Allgemeine Informationen

Definition

• Das Erythema multiforme (EM) ist eine akute, selbstlimitierende Erkrankung der Haut und/oder der Schleimhäute mit polymorphen Erythemen.^1-2
• Es handelt sich um eine Hypersensitivitätsreaktion, die meist durch virale Infektionen (v. a. HSV) oder Medikamente verursacht wird.³
• Synonym: Erythema exsudativum multiforme

Klassifikation

• EM minor
  • nur kutane Manifestationen
  • Auftreten bevorzugt an den Extremitäten⁴
    • Gesicht und Rumpf können auch betroffen sein.
• EM major
  • zusätzliche Schleimhautbeteiligung³
  • Charakteristisch ist Befall von Lippen und Mundschleimhaut, aber auch Genitalschleimhaut und Konjunktiven können betroffen sein.⁴

Häufigkeit

• Prävalenz und Inzidenz
  • keine genauen epidemiologischen Daten
  • Schätzungen zur jährlichen Inzidenz liegen zwischen 0,01 und 1 %¹
• Geschlecht
  • m:w ca. 3:2³
• Alter
  • am häufigsten in der 2. bis 4. Lebensdekade^5-6
  • selten bei Kindern < 3 Jahre und Erwachsenen > 50 Jahre⁵

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

• Über 90 % der Fälle werden durch Infektionen ausgelöst.⁷
  • vor allem Herpes-simplex-Virus (HSV)
  • bei Kindern auch gehäuft durch Mykoplasmen
  • Insgesamt sind zahlreiche Auslöser in der Literatur beschrieben, manche Fälle bleiben aber auch ätiologisch ungeklärt.^1,4,6,8-10
• Infektionen
  • viral: HSV 1 und 2, EBV, CMV, Hepatitis C, Influenza, SARS-CoV-2
  • bakteriell: Mycoplasma pneumoniae, Yersinia enterocolitica, Mycobacterium tuberculosis 
  • Pilze: Candida, Histoplasma
• Medikamente: NSAR, Antiepileptika, Sulfonamide, Antibiotika u. a.
• Impfungen: MMR, HBV, HPV, SARS-CoV-2 u. a.
• Andere: entzündliche Darmerkrankungen, Malignome, Menstruation, UV-Licht

Pathogenese

• Die Pathogenese ist unvollständig verstanden.¹¹
• Wahrscheinlich immunvermittelte Hypersensitivitätsreaktion⁵
• Zytotoxische Immunreaktion gegen Keratinozyten (die z. B. HSV-Antigene exprimieren), CD8-positive T-Lymphozyten induzieren Apoptose der Keratinozyten.⁴

Prädisponierende Faktoren

• Genetische Prädisposition¹
  • Assoziation mit HLA-B35, HLA-B62 und HLA-DR53

ICPC-2

• S99 Hautkrankheit, andere

ICD-10

• L51 Erythema multiforme
  • L51.0 Nicht-bullöses Erythema multiforme
  • L51.1 Bullöses Erythema multiforme
  • L51.8 Sonstiges Erythema multiforme
  • L51.9 Erythema multiforme, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Klinische Diagnose⁷
  
  • typische Anamnese (Virusinfektion, Medikamente)
  • typischer klinischer Befund mit Kokardenläsionen
• Im Einzelfall ergänzende Hautbiopsie/Histologie⁴

Differenzialdiagnosen

• Virales Exanthem
• Urtikaria
• Polymorphe Lichtdermatose¹²
• Pityriasis rosea
• SJS/TEN
• Arzneimittelinduzierte Hautreaktionen
• Toxic Shock Syndrome
• Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS)
• Allergische Vaskulitis
• Pemphigus und Pemphigoid
• Hand-Fuß-Mund-Krankheit
• Lupus erythematodes, kutaner
• Sweet Syndrom
• Porphyria cutanea tarda
• Insektenstiche und -bisse

Anamnese

• Prodromi (ca. 1 Woche vor Auftreten der Hautläsionen), bei EM minor nur mild, bei EM major oft ausgeprägt
• Fieber
• grippeartiges Krankheitsgefühl
• Symptome
  • schnelle und schubweise Entstehung von Hautläsionen innerhalb einiger Tage⁴
  • Juckreiz oder Brennen im Bereich der Hautläsionen⁷
  • Schmerzen im Bereich von Schleimhautläsionen¹
  • Brennen, Lakrimation, Photophobie, Visusminderung bei Augenbeteiligung⁵
• Zurückliegende (ca. 1–2 Wochen) Infektionen (v. a. HSV)
• Medikamente (v. a. NSAR, Sulfonamide, Antibiotika, Antiepileptika)
• Vorerkrankungen

Klinische Untersuchung

• Art der Hautläsionen
  • initial erythematöse Plaques mit Entwicklung einer typischen Kokardenform: zentrale dunkelrote Zone, umgeben von heller erythematöser Zone, außen dunkelroter Ring⁴
  • im Verlauf evtl. variierendes Erscheinungsbild der Läsionen⁷
    • nur mit zwei Zonen⁷
    • unscharfe Begrenzung⁷
    • zentrale Blasen- und Krustenbildung¹⁰
• Verteilung der Hautläsionen
  • bei EM minor akral betonte Verteilung⁴
  • initial im Bereich der Extremitäten, vor allem der Streckseiten
    • zentripetale Ausbreitung
  • Stamm seltener beteiligt¹
  • Gruppierung um Ellenbogen und Knie möglich^1,10
  • Hand- und Fußflächen können betroffen sein.¹
• Erosionen im Bereich von Schleimhäuten (Lippen, enoral, nasal, urogenital)
  • Mundschleimhaut am häufigsten betroffen²
• Gerötete Konjunktiven bei Augenbeteiligung
  • Variante des EM majus (Fuchs-Syndrom): ausschließliche Beteiligung von Konjunktiven und Genitalschleimhaut⁴

Ergänzende Untersuchungen in der hausärztlichen Praxis

• Es gibt keine pathognomonischen Laborbefunde.¹³
• Das Labor ist häufig unauffällig.⁴
  • Die Entzündungsparameter können erhöht sein (BSG, CRP, Leukozyten).⁴
• Evtl. serologische Untersuchungen auf zurückliegende Infektionen (HSV, Mykoplasmen).¹⁰

Diagnostik bei Spezialist*innen

Biopsie/Histologie

• Vor allem auch zum Ausschluss anderer Hauterkrankungen
• Histologisches Bild bei EM⁴
  • initial lymphozytäres perivaskuläres Infiltrat mit Ödem
  • im Verlauf vakuoläre Degeneration der Basalzellschicht und nekrotische Keratinozyten

Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

• Überweisung an ophthalmologische Praxis bei Augenbeteiligung
• Klinikeinweisung bei V. a. schwere, generalisierte Hautreaktion (SJS/TEN, SSSS, TSS, Pemphigus, bullöses Pemphigoid u. a.)

Therapie

Therapieziele

• Symptome lindern.
• Komplikationen vermeiden.

Allgemeines zur Therapie

• Die Behandlung hängt ab von:⁷
  • der Ätiologie
  • dem Schweregrad der Erkrankung
• Nach Identifizierung einer auslösenden Infektion/Medikation erfolgt vor einer symptomatischen Therapie zunächst:⁸
  • Behandlung der Infektion
  • Beendigung der verursachenden Medikation
• Leichte Fälle erfordern keine medikamentöse Behandlung.

Medikamentöse Therapie

Akutes EM⁸

• Erstlinientherapie
  • Antiseptika
  • topische Kortikosteroide, z. B.: 
    • 0,1 % Triamcinolon-Creme
    • 0,05 % Betamethason-Lösung
  • Antihistaminika
• Uneinheitliche Datenlage zum Einfluss antiviraler Therapie auf den Verlauf eines HSV-assoziierten EM
• Bei enoralem Befall antiseptische/anästhesierende Mundspülungen
• Bei schwerem EM major mit ausgeprägter Schleimhautbeteiligung evtl. systemische Steroide
  • z. B. Prednison 40–60 mg/d, Ausschleichen über 2–4 Wochen
• Bei Augenbeteiligung nach augenärztlicher Beurteilung
  • kortikoidhaltige Augentropfen
  • antibiotische Augentropfen
  • Tränenersatz

Rezidivierendes EM⁸

• Ein rezidivierendes HSV-assoziiertes EM kann mit antiviraler Langzeitprophylaxe behandelt werden.
• Eingesetzt werden können:
  • Aziclovir 400 mg 2 x/d
  • Valaziclovir 500 mg 2 x/d
  • Famciclovir 250 mg 2 x/d
• Bei Ansprechen ist eine Behandlung über 1–2 Jahre sinnvoll.⁸
• Ziel der Behandlung ist eine Verminderung der Anzahl an Rezidiven und evtl. eine komplette Remission.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Superinfektionen
• Narbenbildung bei schwerem Verlauf
• Behinderte orale Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme bei Mundschleimhautbeteiligung

Verlauf und Prognose

• Überwiegend kommt es zu einer Abheilung nach 2–4 Wochen ohne Narbenbildung.⁴
• Selten ist eine Hospitalisierung notwendig.³

Rezidive

• Treten vor allem bei EM minor auf, bei EM major meist nur einmaliger Schub.⁴
• Rezidiv bei bis zu 1/3 der Fälle mit EM minor⁵
  • v. a. nach HSV-Infektion³
• Nach Beendigung einer antiviralen Therapie kommt es häufig erneut zu einem Rezidiv.⁸

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Erythema multiforme

Illustrationen

Erythema multiforme (Quelle: Wikimedia Commons)

Erythema multiforme (Quelle: Wikimedia Commons)

Erythema multiforme

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