Allgemeine Informationen

Definition

• Eine Sinusitis (Nasennebenhöhlenentzündung) ist in den meisten Fällen von einer Entzündung der Nasenschleimhäute begleitet. Deswegen wird häufig von einer Rhinosinusitis gesprochen.
• Nasennebenhöhlenentzündungen werden nach ihrer Dauer unterteilt:¹
  • akute Rhinosinusitis mit einer Dauer von unter 12 Wochen
  • rezidivierende akute Rhinosinusitis mit mindestens 4 Episoden einer akuten RS im Zeitraum von 12 Monaten (gerechnet ab der ersten Episode) mit zwischenzeitlich vollständiger Rückbildung der Symptomatik
  • chronische Rhinosinusitis mit Fortdauern der Symptomatik über 12 Wochen, mit (CRScNP) oder ohne (CRSsNP) nasale Polypen.¹

Häufigkeit

• Die Prävalenz der chronischen Rhinosinusitis beträgt in Europa etwa 10 %, mit Polypen etwa 4 %.²
• Die Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter an, Frauen sind häufiger betroffen.

Ätiologie und Pathogenese

• Eine rezidivierende akute Sinusitis mit Abflussbehinderung kann zu bleibenden Schleimhautveränderungen (Epithelmetaplasie, submuköse Fibrose) und chronischer Rhinosinusitis führen.
• Darüber hinaus kann es zu bakteriellen Superinfektionen als Komplikationen (akut exazerberierte chronische Rhinosinusitis) kommen.²
• Auch Pilze können Ursache einer chronischen Rhinosinusitis sein, insbesondere bei Immundefiziten.³
• Bei der chronische Rinosinusitis mit Polypen (auch Polyposis nasi genannt) findet sich polypös-hyperplastisches Gewebe in Nasenhaupthöhle und/oder Nasennebenhöhlen.⁴
  • Durch anhaltende Entzündungen ist die Balance zwischen den T-Helferzellen gestört.
  • Insbesondere der T2-Endotyp spielt eine wichtige Rolle.⁵
• In ca. 20 % der Fälle von chronischer Rhinosinusitis besteht gleichzeitig Asthma, das gilt vor allem für die Fälle mit Polypen.⁶
• Manchmal besteht darüber hinaus eine Überempfindlichkeit gegenüber Acetylsalicylsäure oder NSAR (NERD: NSAR-Exacerbated Resipratory Disease, Analgetika-Intoleranz-Syndrom).

Prädisponierende Faktoren

• Asthma
• COPD
• Allergien
• Schleimhautpolypen
• Diffuse Schleimhauthypertrophie
• Passives Rauchen⁷
• Septumdeviation (gilt als seltene Ursache)

ICPC-2

• R75 Sinusitis akute/chronische

ICD-10

• J32 Chronische Sinusitis
  • J32.0 Chronische Sinusitis maxillaris
  • J32.1 Chronische Sinusitis frontalis
  • J32.2 Chronische Sinusitis ethmoidalis
  • J32.3 Chronische Sinusitis sphenoidalis
  • J32.4 Chronische Pansinusitis
  • J32.8 Sonstige chronische Sinusitis
  • J32.9 Chronische Sinusitis, nicht näher bezeichnet
• J33 Nasenpolyp
  • J33.1 Polyposis nasalis deformans
  • J33.8 Sonstige Polypen der Nasennebenhöhlen
  • J33.9 Nasenpolyp, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Es gibt 4 Hauptsymptome der chronischen Rhinosinusitis:
  1. vordere und/oder hintere mukopurulente Sekretion
  2. verstopfte Nase
  3. Gesichtsschmerzen, Druckgefühl
  4. beeinträchtigter Geruchssinn.

Differenzialdiagnosen

• Migräne
  • Rezidivierende Migräne mit Schmerzen, die über den Nebenhöhlen lokalisiert sind.⁸
• Akute Sinusitis
• Allergische Rhinitis

Anamnese

• Vorerkrankungen, z. B. allergische Rhinitis, Voroperationen im Bereich der Nase bzw. der Nasennebenhöhlen
• Medikamenteneinnahme und -unverträglichkeiten
• Zahnärztliche und kieferchirurgische Maßnahmen
• Bisherige Therapieversuche und deren Wirksamkeit¹
• Begleitsymptome können sein:
• Bildung von mukopurulentem Sekret (weiß bis hellgelb) im vorderen oder hinteren Nasenbereich (seltener zähflüssiges, gelbgrünes Sekret)
• verstopfte Nase
• Behinderung der Nasenatmung
• Kopfschmerz oder Druckschmerz im Gesicht über Stirn- oder Kieferhöhle
• beeinträchtigter Geruchs- oder Geschmackssinn
• Zahnschmerzen
• Zunahme der Schmerzen beim Vornüberneigen
• Schlafstörungen
• Schnarchen.
• In der Regel besteht kein Fieber, ggf. ist die Temperatur leicht erhöht.
  • Bei hohem Fieber, zweizeitigem Krankheitsverlauf und neu auftretenden starken Schmerzen sollte an eine bakterielle Superinfektion gedacht werden.³
• Einschränkung der Lebensqualität

Klinische Untersuchung

• Allgemeiner klinischer Eindruck
• Druckschmerz über den Nebenhöhlen
• Endoskopie der Nase⁹

Ergänzende Untersuchungen 

• Laboruntersuchungen
  • Entzündungsparameter wie CRP und BKS haben nur einen Wert bei akut exazerbierten Rhinosinusitiden.
  • evtl. Abklärung von systemischen Grunderkrankungen
• Sonografie
  • Die Ultraschalluntersuchung kann etwaige Sekretspiegel anzeigen, dies gelingt allerdings nur im Sinus maxillaris und frontalis.
• Nasale Endoskopie
• Röntgen
  • Konventionelle Röntgenaufnahme der Nasennebenhöhlen haben nur eine eingeschränkte Aussagekraft.
• CT (Low Dose) und digitale Volumentomografie (DVT)
  • Liefern die beste Darstellung der Nasennebenhöhlen.¹
    • Die DVT hat eine schlechtere Weichteilauflösung und durch die lange Aufnahmezeit mögliche Artefakte.
• MRT
  • Die MRT kommt zum Einsatz bei intrakraniellen Komplikationen oder Tumoren der Nasennebenhöhlen.

Ausschluss von Grunderkrankungen

• Allergologische Untersuchung mit Bestimmung der Antikörper vom Typ IgE, Hauttestungen und Provokationstests
  • bei Verdacht auf eine allergologische Genese¹⁰
• Mukoviszidose
  • Schweißtests und molekulargenetische Screeningverfahren
•  Bei Immundefekten
  • Labortests: Immunglobuline vom Typ IgA und IgG, zelluläre Defekte auf der Ebene von B-Zellen, T-Zellen, Neutrophilen/Monozyten und/oder Komplementdefekte
• Sarkoidose
  • Bestimmung ACE (Angiotensin Converting Enzyme)
• HIV
  • HIV-Serologie
• Granulomatose mit Polyangiitis
  • Antikörperbestimmung
• Immotile-Zilien-Syndrom
  • Nachweismethoden der mukoziliären Clearance, Zilienaktivität

Indikationen zur Überweisung 

• Eine dringliche Überweisung sollte erfolgen bei:
• schwerem Krankheitsbild
• Immunsuppression
• Symptome im Bereich der Augen (Schwellung, Rötung, Schmerzen, reduzierte Beweglichkeit der Augen)
• neurologische Symptome wie Lethargie, Sehstörungen, Doppelbilder, Meningismus
• Verdacht auf Malignität oder Pilzinfektion.
• Bei Verdacht auf das Vorliegen einer odontogenen Sinusitis sollte eine zahnärztliche oder MKG-chirurgische Untersuchung erfolgen.
• HNO-Ärzt*innen sollte hinzugezogen werden bei:
• Therapieversagen
• mehr als 3 Rezidiven pro Jahr
• OP-Indikation.

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Therapieziele

• Symptome verringern.
• Lebensqualität verbessern.
• Ggf. eine Infektion sanieren.
• Ggf. Abflussstörungen beseitigen.

Allgemeines zur Therapie

• Während der Corona-Pandemie sollten Personen mit Atemwegserkrankungen jeglicher Art zu Hause bleiben und sich telefonisch beraten lassen (Hausarztpraxen, Fieberambulanzen, bundesweite Rufnummer des Kassenärztlichen Notdienstes in Deutschland 116117).¹¹
• Die Therapie der chronischen Rhinsosinusitis umfasst lokale Behandlung, systemische Medikation, ggf. Therapie einer Grunderkrankung sowie evtl. operative Maßnahmen bei Versagen der konservativen Therapie oder starken anatomischen Veränderungen.¹²

Empfehlungen für Patient*innen

• Weniger rauchen bzw. mit dem Rauchen aufhören.
• NaCl-Nasentropfen/Nasenspülung (s. u.)

Medikamentöse Therapie

• Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Abschnitt auf dieser Referenz.¹

Symptomatische Therapie

• NaCl-Nasentropfen oder die Spülung mit physiologischer Kochsalzlösung kann bei anhaltenden Beschwerden empfohlen werden.^13-14
  • Eine tägliche lokale Behandlung mit hypertoner Kochsalzlösung führte in einer Studie (Ib) zu einer Verbesserung der Lebensqualität, verringerte die Symptome und den Verbrauch anderer Medikamente.
  • Es konnte wissenschaftlich nachgewiesen werden, dass die Therapie mit Kochsalzlösung eine sichere und wirksame Intervention darstellt, die Nasen- und Nebenhöhlenbeschwerden lindert (Ia).

Glukokortikoide

• Lokale Kortikosteroide als Nasenspray
  • Können bei ausgeprägtem und refraktärem Schleimhautödem wirksam sein, können die Größe von Nasenpolypen verringern und Entzündungen der Nasenschleimhaut eindämmen.
    • z. B. Mometason-Fuorat 1–2 x tgl. 100 µg pro Nase bis zu 6 Wochen
• Orale Steroide
  • In schweren Fällen können auch systemische Kortikosteroide kurzfristig eingesetzt werden.
    • Beispielsweise Prednisolon initial 5–60 mg/d, im Verlauf schrittweise reduzieren für 7–21 Tage.

Antibiotika

• Eine kurzzeitige Antibiotikatherapie kann indiziert sein bei einer akuten Exazerbation:
  • mit starken Beschwerden
  • mit Fieber > 38,3 °C
  • mit Verstärkung der Beschwerden im Laufe der Erkrankung
  • mit drohenden Komplikationen
  • bei Patient*innen mit chronisch entzündlicher Lungenerkrankung
  • bei immundefizienten bzw. immunsupprimierten Patient*innen
  • und schwerem Grundleiden, besonderen Risikofaktoren.
• Siehe auch Artikel Akute Rhinosinusitis.
• Bei CRSsNP sollte der längerdauernde Einsatz von Clarithromycin bei Versagen der Standardtherapie erwogen werden.
• 500 mg/d für 2 Wochen, danach 250 mg/d für 6 Wochen
• Bei CRScNP kann im Falle einer Rezidiv-Polyposis eine längerdauernde Therapie mit Doxycyclin erwogen werden.
  • über 3 Wochen, an Tag 1 200 mg, danach 100 mg/d

Biologika

• Ausgewählte Biologika können bei Versagen etablierter Therapieformen im Einzelfall bei Polypen eingesetzt werden.
• Hilfreich kann hier die Einteilung der Entzündung in verschiedene Endotypen (unterschiedliches Inflammationsmuster der T-Helfer-Zellen, die Biologika greifen an unterschiedlichen Stellen an) sein.¹⁵
  • Omalizumab bewirkt durch Reduktion von freiem, zirkulierendem IgE eine signifikante Reduktion der nasalen Polypenlast, ist als Add-on zu intranasalen Kortikosteroiden bei CRScNP zugelassen.⁴
    • 75–600 mg s. c. alle 2–4 Wochen, je nach Köpergewicht und IgE-Konzentration¹⁶
    • Die Behandlung sollte nur von Ärzt*innen eingeleitet werden, die Erfahrung in der Diagnostik und Behandlung der chronischen Rhinsosinusitis haben.
    • Kontraindikation ist eine Allergie oder Überempfindlichkeit gegenüber dem Präparat.
  • Weitere Studien zu Biologika laufen, zeigen z. T. vielversprechende Ergebnisse.³

Schleimhautabschwellende Medikamente

• Nur in Episoden von akuter Sinusitis
• Die Medikamente haben keinen positiven Einfluss auf den Verlauf einer chronischen Sinusitis, die Gefahr eines schädlichen Gebrauchs ist hoch (medikamentöse Rhinitis).

Allergie-Behandlung

• Bei Anhaltspunkten für eine Allergie sind ggf. Antihistaminika angezeigt.

Weitere Therapien

• Die Wirksamkeit von Akupunktur, Phytotherapie und Homöopathie ist nicht ausreichend untersucht; die Verfahren können in Einzelfällen hilfreich sein.

Adaptive Desaktivierung

• Bei der chronischen Rhinosinusitis mit Polyposis nasi und einer Überempfindlichkeitsreaktion auf Acetylsalicylsäure (ASS) oder auf andere Antiphlogistika kann durch wiederholte Applikation von ASS eine Toleranz gegenüber Analgetika erreicht werden, die mit einer (meist orale) ASS-Erhaltungsdosis von 100–300 mg tgl. aufrechterhalten wird.
• Individuelle Auslassversuche können im Einzelfall erfolgreich sein.¹

Operative Therapie

• Indikationen für eine operative Therapie
  • funktionelle Verbesserung der Nasenatmung
  • intrakraniale oder intraorbitale Komplikationen
  • Entfernung von Polypen, wenn eine konservative Therapie nicht anschlägt.
  • Ausgeprägte anatomische Veränderungen, die zu einer beeinträchtigten Nasenatmung führen, wie Nasenseptumdeviation, Nasendeformitäten oder Nasenmuschelveränderungen.¹⁷
• Bei entsprechender Indikation ist die Wirkung der Operation in der Regel gut.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Erkrankung ist chronisch und hat oft einen langwierigen Verlauf.

Komplikationen

• Orbitaphlegmone
• Abszessbildung
• Epiduralabszess
• Hirnabszess
• Sinus-cavernosus-Thrombose
• Empyem
• Meningitis
• Osteomyelitis des Schädelknochens
• Muko-Pyozelen

Prognose

• Lässt sich eine ursächliche Behandlung finden, ist die Prognose gut.
• Eine angemessene, konsequente Behandlung lindert die Symptome und verbessert die Lebensqualität.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Chronische Nasennebenhöhlenentzündung (Sinusitis)

Illustrationen

Nasennebenhöhlen: 1. Stirnhöhle, 2. Siebbeinzellen, 3. Keilbeinhöhle, 4. Kieferhöhle (Quelle: Wikipedia Commons)

Verstopfter Sinus maxillaris und frontalis, Sinusitis, CT

Stirnhöhlenentzündung und Nasenpolypen (3)

Quellen

Leitlinien