Allgemeine Informationen

Definition

• Das Ulcus cruris venosum („offenes Bein“) ist eine distal des Knies gelegene Wunde oder ein Geschwür aufgrund einer chronisch venösen Insuffizienz (CVI). 
• Das Ulcus cruris ist nach der CEAP-Klassifikation das klinische Endstadium einer CVI.²

Häufigkeit

• Die Prävalenz der CVI beträgt etwa 5 %, bei älteren Menschen sogar 10 %; die CVI mit ausgeheiltem oder aktivem Ulkus betrifft 1–2 % der Gesamtbevölkerung.³
• Ca. 10 % der Patient*innen mit CVI entwickeln ein Ulkus.⁴

Ätiologie und Pathogenese

• Durch Insuffizienz der Venenklappen und der Pumpmechanismen kommt es zu einer venösen und kapillären Hypertonie mit Schwellungen, nachfolgenden  Mikrozirkulationsstörungen und schließlich trophischen Störungen.⁵
• Auslöser können kleine Verletzungen sein.
• Venöse Ulzera sind meist proximal des Knöchels lokalisiert.

Prädisponierende Faktoren

• Tiefe Venenthrombose oder Thrombophlebitis
• Steigendes Alter
• Erbliche Disposition für Varizen
• Schwangerschaft – das Risiko steigt mit der Anzahl der Schwangerschaften.
• Langes Stehen
• Adipositas
• Immobilität
• Traumata
• Medikamente, z. B. Hydroxyurea, Cumarin‐Derivate⁶

ICPC-2

• S97 Chronische Ulzeration Haut

ICD-10

• I83.0 Varizen der unteren Extremitäten mit Ulzeration
• I83.2 Varizen der unteren Extremitäten mit Ulzeration und Entzündung

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• 

  Ulcus cruris venosum
  Typische Anamnese und typischer klinischer Befund

Differenzialdiagnosen

• Ulcus cruris arteriosum (etwa 10 % aller offenen Beine)
• Ulkus infolge einer diabetischen Neuropathie (auch etwa 10 % aller offenen Beine)
• Vaskulitis 
• Ulcus cruris mixtum
• Pyoderma gangraenosum
• Trauma
• Insektenstich
• Basalzellkarzinom und Plattenepithelkarzinom

Anamnese

• Spannungs- und Schweregefühl in den Beinen, meist zunehmend im Laufe des Tages, mehr bei Wärme
• Lokaler Juckreiz, Nässen der Wunde und Parästhesien sind nicht selten.
• Viele Patient*innen klagen auch über nächtliche Krämpfe.
• Abgrenzung arterieller und venöser Ulzera
  • Ein Ulkus oberhalb des Knöchels hat in der Regel eine venöse Ursache, und ein Ulkus distal des Knöchels ist in der Regel arteriell bedingt.
  • Bei arteriellen Ulzera oder Ulzera mit einer arteriellen Komponente sind die Schmerzen am stärksten ausgeprägt, wenn der Sauerstoffbedarf am größten und das Angebot am geringsten ist (bei Wärme, erhöhter Position des Fußes oder bei körperlicher Aktivität).
  • Bei venösen Ulzera nimmt der Schmerz dagegen bei erhöhter Position der Beine meist ab.

Identifikation von Risikofaktoren

• Vorerkrankungen (Thrombose, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Verletzungen, Operationen, Schwangerschaften)
• Übergewicht
• Immobilität
• Medikamente
• Varizen, venöse Insuffizienz

Klinische Untersuchung

• 

  Venöse Ulzera
  Die venösen Ulzera sind häufig im Bereich des distalen Unterschenkels lokalisiert.
• Das Ulkus wird oft von einem Ödem begleitet; es sind Varizen vorhanden, dystrophische Veränderungen und Hautpigmentierungen.
• Das Ulkus ist häufig unregelmäßig begrenzt und flach. Am Boden der Wunde ist häufig Granulationsgewebe und Fibrin zu finden.
• Da in der Regel ältere Menschen betroffen sind, kann bei diesen Patient*innen gleichzeitig auch eine periphere arterielle Verschlusskrankheit vorliegen.
• Häufig ist eine Lipodermatosklerose zu beobachten, die durch eine chronische Entzündung hervorgerufen wird und mit indurierter, fibröser Haut einhergeht. In schwereren Fällen zeigt sich mitunter eine akutere Form, die durch Rötung und Schmerzempfindlichkeit gekennzeichnet ist (Hypodermitis).
• Die arterielle und venöse Durchblutung der beiden unteren Extremitäten sollte geprüft werden.
  • Bei etwa 20 % der Ulcera cruris handelt es sich um venös-arterielle Mischformen, wobei die venöse Komponente jedoch in der Regel dominiert (Achtung: keine Kompression bei z. B. fehlenden Fußpulsen!).
• Auf Anzeichen einer akuten Infektion sollte geachtet werden.
  • Anzeichen für eine Infektion können Rötung, Schwellung, purulentes Sekret, Geruch, Schmerzen, unnatürlich „schäumendes“ Granulationsgewebe, Kontaktblutung oder Gewebezersetzung sein.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Diagnostik im Hinblick auf PAVK als Differenzialdiagnose bzw. Begleiterkrankung
  • insbesondere bei schwachen Fußpulsen evtl. ergänzende Bestimmung des Knöchel-Arm-Index
    • Ein Wert < 0,9 ist verdächtig auf das Vorliegen einer PAVK.

Labor

• Bei Verdacht auf eine akute Weichteilinfektion sind evtl. CRP und Leukozyten zu bestimmen.
• Abstrich des Ulkus zur mikrobiologischen Diagnostik

Histologie

• Bei atypischen Ulzera ist eine histologische Untersuchung indiziert.
• Falls ein Ulcus cruris venosum schlecht auf die lokale Behandlung anspricht und nach 3–6 Monaten der Behandlung keine Besserung eingetreten ist, kann zum Ausschluss der Malignität eine Biopsie empfohlen werden.

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Dopplersonografie, Farbduplexsonografie, digitale Photoplethysmografie, Lichtreflexrheografie, Venenverschlussplethysmografie sowie Phlebografie können eingesetzt werden, um die zugrunde liegenden Venenkrankheiten abzugrenzen.⁷

Indikationen zur Überweisung

• Zur phlebologischen oder angiologischen Diagnostik
• Zum chirurgischen Debridement

Indikation zur Klinikeinweisung

• Bei beeinträchtigtem Allgemeinzustand, Sepsisverdacht oder rascher lokaler Entwicklung einer Infektion (z. B. Erysipel) sollte eine Krankenhauseinweisung in Erwägung gezogen werden.
• Bei großen Ulzera kann die Möglichkeit zu einer Behandlung durch Hauttransplantation bestehen.

Therapie

Therapieziele

• Symptome lindern.
• Das Ödem mindern.
• Die Wundheilung verbessern.
• Neue Ulzera und Rezidive vermeiden.

Allgemeines zur Therapie

• Eine Behandlung sollte primär hausärztlich erfolgen.
  • Eine fachärztliche Therapieunterstützung kann bei bestimmten Patient*innen hilfreich sein.
  • Der Einsatz von speziell geschultem Personal kann die Wundheilung nachweislich verbessern und die Kosten reduzieren.

Prinzipien einer wirksamen Behandlung von Ulcera cruris venosa^5,8

• Kompressionsverband
• Hochlagerung des Beins
• Verbesserung der Mobilität
• Verringerung von Übergewicht⁹
• Ausgewogene/gesunde Ernährung
• Hauttransplantation bei ausgewählten Patient*innen
• Venenchirurgischer Eingriff bei ausgewählten Patient*innen

Empfehlungen für Patient*innen

• Regelmäßige körperliche Aktivität 
• Längeres Stehen/Sitzen möglichst vermeiden.
• Abschwellen durch Hochlagern
• Training der Muskelpumpe
• Kalte Güsse
• Physiotherapie zur Verhinderung einer Einsteifung des Sprunggelenks
• Lymphdrainage
• Hautpflege
• Gewichtsnormalisierung bei Adipositas
• Der Kompressionsstrumpf sollte täglich gewaschen werden.⁹
• Abpolsterung von druckgefährdeten Bereichen und regelmäßige Hautpflege sind wichtig bei Kompressionstherapie.

Kompressionstherapie

• Diese stellt die kausale Grundbehandlung dar.
• Zur Ödemausschwemmung 1–2 Wochen konsequent mit einem phlebologischen Kompressionsverband wickeln.
  • In der Entstauungsphase können sowohl mehrlagig angelegte Kompressionsbinden als auch Mehrkomponentensysteme verwendet werden.
• Dann sollte auf einen zweilagigen Ulcus-cruris-MKS (medizinischer Kompressionsstrumpf) gewechselt werden.⁹
  • Rezeptierung des MKS: Auf dem Rezept sollen mindestens folgende Kriterien vermerkt sein:⁹
    • Anzahl
    • Strumpflänge: A–D Wadenstrumpf, A–F Halbschenkelstrumpf, A–G Schenkelstrumpf, A–T Kompressionsstrumpfhose
    • Kompressionsklasse (KKL): I bis IV
      • Es soll immer die niedrigste wirksame KKL bevorzugt werden.
    • Indikation und Diagnose
    • Hilfsmittelnummer oder Bezeichnung des Hilfsmittels
    • Maßanfertigung bei Bedarf vermerken.
    • Fußspitze: offen oder geschlossen.
• Es liegen eindeutige wissenschaftliche Belege dafür vor, dass eine derartige Behandlung wirksam ist und zu einer rascheren Wundheilung führt.¹⁰
• Es gibt Hinweise darauf, dass mit einer Kompressionstherapie der Wundbildung vorgebeugt bzw. ein Rezidiv verhindert werden kann.¹¹
• Darüber hinaus werden Schmerzen reduziert.
• Kontraindikationen für die medizinische Kompressionstherapie⁹
  • fortgeschrittene periphere arterielle Verschlusskrankheit
  • dekompensierte Herzinsuffizienz (NYHA III + IV)
  • septische Phlebitis
  • Phlegmasia coerulea dolens
• Bei ausgeprägten nässenden Dermatosen, Unverträglichkeit auf Kompressionsmaterial, schweren Sensibilitätsstörungen der Extremität,  fortgeschrittener peripherer Neuropathie oder chronischer Polyarthritis ist die Therapieentscheidung für die am besten geeignete Kompressionstherapie genau abzuwägen.⁹ 
• Nebenwirkungen der Kompressionstherapie
  • Hautnekrosen
  • Druckschäden an Knochenvorsprüngen oder peripheren Nerven
  • Juckreiz, Schuppung und Entzündungszeichen
• Darüber hinaus gibt es noch die Möglichkeit einer intermittierende apparative Kompressionstherapie.¹²

Wundbehandlung

Debridement

• Nekrosen, Fibrin, Krusten oder Verbandreste sollten so schonend wie möglich, aber auch so radikal wie notwendig entfernt werden.
• Es gibt verschiedene Möglichkeiten des Debridements:⁷
• biochirurgische Debridement mit Fliegenmaden¹³
• physikalische Debridements mit Ultraschall, Plasma oder Laser
• chirurgische Debridement
• autolytische Verfahren mit Hydrogelen oder proteolytischen Enzymen.
• Die verschiedenen Verfahren können unterschiedlich schmerzintensiv sein, eine ausreichende Schmerztherapie ist erforderlich.

Wundreinigung

• Zur Wundreinigung sollten Ringer- oder physiologische Kochsalzlösung verwendet werden.⁷
• Als Antiseptika werden Polihexanid (Polyhexamethylenbiguanid, PHMB) oder Octenidin verwendet, die Mindesteinwirkzeiten sind zu berücksichtigen.

Wundversorgung und Wundverband

• Ein Ulcus cruris venosum sollte mit einer feuchten Wundbehandlung behandelt werden, die Wundheilung profitiert von einem feuchten Milieu.
• Trotzdem sollte der Wundverband auch sehr saugfähig sein, um Mazerationen zu vermeiden.
• Ein Anhaften des Verbandes sollte vermieden werden, sonst wird die Wunde beim Verbandswechsel erneut traumatisiert.
• Eine generelle Empfehlung für eine Wundauflage kann nicht gegeben werden.¹⁴
• Zum Spektrum der verfügbaren Wundversorgungsprodukte gehören z. B.:
  • Hydrokolloide
  • Folien
  • Schaumstoffe
  • Mikrofaserverbände
  • Alginate oder
  • Polyacrylate, die in verschiedenen Materialzusammensetzungen angeboten werden.
• Silberhaltige Wundauflagen sollten nicht mehr verwendet werden.¹⁵
• Ulcera cruris sind stets mit Bakterien besiedelt, sollten jedoch nur dann mit Antibiotika behandelt werden, wenn eindeutige Zeichen einer Infektion vorliegen (Phlegmone, Erysipel).¹⁶
• Wichtig ist eine regelmäßige Wunddokumentation.

Medikamentöse Therapie

• Medikamente sind für die Therapie des Ulcus cruris venosum in der Regel kein Behandlungsstandard, für einige gibt es aber durchaus belegte positive Wirkungen (Off-Label-Therapie).⁶
  • 40 mg Simvastatin/d verbessert die Wundheilung signifikant.¹⁷
  • Auch 400 mg Pentoxifyllin 3 x/d unterstützt die Abheilung.¹⁸ 
  • Orales Zink hat keinen positiven Einfluss.¹⁹
  • Auch ASS hat eine positive Wirkung auf die Wundheilung.²⁰
• Calciumdobesilat, Oxerutin, standardisierter Rosskastanienextrakt und standardisierter roter Weinlaubextrakt AS 195 sind geeignete Präparate für die symptomatische Therapie der CVI sowie für die Ödemreduktion.⁶

Chirurgische Behandlung – Hauttransplantation

• Bei großflächigen Ulzera kann auch eine Hauttransplantation eine Möglichkeit sein.^21-23

Stationäre dermatologische Rehabilitation

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²⁴
• Eine Indikation für eine stationäre dermatologische Rehabilitation kann gestellt werden, wenn neben einer entsprechenden Störung auch alltagsrelevante, nicht nur vorübergehende Beeinträchtigungen der Aktivität und der Teilhabe vorliegen, die den mehrdimensionalen und interdisziplinären Ansatz der medizinischen Rehabilitation erforderlich machen.
• Darüber hinaus können auch das Vorliegen von Risikofaktoren oder psychosoziale Belastungen oder eine psychische Komorbidität eine stationäre medizinische Rehabilitation begründen.
• Ziele bei chronischen Ulzera der Haut
  • Abheilung oder Reduktion der Größe der Ulzera
  • Reduktion von Begleitfaktoren wie Ekzeme, Ödeme und unangenehmer Geruch
• Als Maßnahmen werden durchgeführt:
  • externe Ulkustherapie
  • chirurgische Wundanfrischung
  • Lymphdrainage
  • krankengymnastische Bewegungstherapie.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Venöse Ulzera sind häufig rezidivierend, und die offenen Wunden können über Wochen bis hin zu vielen Jahren bestehen.²⁵
• Sie bedeuten eine enorme Einschränkung der Lebensqualität.²⁶

Komplikationen

• Ekzem
• Phlegmone, Erysipel, Osteomyelitis²⁷

Prognose

• Bei akuten Ulzera liegt die Wahrscheinlichkeit der Heilung bei 70–80 %, bei chronischen Ulzera nach 6 Monaten der Behandlung dagegen nur bei gut 20 %.¹¹
• Bei Durchführung einer Langzeit-Kompressionstherapie scheint es seltener zu Rezidiven zu kommen.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Schlecht heilende venöse Beingeschwüre

Illustrationen

Ulcus cruris venosum

Ulcus cruris venosum

Venöse Ulzera

Venöses Ulkus

Venöses Ulkus:Die starke Absonderung grünen Wundsekrets deutet auf eine Infektion mit Pseudomonas hin.