Allgemeine Informationen

Definition

• Beim bullösen Pemphigoid handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung, bei der sich auf unauffälliger oder geröteter Haut prall gespannte Blasen bilden.¹
• Bei manchen Patient*innen sind auch die Schleimhäute betroffen.
• Die Erkrankung kann in zahlreichen Varianten auftreten: z. B. als lokalisiertes, vesikuläres, erythematöses oder noduläres Pemphigoid.
• Eine Sonderform stellt das Phemphigoid gestationes dar, das vorwiegend in der zweiten Schwangerschaftshälfte oder postpartal auftritt.

Schleimhautpemphigoid

• Wird auch als vernarbendes Schleimhautpemphigoid bezeichnet.
• Bei dieser Variante sind grundsätzlich Mundschleimhaut und Bindehaut sowie ggf. und in unterschiedlichem Ausmaß auch andere Schleimhäute betroffen.

Häufigkeit

• Das Pemphigoid ist die häufigste subepidermal blasenbildende Autoimmundermatose in Zentraleuropa mit einer Inzidenz von ca. 13 Neuerkrankungen/1 Mio./Jahr.²
• Die Erkrankung tritt im höheren Lebensalter und dabei am häufigsten bei Menschen zwischen 65 und 75 Jahren auf.
• Die Inzidenz wird durch die zunehmende Alterung der Bevölkerung steigen.
• Männer sind etwas häufiger vom Pemphigoid betroffen als Frauen.³
• Das Schleimhautpemphigoid kommt bevorzugt bei Frauen vor.

Ätiologie und Pathogenese

• Die Bildung von Autoantikörpern gegen hemidesmosomale Strukturproteine führt zu subepidermaler Blasenbildung.
  • Bei betroffenen Patient*innen sind Antikörper im Serum und im serösen Blaseninhalt feststellbar.⁴
• Durch die Bindung von Antikörpern wird das Komplementsystem aktiviert, und Granulozyten und Eosinophile angelockt.⁵
  • In der Immunfluoreszenz können Streifen aus C3 und IgG gesehen werden.
• In der Histologie lassen sich subepidermale Blasen, aber keine Akantholyse feststellen.
• Der Schweregrad richtet sich nach der betroffenen Körperoberfläche.⁶
  • mild: weniger als 10 % der Körperoberfläche betroffen
  • mittel: 10–30 %
  • schwer: mehr als 30 % betroffen

Klinik

• Beginnt häufig mit einem stark juckenden, urtikariellen Exanthem und führt im weiteren Verlauf zur Bildung großer, prall gespannter Blasen.⁷
• Tritt häufig an den Beugeseiten der Arme, Oberschenkelinnenseite, seitliche Halspartien, Achselhöhlen oder Nabelregion auf.
• Verläuft meist in Schüben.
• In der Anfangsphase kann sich die Erkrankung in einem erythematösen Exanthem manifestieren, das starken Juckreiz verursacht und Kratzspuren nach sich zieht.
• Bei manchen Patient*innen sind auch die Schleimhäute in der Mund-^8-9 oder Anogenitalregion betroffen. Auf der Mundschleimhaut auftretende Blasen platzen leicht und hinterlassen dann brennende Erosionen.
• Diese heilen ohne Narbenbildung ab.

Schleimhautpemphigoid

• Bei dieser Variante sind grundsätzlich Mundschleimhaut und Bindehaut sowie ggf. und in unterschiedlichem Ausmaß auch andere Schleimhäute betroffen.¹⁰
• Häufig sind die Blasen auf der Mundschleimhaut größer als beim bullösen Pemphigoid. Sie hinterlassen schmerzhafte Erosionen, die meist unter Narbenbildung abheilen.
• Eine gefürchtete Komplikation ist das Zusammenwachsen von Lid- und Bindehaut des Augapfels (Symblepharon), das eine Erblindung nach sich ziehen kann.

Prädisponierende Faktoren

• Andere Autoimmunkrankheiten
• Das Phemphigoid kann als paraneoplastisches Syndrom bei Malignomen (Prostata-, Rektum- oder Bronchialkarzinom) auftreten.¹¹
• Folgende Medikamente können das Auftreten eines Pemphogoids auslösen:¹¹
  • ACE-Hemmer (z. B. Captopril, Enalapril)
  • Amoxicillin
  • Ampicillin
  • Cephalexin
  • Ethanercept
  • lokal angewandtes 5-Fluorouracil
  • Furosemid
  • Goldpräparate
  • Levodopa
  • NSA (z. B. Ibuprofen)
  • Penicillamin
  • Penicillin V
  • Salazosulfapyridin
  • Sulfasalazin
  • Sulfonamide und Derivate
  • Terbinafin.
• Auslösung durch UV-Strahlen
• Genetische Prädisposition, mit HLA-D-Typen assoziiert

ICPC-2

• S99 Hautkrankheit, andere

ICD-10

• L12.- Pemphigoidkrankheiten
  • L12.0 Bullöses Pemphigoid
  • L12.1 Vernarbendes Pemphigoid
  • L12.8 Sonstige Pemphigoidkrankheiten
  • L12.9 Pemphigoidkrankheit, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose erfolgt aufgrund von Klinik, Histologie und Immunfluoreszenz.
• Zusätzlich zur allgemeinen körperlichen Untersuchung werden  Inspektion der Mundhöhle, Nasenöffnungen, Genitale, Perianalbereich und Nägel sowie die Abklärung des Nikolski-Zeichens empfohlen.⁶
• Eine Tumorsuche wird allein aufgrund der Diagnose Pemphigoid nicht empfohlen, aber vor eine immunsuppressiven Therapie sollte ein Malignom dennoch ausgeschlossen werden.⁶

Differenzialdiagnosen

• Dermatitis herpetiformis
• Erythema multiforme
• Pemphigus
• Herpes gestationis
• Lichen ruber planus und Urtikaria
• Kontaktekzem
• Arzneimittelinduzierte Hautreaktion
• Culicosis bullosa: Rötung und Blasenbildung nach Insektenstichen

Anamnese

• Häufig tritt als erstes Symptom ein starker Juckreiz auf.
• Zeitpunkt des ersten Auftretens der Läsionen
• Vorerkrankungen, insbesondere neurologische und psychiatrische, hämatologische oder onkologische Erkrankungen, Diabetes mellitus, primäre oder sekundäre Immundefekte⁶ 
• Medikamenteneinnahme

Klinische Untersuchung

• Charakteristisch sind gespannte Blasen, die mehrere Zentimeter groß werden können und über die Haut verteilt auftreten: Bereits Monate vor Bildung der Blasen können urtikarielle oder ödematöse Läsionen aufgetreten sein.
  

  Bullöses Pemphigoid, Nahaufnahme
• Bei manchen Patient*innen ist auch die Mundschleimhaut betroffen. Manchmal ist auch die Bindehaut betroffen, was zu Narbenbildung und einem Zusammenwachsen von Lid- und Bindehaut des Augapfels führen kann.
• Das Nikolski-Zeichen ist negativ. Die Blase lässt sich durch seitlichen Druck nicht verschieben.

Ergänzende Untersuchungen 

• Direkte Immunfluoreszenz
  • Eine periläsionale Biopsie ist sinnvoll, um falsch positive Ergebnise zu vermeiden.⁶
• Histopathologische Untersuchung
  • Es gibt eine zellarme und eine zellreiche Variante.¹¹
• Immunserologie
• Ursachensuche
  • Absetzen von Medikamenten, die als Auslöser für das Pemphigoid infrage kommen: insbesondere Diuretika.
  • Eine Tumorsuche allein aufgrund der Diagnose eines bullösen Pemphigoids wird nicht empfohlen.⁶
• Immunserologische Autoantikörpertiter-Bestimmungen können zur Verlaufskontrolle durchgeführt werden.

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf ein bullöses Pemphigoid ist grundsätzlich eine Überweisung indiziert.

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Therapieziel

• Die Krankheitsaktivität reduzieren.

Allgemeines zur Therapie

• Die Therapie richtet sich nach dem Alter der Patient*innen, der Grunderkrankung, der Art und Auslösung des Pemphigoids sowie der Größe der betroffenen Körperoberfläche.
• Meist werden Kortikosteroiden systemisch eingesetzt.
• Vor einer systemischen Induktionstherapie sollten Malignome, schwere Leber- oder Nierenfunktionsstörungen, akute oder chronische Infektionen (HIV-Infektion, Virushepatitis, Tuberkulose), Diabetes mellitus sowie Blutbildveränderungen ausgeschlossen werden.
• Auch der Impfstatus sollte überprüft und Impflücken, wenn möglich, geschlossen werden.⁶
• Bei mildem Verlauf und begrenzter Ausbreitung ist die Verabreichung eines starken topischen Glukokortikoids, z. B. Clobetasolproprionat, ggf. ausreichend.
• Eine Behandlungsalternative könnte die Gabe von Tetrazyklinen darstellen.¹²

Medikamentöse Therapie

Bullöses Pemphigoid

• Bei mildem Verlauf und begrenzter Ausbreitung ist die Verabreichung eines starken topischen Glukokortikoids, z. B. Clobetasolproprionat, ggf. ausreichend.
• In schwereren Fällen kommen systemische Induktionstherapien zum Einsatz:
• systemische Kortikoidgabe (0,5 mg/kg/Tag Prednisolonäquivalent), Reduktion analog der Krankheitsaktivität
• Azathioprin (2–2,5 mg/kg/Tag)
• Methotrexat (bis zu 20 mg/Woche)
• Dapson (1,5 mg/kg/Tag)
• Doxycyclin (200 mg/Tag) als Monotherapie oder zusammen mit Nicotinamid
• Mycophenolat-Mofetil (2 g/Tag)
  • Methotrexat, Doxycyclin und Mycophenolat-Mofetil sind Off-label-Therapien.
• Tetrazykline haben auch antiinflammtorische Eigenschaften und stellen eine mögliche Behandlungsalternative zur Therapie mit Kortikosteroiden dar.¹²
  • Studienergebnisse deuten darauf hin, dass der Effekt auf die Blasenbildung gleich gut ist wie bei der Behandlung mit Kortikosteroiden und dass deutlich weniger dauerhafte Nebeneffekte aufttreten.¹³

Schleimhautpemphigoid

• Das Schleimhautpemphigoid spricht häufig schlechter auf Therapien an als das bullöse Pemphigoid.
• Das Risiko schwerer Komplikationen rechtfertigt eine aggressivere Therapie mit Immunsuppressiva.¹⁰

Pemphigoid gestationes

• Systemische oder lokale Anithistaminika zur Juckreizlinderung
• In schweren Fällen Prednisolon
• Intravenöse Therapie mit Immunglobulinen (IVIG)
• Weiter Therapieformen wie oben postpartal

Weitere Therapien

• Wenn die systemische Induktionstherapie nicht ausreicht, können als weitere Therapien Immunadsorption/Plasmapherese⁶, intravenöse Immunglobuline (IVIG)¹⁴ und/oder Rituximab¹⁵ zum Einsatz kommen; diese Medikamente sollten jedoch den schwersten Formen der Erkrankung vorbehalten sein.
• Sehr große, mechanisch beeinträchtigende Blasen können steril punktiert und antiseptisch lokal behandelt werden.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Erkrankung verläuft chronisch, kann aber nach Monaten bis Jahren remittieren.
• Typisch ist ein schubweiser Verlauf.
• Die Abheilung der Blasen erfolgt meist ohne Narbenbildung.
• Während einer systemischen Induktionstherapie müssen regelmäßige Laboruntersuchungen vorgenommen werden.⁶
• Einige der systemischen Therapien erfordern eine ausreichend lange Konzeptionsverhütung.⁶
• Immunserologische Autantikörpertiter zum Bestimmen der Krankheitsaktivität sollten nicht häufiger als alle 2–3 Monate erfolgen.

Komplikationen

• Nebenwirkungen infolge der Steroidtherapie:
  • systemische Infektionen
  • Diabetes mellitus
  • Osteoporose
  • Thrombosen
  • gastrointestinale Ulzerationen.
• Toxische Medikamentennebenwirkungen bei immunsuppressiver Therapie

Prognose

• Ein bullöses Pemphigoid verursacht erhebliche Beschwerden, insbesondere quälenden Juckreiz.
• Die meisten Hautläsionen heilen narbenlos ab.
• Beim Schleimhautpemphigoid kann es zu einem Symblepharon kommen, einem Zusammenwachsen der Lider, was zum Erblinden führen kann.
• Die Prognose hängt insgesamt stark von der Grunderkrankung oder dem Auslöser des Pemphigoids ab.
• Die Mortalität im ersten Jahr beträgt ohne Behandlung 20–40 %.^6,11

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Pemphigoid

Illustrationen

Pemphigoid: Beginnt häufig mit einem stark juckenden, urtikariellen Exanthem und führt im weiteren Verlauf zur Bildung großer, prall gespannter Blasen.

Bullöses Pemphigoid, Nahaufnahme

Bullöses Pemphigoid

Bullöses Pemphigoid

Bullöses Pemphigoid, unterschiedlich große Blasen auf erythematöser Haut.