Die Frage eines erhöhten Risikos ist noch nicht abschließend geklärt.34-35
    • Die Prognose ist besser als bei fixierter arterieller Hypertonie.3
    • möglicherweise erhöhtes Langzeitrisiko im Vergleich zu durchgehend normotensiven Patient*innen3

Maskierte Hypertonie

  • Definition: Praxisblutdruck normal, erhöhter Blutdruck unter Alltagsbedingungen 
  • Häufigkeit: 15 % bei Patient*innen mit normalem Praxisblutdruck3
  • Assoziiert mit:3
  • Prognostische Bedeutung
    • kardiovaskuläres Risiko ähnlich wie bei Patient*innen mit Praxishypertonie3

Anamnese

Leitlinie: Systematische Anamnese bei Erstdiagnose3

  • Die ESH/ESC, DEGAM und Deutsche Hochdruckliga empfehlen eine systematische Anamnese im Hinblick auf folgende Bereiche:
  1. Risikofaktoren
  2. Symptome eines hypertonieinduzierten Organschadens
  3. Hinweise für sekundäre Hypertonie
  4. Blutdruckbehandlung
    • aktuelle Medikation (Effektivität/Unverträglichkeiten)
    • frühere Medikation (Effektivität/Unverträglichkeiten)
    • Adhärenz

Blutdruckmessung

Messgeräte

  • Manuelle Sphygmomanometer
    • Erfordern die Auskultation mit dem Stethoskop, um den Blutdruck zu ermitteln.
    • Quecksilbermanometer (früher Goldstandard): Darf in der EU seit 2009 nicht neu in Verkehr gebracht werden.36
    • Aneroidmanometer: das am häufigsten eingesetzte Blutdruckmessgeräte im medizinischen Alltag
  • Oszillometrische Messgeräte
    • Schwingungen des pulsierenden Blutes werden zur Blutdruckmessung erfasst.
    • automatische Messung am Oberarm oder Handgelenk
      • daher gut für Heimmessung geeignet37
      • genauere Messungen mit Oberarmmessgeräten38
    • nur eingeschränkt geeignet bei Vorhofflimmern (Messprinzip erfordert regelmäßige Pulswellen)

Praxisblutdruckmessung

  • Siehe auch TrainAMed Blutdruckmessung (Uni Freiburg).
  • Standardmethode der Blutdruckdiagnostik
    • einfache Durchführung
    • geringer Zeitaufwand
    • kostengünstig
  • Empfehlungen für die Durchführung der Praxisblutdruckmessung3
    • Messung nach 5-minütigem Sitzen in ruhiger Umgebung
    • 3 Messungen mit 1–2 Minuten Abstand, Mittelwert der beiden letzten Messungen sollte verwendet werden.
    • evtl. weitere Messungen (z. B. bei Vorhofflimmern)
      • Bei Vorhofflimmern auskultatorische Methode verwenden, da automatische Geräte für Messungen bei Vorhofflimmern nicht validiert sind.
    • Anwendung einer Standardmanschette (12–13 cm breit und 35 cm lang)
      • Größere und kleinere Manschetten sollten verfügbar sein.
    • Manschette auf Herzhöhe während der Messung
      • Rücken und Arm sollten entlastet sein, um einen Blutdruckanstieg durch isometrische Belastung zu vermeiden.
    • bei der auskultatorischen Methode Bestimmung anhand der Korotkow-Geräusche (Phase I und V)
    • bei der Erstuntersuchung Messung an beiden Armen, höherer Wert als Referenzwert
    • zur Erkennung von orthostatischen Hypotensionen ergänzende Messung im Rahmen der Erstmessung nach 1 und 3 Minuten im Stehen, v. a. bei:
      • älteren Patient*innen
      • Menschen mit Diabetes
      • sonstigen Krankheiten mit Neigung zu Orthostase.
    • Puls palpieren zum Ausschluss einer Arrhythmie.

Heimblutdruckmessung und ambulante Blutdruckmessung (ABPM)

  • Als Ergänzung zur Praxismessung
  • Repräsentativere Werte durch größere Stichproben
  • Bessere Abschätzung des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse3,39
  • Ob eine langfristige Selbstmessung zu einer besseren Blutdruckeinstellung und weniger Folgeerkrankungen führt, ist noch unklar.40
  • Notwendig zur Identifizierung von „Weißkittelhypertonie“ und „maskierter Hypertonie“
  • Indikationen3
    • Situationen, in denen Weißkittelhypertonie häufig ist.
      • Hypertonie Grad I in der Praxisblutdruckmessung
      • deutlich erhöhter Praxisblutdruck ohne Endorganschaden
    • Situationen, in denen eine maskierte Hypertonie häufig ist.
      • hochnormaler Praxisblutdruck
      • normaler Praxisblutdruck bei Patient*innen mit Organschaden oder hohem kardiovaskulärem Risiko
    • starke Streuung der Praxismessungen
    • Identifizierung einer therapierefraktären Hypertonie
    • Beurteilung der Blutdruckkontrolle, insbesondere bei Hochrisikopatient*innen
    • Beurteilung der Belastungshypertonie
    • Abklärung bei V. a. Hypotensionen unter Therapie
    • spezielle Indikationen für ABPM
      • Erfassung der zirkadianen Rhythmik
      • V. a. nächtliche Hypertonie, V. a. Non-Dipping
  • Heimblutdruckmessung41
    • Messung am Handgelenk im Allgemeinen nicht empfohlen
      • Option bei sehr großem Armumfang
    • möglichst Messung an 7 aufeinanderfolgenden Tagen
    • Messungen morgens und abends
    • Patient*in sitzend in ruhigem Raum
    • nach zunächst 5 Minuten Ruhe 2 Messungen mit 1–2 Minuten Abstand
    • Dokumentation im Logbuch direkt nach der Messung
  • Ambulante Blutdruckmessung (EBM GOP 03324)41
    • Dauer 24 h
    • Messung üblicherweise am nicht dominanten Arm
    • normale Aktivitäten der Patient*innen
    • während der Messung kurze Ruhephase mit Arm auf Herzhöhe
    • Dokumentation von Aktivitäten, Medikamenteneinnahmen und Symptomen in einem Tagebuch
    • Mindestens 70 % verwertbare Messungen sollten vorliegen.

Screeningintervall

  • Eine Blutdruckmessung sollte im Regelfall alle 3 Jahre im Rahmen der Gesundheitsuntersuchung erfolgen (Empfehlungsgrad B DEGAM-Leitlinie).31Diese Empfehlung basiert auf den bisherigen Vorgaben der kassenärztlichen Vereinigung.
  • Bei Menschen ohne erhöhten Blutdruck empfiehlt die ESC ein Screening alle 5 Jahre.

Klinische Untersuchung

Leitlinie: Klinische Untersuchung bei Erstdiagnostik einer arteriellen Hypertonie3

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Leitlinie: Basisuntersuchungen3

  • EKG
    • bei allen hypertensiven Patient*innen empfohlen (I/B)
      • Hinweise für LV-Hypertrophie, LA-Dilatation, Arrhythmien, begleitende Herzerkrankung
      • Die Hypertrophiezeichen im EKG sind nur wenig zuverlässig, ein normaler Sokolow-Lyon-Index schließt eine linksventrikuläre Hypertrophie nicht aus.42
      • Dokumentation von Herzfrequenz und Rhythmus
    • Hauptzweck eines EKG: Kann als Referenz-EKG bei späteren anlassbezogenen EKG zum Vergleich herangezogen werden.
    • Siehe auch Artikel EKG-Checkliste.
  • Knöchel-Arm-Index
    • Kann zum Screening auf PAVK erwogen werden (IIb/B).
  • Labor
  • Eine Messung mit Teststreifen auf Proteinurie kann im Rahmen der Gesundheitsuntersuchung empfohlen werden. Sie ist relativ unzuverlässig. Eine quantitative Bestimmung mittels Albumin-Kreatinin-Ratio ist nur bei auffälligen Nierenwerten notwendig (NICE-Leitlinie43, KDIGO44, DEGAM45).
  • Urinmikroskopie ist in Deutschland nicht mehr verbreitet und kein Standard in Hausarztpraxen. Der therapeutische Impact ist nicht belegt. In der NICE-Leitlinie zu chronischen Nierenerkrankung wird von Urinmikroskopie abgeraten43 und stattdessen eine Teststreifenuntersuchung zur Erfassung einer Hämaturie und die Albumin-Kreatinin-Ratio zur Erfassung einer Proteinurie empfohlen.

Diagnostik bei Spezialist*innen 

  • Entscheidung durch die Hausärzt*innen über die Notwendigkeit weitergehender Diagnostik nach Anamnese, körperlicher Untersuchung und apparativer Basisdiagnostik

Leitlinie: Erweiterte Untersuchungen3

  • Herz
  • Arterien
    • Ultraschalluntersuchung der Karotiden nur mit bekannter kardio- bzw. zerebrovaskulärer Erkrankung (I/B)
      • Entdeckung von Plaques oder Karotisstenosen
      • Von einer Untersuchung asymptomatischer Patient*innen nur wegen Bluthochdrucks wird aktiv abgeraten.46
  • Augen
    • Fundoskopie durch Augenärzt*in
      • Entdeckung einer hypertensiven Retinopathie, v. a. bei Hypertonie Grad 2–3 und Patient*innen mit Hypertonie, die auch an Diabetes leiden (I/C).

Spezielle Diagnostik bei V. a. sekundäre Hypertonie

  • Bei V. a. sekundäre Hypertonie sind evtl. weitere Untersuchungen zur Abklärung notwendig.
  • Verdacht kann sich im Rahmen der Routineabklärung ergeben oder speziell bei:16
    • frühem Beginn der Hypertonie (< 30 Jahre) bei Patient*innen ohne andere Risikofaktoren
    • therapierefraktärer Hypertonie (s. u.)
    • schwerer Hypertonie (> 180/110 mmHg oder hypertensiver Notfall)
    • plötzlichem Blutdruckanstieg bei bislang stabilen Patient*innen
    • Non-Dipping (weniger als 10 % nächtlicher Blutdruckabfall in der ABPD) in der ambulanten Blutdruckmessung.
  • In Ergänzung zur Routinediagnostik ggf. Durchführung folgender Untersuchungen:16
    • Polysomnografie (OSAS) bei nicht erholsamem Schlaf
    • Ultraschall der Nieren (renoparenchymatöse Erkrankung; geringe Sensitivität und Spezifität)
    • Duplexsonografie der Nierenarterien (Nierenarterienstenose) oder anderes bildgebendes Verfahren, falls für die Patient*innen therapeutisch relevant. Der Nutzen einer Intervention bei atherosklerotischen Stenosen ist nicht gesichert.47
    • TSH (Hyperthyreose)
    • Aldosteron-Renin-Quotient (Hyperaldosteronismus), bei erniedrigtem Kalium
    • Metanephrine im Urin und Plasma (Phäochromozytom)
    • Dexamethasonsupressionstest bei klinischen Hinweisen auf ein Cushing-Syndrom
    • Echokardiografie mit gezielter Fragestellung (Aortenisthmusstenose).

Risikostratifizierung mit validierten Instrumenten zur Bestimmung des kardiovaskulären Risikos

  • Nach Diagnosestellung einer Hypertonie sollte das kardiovaskuläre Risiko der Patient*innen in der Primärprävention abgeschätzt werden.
  • Risikostratifizierung mit verschiedenen Instrumenten möglich, u. a.:
    • ARRIBA (DEGAM) – Risiko eines kardiovaskulären Ereignisses (Myokardinfarkt, Schlaganfall) in den nächsten 10 Jahren
      • Entscheidungshilfe zur Arzt-Patienten-Kommunikation des individuellen kardiovaskulären Gesamtrisikos im hausärztlichen Bereich
    • HeartScore (ESC)
      • Risiko eines tödlichen Herzinfarktes in den nächsten 10 Jahren
      • Entwickelt auf der Basis von großen europäischen Kohortenstudien.
    • PROCAM (basiert auf deutschen Daten) – Risiko eines tödlichen und nichttödlichen Herzinfarktes in den nächsten 10 Jahren
  • Bei Patient*innen, die bereits einen nachgewiesenen kardiovaskulären Endorganschaden haben (Myokardinfarkt, Schlaganfall etc.), ist die Anwendung eines Risiko-Scores nicht sinnvoll.
  • Das ESC-Instrument zu Risikoabschätzung ist nur wenig praxistauglich. Es unterstellt, dass alle Diabetes-Patient*innen (Typ1 und 2) und alle Menschen mit einer CKD (Chronic Kidney Disease) per se als Hochrisiko einzustufen sind.48 Diese Annahme führt zu einer Überschätzung des Risikos und trägt zur Übermedikalisierung bei.

Anmerkungen zur Nutzung von Risiko-Scores

  • Risiko-Scores dienen dazu, das kardiovaskuläre Risiko zu objektivieren, basierend auf klinischen Angaben und Messwerten, um die Entscheidungsfindung bei der Therapie zu unterstützen. Es handelt sich dabei nur um eine Schätzung.
  • Es gibt über 200 Risikofaktoren für einen Herzinfarkt, aber die Berücksichtigung möglichst vieler Risikofaktoren führt zu keiner besseren Schätzung.
  • Zwischen den Scores gibt es entscheidende Unterschiede.
    • Die Scores schätzen verschiedene Risiken ab. Am relevantesten ist das kardiovaskuläre Gesamtrisiko sowohl tödlicher als auch nichttödlicher Ereignisse, wie es ARRIBA vorhersagt.
    • Der HeartScore geht davon aus, dass Diabetes mellitus per se ein Hochrisiko darstellt (und so behandelt werden sollte) und schließt Menschen mit Diabetes aus. ARRIBA berücksichtigt die Einstellung des Diabetes und schließt diese mit ein.
    • Der HeartScore und PROCAM stellen das Risiko mit Warnfarben von grün bis rot (hohes Risiko) dar. Das führt dazu, dass insbesondere bei älteren Männern auch ohne andere Risikofaktoren ein erhöhtes Risiko festgestellt wird.
    • Bei ARRIBA wird das Durchschnittrisiko einer gleichaltrigen Person dargestellt.
    • ARRIBA ist nicht nur ein Risiko-Sore, sondern hilft auch, gemeinsam mit den Patient*innen, den Nutzen von nichtmedikamentösen und medikamentösen Maßnahmen abzuschätzen – basierend auf den Ergebnissen von Interventionsstudien.
  • Siehe Tabelle Hypertonie, Risikostratifizierung.

Einflussfaktoren (neben dem Blutdruck) auf das kardiovaskuläre Gesamtrisiko3

Demografische Faktoren und Laborparameter
  • Geschlecht (männlich > weiblich)
  • Rauchen
  • Cholesterin
  • Diabetes mellitus
  • Adipositas
  • Familienanamnese einer frühen kardiovaskulären Erkrankung (Männer < 55 Jahre, Frauen < 65 Jahre)
  • Familienanamnese einer frühen Hypertonie
  • Frühe Menopause
  • Bewegungsmangel
  • Sozioökonomische Benachteiligung
  • Harnsäure wird häufig als kardiovaskulärer Risikofaktor aufgeführt (z. B. ESC). Zwar ist eine Assoziation mit kardiovaskulären Ereignissen bekannt, aber ein kausaler Zusammenhang nicht belegt. Ein aktueller Cochrane-Review konnte keine Evidenz für eine Senkung des kardiovaskulären Risikos durch eine Behandlung einer asymptomatischen Hyperurikämie finden.49
  • Chronische Niereninsuffizienz (CKD)
Asymptomatischer Organschaden
  • Hypertrophiezeichen im EKG (geringe Sensitivität und Spezifität)
  • Echokardiografische LV-Hypertrophie
  • Knöchel-Arm-Index < 0,9
  • Erhöhter Pulsdruck (Blutdruckamplitude) > 60 mmHg bei Älteren
  • Erhöhte Albumin-Kreatinin-Ratio (30–300 mg/g; 3,4–34 mg/mmol) im Morgenurin
  • Niereninsuffizienz mit eGFR ≤ 59 ml/min/1,73m2
  • Fortgeschrittene Retinopathie
Manifeste kardiovaskuläre oder Nierenerkrankung

Indikationen zur Überweisung

Checkliste zur Überweisung

Erhöhter Blutdruck, Hypertonie

Therapie

  • Die Angaben zur Therapie beziehen sich im Wesentlichen auf die 2018 erneuerten Guidelines der European Society of Hypertension (ESH) und der European Society of Cardiology (ESC)3 sowie die DEGAM-Leitlinie Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention.31

Therapieziel

  • Verringerung der Mortalität und Morbidität durch kardiovaskuläre Erkrankungen

Zeitpunkt des Behandlungsbeginns und Art der Behandlung 

  • Die Entscheidung über den Behandlungsbeginn und die Art der Behandlung (Lebensstiländerung und/oder medikamentöse Therapie) ist abhängig von der Klassifikation des Blutdrucks und der weiteren Risikostratifizierung.
  • Zur Risikostratifizierung empfiehlt die DEGAM ARRIBA, die ESC den ESC-Score.
  • Details der Behandlungsstrategie siehe die Tabelle der ESC/ESH-Guidelines (2018): Initiation of blood pressure-lowering treatment.
  • Es gelten folgende Grundprinzipien:
    • Eine Lebensstiländerung ist immer anzustreben.
    • Bei niedrigem bis moderatem Risiko kann zunächst der Erfolg der Lebensstiländerungen abgewartet werden, anschließend ggf. Ergänzung um Medikation.
  • Unabhängig vom Erfolg der Lebensstiländerung ist eine sofortige medikamentöse Behandlung notwendig bei:
    • Hypertonie Grad 1 mit hohem oder sehr hohem Risiko, manifester kardiovaskulärer Erkrankung, Endorganschaden, Nierenerkrankung
    • Hypertonie Grad 2 und 3

Blutdruckziele

  • Im Vergleich zu bisher wird in den neuen ESC-Guidelines eine stärkere Blutdrucksenkung empfohlen.3
    • Neuere Analysen deuten darauf hin, dass eine stärkere Blutdrucksenkung als bisher empfohlen das Risiko für Tod und kardiovaskuläre Erkrankung senkt.51
    • Allerdings wird in den ESC-Guidelines eine weniger starke Senkung empfohlen als in den neuen US-Guidelines.13
  • Erstmalig werden nicht nur obere Grenzwerte, sondern ein therapeutischer Zielbereich mit oberem und unterem Grenzwert definiert.

Leitlinie: Blutdruckziele (Praxisblutdruck)3

  • Erstes Behandlungsziel ist die Blutdrucksenkung auf Werte < 140/90 mmHg bei allen Patient*innen (I/A).
  • Bei guter Verträglichkeit der Therapie sollte der Blutdruck bei den meisten Patient*innen weiter auf Werte ≤ 130/80 mmHg gesenkt werden (I/A).
  • Patient*innen < 65 Jahre
    • Blutdruckziel bei den meisten Patient*innen 120–129 mmHg (I/A)
  • Patient*innen ≥ 65 Jahre
    • Blutdruckziel 130–139 mmHg (I/A)
    • enges Monitoring hinsichtlich Nebenwirkungen (I/C)
  • Ziel für den diastolischen Druck bei allen Patient*innen < 80 mmHg (IIa/B)
  • Neuer Studien zeigen einen sog. „J-shaped“-Zusammenhang zwischen diastolischem Blutdruck und kardiovaskulären Ereignissen. Das bedeutet, dass es bei einer zu starken Senkung des diastolischen Drucks vermehrt zu kardiovaskulären Ereignissen kommt. Die Sprint-Studie warnt vor einer zu starken Senkung des diastolischen Blutdrucks.52-53

Lebensstiländerungen

  • Eine Lebensstiländerung ist Bestandteil jeder Hochdrucktherapie.31
  • Bei Patient*innen mit Hypertonie Grad I ist eine Vermeidung oder Verzögerung einer medikamentösen Behandlung möglich.3
  • Die Dauer der Beobachtungszeit bis zum Beginn einer medikamentösen Therapie ist nicht genau definiert (Wochen bis Monate, je nach Risikoprofil).31
  • Verstärkung der Wirkung einer medikamentösen Therapie durch Lebensstiländerung3
  • Patient*innen mit hohem Risiko sollen unabhängig von der anzustrebenden Lebensstiländerung zeitnah medikamentös behandelt werden (siehe auch Tabelle in der DEGAM-Leitlinie Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention).50
  • Bei Patient*innen unter medikamentöser Behandlung ist evtl. eine Reduktion von Anzahl und Dosierung der Medikamente möglich.
  • Die Umsetzung einer kochsalzarmen Ernährung ist in der Praxis schwierig, weil nur ein kleiner Teil der täglichen Kochsalzaufnahme über Nachsalzen in die Nahrung gelangt. Der größte Teil der Kochsalzaufnahme gelangt über Fertigprodukte (z. B. Brot, Käse, Fleisch und Wurstwaren) in die Nahrung. Eine kochsalzarme Ernährung erfordert eine Umstellung, die viele Patient*innen nicht leisten können. Eine Orientierungshilfe bietet das Institut für Ernährungsmedizin: Kochsalzarme Ernährung.

Leitlinie: Lebensstiländerungen3

  • Beschränkung der Kochsalzzufuhr auf < 5 g pro Tag empfohlen (I/A)
  • Beschränkung des Alkoholkonsums auf < 20–30 g Alkohol pro Tag bei Männern und < 10–20 g pro Tag bei Frauen empfohlen (I/A)
  • Erhöhter Konsum von Gemüse, Früchten, Fisch, Nüssen, ungesättigten Fettsäuren (Olivenöl), Milchprodukten mit niedrigem Fettgehalt sowie geringer Konsum von rotem Fleisch empfohlen (I/A)
  • Gewichtskontrolle zur Vermeidung von BMI > 30 kg/m2 und Taillenumfang von > 102 cm bei Männern und > 88 cm bei Frauen (I/A)
  • Gesunde Werte für BMI (20–25 kg/m2) und Taillenumfang (< 94 cm bei Männern und < 80 cm bei Frauen) sollen angestrebt werden (I/A).
  • Regelmäßige Bewegung (moderates dynamisches Training) für mindestens 30 Minuten an 5–7 Tagen pro Woche empfohlen (I/A)
  • Rauchstopp mit evtl. Unterstützung empfohlen (I/B) 

Medikamentöse Therapie

Verwendete Substanzklassen3

  • Der Erfolg der Blutdruckbehandlung beruht vor allem auf der Blutdrucksenkung per se.
  • Die aktuelle DEGAM-Leitlinie31 und die ESH/ESC-Leitlinien3 empfehlen folgende 5 Substanzklassen als Basis der antihypertensiven Behandlung: 
    1. ACE-Hemmer
    2. Angiotensinrezeptorblocker (ARB)
    3. Ca-Antagonisten
    4. Diuretika (Thiazide und thiazidähnliche Substanzen wie Chlortalidon und Indapamid)
    5. Betablocker (nur als Zweitlinientherapie).54-55
  • Geeignet für initiale Behandlung und Dauertherapie
  • Differenzialtherapie abhängig von:
    • Begleiterkrankungen – und –
    • Kontraindikationen/Nebenwirkungen der Substanzen.

Behandlungsbeginn mit Kombinationstherapie als „Single Pill“ 

  • Ob das Ausdosieren einer Substanz oder die Kombination von zwei Substanzen in mittlerer Dosierung vorteilhafter ist, war bisher umstritten. Für die Einzelsubstanz spricht das überschaubare und zuzuordnende Nebenwirkungsprofil, dagegen aber die Dosisabhängigkeit möglicher Nebenwirkungen.
  • Im Gegensatz zu den bisherigen Empfehlungen (US Joint National Committee Guideline 8 [JNC 8 ]) wird nun von der ESC im Allgemeinen der Beginn der medikamentösen Behandlung mit einer Kombinationstherapie empfohlen:3
    • Monotherapie bei einem Großteil der Patient*innen zur Blutdruckkontrolle nicht ausreichend
    • Kombination aus Substanzen mit unterschiedlichen pharmakologischen Wirkmechanismen bei den meisten Patient*innen notwendig
    • Eine niedrig-dosierte Kombinationstherapie ist effektiver als eine hochdosierte Monotherapie. Dieses Statement der ESC-Leitlinie wird durch einen aktuellen Cochrane-Review nicht gestützt.56
    • Durch die niedrigeren Blutdruckzielwerte in den neuen Guidelines steigt die Notwendigkeit einer schnelleren und effektiveren Blutdrucksenkung zusätzlich.
  • Rationale der Medikationsverabreichung als „Single Pill“3
    • inverse Beziehung zwischen Anzahl der Tabletten und Adhärenz
    • bessere Blutdruckkontrolle durch bessere Adhärenz
  • Kommentar: In der Praxis unterliegt die Verordnung von Medikamenten dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V, § 12 AM-RL), und bei der kassenärztlichen Bundesvereinigung gibt es einen sog. Medikationskatalog. Dieser Katalog teilt Wirkstoffe in 3 Gruppen ein: 1. Standard, 2. Reserve und 3. nachrangig zu verordnende Wirkstoffen (siehe untenstehende Tabelle). Unabhängig von diesen Empfehlungen kann unter Berücksichtigung individueller Faktoren eine abweichende Verordnung erfolgen. Kassenärztlich tätige Ärzt*innen sind gehalten, vorrangig Wirkstoffe der Gruppe 1 zu verordnen, was einem wirtschaftlichen Vorgehen entspricht. Das Einhalten wird kontrolliert und bei starken Abweichungen zu einer sog. Wirtschaftlichkeitsprüfung führen.
  • Siehe Tabelle Bluthochdruck, Medikation: Einteilung in Wirkstoffgruppen.
  • Die Mehrheit der im Folgenden genannten Kombinationspräparate sind unwirtschaftlich und sollten deswegen nur in Ausnahmefällen verordnet werden.

Beispiele für Kombinationstherapien in Fixdosis („Single Pill“) – 2er-Kombinationen

  • Im Hinblick auf eine initiale Therapie sind niedrig dosierte Kombinationen angegeben.
  • Für höhere Dosierungen siehe Fachinfos.
ACE-Hemmer + Ca-Antagonist
  • Perindopril 5 mg + Amlodipin 5 mg
  • Enalapril 10mg + Lercanidipin 10 mg
ARB + Ca-Antagonist
  • Olmesartan 20 mg + Amlodipin 5 mg
  • Telmisartan 40 mg + Amlodipin 5 mg
  • Valsartan 80 mg + Amlodipin 5 mg
ACE-Hemmer + Diuretikum
  • Quinapril 10 mg + HCT 12,5 mg
  • Benazepril 10 mg + HCT 12,5 mg
  • Ramipril 2,5 mg + HCT 12,5 mg (wirtschaftlich nach Medikationsliste der KBV)
  • Ramipril 5 mg + Piretanid 6 mg
  • Captopril 25 mg + HCT 25 mg
  • Cilazapril 5 mg + HCT 12,5 mg
  • Lisinopril 10 mg + HCT 12,5 mg
  • Perindopril 10 mg + Indapamid 2,5 mg
  • Enalapril 20 mg + HCT 12,5 mg
  • Achtung: Im Oktober 2018 wurde ein Rote-Hand-Brief zu Hydrochlorothiazid verschickt wegen eines beobachteten erhöhten Risikos für nichtmelanozytären Hautkrebs (siehe Rote-Hand-Briefe und Informationsbriefe). Das sollte kein Grund sein, eine bestehende Therapie zu ändern.
ARB + Diuretikum
  • Valsartan 80 mg + HCT 12,5 mg
  • Irbesartan 150 mg + HCT 12,5 mg
  • Telmisartan 80 mg + HCT 12,5 mg
  • Olmesartan 20 mg + HCT 12,5 mg
  • Candesartan 8 mg + HCT 12,5 mg
  • Losartan 50 mg + HCT 12,5 mg
Betablocker + Diuretikum
  • Bisoprolol 2,5 mg + HCT 6,25 mg
  • Atenolol 50 mg + Chlortalidon 12,5 mg
  • Metoprolol 200 mg + Chlortalidon 25 mg
Betablocker + Ca-Antagonist
  • Metoprolol 50 mg + Felodipin 5 mg
  • Atenolol 50 mg + Nifedipin 20 mg
Betablocker + ACE-Hemmer
  • Bisoprolol + Perindopril 5 mg
    • Keine sinnvolle Kombination bei Bluthochdruck, wenn es kein andere Indikation für den Betablocker gibt.

Beispiele für Kombinationstherapien in Fixdosis („Single Pill“) – 3er-Kombinationen

  • Angegeben sind die niedrig dosierten Kombinationen.
  • Für höhere Dosierungen siehe Fachinfos.
ACE-Hemmer + Ca-Antagonist + Diuretikum
  • Perindopril 5 mg + Amlodipin 5 mg + Indapamid 1,25 mg
ARB + Ca-Antagonist + Diuretikum
  • Olmesartan 20 mg + Amlodipin 5 mg + HCT 12,5 mg
  • Valsartan 160 mg + Amlodipin 5 mg + HCT 12,5 mg

Leitlinie: Allgemeine medikamentöse Behandlungsstrategie3

  • ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB), Ca-Antagonisten, Betablocker und Diuretika sind die Basis medikamentöser Behandlungsstrategien (I/A).
  • Kombinationstherapie bei den meisten Patient*innen als initiale Therapie empfohlen (I/A)
  • Bevorzugte Kombinationen sind (I/A):
    • RAS-Blocker (ACE-Hemmer oder ARB) plus Ca-Antagonist
    • RAS-Blocker (ACE-Hemmer oder ARB) plus Diuretikum.
  • Andere Kombinationen aus den 5 großen Substanzklassen können verwendet werden (I/A).
    • Ausnahme: Die Kombination aus ACE-Hemmer und ARB soll nicht verwendet werden (III/A).
  • Betablocker sollen mit anderen Substanzklassen bei spezifischen klinischen Situationen verwendet werden, z. B. Angina, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz oder Frequenzkontrolle.
  • Eine medikamentöse Therapie soll mit einer 2er-Kombination begonnen werden, bevorzugt als „Single Pill“ (I/B).
    • Ausnahmen sind gebrechliche ältere Patient*innen und Menschen mit Hypertonie Grad I und niedrigem Risiko.
  • Bei unzureichender Kontrolle mit 2er-Kombination sollte die Behandlung auf einer 3er-Kombination erweitert werden (I/A).
    • RAS-Blocker (ACE-Hemmer oder ARB) plus Ca-Antagonist plus Diuretikum
    • bevorzugt als „Single Pill“
  • Bei unzureichender Kontrolle unter 3er-Kombination (therapieresistente Hypertonie) sollte zusätzlich Spironolacton verabreicht werden (oder, falls nicht verträglich, andere Diuretika wie Amilorid oder Betablocker oder Alphablocker).
  • Achtung: Kombinationspräparate sind oft unwirtschaftlich und sollten, um Regresse zu vermeiden, auch in diese Hinsicht gründlich abgewogen werden.
  • Ein Cochrane-Review kommt zu dem Schluss, dass es keine ausreichende Evidenz für eine bevorzugte Empfehlung von einem Behandlungsbeginn mit Mono- oder mit Kombinationstherapie gibt. 57 
  • Viele Kombinationspräparate enthalten Hydrochlorothiazid und sollten wegen des Rote-Hand-Briefes zu Hydrochlorothiazid vom 17.10.2018 eher nicht mehr neu angesetzt werden.58
  • Da geringere Dosen von Chlortalidon in Deutschland nicht zur Verfügung stehen, sollte von 12,5 mg HCT im Falle einer Medikamentenumstellung auf 12,5 mg Chlortalidon umgestellt werden.
  • Aufgrund der stärkeren Blutdrucksenkung unter Chlortalidon sollte diese Umstellung mit Vorsicht durchgeführt werden und evtl. hypertensive Komedikation angepasst werden.59
  • Laut Arznei-Telegramm ist Indapamid die zweitbeste Alternative, wenn Chlortalidon nicht lieferbar ist. Wegen der im Vergleich zu HCT längeren und stärkeren Wirkung ist bei Umstellung auch Indapamid Vorsicht geboten.60
  • Laut Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft61
    • ist eine generelle Therapieumstellung aller mit HCT behandelten Patient*innen nicht erforderlich und sollte individuell geprüft werden.
    • sollen bei Patient*innen, die HCT anwenden, regelmäßige Hautinspektionen erfolgen und verdächtige Läsionen untersucht werden. Außerdem ist auf UV-Schutz zu achten.
    • kann es bei Patient*innen, die bereits an einem nicht-melanozytären Hautkrebs erkrankt waren, notwendig sein, den Einsatz von HCT erneut sorgfältig abzuwägen.

Leitlinie: Behandlung bei spezifischen Erkrankungen und während der Schwangerschaft3

Weißkittelhypertonie

  • Lebensstiländerungen zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos (I/C)
  • Regelmäßige Verlaufskontrollen mit Messungen außerhalb der Praxis (Heimmonitoring oder ambulante 24-Stunden-Messung) (I/C)
  • Medikamentöse Behandlung kann erwogen werden bei Hinweisen auf Organschaden oder hohem/sehr hohem kardiovaskulärem Risiko (IIb/C).
  • Eine routinemäßige medikamentöse Behandlung sollte nicht erfolgen (III/C).

Maskierte Hypertonie

  • Lebensstiländerungen zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos (I/C)
  • Regelmäßige Verlaufskontrollen mit Messungen außerhalb der Praxis (Heimmonitoring oder ambulante 24-Stunden-Messung (I/C)
  • Medikamentöse Behandlung sollte abhängig von der prognostischen Bedeutung der Blutdruckerhöhung außerhalb der Praxis erwogen werden (IIa/C).

Diabetes mellitus

  • Medikamentöse Behandlung empfohlen bei Menschen mit Diabetes mit RR ≥ 140/90 mmHg (I/A)
  • Zielblutdruck ist < 140 mmHg (I/A).
  • Ältere Patient*innen ≥ 65 Jahre: Zielblutdruck 130–139 mmHg systolisch (I/A)
  • Ziel für diastolischen Blutdruck 70–79 mmHg (I/C)
  • Behandlungsbeginn mit RAS-Blocker plus Ca-Antagonist oder Thiaziddiuretikum (I/A)

Chronische Nierenerkrankung (diabetisch und nicht-diabetisch)

  • Medikamentöse Behandlung empfohlen bei RR ≥ 140/90 mmHg (I/A)
  • Blutdruckziel systolisch 130–139 mmHg (I/A)
  • RAS-Blocker wirksamer als andere Antihypertensiva bei der Reduktion einer Albuminurie (I/A)
  • Behandlungsbeginn mit RAS-Blocker plus Ca-Antagonist oder Diuretikum (bei GFR < 30 Schleifendiuretikum erwägen) (I/A)

St. n. Schlaganfall/TIA

  • Blutdruckziel 120–130 mmHg (IIa/B)
  • Behandlung mit RAS-Blocker plus Ca-Antagonist oder Thiaziddiuretikum (I/A)

Koronare Herzerkrankung

  • Zielblutdruck 120–130 mmHg (I/A)
  • Ältere Patient*innen ≥ 65 Jahre: 130–140 mmHg systolisch (I/A)
  • Ziel für diastolischen Blutdruck 70–79 mmHg (I/C)
  • Bei St. n. Herzinfarkt sind Betablocker und RAS-Blocker empfohlen (I/A).
  • Bei symptomatischer Angina sind Betablocker und/oder Ca-Antagonisten empfohlen (I/A).

Herzinsuffizienz oder linksventrikuläre Hypertrophie

  • Bei Herzinsuffizienz (mit oder ohne erhaltene EF) sollte eine medikamentöse Behandlung bei RR ≥ 140/90 mmHg erwogen werden (IIa/B).
  • Bei Patient*innen mit reduzierter EF sollte die antihypertensive Therapie einen RAS-Blocker, einen Betablocker und ein Diuretikum und/oder Aldosteronantagonist umfassen (I/A).
  • Bei Herzinsuffizienz mit erhaltener EF können Substanzen aller 5 Hauptgruppen verwendet werden (I/C).
  • Bei Patient*innen mit linksventrikulärer Hypertrophie sollte ein RAS-Blocker plus Ca-Antagonist oder Diuretikum verabreicht werden (I/A).
  • Bei Patient*innen mit linksventrikulärer Hypertrophie beträgt das Blutdruckziel 120–130 mmHg (IIa/B).

Vorhofflimmern

  • Ein Betablocker oder Verapamil sollten erwogen werden, falls eine Frequenzkontrolle erforderlich ist (IIa/B).

PAVK

  • Eine Kombination aus einem RAS-Blocker, Ca-Antagonisten oder Diuretikum sollte als initiale Therape erwogen werden (IIa/B).
  • Betablocker können erwogen werden (IIb/C).

COPD

  • RAS-Blocker oder Ca-Antagonisten oder eine Kombination aus beiden als initiale Therapie empfohlen
  • Thiazide oder Beta-1-selektive Betablocker können erwogen werden.

Sexuelle Dysfunktion (Männer/Frauen)

  • ACE-Hemmer, Angiotensinrezeptorblocker, Ca-Antagonisten oder vasodilatierende Betablocker mit neutraler oder möglicherweise günstiger Wirkung auf die sexuelle Dysfunktion
  • Betablocker (nicht vasodilatierende) und Thiaziddiuretika sollten vermieden werden.
  • Kommentar: Studien legen nahe, dass die erektile Dysfunktion zum größten Teil ein Nocebo-Effekt durch die Aufklärung ist.62-63

Schwangerschaft

  • Medikamentöse Behandlung eines RR ≥ 140/90 empfohlen bei Frauen mit (I/C):
    • Gestationshypertonie
    • vorbestehender Hypertonie mit zusätzlicher Gestationshypertonie
    • Hypertonie und subklinischem Organschaden.
  • Methyl-Dopa, Ca-Antagonisten und Labetalol als Mittel der Wahl empfohlen (I/B für Methyl-Dopa, I/C für Ca-Antagonisten und Labetalol)
  • Systolischer Blutdruck ≥ 170 mmHg oder diastolischer Blutdruck ≥ 110 mmHg bei Schwangeren ist ein Notfall (I/C).

Therapieresistente Hypertonie

  • Definition der therapieresistenten Hypertonie: Blutdruck kann nicht unter 140/90 mmHg gesenkt werden trotz Medikation mit 3–4 Antihypertensiva einschließlich eines Diuretikums.
  • Vor Diagnose einer therapieresistenten Hypertonie sollte geklärt werden.64
    • Besteht Therapieadhärenz?
      • Lebensstilveränderungen
      • Medikation
    • Liegt eine Weißkittelhypertonie vor?
    • Nehmen die Patient*innen blutdruckerhöhende Medikamente wie z. B. NSAR ein?
    • Gibt es Hinweise für eine sekundäre Hypertonie? Diese sollte ausgeschlossen bzw. nachgewiesen und behandelt werden.
  • Bis zu 20 % der Patient*innen mit therapieresistenter Hypertonie weisen erhöhte Aldosteronspiegel auf2 und sprechen gut auf Aldosteronantagonisten an.3
  • Viele Patient*innen mit therapierefraktärer Hypertonie benötigen mehr als 3–4 Antihypertensiva.
  • Als Ergänzung kommen neben den üblichen Substanzgruppen (ACE-Inhibitoren, ARB, Betablocker, Ca-Antagonisten, Thiazide/-analoga) weitere Substanzen wie Aldosteronantagonisten, Schleifendiuretika, Alphablocker, zentral wirksame Antihypertensive (z. B. Clonidin) oder Vasodilatatoren in Betracht.
  • Eine katheterinterventionelle Behandlung durch renale Denervation ist auf der Basis der aktuellen Studienlage kein Routineverfahren, aber eine Option für ausgewählte Patient*innen mit entsprechender Vordiagnostik und Aufklärung.65
  • Siehe DEGAM-S1-Handlungsempfehlung zur renalen Denervierung bei therapieresistenter Hypertonie.66

Leitlinie: Behandlung der therapieresistenten Hypertonie3

  • Empfohlene Behandlung der therapieresistenten Hypertonie (I/B)
    • Verstärkung der Lebensstiländerungen, insbesondere der Salzrestriktion
    • Ergänzung der Behandlung mit niedrig-dosiertem Spironolacton
    • alternativ Gabe von weiterer diuretischer Therapie mit entweder Eplerenon, Amilorid, höherdosierten Thiazid/-analoga oder Schleifendiuretika
      • alternativ zusätzliche Gabe von Bisoprolol oder Doxazosin
  • Interventionelle Verfahren (z. B. renale Denervation) nicht als Routinetherapie empfohlen (III/B)
    • Anwendung im Rahmen klinischer Studien, bis weitere Evidenz zu Wirkung und Sicherheit verfügbar
  • Epleneron ist in Deutschland nur zur Behandlung der mittleren bis schweren Herzinsuffizienz (NYHA 3–4) zugelassen und sollte daher bei Bluthochdruck nicht verordnet werden. Das ist ein Off-Label-Use mit entsprechenden wirtschaftlichen und forensischen Risiken.

Kontraindikationen der Antihypertensiva3

  • Diuretika (Thiazide, z. B. HCT)
  • Betablocker (z. B. Bisoprolol)
    • absolut: instabiles Asthma, höhergradiger SA- oder AV-Block, Bradykardie (< 60 Schläge/min)
    • relativ: metabolisches Syndrom, Glukoseintoleranz, sportlich aktive Patient*innen
  • Kalziumantagonisten (Dihydropyridine, z. B. Nifedipin, Amlodipin)
  • Kalziumantagonisten (Verapamil, Diltiazem)
  • ACE-Hemmer (z. B. Ramipril) 
    • absolut: Schwangerschaft, angioneurotisches Ödem, Hyperkaliämie, bilaterale Nierenarterienstenose
    • relativ: Frauen im gebärfähigen Alter ohne zuverlässige Verhütung
  • Angiotensinrezeptorblocker (z. B. Valsartan)
    • absolut: Schwangerschaft, Hyperkaliämie, bilaterale Nierenarterienstenose
    • relativ: Frauen im gebärfähigen Alter ohne zuverlässige Verhütung
  • Aldosteronantagonisten (z. B. Spironolacton)

Weitere medikamentöse Maßnahmen der Primär- und Sekundärprävention bei Patient*innen mit Hypertonie

Statine

  • Bei Patient*innen mit hohem kardiovaskulärem Risiko sind Statine empfohlen:
    • empfohlene Behandlungsstrategie der DEGAM ‒ „Fire and Forget“31
      • Statin-Behandlung sollte als „Fixdosistherapie“ in einer Standarddosierung erfolgen (insbesondere Simvastatin 40 mg oder Pravastatin 20‒40 mg/d).
      • Eine Dosis-Titration auf einen bestimmten LDL-Ziel-Wert wird mangels Evidenz nicht empfohlen.
    • Eine Alternative ist die „Treat to Target“-Behandlung.3
      • Ziel-LDL < 2,6 mmol/l (< 100 mg/dl) oder Abnahme ≥ 50 % vom Ausgangswert, falls LDL 2,6–5,2 mmol/l (100–200 mg/dl) (I/B)
    • Bei Patient*innen mit niedrigem-moderatem Risiko sollten Statine erwogen werden: Ziel-LDL < 3,0 mmol/l (< 115 mg/dl) (IIa/C).3
  • Bei älteren Menschen mit Diabetes (< 75 Jahre) ohne kardiovaskuläres Ereignis führt die Verordnung eines Statins nicht zu einer Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse oder der Gesamtmortalität.67
  • Nach der Arzneimittelrichtlinie ist eine Verordnung von Statinen zur Primärprophylaxe (bisher kein kardiovaskuläre Erkrankung) nur bei hohem kardiovaskulärem Risiko von über 20 % Ereignisrate/10 Jahre auf der Basis des zur Verfügung stehenden Risikokalkulators zulässig (z. B. mit ARRIBA). Der ESC-Score gibt das tödliche Herzinfarktrisiko an. Durch Multiplikation des Risikos mit 3 bei Männern und 4 bei Frauen soll das Risiko in kardiovaskuläres Erkrankungsrisiko umgewandelt werden können.48

ASS

  • Niedrig dosiertes ASS zur Sekundärprävention empfohlen bei hypertensiven Patient*innen mit kardiovaskulärer Erkrankung (I/A)3
  • Primärprävention
    • Hochrisikopatient*innen (kardiovaskuläres Gesamtrisiko > 20 %/10 Jahre gemäß ARRIBA sollte ASS 75–100 mg angeboten werden.31
    • Bei einem Risiko < 10 % (ARRIBA) sollte ASS nicht eingesetzt werden.31
    • ASS sollte nicht eingesetzt werden, wenn der Blutdruck unkontrolliert erhöht ist (systolisch > 180 mmHg).31
    • Bei Patient*innen mit Diabetes ohne kardiovaskuläres Ereignis hat sich aufgrund schwerer Blutungskomplikationen kein Nutzen gezeigt (ASCEND-Studie).68
    • Bei älteren Patient*innen (> 70 Jahre) ohne kardiovaskuläres Ereignis hat sich aufgrund schwerer Blutungskomplikationen kein Nutzen gezeigt (ASPREE-Studie).69

Alternative Verfahren – Akupunktur

  • Akupunktur soll nicht standardmäßig zur Senkung des Blutdrucks eingesetzt werden (Empfehlungsgrad A DEGAM-Leitlinie).31

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

Verlauf und Prognose

  • Ein unbehandelter hoher Blutdruck erhöht das Risiko für Herz- und Kreislauf-Erkrankungen und Tod.
    • Die Prognose ist besonders davon abhängig, wie hoch der Blutdruck ist, wie lange die Hypertonie besteht und welche anderen Risikofaktoren vorliegen.
  • Die medikamentöse Blutdruckbehandlung hat die größte Wirkung auf die Verhinderung von Schlaganfällen. Andere kardiovaskuläre Ereignisse können durch eine Blutdrucksenkung nicht so stark beeinflusst werden.
  • Bei Patient*innen mit Blutdruck zwischen 140/90–159/99 mmHg ohne weitere Risikofaktoren konnte in einer gematchten Beobachtungsstudie über 5 Jahre keine Reduktion der kardiovaskulären Ereignisse oder Gesamtmortalität durch eine medikamentöse Blutdruckbehandlung beobachtet werden, aber eine erhöhte Rate an Nebenwirkungen.71 Das bestätigt den Cochrane-Review zur Behandlung des leichten Bluthochdrucks.72

Verlaufskontrolle

Empfehlungen zur Verlaufskontrolle

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.3
  • Patient*innen mit hochnormalem Blutdruck oder Weißkittelhypertonie: jährlich
  • Patient*innen mit Hypertonie
    • nach Therapieeinleitung alle 2–4 Wochen31
    • nach Erreichen des Zielblutdrucks im Abstand von einigen Monaten
      • In einer Studie wurde kein Unterschied zwischen Follow-up nach 3 bzw. 6 Monaten festgestellt.73
    • Blutdruckselbstmessungen/elektronische Kommunikation als Alternative
    • Beurteilung von Risikoprofil und Endorganschäden alle 2 Jahre

Maßnahmen zur Verbesserung der Adhärenz

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.3
  • Blutdruckselbstkontrolle
    • Validierte elektronische Messgeräte bieten den Patient*innen eine gute Möglichkeit, den Blutdruck selbst zu kontrollieren.74
  • Gruppensitzungen, Motivationsstrategien
  • Vereinfachung des medikamentösen Behandlungsplans
  • Neue Techniken, z. B. Telemonitoring der Blutdruckmessungen 
    • Regelmäßiges Telemonitoring der Selbstmessungen der Patient*innen mit nachfolgender medikamentöser Therapieanpassung durch die behandelnden Ärzt*innen verbesserte die Blutdruckkontrolle mit um 3,5–4,7 mmHg niedrigere Blutdruckwerte in der Interventionsgruppe (Studie 2018).75

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

  • Bei erhöhtem Blutdruck treten zunächst gewöhnlich keine Beschwerden auf.
  • Es ist wichtig, das Gesamtrisiko für Herz- und Kreislauf-Erkrankungen zu reduzieren, nicht nur den Blutdruck.
  • Medikamente können gesunde Lebensgewohnheiten nicht ersetzen.
  • Gesamteinschätzung machen und Ratschläge geben. Gespräch mit den Patient*innen auch über mögliche Einwände oder Skepsis gegenüber der Behandlung.
  • Die Patient*innen entscheiden, ob und in welchem Maße Angehörige eingebunden werden. Informierte Angehörige können eine gute Unterstützung für die Lebensstiländerungen der Betroffenen sein.
  • Berechnung des kardiovaskulären Gesamtrisikos: ARRIBA

Patienteninformationen in Deximed

Hypertonie

Selbstbehandlung, Empfehlungen

Übergewicht und Gewichtsabnahme

Institut für Ernährungsmedizin

Weitere Informationen

  • Siehe auch den Artikel Beurteilung der Fahreignung.
  • ARRIBA: Entscheidungshilfe zur Arzt-Patienten-Kommunikation des individuellen kardiovaskulären Gesamt-Risikos im hausärztlichen Bereich
  • HeartScore: Entwickelt auf der Basis von großen europäischen Kohortenstudien.
  • PROCAM: Basiert auf deutschen Daten.

Video

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention. AWMF-Leitlinie Nr. 053-024. S3, Stand 2017. www.degam.de
  • European Society of Cardiology/European Society of Hypertension. Guidelines for the management of arterial hypertension. Stand 2018. www.escardio.org
  • European Society of Hypertension. Guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. Stand 2016. www.ncbi.nlm.nih.gov
  • Hinweis: Eine Nationale Versorgungleitlinie Hypertonie ist in Vorbereitung und wird 2020/21 erwartet.

Literatur

  1. Lohnstein M, Eras J, Hammerbacher C. Der Prüfungsguide Allgemeinmedizin - Aktualisierte und erweiterte 3. Auflage. Augsburg: Wißner-Verlag, 2018.
  2. Messerli FH, Williams B, Ritz E. Essential hypertension. Lancet 2007; 370: 591-603. PubMed
  3. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 39: 3021-3104. doi:10.1093/eurheartj/ehy339 DOI
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Autor*innen

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
  • Jean-François Chenot, Prof. Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Institut für Community Medicine, Universitätsmedizin Greifswald (Review)
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).

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