Allgemeine Informationen

Definition

• Schenkelblöcke sind Störungen der kardialen Erregungsleitung unterhalb des Hisbündels im Bereich der Tawaraschenkel.
• Verzögerte Erregungsausbreitung über die Ventrikel mit typischen Veränderungen im Oberflächen-EKG
• Blockierungen der Überleitung sind in verschiedenen Bereichen möglich:
  • rechter Tawaraschenkel (Rechtsschenkelblock = RSB)
  • proximaler Abschnitt des linken Tawaraschenkels vor Aufteilung in zwei Faszikel (Linksschenkelblock = LSB)
  • anteriores oder posteriores Faszikel des linken Tawaraschenkels nach Aufteilung
    • linksanteriorer Hemiblock = LAH
    • linksposteriorer Hemiblock = LPH
  • Kombination der verschiedenen Blockbilder
    • bifaszikulärer Block (RSB + LAH; RSB + LPH; LAH + LPH)
    • trifaszikulärer Block (RSB + LAH +LPH)

Häufigkeit

Linksschenkelblock

• Prävalenz des Linksschenkelblocks: 0,1–0,8 % in der Allgemeinbevölkerung¹
• Zunahme mit dem Alter²
• Deutlich höhere Prävalenzen bei zugrunde liegender Herzerkrankung
  • bis zu 25 % bei Patient*innen mit chronischer Herzinsuffizienz³

Rechtsschenkelblock

• Rechtsschenkelblock etwas häufiger als Linksschenkelblock⁴
• Zunahme mit dem Alter^2,5
• 2- bis 3-mal häufiger bei Männern als bei Frauen⁶
  • Daten der Copenhagen City Heart Study⁶
    • kompletter RSB 1,4 % Männer vs. 0,5 % Frauen
    • inkompletter RSB 4,7 % Männer vs. 2,3 % Frauen
• Inkompletter Rechtsschenkelblock bei 35–50 % der Ausdauersportler*innen⁷
• Kompletter Rechtsschenkelblock mit höheren Prävalenzen bei Patient*innen mit struktureller Herzerkrankung, z. B. bei Personen mit Lungenembolie³

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie Linksschenkelblock

• Koronare Herzkrankheit
• Akutes Koronarsyndrom
• Kardiomyopathien
• Herzinsuffizienz
• Hypertensive Herzerkrankung
• Myokarditis
• Nach Herzklappenoperation, perkutaner Intervention (z. B. TAVI)
• Selten angeboren

Ätiologie Rechtsschenkelblock

• Koronare Herzkrankheit
• Akutes Koronarsyndrom
• Akute Rechtsherzbelastung (Lungenembolie)
• Chronische Rechtsherzbelastung, Cor pulmonale 
• CTEPH (chronische thrombembolische pulmonale Hypertonie)
• Vitien
• COPD
• Myokarditis

Funktionelle Auswirkungen

• Insbesondere der LSB führt zu einer mechanischen Dyssynchronie des linken Ventrikels.⁸
  • Interventrikuläres Septum und freie rechtsventrikuläre Wand kontrahieren früher als die posterolateralen Abschnitte des linken Ventrikels.⁹
  • hierdurch Beeinträchtigung der linksventrikulären Pumpfunktion⁹
• Seltener kann auch ein RSB zu einer mechanischen Dyssynchronie des linken Ventrikels führen.¹⁰ 

ICPC-2

• K84 Kardiomyopathie

ICD-10

• I44 Atrioventrikulärer Block und Linksschenkelblock
  • I44.0 Atrioventrikulärer Block 1. Grades
  • I44.1 Atrioventrikulärer Block 2. Grades
  • I44.2 Atrioventrikulärer Block 3. Grades
  • I44.3 Sonstiger und nicht näher bezeichneter atrioventrikulärer Block
  • I44.4 Linksanteriorer Faszikelblock
  • I44.5 Linksposteriorer Faszikelblock
  • I44.6 Sonstiger und nicht näher bezeichneter Faszikelblock
  • I44.7 Linksschenkelblock, nicht näher bezeichnet
• I45 Sonstige kardiale Erregungsleitungsstörungen
  • I45.0 Rechtsfaszikulärer Block
  • I45.1 Sonstiger und nicht näher bezeichneter Rechtsschenkelblock
  • I45.2 Bifaszikulärer Block
  • I45.3 Trifaszikulärer Block
  • I45.4 Unspezifischer intraventrikulärer Block
  • I45.5 Sonstiger näher bezeichneter Herzblock
  • (I45.6 Präexzitations-Syndrom)
  • I45.8 Sonstige näher bezeichnete kardiale Erregungsleitungsstörungen
  • I45.9 Kardiale Erregungsleitungsstörung, nicht näher bezeichnet
• I49 Sonstige kardiale Arrhythmien
  • I49.5 Sick-Sinus-Syndrom

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose wird anhand des spezifischen EKG-Befundes gestellt.

Normale QRS-Dauer

• Die American Heart Association hat 2009 Empfehlungen zur Standardisierung und Interpretation von EKG-Befunden herausgegeben.¹¹
• Auch bei Gesunden variable QRS-Dauer, abhängig u. a. von Alter, Geschlecht und Messmethode
  • QRS-Dauer nimmt mit der Herzgröße zu.
  • QRS-Komplex in präkordialen Ableitungen etwas breiter als in Extremitätenableitungen
  • altersabhängige Dauer des QRS-Komplexes
    • Kinder < 4 Jahre: QRS < 90 ms
    • Kinder und Jugendliche 4–16 Jahre: QRS < 100 ms
    • Jugendliche > 16 Jahre, Erwachsene: QRS ≤ 110 ms

QRS-Dauer beim Schenkelblock

• Derzeitige Definition der QRS-Verbreiterung beim Schenkelblock für Jugendliche > 16 Jahre und Erwachsene: QRS > 110 ms¹¹
  • künftig durch zunehmende Erfassung weltweiter Daten möglicherweise Revision der Werte

Kompletter Block, inkompletter Block, Verspätung: Nomenklatur in Abhängigkeit von der QRS-Dauer

• Kompletter Schenkelblock: QRS ≥ 120 ms
• Inkompletter Schenkelblock: QRS > 110 ms
• Verspätung: Konfiguration wie bei Schenkelblock, aber QRS ≤ 110 ms

Herzachse¹¹

• Elektrische Herzachse u. a. abhängig von Alter und Habitus
• Normale Herzachse beim Erwachsenen zwischen –30° und 90°
• Moderate Linksachsenabweichung zwischen –30° und –45°
• Starke Linksachsenabweichung zwischen –45° und –90°
  • häufig bei linksanteriorem Hemiblock (LAH)
• Moderate Rechtsachsenabweichung zwischen 90° und 120°
• Starke Rechtsachsenabweichung zwischen 120° und 180°
  • häufig bei linksposteriorem Hemiblock (LPH)

Septumerregung

• Für das Verständnis der normalen Ausbildung des QRS-Komplexes und der Veränderungen vor allem beim LSB ist die Kenntnis der Septumerregung wichtig.
• Das Septum ist der erste Bereich der Kammern, der erregt wird.
• Die Erregung des Septums erfolgt normalerweise über den linken Tawaraschenkel.
• Daher von links nach rechts gerichteter Vektor während der Septumerregung
• Im EKG entsprechend Q-Zacken in den nach links deutenden Ableitungen
• Beim LSB abweichend Septumerregung über den rechten Tawaraschenkel von rechts nach links, daher keine Q-Zacken in den nach links deutenden Ableitungen

Rechtsschenkelblock

• Phasen der Erregungsleitung bei Rechtsschenkelblock⁴
  1. normale Septumerregung von links nach rechts (linker Tawaraschenkel intakt)
  2. normale Erregung der linken Kammer über den linken Tawaraschenkel
  3. verzögerte Erregung der rechten Kammer, dadurch Drehung des Vektors nach rechts
  4. Erregungsende, Rückgang der Kurve auf die isoelektrische Linie
• Kompletter Rechtsschenkelblock – Charakteristika im EKG¹¹
  • QRS ≥ 120 ms
  • R`-Zacke in Abl. V1 und III („M-Konfiguration“) als Ausdruck der terminalen Drehung des Vektors nach rechts
  • S-Zacke länger als R-Zacke oder > 40 ms in Abl. I, V6
• Inkompletter Rechtsschenkelblock – Charakteristika im EKG¹¹
  • QRS > 110 ms und < 120 ms
  • ansonsten wie kompletter RSB

Linksschenkelblock

• Phasen der Erregungsleitung bei Linksschenkelblock⁴
  1. atypische Erregung des Septums von rechts nach links, daher Fehlen des normalen septalen Q in den nach links deutenden Ableitungen
  2. Ausbreitung der Erregung über rechten und Teile des linken Ventrikels, wegen der größeren Muskelmasse Vektor nach links
  3. Erregung der bislang durch die Blockierung noch unerregten Anteile des linken Ventrikels, Vektor weiterhin nach links
  4. Erregungsende, Rückgang der Kurve auf die isoelektrische Linie
• Kompletter Linksschenkelblock – Charakteristika im EKG¹¹
  • QRS ≥ 120 ms
  • verbreiterter, plumper, evtl. gekerbter Komplex in den nach links deutenden Ableitungen (I, aVL, V5, V6)
  • keine septale Q-Zacke in Ableitung I, V_5, V₆ (in Abl. aVL kann ein kleines Q vorhanden sein)
  • ST-T üblicherweise in entgegengesetzter Richtung (diskordant) zum QRS-Komplex
• Inkompletter Linksschenkelblock – Charakteristika im EKG
  • QRS >110 ms und <120 ms
  • ansonsten wie kompletter LSB

Linksanteriorer Hemiblock (LAH)

• Häufig (Prävalenz 0,9–6,2% in der Allgemeinbevölkerung)⁸
• Charakteristika des LAH im EKG⁴
  • Herzachse zwischen –45° und –90°
  • langsame R-Progression in den Brustwandableitungen
  • R/S-Umschlag in den Brustwandableitungen nach links verschoben
  • tiefe S-Zacken bis Abl. V6
  • keine wesentliche QRS-Verbreiterung (< 120 ms)
• Vorkommen des LAH⁴
  • nicht selten auch bei Herzgesunden 
  • KHK
  • chronische Linksherzbelastung
  • Ostium-Primum-Defekt (Vorhofseptumdefekt)

Linksposteriorer Hemiblock (LPH)

• Selten (Prävalenz ca. 0,1 %)⁸
• Charakteristika des LPH im EKG
  • Herzachse zwischen 90° und 180°¹¹
  • große S-Zacken in Abl. V6⁴
  • keine wesentliche QRS-Verbreiterung (< 120 ms)¹¹
• Vor Diagnose eines LPH Abgrenzung gegenüber Rechtsherzbelastung und lateralem Infarkt
• Vorkommen des LPH
  • meist bei inferiorem Infarkt⁴

Bifaszikulärer Block: RSB + LAH

• Wesentlich häufiger als Kombination RSB + LPH
• Charakteristika von RSB+LAH im EKG⁴
  • QRS ≥ 120 ms
  • typisches Rechtsschenkelblockbild in V1 (R'-Zacke)
  • Elektrische Herzachse bestimmbar, überdrehter Linkstyp!
  • dadurch keine R'-Zacke in Ableitung III (im Gegensatz zum reinen RSB)
• Ursachen von RSB + LAH
  • koronare Herzerkrankung
  • Kardiomyopathien
• Falls RSB + LAH kombiniert mit verlängerter PQ-Zeit – kann bedingt sein durch:
  • bifaszikulären Block + AV-Block I°
  • partiellen trifaszikulären Block.
• Klinische Bedeutung
  • Hinweise auf symptomatische Bradykardien/Synkopen?
  • ggf. Schrittmachertherapie

Bifaszikulärer Block: RSB + LPH

• Sehr selten
• Charakteristika von RSB + LPH im EKG⁴
  • QRS ≥ 120 ms
  • plumper, positiver Komplex in Abl. V1
  • ansonsten Veränderungen in den Brustwandableitungen wie beim RSB
  • Elektrische Herzachse bestimmbar, überdrehter Rechtstyp!
• Ursachen von RSB + LPH
  • meist schwere Herzerkrankung mit schlechter Prognose⁴
• Falls RSB + LPH kombiniert mit verlängerter PQ-Zeit – kann bedingt sein durch:
  • bifaszikulären Block + AV-Block I°
  • partiellen trifaszikulären Block.
• Klinische Bedeutung
  • Hinweise auf symptomatische Bradykardien/Synkopen?
  • ggf. Schrittmachertherapie

Trifaszikulärer Block

• Bei kompletter proximaler Blockade der Tawaraschenkel im EKG gleiches Bild wie bei AV-Block III°
• komplette Dissoziation von P-Wellen und Kammerkomplexen (Kammerersatzrhythmus)
• Klinische Bedeutung
  • Indikation zur Schrittmachertherapie

Alternierender Block

• Selten
• Charakteristika im EKG
  • Wechsel zwischen Rechts- und Linksschenkelblock
• Ursachen
  • KHK oder degenerative Prozesse im Reizleitungssystem¹²
• Klinische Bedeutung
  • bei alternierendem Schenkelblock hohe Wahrscheinlichkeit für Entwicklung eines totalen AV-Block, Indikation zur Schrittmachertherapie¹²

Anamnese

• Kardiale (oder pulmonale) Grunderkrankung
  • Bekannt?
  • Entsprechende Symptome?
• Kardiovaskuläre Risikofaktoren?
  • pos. Familienanamnese
  • Rauchen
  • Diabetes mellitus
  • Fettstoffwechselstörung
  • arterielle Hypertonie
• Schwindel, Synkopen (vor allem bei Vorliegen bifaszikulärer oder partieller trifaszikulärer Schenkelblöcke oder zusätzlicher AV-Blockierungen)
• Medikamente? 

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Abklärung kardiovaskulärer Risikofaktoren
• arterielle Hypertonie
• Diabetes mellitus
• Fettstoffwechselstörung
• Elektrolyte (v. a. bei Hinweisen für bradykarde Herzrhythmusstörungen)
  • Na, K, ggf. Ca
• BNP bzw. NT-proBNP bei V. a. Herzinsuffizienz
• Rö-Thorax bei V. a. Herzinsuffizienz oder pulmonale Erkrankung
• Belastungs-EKG (bei V. a. KHK)
• LZ-EKG (bei V. a. bradykarde Herzrhythmusstörung, Synkope)

Schenkelblock und Belastungs-EKG

• Unterschiedliches Vorgehen bei Abklärung KHK für Patient*innen mit Rechts- und Linksschenkelblock¹³
  • Klasse-I-Indikation (d. h. empfohlen): erwachsene Patient*innen mit mäßigem Risiko für eine KHK auch bei komplettem RSB mit ST-Strecken-Senkung < 1 mm
  • Klasse III-Indikation (d. h. nicht empfohlen): Patient*innen mit komplettem LSB
• ST-Streckensenkungen bei Patient*innen mit RSB unter Belastung können Ausdruck einer kardialen Ischämie sein.¹³
• ST-Streckensenkungen bei Patient*innen mit LSB unter Belastung sind nicht als Ischämiezeichen zu werten.¹³
• Auftreten von RSB oder LSB während der Belastungsuntersuchung sind keine absoluten Abbruchkriterien, sollten aber zu erhöhter Aufmerksamkeit führen.¹³
• Schenkelblock unter Belastung relativ selten (0,2–1,1 %), meistens LSB¹⁴
• Belastungsinduzierter RSB häufig assoziiert mit KHK¹⁴
• Belastungsinduzierter LSB sowohl bei struktureller Herzerkrankung (KHK, Kardiomyopathie, hypertensive Herzerkrankung) als auch ohne zugrunde liegende kardiale Erkrankung möglich¹⁴
  • daher ggf. weitere Diagnostik zum Ausschluss oder Nachweis einer Herzerkrankung notwendig (Echokardiografie, MRT, Koronarangiografie)

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Bildgebung, Belastungstests
  • Echokardiografie, Stressechokardiografie
  • MRT
  • Nuklearmedizin
• EKG-Monitoring bei V. a. bradykarde Herzrhythmusstörung (LZ-EKG, Loop Recorder)
• Lungenfunktionstest

Indikationen zur Überweisung

• Überweisung zu Spezialist*innen bei V. a. zugrunde liegende strukturelle Herzerkrankung oder pulmonale Erkrankung

Prognostische Bedeutung

Linksschenkelblock

• Assoziation zwischen LSB und Vorliegen einer kardialen Grunderkrankung³
• Schlechtere Prognose bei Patient*innen mit kardialer Erkrankung (KHK, Herzinsuffizienz) und LSB³ 
• Bedeutung des LSB bei fehlender Grunderkrankung nicht eindeutig definiert¹⁵
  • Prognose bei jüngeren Individuen wahrscheinlich relativ günstig⁸

Rechtsschenkelblock

• Früher wurde ein RSB bei ansonsten Gesunden überwiegend als prognostisch nicht bedeutsames Begleitphänomen betrachtet.⁵
• Neuere Daten sprechen für eine möglicherweise schlechtere Prognose bei asymptomatischen Individuen mit komplettem RSB.^6,16-17
  • erhöhte Mortalität
  • erhöhtes kardiovaskuläres Risiko
    • Risiko für Myokardinfarkt erhöht
    • Risiko für Schrittmacherimplantation erhöht
• RSB Marker für schlechtere Prognose bei Patient*innen mit Herzinsuffizienz, chronischer KHK und St. n. akutem Herzinfarkt^3,5

Therapie

• Zurzeit sind keine Leitlinien zum klinischen Management von Patient*innen mit Schenkelblock verfügbar, sofern nicht eine Herzinsuffizienz oder bradykarde Rhythmusstörung vorliegt.⁹
• Die folgenden Angaben beziehen sich auf die ESC-Leitlinien zu Schrittmachertherapie/Resynchronisation¹⁸ bzw. zum Management von Synkopen.¹⁹

Illustrationen

• Siehe EKG Bradyarrhythmie LSB.
• Siehe EKG Bradyarrhythmie RSB + LAH.
• Siehe EKG Linksschenkelblock.

Rechtsschenkelblock