Allgemeine Informationen

Definition

• Raumforderungen im Becken können gynäkologische oder nicht-gynäkologische Ursachen haben, in der Mehrzahl benigne, aber auch maligne sind Ursachen möglich.¹
• Raumfordernde Prozesse im Becken werden mithilfe von Ultraschall als zystisch, solide oder komplex eingestuft.

Häufigkeit

• Bei postmenopausalen Frauen werden 30 % aller raumfordernden Prozesse im Becken durch eine Krebserkrankung verursacht.²
• Bei schwangeren Frauen ist die häufigste Ursache eine Corpus-luteum-Zyste. Bei nicht schwangeren Frauen sind die häufigsten Ursachen funktionelle Zysten und Myome.³
• Unter 18 Jahren sind 25 % der Raumforderungen im Bereich der Adnexe maligne.¹
• Ovarialkarzinom
  • Ist die häufigste Ursache für einen tödlichen Verlauf einer gynäkologischen Krebserkrankung.
  • Die Inzidenz steigt mit dem Alter.
  • Das Risiko, an einem Ovarialkarzinom zu sterben, liegt über das gesamte Leben hin gesehen bei 1,4 %.³

Diagnostische Überlegungen

• Das Risiko einer malignen Erkrankung steigt mit dem Alter.
• Bei erhöhtem Bauchumfang, möglichem Aszites und Druckschmerzen im Unterleib besteht bis zum Beweis des Gegenteils der Verdacht auf ein Ovarialkarzinom.
• Uterusmyome sind häufig, ggf. knotige Veränderungen tastbar, Diagnose durch Ultraschall.

Konsultationsgrund

• Vorstellungsgründe können abnorme uterine Blutungen, abdominelle Schmerzen, Verdauungsstörungen mit Blähungen, Obstipation oder Stuhlunregelmäßigkeiten oder urologische Symptome sein. 

Abwendbar gefährliche Verläufe

• Endometriumkarzinom
• Zervixkarzinom
• Ovarialkarzinom
• Kolonkarzinom

ICPC-2

• X77 Bösartige Neubild. (X), andere
• X81 Neubild. Genit. (X) n.s., andere
• W80 Ektopische Schwangerschaft
• W73 Gutart./n.s. Neubil. Schwangersch.

ICD10

• D39 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der weiblichen Genitalorgane
  • D39.0 Uterus
  • D39.1 Ovar

Differenzialdiagnosen

Vergrößerter Uterus

Schwangerschaft

• Häufigste Ursache für einen vergrößerten Uterus
• Positiver Beta-hCG-Test

Uterusmyome

• Häufigster gutartiger Tumor der Frau
• Klinisch relevante Myome finden sich bei etwa 25–30 % aller Frauen im Alter zwischen 30 und 50 Jahren.⁴
• In 50 % keine Symptome, Zufallsbefunde
• Die häufigsten Symptome sind abnorme uterine Blutungen (Zwischenblutungen, starke Blutungen), Dyspareunie, Pollakisurie, Obstipation, unerfüllter Kinderwunsch.
• Bei der bimanuellen Palpation werden ggf. ein oder mehrere eindeutig abgegrenzte Tumoren oder ein vergrößerter, knotenartiger Uterus ertastet.
• Die Diagnose wird durch Ultraschalluntersuchung bestätigt.

Endometriumkarzinom

• Bei 90 % der betroffenen Frauen tritt die Erkrankung nach der Menopause auf.⁵
  • früheres Auftreten fast ausschließlich bei Frauen mit polyzstischem Ovarialsyndrom
• Leitsymptom postmenopausale Blutung
  • bei prämenopausalen Frauen unregelmäßige Blutungen
• Schmerzen treten erst in einem späten Stadium auf.
• Evtl. verdicktes Endometrium im transvaginalen Ultraschall
• Die Diagnose wird mittels Hysteroskopie, fraktionierter Abrasio und histologischer  Aufarbeitung des Abradats gestellt.

Zervixkarzinom

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁶
• Mittleres Erkrankungsalter 55 Jahre, Anstieg der Inzidenz ab 30 Jahren⁷
• Wichtigste Ursache ist die Infektion mit dem humanen Papillomavirus (HPV).
• Entstehung über dysplatische Vorläuferläsionen
• Symptome
  • anfangs häufig asymptomatisch
  • anomale vaginale Blutungen (Zwischenblutungen, postkoitale Blutungen, postmenopausale Blutungen)
  • auffälliger Ausfluss: wässrig, purulent, blutig oder übelriechend
• Im frühen Stadium meist keine sicht- oder tastbaren Befunde
• Die Diagnose lässt sich in der Regel durch eine Zervixzytologie, Portiobiopsie oder zervikale Abrasio bestätigen.

Blasenmole

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁸
• Es handelt sich um einen benignen Trophoblasttumor, bei dem es in der Plazenta zu einer blasenartigen Umwandlung der Plazentazotten kommt.
• Entsteht in der befruchteten Eizelle.
  • komplett: ohne fetales Gewebe
  • partiell: mit fetalem Gewebe
    • Die Schwangerschaft kann zunächst fortbestehen, endet aber wegen embryonaler Fehlbildungen mit einer Fehlgeburt.
• Symptome sind Blutungen und Hyperemesis aufgrund hoher Beta-hCG-Werte.
• Der Uterus ist meist größer als in einem vergleichbaren Stadium einer gesunden Schwangerschaft.
• Der Beta-hCG-Wert ist erhöht und der Ultraschallbefund ist typisch.

Invasive Blasenmole (Mola destruens)

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁸
• Maligner Trophoblastentumor, der in das Myometrium wächst und zu einer hämatogenen Streuung und Fernmetastasen führen kann.
• Die Symptome sind meist nicht gynäkologischer Art: Metastasen in Lunge und Gehirn, Vagina und Adnexe.
• Der Beta-hCG-Wert ist erhöht.

Chorionkarzinom

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁸
• Die Erkrankung ist sehr selten.
• Maligner Trophoblasttumor, der nach allen Schwangerschaftsarten auftreten und metastasieren kann.
• in 50 % der Fälle Auftreten nach Blasenmole
• Symptome 
  • abnorme Blutungen
  • Symptome durch Metastasen
  • Symptome durch erhöhtes Beta-hCG (Übelkeit, Erbrechen)
• Der Beta-hCG-Wert ist erhöht.

Pathologische Adnexe

Ovarialzysten

• Ovarialzysten treten häufig auf.
• Sie werden meist zufällig bei einer gynäkologischen Untersuchung oder im Ultraschall entdeckt.
• Mögliche Symptome⁹
  
  • Zyklusunregelmäßigkeiten
  • Drucksymptome bei größeren Zysten: Bauchschmerzen, Druckgefühl,
  • Stuhlunregelmäßigkeiten, Miktionsauffälligkeiten (Drangsymptomatik)
  • Bauchumfangsvermehrung
  • Virilisierung bei Androgenproduktion
  • akute Bauchschmerzen bei Stieldrehung, Blutung, Ruptur
• Diagnose durch Sonografie

Ovarialkarzinom

• Mittleres Erkrankungsalter 69 Jahre.
• Symptome¹⁰
  
  • Völlegefühl
  • Blähungen
  • unklare abdominelle Schmerzen oder Beschwerden
  • Zunahme der Miktionsfrequenz
  • erhöhter Bauchumfang
  • Gewichtsverlust, reduzierter Allgemeinzustand
• Im fortgeschrittenen Stadium ggf. tastbare harte, unregelmäßige, feste Resistenz Oberbauch im Bereich des Omentum majus („Omental Cake“).
• Die Diagnose wird aufgrund von klinischen Befunden, verdächtigen Ultraschalluntersuchungen und erhöhtem CA-125 vermutet. Sie wird histologisch im Rahmen der Operation bestätigt.
  • Ultraschall mit Befund eines soliden Adnextumors in Kombination mit CA-125-Wert > 35 Einheiten/ml weist mit hoher Wahrscheinlichkeit auf ein Ovarialkarzinom hin.¹¹

Extrauteringravidität

• Die Einnistung einer befruchteten Eizelle erfolgt außerhalb der Gebärmutterhöhle (ektopisch) oder außerhalb des Uterus (extrauterin).
  • in 90 % d. F. Eileiterschwangerschaften
• Symptome
  • Unterbauchschmerzen
  • ausgebliebene Menstruation
  • leichte Vaginalblutung in der ca. 6.–8. SSW
• Komplikationen
  • Tubenruptur mit hämorrhagischem Schock oder Peritonitis
• Prädiktoren sind:
  • frühere Eileiteroperation
  • vorhergegangene ektope Schwangerschaft
  • Z. n. Entzündungen im Bereich des kleinen Beckens (Pelvic Inflammatory Disease, PID)
  • Schwangerschaft nach jeglichen Verfahren der assistierten Reproduktion
  • Alter > 40 Jahre
  • Schwangerschaft bei einliegendem Intrauterinpessar
• Die Diagnose wird durch den Nachweis einer Extrauteringravidität durch Ultraschall oder Laparoskopie bestätigt.

Metastasen in den Eierstöcken

• Selten
• Ursache ist meist eine Krebserkrankung im Gastrointestinaltrakt oder der Brust.
• Die Symptome ähneln denen eines Ovarialkarzinoms.

Ovarialtorsion

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹²
• Durch die Drehung des Ovars kompromittierte Blutzufuhr zum Ovar
• Notfall, rasche Diagnostik und Therapie zur Erhaltung des Ovars notwendig
• Plötzliche Schmerzen im Unterbauch, normalerweise einseitig
• Übelkeit, Erbrechen, Durchfall möglich
• Deutlicher Druckschmerz in Unterbauch, ggf. Abwehrspannung
• Das Blutbild zeigt in der Regel anfänglich keine Abweichungen, im Verlauf erhöhtes CRP
• Die Diagnose wird klinisch und über den transvaginalen Ultraschall gestellt.

Corpus-luteum-Zyste

• Entstehen aus dem Graaf-Follikel 2–4 Tage nach der Ovulation⁹
• Bluten oft spontan ein.
• Können sowohl bei schwangeren als auch nicht schwangeren Frauen auftreten.

Wanderniere

• In seltenen Fällen kann eine Wanderniere im kleinen Becken in der Sonografie dargestellt werden.

Tumor im Colon sigmoideum

• Die Erkrankung verläuft oft symptomfrei.
• Mögliche Symptome
  • rektale Blutungen
  • Veränderungen der Stuhlgewohnheiten
• Die Diagnose erfolgt durch Koloskopie und Histologie.

Anamnese

• Blutungsstörungen
  • je nach Alter Verdacht auf Myom, Ovarialzyste, Schwangerschaft, Zervixkarzinom oder Endometriumkarzinom
• Gewichtsabnahme oder schlechter Allgemeinzustand
  • Hinweis auf maligne Ursache
• Veränderter Scheidenausfluss
  • Hinweis auf Infektion, Zervixkarzinom oder Endometriumkarzinom
• Schmerzen
  • Ovarialkarzinom: diffuse Schmerzen
  • progressiv verlaufender Schmerz mit Fieber, Übelkeit und purulentem Ausfluss: Hinweis auf Beckenentzündung (PID)
  • akute Schmerzen: Ovarialtorsion, Blutung oder Ruptur von Ovarialzysten oder ektope Schwangerschaft
  • Dyspareunie, Schmerzen, die bei der Menstruation zunehmen: Hinweis auf Endometriose.
  • Dysmenorrhö und Menorrhagie sind eher Anzeichen eines Uterusmyoms.

Sonstiges

• Blähbauch und erhöhter Bauchumfang können auf ein Ovarialkarzinom hindeuten.
• Völle- und Druckgefühl treten auch bei Ovarialzysten und Myomen auf.
• Frühere Operationen im Unterleib?
• Verwendung einer Spirale? Erhöhtes Risiko einer ektopen Schwangerschaft

Klinische Untersuchung

• Allgemeinzustand der Patientin
• Kontrolle der Lymphknoten am Hals, oberhalb des Schlüsselbeins, in den Achselhöhlen und in der Leiste
• Lunge abhören, Anzeichen eines Pleuraergusses?³
• Bauch
  • Untersuchung auf Aszites, Resistenzen, Hepatosplenomegalie, Palpationsempfindlichkeit, erhöhten Taillenumfang

^{_{Ergänzende Untersuchungen}}

In der Hausarztpaxis

• Angezeigte Tests können Hb, BSG und Leberfunktionstests (GGT, AP, GOT, GPT, Bilirubin, CHE, Quick, PTT) sein.
• Ggf. Schwangerschaftstest (Beta-hCG im Urin)
• CA-125
  
  • Nur als Verlaufsparameter geeignet, CA 125-Bestimmung ist Standard.¹⁰
  • Erhöhte Werte (> 35 Einheiten) deuten auf Malignität hin, aber in der frühen Krankheitsphase ist die Untersuchung weder sensitiv oder spezifisch.
  • erhöht bei 90 % der Frauen mit weit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom, aber nur bei 50 % der Betroffenen mit lokal begrenztem Tumor

Bei Spezialist*innen

• Gynäkologische Untersuchung (bimanuelle Palpation)
  
  • Größe des Uterus und der Adnexe
  • Beweglichkeit des Uterus und der Adnexe
  • Konsistenz
  • Abgrenzung
  • Schmerzempfindlichkeit
  • mögliche Myome
• Ultraschall mit Vaginalsonde 
  • Standardverfahren bei der Untersuchung von Raumforderungen im kleinen Becken¹³
    • Größe
    • Eigenschaften (zystisch, solide, komplex) 
    • Vorhandensein von Flüssigkeit (Blut oder Aszites)
  • Einfache Zysten bei prämenopausalen Frauen gelten als benigne.¹⁴
  • Komplexe Resistenzen sind bei prämenopausalen Frauen selten maligne.³
    • Meist hämorrhagische Zysten oder Endometriome, aber auch ein tuboovarieller Abszess, eine ektope Schwangerschaft oder Ovarialtorsion können sich als komplexe Masse zeigen.
  • Bei soliden Raumforderungen handelt es sich meist um ein pedunkuläres Myom, aber auch ein Ovarialtumor, Fibrom, Thekom, Ovarialkarzinom oder eine Ovarialtorsion kommen infrage.
• Ggf. MRT zur weiteren diagnostischen Eingrenzung
• Ggf. Koloskopie bei V. a. Kolonkarzinom

^{_{Maßnahmen und Empfehlungen}}

Indikation zur Überweisung

• Bei bisher unbekannter tastbarer Resistenz oder Ultraschallbefund einer Raumforderung im kleinen Becken Überweisung in die gynäkologische Praxis zur weiteren Diagnostik

Illustrationen

Palpation der Gebärmutter