Allgemeine Informationen

Definition

• Maligner Tumor, ausgehend von den Epithelzellen des Nasopharynx¹
  • Anatomie: Der Nasopharynx liegt oberhalb des weichen Gaumens und verbindet die Nase mit dem Oropharynx.
• Je nach Histologie werden 3 Subtypen unterschieden:²
  • WHO Typ 1: verhornendes Plattenepithelkarzinom
  • in 70–80 % der Fälle EBV-assoziiert
  • WHO Typ 2: differenziertes, nicht verhornendes Plattenepithelkarzinom
  • WHO Typ 3: undifferenziertes Karzinom
    • fast immer EBV-assoziiert
    • Gehäuftes Vorkommen (> 95 %) in Gebieten, in denen EBV endemisch auftritt (z. B. bestimmte Regionen in China).³
    • in der Regel besseres Therapieansprechen als Typ 1

Stadieneinteilung der Nasopharynxkarzinome

TNM-Klassifikation⁴

• T (= Tumor)
  • Tx: Primärtumor kann nicht beurteilt werden.
  • T0: kein Anhalt für Primärtumor
  • Tis: Carcinoma in situ
  • T1: Tumor auf den Nasopharynx begrenzt oder mit Ausbreitung auf den Oropharynx und/oder Nasenhöhle
  • T2: Tumor mit parapharyngealer Ausbreitung
  • T3: Tumor infiltriert Knochenstrukturen der Schädelbasis und/oder Nasennebenhöhlen
  • T4: Tumor mit intrakranieller Ausbreitung und/oder Befall von Hirnnerv(en), Fossa infratemporalis, Hypopharynx, Augenhöhle, Spatium masticatorium
• N (= Lymphknoten)
  • Nx: regionäre Lymphknoten nicht beurteilbar
  • N0: kein Anhalt für regionäre Lymphknotenmetastasen
  • pN0:
    • selektive Neck Dissection und histologische Untersuchung von 6 oder mehr Lymphknoten ohne Befund ODER
    • radikale oder modifiziert-radikale Neck Dissection (histologische Untersuchung üblicherweise von 10 oder mehr Lymphknoten) ohne Befund
  • N1: Unilaterale Metastase(n) in Halslymphknoten und/oder uni- oder bilaterale Metastase(n) in retropharyngealen Lymphknoten über der Supraklavikulargrube, 6 cm oder weniger in größter Ausdehnung
  • N2: Metastase(n) in bilateralen Lymphknoten über der Supraklavikulargrube, 6 cm oder weniger in größter Ausdehnung
  • N3:
    • N3a: > 6 cm in größter Ausdehnung
    • N3b: Ausdehnung in die Supraklavikulargrube
• M (= Metastasen)
  • Mx: Vorliegen von Fernmetastasen nicht beurteilbar
  • M0: kein Hinweis auf Fernmetastasen
  • M1 Fernmetastasen vorhanden

Stadieneinteilung nach UICC (2009)

• Stadium 0: Tis, N0, M0
• Stadium I: T1, N0, M0
• Stadium II:
  • T1, N1, M0
  • T2, N0, M0
• Stadium III:
  • T1/T2, N1, M0
  • T3, N0/N1/N2, M0
• Stadium IVA: T4, N0/N1/N2, M0
• Stadium IVB: jedes T, N3, M0
• Stadium IVC: jedes T, jedes N, M0

Häufigkeit

• Inzidenz in Europa ca. 0,5–1/100.000¹
• Inzidenz in China bis zu 21/100.000³
  • Typ 1 macht dabei ca. 20 % der Nasophaynxkarzinome aus.
    • Tritt hauptsächlich im späteren Erwachsenenalter auf.
  • Typ 2 und 3 machen ca. 80 % der Nasopharynxkarzinome aus.
    • Auftreten bereits im Kindesalter möglich

Ätiologie und Pathogenese

• Assoziation mit EBV-Infektionen⁵
  • v. a. Typ 2 und 3
  • Möglicherweise führt eine latente EBV-Infektion in prämalignen Zellen des Nasopharynx auf Dauer zur malignen Transformation.⁶
• Diskutiert wird auch eine Assoziation mit dem humanen Papilloma-Virus (HPV) in Regionen, in denen das Nasopharynx-CA endemisch auftritt.¹ 

Prädisponierende Faktoren

• Tabakkonsum
• Alkoholkonsum
• Genetische Faktoren⁷

ICPC-2

• R85 Bösart. Neubild. Atemwege, andere

ICD-10

• C11 Bösartige Neubildung des Nasopharynx
  • C11.0 Obere Wand des Nasopharynx
  • C11.1 Hinterwand des Nasopharynx
  • C11.2 Seitenwand des Nasopharynx
  • C11.3 Vorderwand des Nasopharynx
  • C11.8 Nasopharynx, mehrere Teilbereiche überlappend
  • C11.9 Nasopharynx, nicht näher bezeichnet
• C76 Bösartige Neubildung sonstiger und ungenau bezeichneter Lokalisationen
  • C76.0 Kopf, Gesicht und Hals

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Histologische Sicherung der Diagnose 
• Aufgrund der diffusen Symptome und der schlecht einsehbaren Lokalisation des Tumors wird die Diagnose häufig erst im fortgeschrittenen Stadium gestellt.⁸ 

Differenzialdiagnosen

• Nasenpolypen

Diagnostik in der Hausarztpraxis

Anamnese

• Nasenbluten und behinderte Nasenatmung als Frühsymptome
• Kopfschmerzen
• Hörverlust und Tinnitus
• Taubheitsgefühle im Gesichtsbereich

Klinische Untersuchung

• Nasenbluten
• Einseitige Mittelohrentzündung
• Vergrößerte Lymphknoten im Nacken 
• Hirnnervensymptome bei Einwachsen des Tumors in die Schädelbasis
  • Hirnnerven III, V, VI und XII sind am häufigsten betroffen.
  • Symptome: Augenmuskelparesen, Diplopie, Taubheitsgefühle, Gesichtsschmerzen (u. a.)

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Nasopharyngoskopie und endoskopisch gesteuerte Biopsie des Primärtumors¹
• MRT von Nasopharynx, Schädelbasis und Nacken^1,3 
  • sensitivste Methode zur Beurteilung des Einwachsens in die Schädelbasis 
• PET-CT^1,3
  • zur Detektion von Fernmetastasen 
• CT Thorax/Abdomen
  • als Alternative zum PET-CT
• Ergänzende Untersuchungen¹ 
  • Audiometrie
  • Zahnstatus
  • augenärztliche Untersuchung
  • endokrinologische Mitbeurteilung
  • Labor (BB, Leberenzyme, Retentionsparameter, LDH und EBV-Serologie)

Indikation zur Überweisung

• Bei Verdacht auf Prozesse im Bereich des Nasopharynx Überweisung an Kolleg*in der HNO 

Therapie

Therapie in kurativer Intention

Radiotherapie^1,3

• Radiotherapie als Hauptpfeiler der (kurativen) Therapie
  • v. a. in lokal begrenzten Stadien (I und II) als intensitätsmoduliertes Verfahren (IMRT)
    • verbessertes Outcome bei geringeren Nebenwirkungen 
    • Bestrahlung des Primärtumors und der Lymphabflusswege
• Neue Optionen
• Partikeltherapien mit Protonen oder Ionen

Chemotherapie¹

• In Kombination mit Radiotherapie ab Stadium III
  • cisplatinbasierte Chemotherapie
• Im Rezidiv/in palliativer Situation verwendete Substanzen
• Taxane, 5-FU, Capecitabin, Ifosfamid, Doxorubicin, Oxaliplatin

Immuntherapie

• Aktuell Phase-II-Studien zur Wirksamkeit von Checkpoint-Inhibitoren⁹ und zytotoxischen T-Zellen

Operative Therapie

• Die Operation des Primärtumors ist oft nicht möglich, a. G. der naheliegenden neurovaskulären Strukturen.
• Operative Entfernung der Lymphknoten (Neck Dissection) nach Radio-/Chemotherapie in Stadium III und IV¹

Therapie im Rezidiv/bei metastasierter Erkrankung

•  Mögliche Optionen¹
  
  • Nasopharyngektomie
  • Radiochirurgie
  • Brachytherapie
  • stereotaktische Radiotherapie
    • ergänzend Chemotherapie
• In palliativer Situation^1,3
  
  • Chemotherapie mit Cisplatin und Gemcitabine
  • keine etablierte Second-Line-Therapie, ggf. Versuch mit Substanzen wie:
  • Docetaxel, Capecitabine, 5-FU, Irinotecan, Ifosfamid, Vinorelbine.

Palliativmedizinische Begleitung

Grundsätzliches 

• Der Abschnitt basiert sich auf dieser Referenz.¹⁰
• Im Zentrum der Palliativmedizin stehen die Lebensqualität der Patient*innen und ihrer Angehörigen.
  • Begleitung durch ein multiprofessionelles und interdisziplinäres Team
    • frühzeitige Anbindung an die spezialisierte Palliativversorgung (SPV) - z. B. durch die behandelnden Hausärzt*innen
  • Im Mittelpunkt stehen die Patient*innen mit ihrer individuellen Identität, ihrer Weltanschauung und ihren Wünschen.
  • ehrliche, offene und transparente Kommunikation mit Patient*innen und Angehörigen
    • Raum für Rückfragen und Emotionen
  • vorausschauende Planung 

Symptomatische Therapie

• Der nachfolgende Abschnitt bezieht sich auf diese Referenz.¹⁰
• Atemnot
  • entspannende Verfahren, Kühlung, frische Luft
  • Einsatz von Medikamenten wie Opiaten oder Benzodiazepinen
• Schmerzen
  • Einsatz von NSAR und Opioiden nach WHO-Stufenschema
  • Die Applikation kann oral, transdermal, subkutan und u. U. intravenös erfolgen.
    • Haloperidol und Metoclopramid zur Linderung von opiatassoziierter Übelkeit und Erbrechen
    • Einsatz von Laxanzien unter Opiat-Therapie
• Fatigue
  • Therapie behandelbarer Ursachen wie z. B. Anämie, Hypothyreose, Infektionen, Kachexie, Depressionen, Schlafstörungen
  • moderates Ausdauer-/Krafttraining
  • psychoedukative Verfahren
  • ggf. Therapieversuch mit Methylphenidat, Modafinil oder Kortikosteroiden (Letztere zeitlich begrenzt)
• Übelkeit und Erbrechen
  • Nichtmedikamentöse Maßnahmen beinhalten gute Mundpflege, Elimination unangenehmer Gerüche, Stressminderung, Entspannungsverfahren etc. 
  • medikamentöse Therapie je nach vermutetem Auslöser 
    • gastrointestinal: MCP (v. a. bei Hypomotilität), Haloperidol und 5HT3-Antagonisten bei Obstruktion
    • chemisch/toxisch: MCP, Haloperidol
    • vestibulär: Dimenhydrinat
    • zentral (erh. Hirndruck): Dexamethason, Dimenhydrinat
    • psychisch (Angst): Lorazepam
    • unklare Ursachen: MCP, Haloperidol, Levomepromazin, 5HT3-Antagonisten, Dexamethason
• Obstipation
  • Gabe von Laxanzien bei Therapie mit Opiaten
  • Stufenschema zur Therapie der Obstipation
    • Stufe 1: osmotisches oder propulsives Laxans
    • Stufe 2: osmotisches und propulsives Laxans
    • Stufe 3: Stufe 2 plus peripherer Opioidantagonist
    • Stufe 4: Stufe 3 plus Therapieversuch mit z. B. Rhizinusöl oder Erythromycin
• Angst
  • nichtmedikamentöse Verfahren
    • psychologische Unterstützung, Entspannungstechniken, vertrauensvolle Kommunikation etc. 
  • Medikamente mit angstlösendem Effekt 
    • schnellwirksame Benzodiazepine, z. B. Lorazepam
    • Antidepressiva, z. B. Escitalopram oder Sertralin
    • Anxiolytika wie Opipramol
• Depression
  • psychotherapeutische Mitbetreuung
  • ggf. medikamentöse Therapie
    • Substanzen u. a. Escitalopram, Venlafaxin, Amitryptilin, Mirtazapin

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Häufig liegen bei Erstdiagnose bereits Lymphknotenmetastasen vor, und der Tumor ist lokal fortgeschritten.⁸
• Bei EBV-assoziierten Nasopharynxkarzinomen können EBV-spezifische IgA-Antikörper im Verlauf zum Monitoring von Tumorlast und Rezidiv verwendet werden.⁵
• Ein generelles Screening zur frühzeitigen Entdeckung von Nasopharynxkarzinomen ist bisher nicht etabliert.⁸

Komplikationen

• Infiltration in die umgebenden Strukturen (insbesondere Schädelbasis und Hirnnerven) und Metastasierung
• Folgen der Bestrahlung: Xerostomie, Trismus, Verletzungen des Temporallappens³
  • Schwierigkeiten bei der Aufnahme fester Nahrung
• Folgen chirurgischer Eingriffe

Prognose

• U. a. abhängig von der Histologie, der EBV-Viruslast, vom Tumorstadium und vom Vorliegen von Fernmetastasen
• Zusammengefasst liegt das 5-Jahres-Gesamtüberleben bei ca. 60 %.¹¹
• In Anlehnung an die SEER-Database der American Cancer Society ergeben sich folgende relative 5-Jahres-Überlebensraten:¹²
  • 81 % für lokalisierte, d. h. auf den Nasopharynx beschränkte Stadien
  • 73 % für regionale, d. h. über den Nasopharynx hinausgehende oder die regionalen Lymphknoten betreffende Stadien
  • 48 % für entfernte, d. h. metastasierte Stadien.

Verlaufskontrolle

• Regelmäßige Nachsorgen währen der ersten 5 Jahre nach Therapieabschluss¹
  • initial 3-monatlich
    • MRT/PET-CT 3 Monate nach Therapieabschluss
  • im 2. und 3. Jahr alle 6 Monate
    • u. a. MRT-Kontrolle empfohlen 
  • danach jährliche Kontrollen
    • Untersuchung von Nasopharynx und Nacken
    • Hirnnervenstatus 
    • klinische Untersuchung 
    • therapieassoziierte Nebenwirkungen
    • Kontrolle von Schilddrüse und Hypophyse
    • ggf. Bildgebung

Anerkennung als Berufskrankheit

• Laufendes Verfahren zur möglichen Anerkennung des Nasopharynxkarzinoms als Berufskrankheit im Zusammenhang mit dem Kontakt zu Formaldehyd¹³
  • aktuell keine anerkannte Berufskrankheit

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Krebserkrankungen der Nase und des Nasenrachens
  
• Krebstherapien, Medikamente

Patientenorganisationen

• Deutsche Krebshilfe (ausführliche Informationsbroschüren zu verschiedenen Themen)