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Allgemeine Informationen

• Der folgende Abschnitt basiert, sofern nicht anders gekennzeichnet, auf diesen Referenzen.^1-4

Definition

• Necrobiosis lipoidica ist eine seltene, chronische, idiopathische, granulomatöse  Kollagenerkrankung mit dem Risiko von Ulzerationen und häufig assoziiert mit Diabetes mellitus.²
• Die Ursache ist unbekannt und die Erkrankung für gewöhnlich an der Unterschenkelvorderseite lokalisiert.⁵
• Die früher als Dermatitis atrophicans lipoidica diabetica geführte Erkrankung tritt nicht ausschließlich bei Patient*innen mit Diabetes auf.^6-7

Häufigkeit

• Prävalenz
  • Die Erkrankung tritt bei weniger als 1 % aller Patient*innen mit Diabetes auf.⁸
  • Über 75 % der an Nekrobiose erkrankten Menschen haben Diabetes oder entwickeln Diabetes zu einem späteren Zeitpunkt.⁹
• Alter und Geschlecht
  • Die Erkrankung kann in jedem Lebensalter auftreten, das durchschnittliche Alter bei Auftreten der Erkrankung liegt bei 30 Jahren.
  • Bei Patient*innen mit Diabetes scheint die Erkrankung zu einem früheren Zeitpunkt aufzutreten.⁵
  • Frauen sind 3- bis 5-mal so häufig betroffen wie Männer.⁵

Ätiologie und Pathogenese

• Bei einer Nekrobiose lösen degenerative Veränderungen des Kollagens granulomatöse Entzündungsreaktionen aus, die verdickte Gefäßwände und Fettablagerungen zur Folge haben.
• Vermutlich handelt es sich um autoimmunologische Prozesse.^1-4
• Ätiologische Faktoren^1-4
  • diabetische Mikroangiopathie
  • Gefäßschäden durch Immunglobuline, Komplement oder Fibrinogen
  • Kollagenschädigung
  • gestörte Wanderung neutrophiler Granulozyten
  • im Rahmen rheumatologischer Erkrankungen
• Auftreten und Progression der Erkrankung scheinen nicht damit zusammenzuhängen, wie sorgfältig die Blutzuckerwerte kontrolliert werden.²
• Histologisch können in Kutis und Subkutis entzündliche Zellinfiltrate aus Lymphozyten, Plasmazellen, eosinophilen Granulozyten sowie mononukleären und polynukleären Histiozyten nachgewiesen werden.²

Prädisponierende Faktoren

• Diabetes mellitus
• Hypertonie
• Adipositas
• Dyslipidämie
• Schilddrüsenerkrankung
• Rheumatologische Erkrankungen

ICPC-2

• S97 Chronische Ulzeration Haut
• S99 Hautkrankheit, andere

ICD-10

• L92.- Granulomatöse Krankheiten der Haut und der Unterhaut
  • L92.1 Nekrobiosis lipoidica, anderenorts nicht klassifiziert

Diagnostik

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Diagnostische Kriterien

• Kombination von Diabetes und typischen Hautläsionen an der Schienbeinvorderkante erhärtet den Verdacht auf die Erkrankung.
• Die Erkrankung ist ebenfalls mit weiteren Komponenten des metabolischen Syndroms (Adipositas, Dyslipidämie, Hypertonie) sowie Schilddrüsenerkrankungen assoziiert. ⁵
• Die Diagnosesicherung erfolgt mittels Biopsie.

Differenzialdiagnosen

• Akute Komplikationen einer Sarkoidose
• Granuloma anulare
• Ringförmige, gerötete Papeln, die häufig auf dem Hand- oder Fußrücken oder am Hals auftreten. Bei dieser Erkrankung fehlt die typische gelbliche Färbung.
• Hämatologische Neoplasien
• Paraproteinämie
• Rheumatoide Arthritis
• Ulzerierte Nekrobiose
• Xanthogranulom
• Xanthome

Anamnese

• Die Diagnosestellung ist im Frühstadium oft erschwert.
• Schmerzen sind selten.
• Erkrankung verläuft in einigen Fällen atypisch.
• Frühe klinische Zeichen umfassen glänzende Flecken auf der Haut, die im Laufe von Monaten und Jahren langsam an Größe zunehmen, ansonsten aber keine weiteren Symptome verursachen.
• Die anfangs braunroten Flecken entwickeln sich im weiteren Verlauf zu eingesunkenen Ablagerungen mit gelblicher Färbung und atrophischer Struktur.
• Nach Verletzungen können sich Ulzerationen bilden, die Schmerzen verursachen.
• Für die Patient*innen bedeutet die Erkrankung insbesondere ein ästhetisches Problem.

Klinische Untersuchung

• Hautläsionen sind anfangs als ca. 1–3 mm große und scharf abgegrenzte Papeln oder Knoten mit aktivem Randbereich sichtbar, die sich nach außen hin ausbreiten.
• Im Inneren der Läsion bilden sich runde oder ovale Areale von wachsartiger, atrophischer Beschaffenheit heraus.
• Im Verlauf nehmen die anfangs rotbraunen Läsionen eine immer stärker ausgeprägte gelbliche Färbung an und können mehrere cm groß werden.
• Typischerweise manifestiert sich eine Nekrobiose am Unterschenkel, häufig beidseitig.
  • selten Symptome im Gesicht, im oberen Schädelbereich, am Rumpf oder an den Armen
• Bildung multipler Teleangiektasien auf der zunehmend atrophischen Haut möglich 
• Verletzungen können zu Ulzerationen und Infektionen führen.
• Eine relativ häufige Begleiterscheinung ist das Köbner-Phänomen (isomorpher Reizeffekt): Auftreten von krankheitsspezifischen Hautveränderungen nach unspezifischer Reizung (mechanisch, thermisch, chemisch) an einer vorher nicht beeinträchtigten Stelle der Haut.
• Bei rund 75 % der Patient*innen verursachen die Läsionen aufgrund geschädigter Nerven keine Schmerzen.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Es gibt keine Laboruntersuchungen zur Erhärtung der Diagnose.
• Evtl. ist eine Kontrolle des Nüchtern-Blutzuckers (wenn dieser auffällig ist, zusätzlich Bestimmung des HbA1C) sinnvoll, falls kein Diabetes mellitus vorbekannt ist.

Diagnostik bei Dermatolog*in

• Biopsie der Haut
  • Histologisch zeigen sich typische Veränderungen in Form von Granulomen in Dermis und Subkutis sowie verdickten Gefäßwänden.

Indikationen zur Überweisung

• Unsicherheit bezüglich Diagnose und Therapie

Therapie

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Therapieziel

• Das weitere Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen.

Allgemeines zur Therapie

• Es existiert keine kausale Therapie.^1,7
• Eine Behandlung sollte lediglich bei Ulzerationen oder Schmerzen begonnen werden.
  • Bis zu 17 % der nichtulzerierten und schmerzlosen Verläufe sind spontan rückläufig.²
• Grundsätzlich und insbesondere bei Patient*innen mit Diabetes mellitus sind eine gute Blutzucker- und Blutdruckeinstellung, Nikotinverzicht und Behandlung einer Dyslipidämie sinnvolle Therapiebausteine.
  • Es konnte jedoch kein Benefit durch eine besonders strenge Blutzuckereinstellung nachgewiesen werden.^2,10
• Eine leichte Kompressionstherapie kann die Heilung beschleunigen.
• Bei Ulzerationen²
  • topische Kortikosteroid-Therapie
  • intraläsionale Kortikosteroid-Injektion in die Randzonen aktiver Läsionen
  • Bei inaktiven, atrophischen Läsionen Kortikosteroide vermeiden.
  • lokale Wundversorgung und angemessene Schmerztherapie

Empfehlungen für Patient*innen

• Regelmäßige körperliche Betätigung (mindestens 3–4 x pro Woche für 30 min)
• Gute und regelmäßige Körperhygiene
• Hautpflege bei trockener Haut präventiv mit Fettcremes oder Salben
• Möglichst BMI im individuellen Normbereich anstreben.
• Gute Überwachung der Blutzucker-, Blutdruck- und Cholesterinwerte.
• Nikotinverzicht
• Ggf. Kompressionstherapie mit elastischen Stützstrümpfen der Klassen I–II.

Medikamentöse Therapie

• Topische Steroide¹
  • Können die entzündlichen Prozesse in noch jungen Läsionen mit hoher Aktivität bremsen.
  • Bei bereits atrophischen Läsionen im Spätstadium erzielt die Maßnahme jedoch nur eine geringe oder sogar gegenteilige Wirkung.
  • z. B. topisch mit Mometasonfuroat 1 mg/g Fettsalbe unter Okklusion (1 x täglich wechseln über 14 Tage)
  • alternativ z. B. Tacrolimus-Salbe 0,1 %
• Intraläsionale Steroide, z. B. Triamcinolonacetonid kombiniert mit Lokalanästhetikum über 2–3 Monate (keine standardmäßige hausärztliche Therapie!)¹
• Interne Therapie bei Ulzerationen oder stark entzündlicher Komponente¹
  • systemischer Therapieversuch mit Glukokortikoiden in mittlerer Dosierung wie Prednisolon 60–80 mg/d über eine Woche, dann 30 mg/d über 1 Monat
    • Cave: Überwachung des Blutzuckerspiegels!
  • nach Abheilung der Ulzera Übergang auf eine nichtsteroidale Alternativtherapie (z. B. Fumarsäureester oder TNF-alpha-Blocker)
  • alternativ: Ciclosporin A systemisch (off label): initial 2,5–7,5 mg/kg KG/d p. o., nach 1 Monat schrittweise Reduktion auf eine Erhaltungsdosis von 1–2,5 mg/kg KG/d
    • Durch Bestimmungen des Blutplasmaspiegels lässt sich ein optimaler Wirkspiegel von 100–200 ng/ml einstellen (Blutentnahme morgens, vor Einnahme des Präparates!).
• Tacrolimus, Ciclosporin, Etanercept, Infliximab
  • Erzielen eine gewisse Wirkung. Für alle Therapiemaßnahmen gilt, dass sie bisher nicht ausreichend wissenschaftlich belegt sind.^1-4
• Es gibt keine bekannten vorbeugenden medikamentösen Maßnahmen.

Operation

• Mit Exzision und Hauttransplantation wurden bereits gute Ergebnisse erzielt, aber die zugrunde liegende Gefäßschädigung kann auch nach einem solchen Eingriff zu Rezidiven führen.
  • Relativ häufig kommt es zu einer schlechten Abheilung von Transplantaten.
• Auch mit Lasertherapie wurden bereits gute Ergebnisse erzielt.^1,4

Verlauf, Komplikationen und Prognose

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Verlauf

• Die Erkrankung verläuft chronisch, Progression und Narbenbildung variieren.

Komplikationen

• Hauptkomplikation sind Ulzerationen, die infolge von Verletzungen auftreten können.
• Infektionen sind möglich, jedoch selten.

Prognose

• Die Therapie einer Nekrobiose erfolgt meist nicht vollständig zufriedenstellend.
  • Die weitere Ausbreitung der Läsionen kann verlangsamt werden, ändert aber grundsätzlich nichts am chronischen Verlauf der Erkrankung.
• Berichten zufolge können in den Läsionen einer Nekrobiose Plattenepithelkarzinome entstehen.^3-4
• In kosmetischer Hinsicht ist die Prognose ungünstig.
  • häufig Narbenbildung

Patienteninformationen

Patienteninformation in Deximed

• Nekrobiose (Necrobiosis lipoidica)

Illustrationen