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Allgemeine Informationen

Definition

• Die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC) ist eine erbliche Herzmuskelerkrankung, die vor allem den rechten Ventrikel betrifft.¹
  • Eine alternative, gebräuchliche  Bezeichnung ist arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie (ARVD).^1-2
• Die Pathologie ist gekennzeichnet durch den Ersatz von Myokard durch Fett- und Bindegewebe.³
  • Das Septum und der linke Ventrikel können mitbetroffen sein.^2,4
• Klinisch manifest wird die Erkrankung durch:⁵
  • ventrikuläre Arrhythmien, plötzlichen Herztod 
  • Herzinsuffizienz.
• Die Krankheit wurde 1977 erstmalig beschrieben.⁶
• Allgemein handelt es sich bei Kardiomyopathien um eine heterogene Gruppe von Erkrankungen des Herzmuskels, die zu einer kardialen Dysfunktion führen.⁷ 
• Nach dem europäischen Klassifikationssystem der Kardiomyopathien, das im Vergleich zum amerikanischen stärker klinisch orientiert ist, erfolgt die Klassifikation primär in 5 Phänotypen:⁸
  1. hypertrophe Kardiomyopathie (HCM)
  2. dilatative Kardiomyopathie (DCM)
  3. arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC)
  4. restriktive Kardiomyopathie (RCM) 
  5. nicht klassifizierte Kardiomyopathie (NCCM).⁸

Häufigkeit

• Prävalenz
  • Prävalenz ca. 20–50/100.000^1,9
  • erhöhte Prävalenz in einigen Regionen Europas (z. B. Norditalien)³
• Alter und Geschlecht¹
  • Die Krankheit kann in jedem Alter auftreten, klinische Manifestation vor allem bei jungen Erwachsenen und Personen mittleren Alters (33 ± 14 Jahre).¹⁰
    • im Kindesalter selten manifest werdend¹¹
  • Verhältnis Männer zu Frauen ca. 3:1¹²

Ätiologie und Pathogenese 

Ätiologie

• ARVC ist eine erbliche Erkrankung.³
• Der häufigste Erbgang ist autosomal-dominant mit variabler Penetranz und unvollständiger Expression.³
  • Der pathologische Genotyp schlägt sich daher nicht immer phänotypisch nieder.¹³
  • Auch bei identischen Genotypen ist das Erkrankungsbild selbst innerhalb einer Familie variabel.¹³
• Selten autosomal-rezessiv vererbt⁸
• Die genetischen Variationen betreffen vor allem Proteine, die für die Zellverbindungen wichtig sind.^1,9

Pathophysiologie

• Ablösung der Verbindungen zwischen Myozyten, insbesondere unter mechanischem Stress (z. B. Wettkampfsport)¹
• Infolgedessen progredienter Zelltod der Myozyten mit Ersatz durch fibröses Fettgewebe als Reparaturmechanismus¹
  • Fortschreiten der Verfettung von epikardial nach endokardial¹⁴ 
• Morphologische Veränderungen sind:¹²
  • Ausdünnung der rechtsventrikulären Wand
  • geringe bis ausgeprägte Dilatation des rechten Ventrikels
  • Ausbildung von Aneurysmen der freien rechtsventrikulären Wand.
• Veränderungen treten vorwiegend im sog. „Dysplasie-Dreieck“ des rechten Ventrikels (Bereich zwischen anteriorem Infundibulum, Apex und diaphragmalem Anteil) auf.
  
  • Septum und linker Ventrikel bleiben zumeist ausgespart, können im Einzelfall aber mitbetroffen sein.^2,4
• Auftreten lebensbedrohlicher Arrhythmien¹
  • in der Akutphase des Zelltodes als plötzlich auftretendes Kammerflimmern
  • nach Vernarbung als durch Makro-Reentry induzierte ventrikuläre Tachykardie

Prädisponierende Faktoren

• Familiengeschichte mit ARVC

ICPC-2

• K84 Kardiomyopathie

ICD-10

• I42 Kardiomyopathie
  • I42.0 Dilatative Kardiomyopathie
  • I42.8 Sonstige Kardiomyopathien
  • I42.9 Kardiomyopathie, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Schwierige Diagnosestellung der ARVC, es gibt keinen einzelnen spezifischen Test.³
• Aktuell werden strukturelle/funktionelle, histologische, elektrokardiografische, rhythmusbezogene und familiäre/genetische Kriterien für die Diagnosestellung berücksichtigt.¹⁵

Diagnostische Major-Kriterien der ARVC¹⁵

• Rechtsventrikuläre Funktion
  • Dilatation, globale und regionale Dysfunktion des rechten Ventrikels (Echokardiografie, MRT)
• Gewebecharakterisierung der rechtsventrikulären Wand
  • Ersatz des Myokards durch Fett-oder Bindegewebe (MRT, Myokardbiopsie)
• Repolarisationsstörung (siehe auch den Artikel Checkliste EKG)
  • T-Negativierung in Abl. V1–V3
• Depolarisationsstörung
  • Epsilon-Welle in Abl. V1–V3 (kleines elektrisches Potential am Ende des QRS-Komplexes)
• Arrhythmien
  • nichtanhaltende oder anhaltende ventrikuläre Tachykardie mit Linksschenkelblock-Morphologie und superiorer Achse
• Familienanamnese
  • ARVC bei einem erstgradigen Verwandten

Diagnosestellung

• Diagnose wird gestellt bei Vorliegen von 2 Major-Kriterien.
  • alternativ 1 Major- und 2 Minor-Kriterien oder 4 Minor-Kriterien (Minor-Kriterien sind hier nicht aufgeführt)¹⁵

Differenzialdiagnosen

• Erkrankungen mit möglicher Vergrößerung/Funktionsstörung des rechten Ventrikels
  • rechtsventrikulärer Myokardinfarkt
  • Vorhofseptumdefekt
  • Myokarditis
  • Lungenembolie/pulmonale Hypertonie
  • Trikuspidalklappeninsuffizienz
• Grunderkrankungen bei ventrikulären Tachykardien

Anamnese

• Palpitationen
• Schwindel
• Synkopen (v. a. bei Belastung)
• Bei fortgeschrittener Erkrankung: Leistungsschwäche, Atemnot, Ödeme
• Familienanamnese: Angehörige mit bekannter ARVC, plötzlicher Herztod in der Familie
• Auftreten am häufigsten bei Männern (Männer zu Frauen ca. 3:1) jüngeren und mittleren Alters

Klinische Untersuchung

• Die klinische Untersuchung ist bei über 50 % der Patienten unauffällig.² 
  • klinische Manifestation in dieser Phase durch Palpitationen, Synkopen
• Auskultation (siehe auch Artikel Herzgeräusche bei Erwachsenen)
  • evtl. 3. oder 4. Herzton
  • selten Herzgeräusch (Trikuspidalklappeninsuffizienz)
• Bei fortgeschrittener Erkrankung: Ödeme, Halsvenenstauung

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

EKG³

• T-Negativierung in Ableitung V1–V3 (85 % der Patienten mit ARVC)
• QRS-Dauer > 110 ms in Abl. V1–V3
• Epsilon-Welle: kleines elektrisches Potential am Ende des QRS-Komplexes (ca. 30% der Patienten mit ARVC)

Langzeit-EKG

• Langzeit-EKG zur Erfassung von ventrikulärer Extrasystolie, ventrikulären Tachykardien

Diagnostik beim Spezialisten

Bildgebung

• Echokardiografie
  • wichtigstes Bildgebungsverfahren im Rahmen der initialen Abklärung
  • Größe des rechten Ventrikels, Darstellung von Aneurysmen
  • globale und regionale Funktion (Dyskinesien) des rechten Ventrikels
  • evtl. kontrastmittelverstärkte Untersuchung zur besseren Erfassung von Aneurysmen des rechten Ventrikels¹⁶
• MRT
  • Erfassung von Größe, Funktion und Aneurysmen des rechten Ventrikels¹⁷
  • Im Gegensatz zur Echokardiografie ist auch eine Darstellung von Fettinfiltrationen möglich.¹⁸
• CT
  • keine Methode der 1. Wahl aufgrund der Strahlenbelastung
• Herzkatheteruntersuchung
  • früher „Goldstandard“ bei der Bildgebung
  • heutzutage keine Methode der 1. Wahl

Endomyokardbiopsie

• Histologisch kann die Diagnose definitiv gestellt werden.³
• Allerdings niedrige Sensitivität aufgrund der segmentalen Verteilung und da Biopsien meistens aus dem (häufig nicht betroffenen) Septum entnommen werden.³
  • bei Biopsie der freien Wand bessere Sensitivität, aber Gefahr der Perforation/Tamponade

Elektrophysiologische Untersuchung

• Nicht Bestandteil der Primärdiagnostik, kann zur Abgrenzung gegenüber benigner RVOT-Tachykardie (rechtsventrikuläre Ausflusstrakt-Tachykardie) erwogen werden.¹⁹

Genetische Beratung

• Patienten mit ARVC wird eine genetische Beratung empfohlen.²⁰
  • Bei durch andere Kriterien begründeter Diagnose schließt ein „negatives“ Ergebnis einer Gendiagnostik eine ARVC aber nicht aus.¹³
  • Umgekehrt muss bei „positivem“ Ergebnis der Genuntersuchung dieses im Gesamtkontext auf Plausibilität überprüft werden, da eine gefundene Mutation alleine nicht krankheitsdefinierend ist.¹³

Indikationen zur Überweisung

• Ein erster Verdacht auf eine erbliche Herzrhythmusstörung wird in der Regel durch den Hausarzt (evtl. gemeinsam mit hinzugezogenem Facharzt) gestellt.¹³
  • Hausärzte sollten durch eine gründliche Familienanamnese Betroffene aus offensichtlichen „Risikofamilien" für plötzlichen Herztod identifizieren.¹³
• Entscheidung über weiterführende diagnostische Schritte (spezielle Bildgebung, Event Recorder, invasive Diagnostik, molekulargenetische Untersuchung) sollte in enger Zusammenarbeit mit Spezialisten erfolgen.¹³

Therapie

Therapieziel

• Das Hauptziel der Behandlung ist die Verhinderung eines plötzlichen Herztodes.

Allgemeines zur Therapie

• Die Behandlung kann folgende Komponenten umfassen:
  • Anpassung des Lebensstils, vor allem hinsichtlich sportlicher Aktivitäten
  • ICD-Therapie (ICD = implantierbarer Kardioverter-Defibrillator): entscheidende Maßnahme zur Verhinderung des plötzlichen Herztods
  • medikamentöse Therapie
    • Antiarrhythmika
    • Betablocker
    • medikamentöse Behandlung einer Herzinsuffizienz
  • katheterinterventionelle Behandlung: Ablation von arrhythmogenen Foci
  • chirurgische Therapie: Herztransplantation

Lebensstilanpassung

• Starke sportliche Aktivität (insbesondere isometrisch) kann die rechtsventrikuläre Belastung bei genetisch determinierter Störung der Zellkontakt-Stabilität verstärken.²¹
  • Auslösung von Herzrhythmusstörungen sind möglich, es besteht ein erhöhtes Risiko für den plötzlichen Herztod.
• Auf Wettkampfsport sollten ARVC-Patienten daher verzichten.¹⁹
• Leichter Freizeitsport (v. a. dynamische Belastungen) ohne Wettkampfcharakter ist möglich.²¹

ICD-Therapie 

• ICD-Implantation zur Verhinderung eines plötzlichen Herztods durch ventrikuläre Tachykardien/Kammerflimmern²²
• Es sind allerdings keine prospektiv-randomisierten Studien verfügbar, ein Nutzen der ICD-Therapie wurde in Beobachtungsstudien/Registern aufgezeigt.^22-25
• Die ICD-Implantation wird bei Patienten empfohlen mit ≥ 1 Episode mit hämodynamisch instabiler, anhaltender ventrikulärer Tachykardie oder Kammerflimmern.²²
• Aufgrund möglicher Komplikationen ist stets eine sorgfältige Abwägung einer ICD-Therapie notwendig, auch wenn sie primär für Patient und Arzt die „sicherste“ Therapieoption zu sein scheint.¹³

Medikamentöse Therapie

• Es gibt insgesamt nur eine begrenzte wissenschaftliche Evidenz zur medikamentösen Therapie bei ARVC.

Antiarrhythmika

• Amiodaron reduziert symptomatische Tachykardien, verbessert aber wahrscheinlich nicht die Prävention eines plötzlichen Herztods.²²
• Empfohlen daher bei ICD-Trägern mit häufigen adäquaten Schocks zur Reduktion der Schockanzahl²²

 

Betablocker

• Arrhythmien getriggert durch adrenerge Stimulation, vor allem während und nach körperlicher Belastung²²
• Betablocker empfohlen bei allen ARVC-Patienten mit rezidivierenden ventrikulären Tachykardien und ICD-Trägern mit adäquaten Schocks oder inadäquaten Schocks durch Sinustachykardie/supraventrikuläre Tachykardie/tachykardes Vorhofflimmern²²
• Betablocker sollten bei allen ARVC-Patienten unabhängig von Arrhythmien erwogen werden.²²

Herzinsuffizienztherapie

• Bei ARVC-Patienten mit Rechts- und/oder Linksherzinsuffizienz ist die medikamentöse Behandlung entsprechend der Herzinsuffizienzleitlinien empfohlen.^20,22

Katheterinterventionelle Therapie

• Eine Katheterablation ist keine Methode der 1. Wahl bei ARVC.
• Empfohlen bei Patienten mit anhaltenden ventrikulären Tachykardien oder zahlreichen adäquaten Schocks trotz maximaler medikamentöser Behandlung einschließlich Amiodaron

Chirurgische Therapie

• Herztransplantation als Ultima Ratio bei Patienten mit therapierefraktären ventrikulären Tachykardien oder schwerer Herzinsuffizienz^22,26

Risikoadaptierte Differenzialtherapie

• Klinisches Management und Verhinderung des plötzlichen Herztods sollten in Abhängigkeit von einer Stratifizierung in Risikogruppen durchgeführt werden.⁴

Hohes Risiko (überlebter plötzlicher Herztod, Synkope, anhaltende ventrikuläre Tachykardie)

• ICD empfohlen
• Reduzierte körperliche Belastung, kein Wettkampfsport
• Betablocker

Mittleres Risiko (nicht-anhaltende ventrikuläre Tachykardie, schwere RV-Dysfunktion)

• ICD kann erwogen werden.
• Reduzierte körperliche Belastung, kein Wettkampfsport
• Betablocker

Niedriges Risiko (übrige Patienten mit definitiver ARVC)

• ICD nicht empfohlen
• Reduzierte körperliche Belastung, kein Wettkampfsport
• Betablocker

Asymptomatische, mutationstragende Verwandte von ARVC-Patienten

• ICD nicht empfohlen
• Reduzierte körperliche Belastung, kein Wettkampfsport

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Plötzlicher Herztod
  • 11 % der Fälle bei jungen Erwachsenen²⁷
  • 3–23 % der Fälle bei Athleten²¹
• Komplikationen nach ICD-Implantation²⁸ 
  • inadäquate Shocks
  • Infektionen
  • Sondenversagen

Verlauf und Prognose

• ARVC ist eine progrediente Erkrankung mit unterschiedlichem Verlauf.
• Der natürliche Verlauf kann in 4 Stadien eingeteilt werden:³
  1. frühes Stadium mit klinisch stummen strukturellen Veränderungen
  2. elektrisch instabiles Stadium mit Rhythmusstörungen
  3. Stadium der zunehmenden Rechtsherzinsuffizienz
  4. Endstadium mit progredientem biventrikulärem Versagen, Bild einer dilatativen Kardiomyopathie
• Outcome bei 8-Jahres-Follow-up²⁹
  • Gesamtmortalität 18,5 % (mittleres Alter 54 ± 19 Jahre)
    • jährliche Todesrate 2,3 %
  • Todesursachen
    • plötzlicher Herztod 29 %
    • progredientes Rechtsherzversagen 59 %

Verlaufskontrolle

• Regelmäßige Risikostratifizierung und Therapieüberprüfung sollte in enger Zusammenarbeit zwischen behandelndem Hausarzt, Facharzt und spezialisiertem Zentrum lebenslang erfolgen.¹³
• Lebenslange Verlaufskontrollen im Abstand von 1–2 Jahren empfohlen für:²²
  • Erfassung neuer oder sich verschlechternder Symptome
  • Erfassung einer Progression morphologischer oder funktioneller Veränderungen des rechten (und linken) Ventrikels 
  • Reevaluation des Risikos für plötzlichen Herztod
  • Optimierung der Behandlung.
• Neben der klinischen Untersuchung sollte die Verlaufskontrolle umfassen:²²
  • Ruhe-EKG (siehe auch Checkliste EKG)
  • Echokardiografie
  • Langzeit-EKG
  • Belastungs-EKG.
• Untersuchung klinisch gesunder Familienmitglieder alle 2–3 Jahre²²

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie