Allgemeine Informationen

Definition

• Definition der Chapel Hill Consensus Conference 2012^1-3
  
  • nekrotisierende Arteriitis mittelgroßer oder kleiner Arterien
    • ohne Glomerulonephritis
    • ohne Vaskulitis von Arteriolen, Kapillaren oder Venolen
  • nicht mit ANCA assoziiert
• Früher gebräuchliche Begriffe wie Panarteriitis nodosa oder Periarteriitis nodosa sind nicht mehr gültig.⁴

Häufigkeit

• Seltene Erkrankung, auch innerhalb der Gruppe der Vaskulitiden^5-6
• Prävalenz ca. 2–30/1.000.000 Einw.⁶
• Auftreten typischerweise zwischen 40. und 50. Lebensjahr⁷
• Männer sind häufiger betroffen als Frauen (ca. 2:1).^4,7
• Kommt in allen ethnischen Gruppen vor.⁸

Ätiologie und Pathogenese

• Die Ätiologie der PAN ist unbekannt.⁹
• Die idiopathische (früher „klassische") PAN ist sehr selten.²
• Bei der HBV-assoziierten PAN bestehen Hinweise für eine immunkomplexinduzierte Erkrankung, ansonsten ist die Rolle von Immunkomplexen für die Krankheitsentstehung noch unklar.^7,9
• Im Gegensatz zu anderen Vaskulitiden gibt es bei der PAN mehrere identifizierte Trigger für die Erkrankung:¹⁰
  • am häufigsten mit Hepatitis B assoziiert
    • Seit der Verfügbarkeit der Hepatitis-B-Impfung geht der Anteil der HBV-assoziierten PAN deutlich zurück.⁸
    • Andere mutmaßliche virale Trigger sind der Hepatitis-C-Virus, HIV, CMV und Parvovirus B19.
  • Weitere Erkrankungen, die einer PAN vorangehen können, sind Systemerkrankungen wie systemischer Lupus erythematodes oder rheumatoide Arthritis.²
• Die PAN kann aber auch als Einzelorganerkrankung auftreten, z. B. kutane PAN oder muskuläre PAN.^11-16
  
  • Die kutane PAN tritt bevorzugt an der unteren Extremität auf.¹⁷
• Histologisch fibrinoide Nekrose der Media kleiner und mittelgroßer Arterien⁷
• Segmentaler Befall häufig im Bereich von Bifurkationen und Seitenästen⁷
• Medianekrose und nachfolgend Schädigung der Intima führt zu:⁷
  • lokalen Thrombosen
  • Intimaproliferation mit evtl. Stenose/Verschluss des Gefäßes
  • Ausbildung von Aneurysmen mit Gefahr der Ruptur.
• Das klinische Bild ist unterschiedlich je nach betroffener Gefäßregion.
• Bei der systemischen PAN ist die Niere das am meisten betroffene Organ (bis 75 %), die auch am häufigsten für eine schlechte Prognose verantwortlich ist.⁷

Prädisponierende Faktoren

• Hepatitis B, weitere Viruserkrankungen (Hepatitis C, HIV, CMV, Parvo B19)
• Systemerkrankungen wie rheumatoide Arthritis und systemischer Lupus erythematodes

ICPC-2

• K99 Herz-/Gefäßerkrankung, andere

ICD-10

• M30 Panarteriitis nodosa und verwandte Zustände
  • M30.0 Panarteriitis nodosa

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Verdacht auf die Erkrankung durch Anamnese und klinischen Befund
  • Aufgrund der meist unspezifischen Kombination aus Allgemein- und Organsymptomen ergibt sich der Verdacht häufig erst mit Zeitverzögerung und nach Ausschluss anderer Diagnosen.
• Angiografische Gefäßdarstellung mit charakteristischem Bild aus Stenosen und Mikroaneurysmen
• Biopsie im Bereich betroffener Organe mit histologischer Untersuchung
• Die früher häufig verwendeten ACR-Kriterien von 1990 finden heute im klinischen Alltag kaum noch Anwendung.⁶

Differenzialdiagnosen

• Andere Vaskulitiden
• Infektionen
• Systemerkrankungen
• Malignome
• Cholesterinembolien

Anamnese

• Die Erkrankung kann zu einem breiten Spektrum klinischer Manifestationen führen.
• Das klinische Bild kann sich schleichend entwickeln, aber es kann auch zur plötzlichen Manifestation durch schwere Komplikationen kommen.¹⁰
• Damit die Zeit bis zu Diagnosestellung und Therapiebeginn möglichst kurz bleibt, kommt den Hausärzt*innen als Erstkontakt eine übergeordnete Rolle im Rahmen der interdisziplinären Abklärung zu.¹⁸

Häufigere Symptome

• Allgemeinsymptome
  • Fieber
  • Gewichtsverlust
  • Fatigue
  • Krankheitsgefühl
  • Kopfschmerzen
  • Myalgien und Arthralgien
• Haut (am häufigsten im Bereich der unteren Extremitäten)
  • netzartige Hautzeichnung
  • schmerzhafte Knötchen
  • Einblutungen
  • Geschwüre
• Nerven
  • Lähmungen (z. B. Fallfuß, Fallhand¹⁹)
  • Gefühlsstörungen
• Magen-Darm-Trakt
  • Bauchschmerzen
  • Übelkeit/Erbrechen
  • blutiger Durchfall
• Niere
• Flankenschmerz
• roter Urin

Seltenere Symptome

• Geschlechtsorgane
  • Hodenschmerzen
• Augen
  • Visusminderung
• Herz 
  • Brustschmerz
  • Palpitationen
• Lunge
  • praktisch nie beteiligt²⁰

Klinische Untersuchung

• Kreislauf
  • arterielle Hypertonie
• Haut
  • Livedo reticularis
  • Petechien, Purpura
  • Noduli
  • Ulzerationen
  • akrale Nekrosen
• Nerven
  • periphere motorische und sensorische Ausfälle, häufig asymmetrisch (Mononeuritis multiplex v. a. im Bereich von N. peronaeus, N. tibialis, N. ulnaris)
    • bei Befall multipler Nerven evtl. klinisches Bild einer distal-symmetrischen peripheren Polyneuropathie
• Magen-Darm-Trakt
  • abdomineller Druckschmerz

Ergänzende Untersuchungen – Labor

• Es gibt keine spezifischen Labormarker für PAN

Blut

• Entzündungsparameter
  • BSG (bei 80 % >30 mm/h⁶)
  • CRP (im Schnitt 20-fach erhöht⁶)
• Blutbild
  • normochrome Anämie, Leukozytose, Thrombozytose⁹
• Eiweißelektrophorese
  • Hypergammaglobulinämie bei 30 %⁹
• Nierenretentionswerte
  • Abnahme der eGFR, Anstieg des Kreatinins bei Nierenbeteiligung
• Transaminasen
  • Erhöhung bei Leberbeteiligung, viraler Hepatitis
• CK
  • Kann bei muskulärer Beteiligung erhöht sein, es gibt aber auch Fälle einer muskulären PAN ohne CK-Erhöhung.¹⁶
• Serologie
  • Hepatitis B und C 
  • Marker rheumatologischer Erkrankungen
    • ANCA negativ (definitionsgemäß)
    • Rheumafaktor bei 1/3 positiv, v. a. bei Hepatitis B-assoziierter PAN⁷
    • ANA können im Einzelfall leicht erhöht sein.⁹

Urin

• Hämaturie
• Proteinurie

Diagnostik bei Spezialist*innen

Bildgebung

• Nachweis charakteristischer Gefäßveränderungen (Stenosierungen und Mikroaneurysmen) vor allem in Mesenterial-, Leber- und Nierenarterien, Gold Standard ist die invasive Angiografie.⁴
  • Nichtinvasive Alternativen sind MR-Angiografie, CT-Angiografie und Sonografie.
• Erfassung von Organschäden durch MRT oder CT mit Kontrastmittel^21-22

Biopsie

• Zur Sicherung der Diagnose sollte eine Biopsie aus betroffenen Organsystemen angestrebt werden.^4,23

Elektrophysiologische Untersuchung

• Elektromyografie und Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit bei Nervenbeteiligung

Indikationen zur Überweisung

• Verdacht auf die Erkrankung

Therapie

Therapieziele

• Ziele der Vaskulitistherapie sind:²⁴
  • Unterdrückung der Entzündung
  • Vermeidung von Komplikationen (Gefäßverschlüsse, Blutungen durch rupturierende Aneurysmen)

Allgemeines zur Therapie

• Die Therapie hängt ab von:
  1. Schweregrad der Erkrankung (isoliert kutan, mild, schwer)
  2. Assoziation mit HBV (seltener HCV).
• Immunsuppressiva werden z. T. „off label" angewendet, sodass hier eine erweiterte Aufklärungsnotwendigkeit besteht.²⁵
• Die Behandlung sollte in Zusammenarbeit mit einem spezialisierten Zentrum erfolgen.²³

Spezielle Therapie

Kutane PAN²⁴

• NSAR
• Glukokortikoide
• Colchizin
• Dapson
• Ggf. Azathioprin, Methotrexat, Cyclophosphamid, Mycophenolat

HBV-assoziierte PAN²⁴

• Antivirale Medikamente
• Evtl. Glukokortikoide
• Evtl. Plasmapherese

Idiopathische, generalisierte PAN (milde Erkrankung)²⁴

• Glukokortikoide
• Evtl. Azathioprin, Methotrexat, Mycophenolat

Idiopathische, generalisierte PAN (schwere Erkrankung)²⁴

• Glukokortikoide
• Cyclophosphamid (i. v.)
  • gefolgt von Azathioprin oder Methotrexat 

Weitere Therapieoptionen– Biologika

• Es gibt bislang nur wenige Daten zum Einsatz von Biologika wie Rituximab, Infliximab oder Etanercept.⁴

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Mögliche Komplikationen⁹
  • Ruptur von Aneurysmen mit Einblutung in Organe (Nieren, Leber, Pankreas, Herz)
  • gastrointestinale Blutung
  • Organinfarkte (Darm, Nieren, Herz, Hirn)
  • Gangrän der Extremitäten
  • Nierenversagen
  • Komplikationen der immunsuppressiven Therapie (Infektionen, u. a.)

Verlauf und Prognose

• Unbehandelt ist die Prognose sehr schlecht; die 5-Jahres-Überlebensrate der systemischen PAN liegt in älteren Studien nur ca. 10–15 %.^6-7,9
  • unbehandelt rasche Progression mit Nierenversagen, gastrointestinalen und kardiovaskulären Komplikationen⁷
• Mit Behandlung liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei 50–80 %.⁷
• Hohe Rezidivrate (ca. 80 %), daher ist eine glukokortikoidsparende Therapie wichtig.⁶
• Ein Befall der Nieren, des Gastrointestinaltraktes, des Nervensystems oder Herzens ist prognostisch ungünstig.^7,26
  
• Ein Nachweis von HBV erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Mononeuritis multiplex und verschlechtert die Prognose.²⁷
• Die Prognose der isolierten kutanen PAN hinsichtlich des Überlebens ist dagegen gut.⁶
  • allerdings schlechteres therapeutisches Ansprechen mit häufig langwierigen, schmerzhaften Verläufen (Ulzerationen, akrale Ischämien)⁶
  • Ein Übergang einer isoliert kutanen PAN in eine systemische Form kommt praktisch nie vor.¹⁵

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Polyarteriitis nodosa