Allgemeine Informationen

Definition

• Prämenstruelles Syndrom/PMS
  • Rezidivierende Beschwerden psychischer und/oder somatischer Natur, die in der postovulatorischen (lutealen) Phase des Menstruationszyklus auftreten und die Frauen im Alltag beeinträchtigen.¹
• Prämenstruelle dysphorische Störung/PMDS
  • Eine schwere Form des PMS, bei der Irritabilität und innere Anspannung im Vordergrund stehen (American Psychiatric Association).

Häufigkeit

• 80–95 % der Frauen erleben prämenstruell geringfügige physische und emotionale Beschwerden oder Veränderungen, die jedoch nicht für die Diagnose PMS ausreichend sind.²
• Berichte zur Prävalenz divergieren, weil es keine definierten Kriterien für die Problematik gibt, aber schätzungsweise beeinträchtigt ein PMS bis zu 12 % der Frauen, während PMDS bei ca. 1–5 % der Frauen auftritt.^3-5

Ätiologie und Pathogenese

• Die Ätiologie ist nicht geklärt. Sie kann komplex und multifaktoriell sein.
• Die Symptome entstehen in der lutealen Phase nach dem Eisprung und verschwinden mit dem Beginn der Menstruation.
• Bei Frauen, die an PMS oder PMDS leiden, scheint während der normalen zyklischen Veränderungen des Östrogen- und Progesteronspiegels eine höhere physiologische Sensitivität vorzuliegen; diese Frauen entwickeln auch mehr Symptome.⁶
  • Genetische Faktoren scheinen für die Überempfindlichkeit auf Sexualhormone eine Rolle zu spielen.⁷
• Der Spiegel der Geschlechtshormone ist bei Frauen mit PMS nicht höher.⁶
  • Vielmehr ist es die Reaktion des Körpers auf die Hormonschwankungen, die bei betroffenen Frauen anders ist als bei nicht Betroffenen.⁶
• Zentralnervöse Einflüsse
• Geschlechtshormone und Hormonrezeptoren sind in mehreren Bereichen des Gehirns zu finden, die Gefühle und Verhalten regulieren, u. a. in der Amygdala.⁵
• Stimmungsschwankungen können durch den Effekt bedingt sein, den Östrogen und Progesteron auf die Neurotransmitter wie Serotonin, Gamma-Amino-Buttersäure oder das Dopaminsystem haben.^8-9  
• Serotoninrezeptoren reagieren auf Östrogen und Progesteron.⁹

ICPC-2

• X09 Prämenstruelle Symptome/Beschwerden
• X89 Prämenstruelles Spannungs-Syndrom

ICD-10

• N94 Schmerzen und andere Zustände in Verbindung mit den weiblichen Geschlechtsorganen und dem Menstruationszyklus¹⁰
  • N94.3 Prämenstruelles Spannungs-Syndrom (PMS)

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁶
• Die Symptome treten in der zweiten Zyklushälfte, bis zu 2 Wochen vor der Menstruation und in den meisten Menstruationszyklen auf.
• Die Symptome klingen kurze Zeit nach Beginn der Menstruationsblutung ab und treten während der follikulären Phase nicht auf.
  • Die Zyklusabhängigkeit soll bei wiederholten Beobachtungen durch Ärzt*innen und/oder die Patientin (PMS-Kalender) dokumentiert werden.
• Das Syndrom führt zu eingeschränkter Funktionsfähigkeit bei alltäglichen Aufgaben und/oder in sozialen Beziehungen und/oder verursacht Beschwerden, emotionale oder physische Belastung.
• Die Symptome werden nicht durch eine Verschlechterung anderer mentaler oder physischer chronischer Erkrankungen verursacht, können aber zeitgleich auftreten.

Prämenstruelle dysphorische Störung⁶

• A. Mindestens fünf Symptome (aus B und C) treten im o. g. zyklusabhängigen Zeitraum auf.
• B. Eines (oder mehrere) der folgenden Symptome sind vorhanden:
  1. deutliche Affektlabilität (z. B. Stimmungsschwankungen, sich plötzlich traurig fühlen, weinen, gesteigerte Empfindlichkeit gegenüber Zurückweisung)
  2. deutliche Reizbarkeit oder Wut oder vermehrte zwischenmenschliche Konflikte
  3. deutliche depressive Verstimmung, Gefühle der Hoffnungslosigkeit oder selbstherabsetzende Gedanken
  4. deutliche Angst, Anspannung und/oder Gefühle der Gereiztheit und Nervosität
• C. Zusätzlich sind eines (oder mehrere) der folgenden Symptome vorhanden. In Kombination mit Symptomen aus Kriterium B müssen insgesamt fünf Symptome vorliegen:

1. verringertes Interesse an üblichen Aktivitäten (..)
2. Gefühl, sich nicht konzentrieren zu können.
3. Lethargie, leichte Ermüdbarkeit oder deutlicher Energieverlust
4. deutliche Veränderungen des Appetits, Überessen oder ein Verlangen nach bestimmten Lebensmitteln
5. Insomnie oder Hypersomnie
6. Gefühl des Überwältigtseins oder von Kontrollverlust
7. Körperliche Symptome wie Brustempfindlichkeit oder -schwellung, Gelenk- oder Muskelschmerzen, Gefühl des Aufgeblähtseins, Gewichtszunahme (..)

Differenzialdiagnosen

• Endometriose
• Hyperthyreose
• Depressive Beschwerden
• Hypothyreose
• Angststörung

Anamnese

• Sowohl physische als auch psychische Symptome sind gewöhnlich vorhanden, und die Symptome können sehr unterschiedlicher Natur sein.
• Die Symptome treten typischerweise beim oder bald nach dem Eisprung auf und verschwinden während oder nach der Menstruation, gefolgt von einer symptomfreien Periode bis zum nächsten Eisprung.
• Die Patientin sollte einen Symptomkalender über die Dauer von mindestens zwei Menstruationszyklen führen.⁵

Psychische Beschwerden

• Am häufigsten sind Reizbarkeit, Stimmungsschwankungen, Niedergeschlagenheit, Angstzustände, innere Anspannung, Aggressivität, Weinkrämpfe, Konzentrationsschwierigkeiten, Rastlosigkeit, Schlafprobleme und das Gefühl von Kontrollverlust.
• Im Unterschied zu anderen affektiven Störungen werden bei schwerem PMS/PMDS eher Stimmungslabilität und Reizbarkeit statt Niedergeschlagenheit und vermindertes Interesse berichtet.¹¹

Somatische Beschwerden

• Mastodynie, das Gefühl des Aufgeblähtseins, erhöhter Bauchumfang, Hitzewallungen, evtl. Gewichtszunahme und Ödeme, Kopfschmerzen inklusive Migräne, Unterbauchschmerzen, Heißhungerattacken, Hautveränderungen (Akne), Dyspareunie, Erschöpfung und Rückenschmerzen können vorkommen.^1,6
• Eine Gewichtszunahme kann auch ohne PMS auftreten und gehört nicht notwendigerweise zum Symptombild von PMS.
• Die Symptome können von Monat zu Monat unterschiedlich sein.

Konsequenzen

• Die Beschwerden haben Einfluss auf den Alltag.¹ 
• Sekundär kann es zu Problemen im sozialen und beruflichen Bereich kommen.¹
• In besonders schweren Fällen entwickeln Frauen in dieser Phase des Zyklus Suizidgedanken.¹²

Klinische Untersuchung

• Normalbefund bei der körperlichen Untersuchung

Indikationen zur Überweisung

• Bei schwerwiegenden bzw. therapieresistenten Beschwerden Überweisung in die gynäkologische Praxis
• Bei PMDS kann eine Überweisung zu Psychotherapeut*innen oder Psychiater*innen indiziert sein.

Therapie

Therapieziele

• Information und Akzeptanz des Syndroms
• Symptomlinderung
• Verbesserung der Lebensqualität

Allgemeines zur Therapie

• Bei leichten Formen des PMS kann eine Lebensstilintervention, kognitive Verhaltenstherapie und/oder alternativmedizinische Methoden empfohlen werden, bei schwereren Formen wird die Pharmako- und/oder Psychotherapie empfohlen.⁶
• Einige Behandlungsformen sind empirisch, nur eine kleine Anzahl ist wissenschaftlich belegt.^1,9
• Bei gleichzeitigem Bedarf für Verhütung kann eine kombinierte orale Kontrazeption mit Drospirenon und Ethylöstradiol erste Wahl sein.⁶
• Antidepressiva können bei PMS und PMDS indiziert sein.
  • Der Effekt von SSRI ist gut dokumentiert.⁹
• Für die kognitive Verhaltenstherapie wurde ein besserer Langzeiteffekt als für Fluoxetin nachgewiesen.⁹

Empfehlungen für Patientinnen

• Die Evidenz für den Effekt körperlicher Aktivität und Entspannungstechniken ist begrenzt, wird aber empfohlen.^6,9
• Yoga scheint einen positiven Effekt zu haben.⁶

Medikamentöse Therapie

• SSRI
  • Gehören zu den Medikamenten der ersten Wahl.^6,9
  • Haben sich als effektiv erwiesen und sind bei schwerem PMS und PMDS indiziert (Ia).^9,13
  • Vor allem bei Niedergeschlagenheit und PMS kann durch SSRI ein positiver Effekt erzielt werden.
  • kein sicherer Unterschied im Effekt zwischen Sertralin, Paroxetin, Citalopram und Escitalopram (Ia)¹³
  • Es hat sich gezeigt, dass eine kurzzeitige Behandlung in Phasen mit Beschwerden (10–14 Tage) genauso effektiv ist wie eine Dauerbehandlung.¹³
  • Beispiel: Tägliche Einnahme von 10 mg Citalopram, in der Phase mit Beschwerden evtl. Dosis erhöhen.⁶
  • Einsatz bei Kontraindikationen kombinierter oraler Kontrazeptiva, oder wenn keine Kontrazeption gewünscht ist, oder in Kombination mit oralen Kontrazeptiva, wenn diese nicht ausreichen.⁶
• Kombinierte orale Kontrazeptiva
  • Kombinierte orale Kontrazeptiva, die das Gestagen Drosperidon und Ethylöstradiol enthalten, können nachweislich einen günstigen Effekt bei PMDS haben.^5,14
    • Monophasenpräparate scheinen besser zu wirken als Sequenzpräparate.⁶
    • Eine kontinuierliche Einnahme kann bei nicht ausreichendem Effekt unter zyklischer Einnahme erwogen werden.⁶
    • Das erhöhte Thromboserisiko bei Einnahme kombinierter oraler Kontrazeptiva soll bei der Therapieentscheidung berücksichtigt werden.
• Gestagene
  • Wird manchmal versuchsweise eingesetzt. Ein sicherer Wirkungsnachweis fehlt.^5,15
  • Hormonspiralen können auch prämenstruelle Symptome als Nebenwirkung verursachen.⁹
• Östrogen
  • Studien zu Östrogen zur oralen Einnahme oder als Pflaster sind von schlechter Qualität.⁵
    • Die Behandlung soll zum Schutz vor Endometriumhyperplasie mit niedrig dosiertem Gestagen kombiniert werden.⁹
• GnRh-Agonisten
  • Einsatz, wenn kombinierte orale Kontrazeptiva und/oder SSRI nicht zu einer Symptomverbesserung führen.⁶
  • Erwirken eine Suppression der ovariellen Funktion
    • Bei Langzeittherapie ist eine gleichzeitige Gabe von Östrogen (ggf. in Kombination mit einem Progesteron) sowie die Gabe von Vitamin D und Kalzium wegen des erhöhten Osteoporose-Risikos empfohlen.⁶
  • Der Einsatz sollte Gynäkolog*innen vorbehalten sein.⁶
• Diuretika
  • Spironolacton ist das einzige Diuretikum, das nachweislich PMS-Symptome lindern kann, besonders Mastodynie und Aufgeblähtsein, aber auch affektive Beschwerden.⁹
    • z. B. 100 mg täglich vom 12. Zyklustag bis zur Menstruationsblutung (off label)⁶
• Kalziumkarbonat
  • Die Einnahme von täglich 500–1.200 mg in der letzten Phase des Zyklus reduziert die prämenstruellen Beschwerden.^1,5
• Vitamin D
  • Die Evidenz für die Wirksamkeit ist unsicher.^1,16
• Vitamin B6 (Pyridoxin)
  • Lindert möglicherweise prämenstruelle Beschwerden, aber die Evidenz ist schwach (Ia).^6,9
  • Bereits ab Dosen unter 200 mg/d kann ein toxischer Effekt auftreten.⁶
    • empfohlene Tagesdosis 25–100 mg
• Magnesium
  • Untersuchungen zeigten widersprüchliche Ergebnisse.⁹
  • Kann einen Effekt auf Wassereinlagerungen haben.²
• NSAR-Präparate
  • Haben keinen überzeugenden Effekt, vor allem nicht bei Mastalgie.¹
  • Einsatz zur Symptomkontrolle bei Schmerzen⁶
• Phytotherapie
  • Mönchspfeffer (Vitex agnus castus): Überlegenheit gegenüber Placebo⁹
  • Ginkgo biloba zeigt gemischte Ergebnisse.⁶
  • Hypericum perforatum (Johanniskraut) hat einen gewissen Nutzen.⁶
• Akupunktur
  • Kann laut einem Cochrane-Review einen Effekt auf physische und psychische Symptome haben, aber die Qualität der eingeschlossenen Studien ist schlecht bis sehr schlecht.¹⁷

Psychotherapeutische Behandlung

• Kognitive Verhaltenstherapie scheint effektiv zu sein und einen besseren Langzeiteffekt zu haben als SSRI-Präparate.^1,9

Operative Behandlung

• Die bilaterale Ovarektomie ist therapierefraktären schweren Fällen vorbehalten.⁶

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Es gibt große individuelle Variationen in der Dauer, der Schwere und der Intensität.
• In der Schwangerschaft und in den Wechseljahren verschwinden die prämenstruellen Beschwerden.⁹

Komplikationen

• Veränderte Beziehungen zu den nächsten Angehörigen, wenn das Syndrom eine deutliche Reizbarkeit und Verhaltensänderung mit sich führt.
• Erhöhtes Risiko für Suizidversuche¹²
• Erhöhtes Risiko für postnatale Depression⁶

Prognose

• Die Beschwerden hören mit der Menopause auf.
• Die Symptome kehren meist zurück, wenn die Behandlung beendet wird. Eine Ausnahme stellt die bilaterale Ovarektomie dar.

Verlaufskontrolle

• Beurteilung der Wirksamkeit einer begonnenen Therapie

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patientinnen informieren?

• Information über das Krankheitsbild und Behandlungsoptionen, die sich nach dem Schweregrad richten.

Patienteninformationen in Deximed

• Prämenstruelles Syndrom (PMS)