Allgemeine Informationen

Definition

• Bei der Pharyngitis handelt es sich um einen diffusen infektiösen Prozess in den Schleimhäuten des Rachens.¹
• Bei Patient*innen mit Halsschmerzen mit oder ohne Schluckbeschwerden unterscheidet man zwischen Tonsillitis, Pharyngitis oder Tonsillopharyngitis.²

Häufigkeit

• Ist eine der häufigsten Ursachen für eine ärztliche Konsultation.

Ätiologie und Pathogenese

• In über 70 % der Pharyngitis-Fälle sind die Auslöser Atemwegsviren (Adeno-, Influenza-, Rhino-, RS- und Coxsackie-Viren).³
• GABHS (beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A  bzw. Streptococcus pyogenes) sind die am häufigsten auftretende bakterielle Ursache für Tonsillopharyngitis bei immunkompetenten Kindern (20–30 %) und Erwachsenen (5–15 %).²
• Es kommt zu Entzündungen der Rachenschleimhaut mit Rötungen, Schmerzen und Exsudat.

ICPC-2

• R74 Infektion obere Atemwege, akute

ICD-10

• J02 Akute Pharyngitis
  • J02.9 Akute Pharyngitis, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Kratzen im Hals, Schmerzen beim Schlucken⁴
• Rötung im Rachen, Schleimauflagerungen

Scores bei klinischem Verdacht auf Streptokokkeninfektion⁴

• Nur Entscheidungshilfen, keine sichere Diagnose möglich
  • Cave: bei komplizierenden Befunden nicht anwendbar (s. u.)!
• Centor-Score (Patient*innen > 14 Jahre): 1 Punkt für jede positive Antwort
• Fehlen von Husten
• Fieber > 38 °C (auch anamnestisch) 
• stark geschwollene und belegte Tonsillen (Exsudate)
• geschwollene und schmerzhafte vordere Halslymphknoten
• McIsaac-Score (Patient*innen 3–14 Jahre): erweiterte Form des Centor-Scores, der zusätzlich nach dem Alter fragt.
  • unter 15 Jahren: + 1 Punkt 
  • über 45 Jahren: – 1 Punkt
• FeverPAIN-Score: 1 Punkt für jede positive Antwort
  • Fieber während der letzten 24 Stunden
  • belegte Tonsillen
  • Arztbesuch in den letzten 3 Tagen nach Symptombeginn
  • stark gerötete Tonsillen
  • kein Husten oder akute Rhinitis
• Auswertung – Centor-Score, Mc-Isaac-Score, FeverPAIN-Score⁴
  • bei 3 Punkten mittleres Risiko für den Nachweis von Streptokokken im Rachenabstrich
  • bei 4 bzw. 4–5 Punkten höheres Risiko für den Nachweis von Streptokokken im Rachenabstrich

Komplizierende Befunde/Red Flags

• Bei folgenden Konstellationen sind die o. g. Scores nicht anwendbar, und es sollte eine individuelle Diagnostik und Therapiestrategie verfolgt werden:⁴
  • Alter < 3 Jahre
  • typisches Scharlach-Exanthem
  • V. a. infektiöse Mononukleose
  • Infektion mit anderem Fokus (Pneumonie, Bronchitis usw.)
  • anamnestisch erhöhtes Risiko für akutes rheumatisches Fieber
    • z. B. Herkunft aus Risikogebiet
  • typische Konditionen mit schwerer Immunsuppression
    • z. B. AIDS oder Z. n. Transplantation

Differenzialdiagnosen

• Bakterielle Tonsillitis
• Aphthen
• Herpangina
  • Altersgruppe 3‒10 Jahre
  • ausgelöst durch Coxsackie-Virus
  • 1‒2 mm große Vesikel, umgeben von einer hyperämischen Zone, die sich zu Erosionen entwickeln, wenn sie platzen.
  • Auftreten im weichen Gaumen, den Gaumenbögen, der Uvula und ggf. an den Tonsillen.
• Chronische Pharyngitis
  • Juckreiz, Stechen, Brennen, Trockenheit und Globusgefühl
  • Wird durch rezidivierende akute Pharyngitiden, Nasen- und Nebenhöhlenerkrankungen, Allergien und Inhalation von Stoffen/Reizstoffen, erheblichem Tabak- oder Alkoholkonsum, maligne Tumoren, Urämie, Diabetes mellitus oder infolge einer Tonsillektomie verursacht.
• Mononukleose
• Influenza
• Diphtherie
• Gonorrhö
• Syphilis
• Tuberkulose
• Mykosen
• Kawasaki-Syndrom
• PFAPA-Syndrom
  • Auftreten von periodischem Fieber, aphthöser Stomatitis, Pharyngitis und einer zervikalen Lymphadenopathie⁴
• Gastroösophagealer Reflux
• Scharlach

Anamnese

• Halsschmerzen, raues Gefühl im Hals, Schmerzen beim Schlucken, Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme
• Ohrenschmerzen und Rhinitis
• Krankheitsgefühl⁴

Klinische Untersuchung

• Inspektion des Rachenraumes
  • Farbe und Größe der Rachenmandel, Beläge, Ulzerationen
  • Häufig treten Petechien am Gaumenbogen auf.
  • Eine zur Gegenseite verdrängte Uvula weist auf einen Peritonsillarabszess hin.
• Die Lymphknoten können vergrößert sein.
• Es kann ein ausgeprägter Foetor ex ore bestehen.
• Fieber, reduzierter Allgemeinzustand
• Zusätzliche klinische Befunde wie eine Konjunktivitis, Rhinitis, Husten, Heiserkeit und spezifischere Befunde, wie eine anteriore Stomatitis sowie orale ulzerative Läsionen und ein begleitendes unspezifisches Exanthem deuten eher auf eine virale Genese der Beschwerden hin.⁴

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁴
• Ggf. Kulturanzüchtung zur Resistenztestung bei frustraner antibiotischer Therapie
• Auch für Viren gibt es spezielle molekulargenetische Nachweise, die klinisch aber nicht von Bedeutung sind.
  • Ein Mononukleose-Schnelltest kann indiziert sein, sollte aber ggf. durch erregerspezifische Serologie und/oder Erregernachweis verifiziert werden, da der Schnelltest nicht zwischen einer akuten tonsillären Infektion oder einer EBV-Reaktivierung unterscheiden kann.
• Bei unklaren Krankheitsbildern kann ein erweitertes Blutbild indiziert sein: z. B. Hb, CRP, BSG (die Entzündungsparameter haben einen geringen diagnostischen und prognostischen Wert).
  • Bei einer Mononukleose findet sich eher eine Lymphozytose mit atypischen, reaktiven Lymphozyten.
• Streptokokken-Antikörpertiter (z. B. Antistreptolysin-Titers) sollten bei akuter und rezidivierender Tonsillitis nicht bestimmt werden.
• Es sollten keine routinemäßigen Kontrollen des Rachenabstrichs nach Streptokokkeninfektion durchgeführt werden, auch eine routinemäßige kardiologische Diagnostik ist nicht notwendig.
• GAS-Schnelltest
  • Bei V. a. bakterielle Genese und Kindern < 15 Jahre ggf. Streptokokken-Schnelltest, um bei negativem Befund auf ein Antibiotikum verzichten zu können.⁴
  • Für Patient*innen > 15 Jahre findet sich nicht genug Evidenz für die regelhafte Anwendung von GAS-Schnelltests in einem hausärztlichen Kollektiv mit V. a. akute bakterielle Tonsillopharyngitis. ⁴
• Siehe auch TrainAMed Rachenabstrich (Uni Freiburg).

Therapie

Therapieziele

• Beschwerden lindern, Krankheitsverlauf abkürzen.
• Komplikationen vermeiden.

Allgemeines zur Therapie

• Meist genügt eine symptomatische Therapie, die akute Pharyngitis heilt spontan innerhalb weniger Tage aus.
• Hilfreich können Rachenspülungen oder schmerzlindernde Lutschtabletten sein, ggf. Schmerzmittel und fiebersenkende Medikamente.
• Ggf. muss die ursächliche Grunderkrankung für die Pharyngitis behandelt werden.
• Zur Entscheidung, ob eine antibiotische Therapie notwendig ist, hat die DEGAM einen Plan zur Therapiefindung entwickelt.

Therapiefindung 

Delayed Prescribing

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁴
• Verschreibungsstrategie, bei der infolge von Verschlechterung oder Persistenz der Symptome über einen zuvor bestimmten Zeitraum (in der Regel 3–5 Tage) ein Rezept für ein Antibiotikum eingelöst wird. 
• Zwei gängige Modelle werden regelhaft eingesetzt: 
  • Das Rezept wird ausgestellt, verbleibt aber in der Praxis und kann von den Patient*innen bei o. g. Verlauf abgeholt werden – oder –
  • den Patient*innen wird das Rezept bereits bei der Konsultation mitgegeben.

Beratung

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁴
• Bei allen Patient*innen (Alter ≥ 3 Jahre) mit akuten Halsschmerzen (< 14 Tagen Dauer) ohne Red Flags sollte eine Beratung zu folgenden Punkten erfolgen:
  • voraussichtlicher Verlauf: selbstlimitierend, Beschwerdedauer ca. 1 Woche
  • das geringe Risiko für behandlungsnotwendige suppurative (eitrige) Komplikationen
  • Selbstmanagement (z. B. Flüssigkeit, körperliche Schonung, andere nichtmedikamentöse Maßnahmen)
  • die geschätzte Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer bakteriellen Tonsillopharyngitis auf Basis von Anamnese und Befunderhebung
  • Vor- und Nachteile einer antibiotischen Therapie
  • Symptomverkürzung von durchschnittlich 16 Stunden
  • hohe Number Needed to Treat von ca. 200 zur Vermeidung einer suppurativen Komplikation
  • ca. 10 % unerwünschte Arzneimittelwirkungen (Diarrhöen, Anaphylaxie, Mykosen) bei Antibiotikagabe
• Auf Nachfrage der Patient*innen
  • Die geschätzte Inzidenz des akuten rheumatischen Fiebers (ARF) und der akuten postinfektiösen Glomerulonephritis (ASPGN) in Deutschland ist sehr gering. Weder das ARF noch eine ASPGN können durch eine antibiotische Therapie nachweislich verhindert werden.

Symptomatische Therapie

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁴
• Als Lokaltherapeutika können sowohl nichtmedikamentöse Lutschtabletten als auch medikamentöse Lutschtabletten, die Lokalanästhetika und/oder nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) enthalten, mit dem Ziel der Symptomlinderung empfohlen werden.
• Das Lutschen von medizinischen Lutschtabletten mit Lokalantiseptika und/oder Antibiotika zur lokalen Schmerzlinderung soll nicht empfohlen werden.
• Zur kurzzeitigen symptomatischen Therapie von Halsschmerzen können Ibuprofen oder Naproxen angeboten werden.
• Kortikosteroide sollen laut DEGAM-Leitlinie nicht zur analgetischen Therapie bei Halsschmerzen genutzt werden.
  • Nach Einschätzung einer Auswertung durch das British Medical Journal besteht allerdings eine schwache Evidenz für den Nutzen einer einmaligen oralen Gabe bei akuten Halsschmerzen.⁵
    • Die Schmerzdauer kann damit im Durchschnitt um 1 Tag verkürzt werden, mit Nebenwirkungen ist bei einmaliger Gabe in der Regel nicht zu rechnen.
    • empfohlene Dosis: 10 mg Dexamethason (oder äquivante Dosis eines alternativen Glukokortikoids) für Erwachsene
• Für naturheilkundliche Präparate oder Homöopathika zur Behandlung von Halsschmerzen gibt es keinen gesicherten Wirkungsnachweis aus kontrollierten Studien.

Empfehlungen für Patient*innen

• Kalte und lauwarme Getränke können lindernd wirken.
• Rauchen sollte vermieden werden.
• Körperliche Schonung
• Auch das Gurgeln mit Kochsalzlösung kann symptomlindernd wirken.

Antibiotische Therapie

• Falls im Rahmen der Therapiefindung die Entscheidung zur Antibiotikatherapie fällt, sollte auf u. g. Präparate zurückgegriffen werden.
• Während die Leitlinie der DEGAM und die abgelaufene Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (HNO) bei Penicillin V als Therapie der Wahl übereinstimmen, gibt es im Vergleich mit der inzwischen abgelaufenen Leitlinie der HNO-Ärzt*innen nun neue Empfehlungen bezüglich der Dauer (5–7 vs. 7 Tage), der Dosierung bei Kindern sowie der Therapie bei einer möglichen Penicillinunverträglichkeit (Erythromycin wegen der schlechten Verfügbarkeit nicht mehr empfohlen).^2,4

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Erkrankung verläuft in der Regel leicht. Die Symptome gehen meist innerhalb weniger Tage zurück, bei fast allen Patient*innen innerhalb 1 Woche.

Komplikationen

• Bakterielle Komplikationen sind Peritonsillitis, Peritonsillarabszess, Parapharyngealabszess, Retropharyngealabszess, Mittelohrentzündung, Vereiterung der zervikalen Lymphknoten und Sepsis.
• In Deutschland sehr seltene immunologische Spätfolgen sind Glomerulonephritis, rheumatisches Fieber oder PANDAS.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Die Erkrankung geht fast immer spontan zurück und Antibiotika sind sehr selten indiziert.

Patienteninformationen in Deximed

• Rachenentzündung (Pharyngitis)

Video

• TrainAMed Rachenabstrich (Universität Freiburg)

Quellen

Leitlinien