Allgemeine Informationen

• Der Artikel bezieht sich, sofern nicht gesondert referenziert, auf die DEGAM-Leitlinie Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention.¹

Hintergrund

• Die Mortalität durch kardiovaskuläre Erkrankungen hat in den vergangenen Jahren abgenommen, ursächlich sind möglicherweise neben Fortschritten in der Akutbehandlung eine bessere Primär- und Sekundärprävention – es können aber auch ganz andere Faktoren wie der allgemeine Lebensstandard oder eine lange Friedensperiode in Europa eine Rolle spielen.²
• Dennoch gehören koronare Herzerkrankung und Schlaganfall weiterhin zu den wichtigsten Ursachen für Mortalität und Behinderung in Deutschland.^3-4
• Vermeidung oder zumindest späterer Beginn atherosklerotischer Gefäßerkrankungen durch Primärprävention könnte zu einem deutlichen Gewinn an Lebenszeit führen.
• Die Bestimmung des kardiovaskulären Risikos und die Beratung dazu sind daher wesentliche Bestandteile der kardiovaskulären Primärprävention und von großer Bedeutung.⁵
  

Ziele der hausärztlichen Beratung zur Primärprävention

• Identifikation von Patient*innen mit deutlich erhöhtem kardiovaskulärem Risiko
• Senkung der Erkrankungs- und Sterberate an kardiovaskulären Erkrankungen durch primärpräventive Maßnahmen
• Gleichzeitig Vermeidung von Überdiagnostik und Überversorgung bei geringem kardiovaskulärem Risiko
• Gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen Hausärzt*innen und Patient*innen auf Grundlage der zur Verfügung gestellten Informationen.

Risikokalkulation und -kommunikation

Indikation zur Risikokalkulation

• Eine strukturierte Beurteilung des kardiovaskulären Risikos sollte in folgenden Situationen erwogen werden:
  • anlässlich einer Gesundheitsuntersuchung bei Frauen > 60 Jahre, bei Männern > 55 Jahre
  • bei neuem Auftreten von einem oder mehreren Risikofaktoren: Rauchen, erhöhter Blutdruck, erhöhte Lipide, Typ-2-Diabetes, positive Familienanamnese
  • bei Übergewicht besonders mit bauchnaher Fettverteilung oder Adipositas
  • bei Personen mit erhöhtem kardiovaskulärem Risikoprofil in regelmäßigen Abständen (1–2 Jahre)
  • bei Personen mit hoher psychosozialer Belastung, geringem Bildungsstand oder prekärer sozialer Situation ab 35 Jahre
  • Bei entsprechendem Wunsch der Patient*innen bzw. wenn eine entsprechende Besorgnis geäußert wird.

Bestimmung des kardiovaskulären Risikos – Risikorechner

• Für Therapieentscheidungen soll vor allem das kardiovaskuläre Gesamtrisiko betrachtet werden.
  • Die getrennte Betrachtung einzelner Risikofaktoren kann sowohl zu einer Über- als auch einer Unterversorgung führen.
• Zwar gibt es insgesamt mehrere 100 bekannte Risikofaktoren, das Gesamtrisiko kann aber anhand einiger weniger bedeutender Risikofaktoren stratifiziert werden.
• Ohne Risikorechner wird das kardiovaskuläre Gesamtrisiko häufig unterschätzt.²
• Die Berechnung des kardiovaskulären Risikos soll dabei mit einem evaluierten Risikoalgorithmus erfolgen.
• Häufig verwendete Instrumente zur Risikoberechnung sind:
  • ARRIBA (von der DEGAM für die hausärztliche Versorgungsebene empfohlen)⁶
    • Risiko eines kardiovaskulären Ereignisses (Herzinfarkt, Schlaganfall) in den nächsten 10 Jahren
    • Entscheidungshilfe zur Kommunikation des individuellen kardiovaskulären Gesamtrisikos im hausärztlichen Bereich
    • Bezieht bei Menschen mit Diabetes das durchschnittliche HbA1c mit ein.
    • Berücksichtigt auch den therapeutisch bereits gesenkten Blutdruck.
  • SCORE2 (ESC)⁷ 
    • Risiko eines kardiovaskulären Ereignisses (Herzinfarkt, Schlaganfall) in den nächsten 10 Jahren
    • Entwickelt auf der Basis von großen europäischen Kohortenstudien.
    • Bewertet Diabetes nur kategorial und berücksichtigt nicht die aktuelle Stoffwechselsituation.
  • PROCAM (basiert auf deutschen Daten)⁸
    • Risiko eines tödlichen und nichttödlichen Herzinfarktes in den nächsten 10 Jahren
    • Bewertet Diabetes nur kategorial und berücksichtigt nicht die aktuelle Stoffwechselsituation.

Prädiktoren des kardiovaskulären Risikos

• Die verwendeten Risikoprädiktoren sind bei den verschiedenen Kalkulationsinstrumenten ähnlich, aber nicht identisch.
• Folgende Parameter fließen bei Verwendung von ARRIBA in die Berechnung des kardiovaskulären Gesamtrisikos ein:
  • Alter
  • Geschlecht
  • systolischer Blutdruck
  • Rauchen
  • Gesamtcholesterin
  • HDL-Cholesterin
  • blutdrucksenkende Medikation: ja/nein
  • Diabetes (HbA1c)
  • manifeste KHK bei Verwandten 1. Grades
• Hinsichtlich des Risikofaktors Diabetes mellitus empfiehlt die DEGAM:
  • kein generelles Screening
  • Wenn Erwachsene dennoch untersucht werden sollen, kann ein Intervall von 3 Jahren ab dem vollendeten 35. Lebensjahr genutzt werden.
  • Bei erhöhtem Blutdruck sollte auf Diabetes untersucht werden.
  • Bei Menschen mit Diabetes soll das kardiovaskuläre Risiko kalkuliert werden.
  • Bei Menschen mit Diabetes sollen im Rahmen des kardiovaskulären Risiko-Assessments die Blutlipide bestimmt werden.
• Für weitere Risikofaktoren konnte ein Zusammenhang mit kardiovaskulären Ereignissen gezeigt werden, unter Abwägung von Nutzen und Schaden sollen diese aber nicht routinemäßig zur Risikokalkulation bestimmt werden:
  • Albuminurie (außer Typ-1-Diabetes)
  • Blutglukose bei Personen ohne Diabetes
  • BMI, Taille-Hüft-Verhältnis, Hüftumfang
  • CRP
  • Ruhe- und Belastungs-EKG
  • Homocystein
  • Intima-Media-Dicke der A. carotis
  • Knöchel-Arm-Index
  • koronarer Kalziumscore
  • Leukozytenzahl
  • Lipoprotein A
  • Parodontopathie
  • sozioökonomischer Status

Klassifizierung des Risikos mit ARRIBA

• Das prognostizierte 10-Jahres-Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis wird in drei Schweregrade klassifiziert:
  • niedrig: < 10 %
  • mittel: 10 % bis < 20 %
  • hoch: ≥ 20 %
• Zu berücksichtigen ist beim ARRIBA-Instrument, dass das Ereignisrisiko bei Frauen leicht unterschätzt und bei Personen im Alter von 30–69 Jahren leicht überschätzt wird.
• Am kardiovaskulären Risiko orientieren sich auch Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses GBA zur Verordnung von Lipidsenkern (ab einem kardiovaskulären 10-Jahres-Gesamtrisiko von ≥ 20 %).

Risikokommunikation mit ARRIBA

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁶
• ARRIBA wurde neben der reinen Risikokalkulation auch explizit als Beratungsinstrument und Entscheidungshilfe konzipiert.
• Das Akronym steht für:
  • Aufgabe gemeinsam definieren.
  • Risiko subjektiv – welche Vorstellung haben die Patient*innen?
  • Risiko objektiv – Darstellung der Wahrscheinlichkeit eines Ereignisses
  • Informieren über Interventionen (bzw. abwartendes Offenhalten).
  • Bewertung der Möglichkeiten inkl. objektiver und subjektiver Faktoren
  • Absprache über das weitere Vorgehen
• Die Prognose kann mit Histogrammen, Diagrammen oder Smileys anschaulich vermittelt werden.
• Zudem kann veranschaulicht werden, wie viele kardiovaskuläre Ereignisse durch bestimmte Maßnahmen (Lebensstiländerung, Medikamente) verhindert werden können.

Maßnahmen zur Primärprävention

Nichtmedikamentöse Maßnahmen

Allgemeines zur Beratung

• Bei erhöhtem kardiovaskulärem Risiko soll eine Beratung zu gesundheitsbezogenen Verhaltensweisen stattfinden, vor allem
  • zu körperlicher Aktivität
  • zur Ernährung
  • zum Rauchstopp.
• Dies führt nachweislich zu anhaltender Risikoreduktion.²
• Ein evidenzbasiertes Modell zur Beratung ist die sog. 5A-Strategie:
  1. Assess: Erfassen des Risikoverhaltens und der Veränderungsbereitschaft (Motivation, Verhalten, Wissen)
  2. Advise: direkte, deutliche Empfehlung zur Verhaltensänderung
  3. Agree: Festlegung von gemeinsamen Zielen unter Berücksichtigung der Änderungsbereitschaft
  4. Assist: Unterstützende Maßnahmen unter Berücksichtigung der Änderungsbereitschaft
  5. Arrange: Vereinbarung und Durchführung von Folgekontakten

Körperliche Aktivität

• Empfohlen werden sollten Freizeitaktivitäten
  • von moderater Intensität
    • Atemfrequenz oder Puls steigen spürbar an mit Wärmegefühl oder Schwitzen, aber ohne Gefühl der Erschöpfung.
  • über mindestens 30 min an 5 Tagen der Woche.
• Das kardiovaskuläre Risiko liegt bei Personen, die sich bewegen, um ca. 35 % niedriger. Diese Erkenntnis beruht allerdings auf Kohortenanalysen – ein Verzerrungsrisiko ist dabei nicht auszuschließen – z. B.: Ohnehin gesunde Menschen, die sich auch viel bewegen, leben länger. Ob die Bewegung wirklich für eine Verlängerung der Lebenserwartung verantwortlich ist, wissen wir nicht.
• Die einzige randomisierte Studie zum Thema⁹ wurde bei Menschen mit Diabetes durchgeführt – und führte zu dem enttäuschenden Ergebnis, dass neben einer HbA1c-Senkung klinische Endpunkte wie Infarktrate und Mortalität nicht beeinflusst werden konnten.
• Sofern nur eine geringere Belastungsdauer erreicht wird, gilt:
  • Jede regelmäßige moderate Bewegungseinheit zählt.
  • Sogar eine minimale Bewegung ist im Vergleich zu völliger körperlicher Inaktivität mit einer Verringerung der Sterblichkeit assoziiert.¹⁰
• Aktivitäten mit moderater Intensität sind z. B.:
  • Gehen 5 km/h: 3,3 MET (MET = metabolisches Äquivalent)
  • Nordic Walking 6 km/h: 5 MET
  • Fahrradfahren 18 km/h: 6 MET
• Ob durch alleiniges Krafttraining das kardiovaskuläre Risiko reduziert werden kann, ist derzeit unklar.¹¹

Ernährung

• Ernährungsgewohnheiten beeinflussen das kardiovaskuläre Risiko v. a. über die Beeinflussung von Risikofaktoren wie Dyslipidämie, Bluthochdruck, Diabetes mellitus und Übergewicht, häufig aber auch einfach via Wohlbefinden und Steigerung der Lebensqualität.⁷
• Bei der Ernährung kann zwischen der qualitativen und quantitativen Komponente unterschieden werden.¹¹
  • Basis ist die qualitative Komponente (vaskulär-myokardial protektive Ernährung).
  • Die quantitative Komponente ist nur bei Adipositas und v. a. metabolischer Entgleisung zu berücksichtigen.¹¹
• Die Ernährung sollte daher vor allem abwechslungsreich sein und sich an den Empfehlungen zur mediterranen Kost orientieren.
  • Dadurch und durch die Vermeidung verarbeiteter Produkte soll der Anteil gesättigter Fette möglichst gering sein, sie sollten durch einfach bzw. mehrfach ungesättigte Fettsäuren ersetzt werden.
• Eine Supplementierung mit Vitaminen und/oder Antioxidanzien soll im Allgemeinen nicht empfohlen werden.

Zusammensetzung einer mediterranen Kost

• Täglich
  • Getreide: 1–2 Portionen pro Mahlzeit, vorzugsweise als Vollkornprodukte
  • Gemüse: 2 oder mehr Portionen pro Mahlzeit, mindestens eine als Rohkost
  • Obst: 1–2 Portionen pro Mahlzeit, z. B. als Dessert
  • Trinken: 1,5–2 l Wasser und ungesüßter Kräutertee
  • Milchprodukte: 2 Portionen pro Tag, bevorzugt fettarm
  • Olivenöl: elementareres Element, reich an einfach-ungesättigten Fettsäuren
  • Oliven, Nüsse, Körner/Saat: Quelle für Fette, Proteine, Vitamine
  • Gewürze, Kräuter, Knoblauch, Zwiebeln: als Gewürze zur Geschmacksvariation und zur Reduktion des Salzkonsums
• Wöchentlich
  • Fisch/Meeresfrüchte: 2 oder mehr Portionen
  • Eier: 2–4 Portionen (inkl. Kochen und Backen)
  • weißes Fleisch: 2 Portionen
  • rotes Fleisch: weniger als 2 Portionen, industriell weiterverarbeitete Produkte (z. B. Wurst, Fertigkost) weniger als 1 Portion
  • Kartoffeln: bis zu 3 Portionen, möglichst frisch zubereitet
• Allgemeines
  • Alkohol: Der Konsum sollte beschränkt werden auf maximal moderaten Konsum (Männer bis 2 Glas Wein täglich, Frauen bis 1 Glas täglich zu den Mahlzeiten).
  • Salzkonsum < 6 g pro Tag

Rauchstopp

• Bei allen Personen sollte der Nikotinkonsum erfragt und dokumentiert werden.
• Es soll empfohlen werden, das Rauchen vollständig einzustellen.
• Der Verzicht auf Rauchen ist die wirksamste aller Lebensstilinterventionen.¹²
• Ein Rauchstopp ist gleichzeitig wirksamer als jede Pharmakotherapie.
  • Risikoreduktion um ca. 35–50 %
• Das Beendigen des Rauchens verlängert das Leben im Mittel um:¹¹
  • ca. 10 Jahre bei Rauchstopp im Alter von 25–34 Jahren
  • ca. 9 Jahre bei Rauchstopp im Alter von 35–44 Jahren
  • ca. 6 Jahre bei Rauchstopp im Alter von 45–54 Jahren
• Effektivität der ärztlichen Beratung bei der Einleitung eines Nikotinverzichts
  • spontane Rate ohne Beratung: 2 %/Jahr
  • Rate nach einfacher, kurzer ärztlicher Beratung: 3–5 %/Jahr
  • Höhere Raten werden durch intensivere und geschulte hausärztliche Beratung erreicht (unterstützendes Material unter www.rauchfreiinfo.de).
• E-Zigaretten sind eine Option zur Entwöhnung vom Rauchen.^13-14 Spezifische pulmonale Risiken sowie das Risiko einer chronischen Abhängigkeit von E-Zigaretten sind zu berücksichtigen.

Medikamentöse Maßnahmen

Arterielle Hypertonie

• Screening: Eine Blutdruckmessung sollte im Regelfall alle 3 Jahre im Rahmen der Gesundheitsuntersuchung sowie anlassbezogen erfolgen, bei Patient*innen mit Diabetes z. B. bei jeder DMP-Konsultation.
• Der Beginn einer antihypertensiven Therapie richtet sich nach dem kardiovaskulären Gesamtrisiko.
  • 10-Jahres-Risiko < 20 %
    • Lebensstiländerung für 4–6 Monate (syst. Blutdruck 140–159 mmHg und/oder diast. Blutdruck 90–99 mmHg)
    • Lebensstiländerung für einige Wochen (syst. Blutdruck 160–179 mmHg und/oder diast. Blutdruck 100–109 mmHg)
    • Eine medikamentöse antihypertensive Therapie sollte bei Nichterreichen des Blutdruckzielwertes nach diesen Intervallen empfohlen werden.
  • 10-Jahres-Risiko ≥ 20 %
    • Syst. Blutdruck > 140 mmHg und/oder diastolisch > 90 mmHg: Der Beginn einer medikamentösen Therapie sollte empfohlen werden.
    • syst. Blutdruck ≥ 180 mmHg und/oder diastolisch ≥ 110 mmHg: zeitnaher Beginn der medikamentösen, antihypertensiven Therapie
  • Ältere (> 80 Jahre)
    • Bei Personen > 80 Jahre kann über einen Therapiebeginn bzw. -stopp individuell entschieden werden.
• Therapieziele
  • Primäres Ziel ist die Reduktion des kardiovaskulären Gesamtrisikos.
  • Im Allgemeinen soll ein Blutdruck von ≤ 140 mmHg systolisch und von ≤ 90 mmHg diastolisch angestrebt werden.
• Die primäre Auswahl des Antihypertensivums sollte erfolgen nach:
  • Wirksamkeit
  • Verträglichkeit
  • Begleiterkrankungen
  • Kosten
• Die Behandlung kann begonnen werden als:
  • Monotherapie (1. Wahl: Diuretika, ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker, Ca-Antagonisten)
  • Kombinationstherapie, z. B.:
    • Diuretikum+ ACE-Hemmer (oder ARB)
    • Ca-Antagonist + ACE-Hemmer (oder ARB)
    • Diuretikum + Betablocker
• Ein Therapiebeginn mit zwei Antihypertensiva mit halber Standarddosis kann erwogen werden, um mögliche Nebenwirkungen zu minimieren.
• Eine Kombinationstherapie wird zudem empfohlen, wenn durch die Behandlung mit einem Medikament in adäquater Dosis der Blutdruck noch > 20/10 mmHg über dem Zielwert liegt.
• Bei weiter unzureichend eingestelltem Blutdruck kann die Dosis im Rahmen der 2er-Kombination erhöht und ggf. die Therapie auf 3er-oder 4er-Kombination ausgebaut werden.
• Erfolgskontrolle: in der Regel monatliche Folgeuntersuchung bis zum Erreichen des Blutdruck-Zielwertes

Hypercholesterinämie

• Vor Beginn einer lipidsenkenden Behandlung sollten zunächst sekundäre Hyperlipoproteinämien bedacht und entsprechende Grunderkrankungen behandelt werden (z. B. Nieren- und Lebererkrankungen, Diabetes mellitus, Hypothyreose).
• Außerdem ist wegen der besseren Effekte einer Lebensstiländerung auf das Gesamtrisiko (relative Reduktion ca. 35–45 %) vor Einleitung einer lipidsenkenden medikamentösen Behandlung eine Darstellung der absoluten und relativen kardiovaskulären Risiken und der möglichen Therapieeffekte sinnvoll (ARRIBA).
• Empfehlungen in Abhängigkeit vom kardiovaskulären 10-Jahres-Gesamtrisiko
  • Risiko > 20 %: Statintherapie sollte angeboten werden.
  • Risiko 10–20 % (bzw. deutlich erhöhtes altersbezogenes Risiko): Eine Statintherapie kann nach individueller Beratung erwogen werden.
• Außerdem sollte Patient*innen mit sehr hohem Gesamt-Cholesterin > 8 mmol/l (> 310 mg/dl) bzw. LDL > 4,9 mmol/l (> 190 mg/dl) PLUS bei familiärer Hypercholesterinämie und Belastung mit kardiovaskulären Erkrankungen aufgrund des per se stark erhöhten Risikos eine Statintherapie empfohlen werden.
• Relative und absolute Risikoreduktion
  • In Studien mit vorwiegend niedrig-moderat dosierten Statinen (z. B. Simvastatin 40 mg) wurde das relative Risiko für Myokardinfarkt um ca. 30 % und für die Mortalität um ca. 10 % gesenkt.¹⁵
  • in den vorliegenden Studien bei medianer Therapiedauer 4 Jahre geringe absolute Reduktion (Risikoreduktion abhängig vom individuellen Ausgangsrisiko): Myokardinfarkt 0,8 %, Schlaganfall 0,4 %, Mortalität 0,4 %¹⁵
• Time-to-benefit
  • Zur Vermeidung eines schwerwiegenden kardiovaskuläres Ereignisses in der Primärprävention müssen 100 Personen 2,5 Jahre lang behandelt werden.¹⁵
• Spezielle Gruppen
  • Ältere Personen profitieren in der Primärprävention weniger von einer Statintherapie als jüngere. Bei > 75-jährigen Personen konnte ein Benefit für den Einsatz von Statinen nicht sicher nachgewiesen werden.¹⁵
  • Bei bekanntem Diabetes mellitus ist eine etwas höhere absolute Risikoreduktion zu erwarten als ohne Diabetes mellitus.
  • Bei Dialyse oder Herzinsuffizienz ist kein Nutzen einer Statinbehandlung belegt.
• Dosierung
  • Die Behandlung sollte als „Fixdosistherapie“ in Standarddosierung erfolgen (insbesondere Simvastatin oder Pravastatin 20–40 mg/d), eine Dosis-Titration auf einen bestimmten LDL-Zielwert hin sollte nicht durchgeführt werden.
    • Es ist nicht belegt, dass Patient*innen in der Primärprävention von einer Titration nach bestimmten LDL-C-Zielwerten profitieren.¹⁵
    • In den aktuellen ESC-Leitlinien wird abweichend von den DEGAM-Empfehlungen eine zielwertorientierte Behandlung empfohlen.⁷
  • Eine Statin-Hochdosis-Therapie sollte bei Menschen ohne manifeste kardiovaskuläre Erkrankungen oder familiäre Hypercholesterinämie nicht durchgeführt werden.
    • Es gibt keine Daten aus randomisierten Studien, die den Nutzen einer intensivierten Statintherapie in der Primärprävention belegen.¹⁵
    • Ab einer mittleren Dosis führt eine Verdoppelung der Dosis meist nur zu geringem zusätzlichen LDL-Effekt bei Zunahme der Nebenwirkungen. Simvastatin sollte keinesfalls mit mehr als 40 mg eingesetzt werden.¹⁶
• Muskelschmerzen als Nebenwirkung
  • Auftreten typischerweise 4–6 Wochen nach Therapiebeginn
  • Im ersten Behandlungsjahr bei moderater Dosis tritt ein zusätzlicher Fall von Muskelbeschwerden/100 Personen, der auf die Statintherapie zurückgeführt werden kann.¹⁵
  • Bei Muskelbeschwerden unter Statinen sind folgende Fragen zu klären:¹⁵
    1. Liegt eine Muskelschädigung vor (CK > 5-fach oberer Grenzwert)?
    2. Gibt es Hinweise auf andere Ursachen der Muskelbeschwerden?
    3. Besteht weiterhin aus Ärzt*innen- und Patientensicht ein positives Nutzen-Risiko-Verhältnis der Statintherapie?
    4. Wird eine sehr niedrige Dosis oder ein alternatives Statin vertragen?
  • Die Diagnose einer „Statin-Intoleranz“ setzt voraus, dass mindestens zwei verschiedene Statine auch in niedriger Dosierung nicht vertragen wurden.¹⁵
  • mögliche Maßnahmen
    1. Dosisreduktion
    2. Wechsel auf ein anderes Statin
    3. Absetzen
• Andere Wirkstoffe als Statine (oder bei Unverträglichkeit Fibrate) wie Ezetimib, Cholestyramin, Omega-3-Fettsäuren sollten bei Menschen ohne manifeste kardiovaskuläre Erkrankungen oder familiäre Hypercholesterinämie wegen fehlendem Nutzenbeweis nicht verwendet werden.
• Bei familiärer Häufung kardiovaskulärer Erkrankungen und stark erhöhten Cholesterinwerten sollte eine Überweisung zur spezialisierten Versorgungsebene erfolgen.

Diabetes mellitus

• Primäre Maßnahmen bei Diabetes mellitus sind regelmäßige körperliche Aktivität, Ernährungsberatung, Gewichtsabnahme, erst danach die medikamentöse Therapie.²
• Zur Senkung des kardiovaskulären Risikos bei übergewichtigen Menschen mit Typ-2-Diabetes sollte Metformin eingesetzt werden, wenn mit Veränderungen des Lebensstils keine befriedigende HbA1c-Senkung erzielt wird.
  • Senkung des Risikos durch Metformin relativ um 40 %
• Eine medikamentöse Senkung des HbA1c unter 7,0 % erbringt keinen Nettonutzen und soll daher nicht zur kardiovaskulären Prävention eingesetzt werden.

Thrombozytenaggregationshemmer

• Der Einsatz von Thrombozytenaggregationshemmer in der Primärprävention ist seit Jahren umstritten.^17-19
• In aller Regel sollte ASS in der kardiovaskulären Primärprävention nicht eingesetzt werden.
• Bei einem sehr hohen kardiovaskulären Risiko sind mögliche primärpräventive Effekte von ASS gegen das zu erwartende Blutungsrisiko (sowie eine mögliche medikamentöse Gastroprotektion) individuell ausführlich zu diskutieren.
• Bei Personen ≥ 60 Jahre soll eine Thrombozytenaggregationshemmung im primärpräventiven Setting grundsätzlich nicht angeboten werden.^1,20

Genderbedingte Unterschiede

• Insgesamt gibt es zu Mechanismen, Prognose und Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen bei Frauen weniger gesichertes Wissen, da sie in Studien in der Vergangenheit unterrepräsentiert waren.²¹
• Klassische Risikofaktoren können in Abhängigkeit vom Geschlecht unterschiedliche Auswirkungen haben.
  • Beispielsweise ist Rauchen bei Frauen mit einem höheren relativen Risiko von Herzerkrankungen assoziiert.²¹
  • Umgekehrt führt ein Rauchstopp bei Frauen rascher zu einem Rückgang des Risikos als bei Männern.²²
• Bei Frauen wurden bisher Risikofaktoren seltener erfasst als bei Männern, und sie wurden seltener über ein bestehendes kardiovaskuläres Risko aufgeklärt.^21,23-24
• Andererseits nutzen aufgeklärte Frauen häufiger primärpräventive Strategien als Männer.²⁵
• Der ARRIBA-Rechner unterschätzt bei Frauen tendenziell das Risiko.²⁵

Besonderheiten bei Älteren

• Ältere Personen sind oft nur begrenzt in den Therapiestudien abgebildet, sodass die entsprechende Evidenz fehlt.²⁶
• Es bedarf daher besonders häufig individueller Überlegungen in der Therapie.
• Statine
  • Im Alter sollte die Therapieindikation unter Berücksichtigung der 10-Jahres-Lebenserwartung gestellt werden.¹
  • Bei Personen > 75 Jahre ohne Diabetes liegt ein positives Nutzen-Risiko-Verhältnis nicht sicher vor.²⁷
    • Insbesondere bei reduzierter Lebenserwartung und eingeschränktem Allgemeinzustand kann hier auch ein Absetzen einer bestehenden Statintherapie diskutiert werden.²⁷
• Antihypertensiva
  • Evidenz liegt vor für Personen zwischen 40 und 80 Jahren, der Beginn einer antihypertensiven Therapie bei Älteren sollte individuell entschieden werden.¹
  • Während fitte Ältere vermutlich von einer antihypertensiven Therapie profitieren, ist der Nutzen bei geriatrischen Patient*innen weniger klar.²⁶
    • Zu berücksichtigen ist dabei auch ein erhöhtes Sturzrisiko, Antihypertensiva zählen zu den „Fall-Risk-Increasing Drugs“.
• Thrombozytenaggregationshemmer
  • Aufgrund des ansteigenden Blutungsrisikos ist der Einsatz von ASS zur Primärprävention bei Älteren besonders kritisch zu sehen.²⁸

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Herzinfarkt
• Vorhofflimmern und Vorhofflattern
• Warum sollten Sie das Rauchen aufgeben, und wie gelingt es?
• Vollwertige Ernährung

Patienteninformationen der DEGAM

• Medikamente zur Hemmung der Blutgerinnung nach Stent ohne ACS
• Medikamente zur dreifachen Hemmung der Blutgerinnung
• Medikamente zur Hemmung der Blutgerinnung nach Infarkt