Wozu wird die Funktion bewertet?

• Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der Artikel auf diesen Referenzen.^1-3

Behandlungsplanung

• Patient*innen in Pflegeeinrichtungen haben sehr unterschiedliche gesundheitliche und funktionelle Einschränkungen und Prognosen. Eine strukturierte Bewertung der wichtigsten Funktionsbereiche der Patient*innen bietet – zusammen mit einer umfassenden medizinischen Untersuchung, Gesprächen mit den Betroffenen sowie ggf. Pflegenden und Angehörigen – eine zuverlässigere Basis, um
  • einer Zunahme der funktionellen Einschränkungen vorzubeugen.
  • den Verlauf des Funktionsniveaus zu überwachen und somit plötzliche Veränderungen (z. B. durch akute oder subakute Erkrankungen) zu erkennen.
  • die Prognose zu bewerten: Ein niedriges motorisches Funktionsniveau (geringe Gehgeschwindigkeit, häufige Stürze, Bettlägerigkeit) in Kombination mit schweren kognitiven Defiziten und einem sich verschlechternden Ernährungszustand deuten auf eine begrenzte Lebenserwartung hin, sofern die Ursache nicht reversibel ist.
  • einen Gesamtbehandlungsplan für Prophylaxe und Therapie zu erarbeiten. 
  • innerhalb des Pflegepersonals zu kommunizieren: Die gemeinsame Verlaufskontrolle durch mehrere Fachleute erfordert eine gemeinsame Sprache.
  • die allgemeine Vulnerabilität (Frailty, Gebrechlichkeit) zu beurteilen.

Frailty (Gebrechlichkeit) einschätzen

• Nach der heute gängigsten Definition^4-7 ist Frailty ein altersassoziiertes biologisches Syndrom, charakterisiert durch:
  • reduzierte biologische Ressourcen
    • aufgrund einer Dysregulation mehrerer physiologischer Systeme
    • daraus resultierend erhöhtes gesundheitliches Risiko bereits gegenüber geringfügigen Belastungen
  • assoziiert mit ungünstigem Verlauf, z. B.:
    • Behinderung
    • Hospitalisierung
    • Tod.
• Nach einem mittlerweile verbreiteten Operationalisierungssystem besteht Frailty, wenn 3 oder mehr der folgenden Faktoren bei Patient*innen im fortgeschrittenen Lebensalter zutreffen:
  1. reduzierte körperliche Aktivität
  2. Immobilität, Instabilität, Gang- und Standunsicherheit mit Sturzneigung
  3. subjektive Erschöpfung
  4. objektivierte Muskelschwäche
  5. unfreiwilliger Gewichtsverlust von > 10 % in 1 Jahr.
• Siehe auch Artikel Nachlassende Gesundheit im Alter.
• Die Funktionsbewertungen basieren auf:
  • Eigen- und Fremdanamnese
  • Untersuchung
  • ggf. ergänzend: Selbst- und Fremdbeurteilungsskalen.

Hausärztlich-geriatrisches Basisassessment

• Die Untersuchung kann unter bestimmten Voraussetzungen im Rahmen des hausärztlich-geriatrischen Basisassessment (EBM-Ziffer 03360) erfolgen.
• Ab dem vollendeten 70. Lebensjahr bei Personen mit geriatrietypischer Morbidität – mindestens eines der folgenden Symptome und/oder mindestens Pflegegrad 1 (früher „Pflegestufe 1“):
  • multifaktorielle Mobilitätsstörung, z. B.:
    • Fallneigung
    • Altersschwindel.
  • komplexe Beeinträchtigung
    • kognitiv
    • emotional
    • verhaltensbezogen
  • Frailty-Syndrom, z. B.:
    • unbeabsichtigter Gewichtsverlust
    • körperliche und/oder geistige Erschöpfung
    • muskuläre Schwäche
    • verringerte Ganggeschwindigkeit
    • verminderte körperliche Aktivität.
  • Dysphagie
  • Inkontinenz
  • therapierefraktäres chronisches Schmerzsyndrom.
• Oder wenn eine der folgenden Erkrankungen vorliegt:
  • demenzielle Erkrankung, z. B. Alzheimer-Demenz
  • Morbus Parkinson (primäres Parkinson-Syndrom).

Obligatorischer Leistungsinhalt

• Erhebung und/oder Monitoring organbezogener und übergreifender motorischer, emotioneller und kognitiver Funktionseinschränkungen
• Beurteilung der Selbstversorgungsfähigkeiten mittels standardisierter, wissenschaftlich validierter Testverfahren (Beispiele im Abschnitt ADL-Tests)
• Beurteilung der Mobilität und Sturzgefahr durch standardisierte Testverfahren (Näheres im Abschnitt Mobilitätstests)

Fakultativer Leistungsinhalt

• Beurteilung von Hirnleistungsstörungen (Näheres in den Artikeln Demenzsymptome und Demenzassessment)
• Beratung und Abstimmung mit Personen aus dem persönlichen Umfeld der Patient*innen
• Beratung zur Anpassung des Wohnraums
• Abstimmung mit mitbehandelnden Ärzt*innen

Manageable Geriatric Assessment (MAGIC)

• Validierte Testbatterie
  • Enthält alle obligatorischen Komponenten des geriatischen Basisassessments nach EBM (s. o.).
  • Wird von der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) in der S1-Leitlinie „Geriatrisches Assessment in der Hausarztpraxis"² empfohlen.
  • Dauert etwa 10 min.
  • Formular zur Durchführung von MAGIC
  • Zur schnellen Beurteilung, ob ein Assessment mit MAGIC infrage kommt, können die folgenden beiden Signalfragen dienen:
    1. Fühlen Sie sich voller Energie?
    2. Haben Sie Schwierigkeiten, eine Strecke von 400 m zu gehen?
• Fakultativer Inhalt: Da MAGIC dazu keine eigenen Module enthält, sollte das Assessment zu folgenden Problemfeldern ggf. ergänzt werden:
  • chronische Schmerzen
  • Schwindel
  • Mobilität und Beweglichkeit
  • ungewollter Gewichtsverlust
  • Medikationscheck.

Bewertung der Pflegebedürftigkeit

• Funktionsbewertungen spielen eine zentrale Rolle bei der Bewertung der Pflegebedürftigkeit. Das Pflegestärkungsgesetz (PSG) II⁸ unterscheidet dabei die 6 Bereiche pflegefachlich begründeter Kriterien:

1. Mobilität
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
4. Selbstversorgung
5. Mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen umgehen und diese bewältigen.
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.

• Ausführliche Beschreibung der Begutachtungsmodule beim Medizinischen Dienst Bund

Was sind funktionelle Einschränkungen?

• Eine funktionelle Einschränkung ist kein klar definierter medizinischer Begriff.
  • Er wird meist verwendet, wenn Patient*innen die Fähigkeit verloren haben, grundlegende Alltagsaktivitäten (Activities of Daily Living, ADL) wie die Besorgung der persönlichen Hygiene, Essen und Gehen selbständig auszuführen.
• Besonders einschneidende Folgen für Gesundheit und Wohlbefinden der Betroffenen können bei Funktionseinschränkungen in den Bereichen Kognition (Delir, Demenz) und posturale Kontrolle (erhöhte Sturzgefahr) auftreten.
• Entscheidend bei der Befundung sind:
  • Art der Funktionseinschränkung
  • Schweregrad
  • Progressionsgeschwindigkeit.

Chronische funktionelle Einschränkungen

• Seit mindestens 3 Monaten
• Bei Patient*innen in Pflegeeinrichtungen häufig
  • Zusätzliche akute Funktionseinbußen beachten!
• Häufige Ursachen (Beispiele)
  • Demenz
  • Parkinson-Syndrom
  • andere neurodegenerative Erkrankungen
  • rheumatische Erkrankungen
  • Folgen eines Schlaganfalls
  • Herzinsuffizienz
  • COPD mit respiratorischer Insuffizienz

Subakute funktionelle Einschränkungen

• Seit 1 Woche bis 3 Monaten
• Ursache oft besser behandelbar als bei chronischen Einschränkungen
  • Eine rechtzeitige Diagnosestellung ist entscheidend!
• Häufige Ursachen (Beispiele)
  • Anämie
  • Dehydrierung
  • Elektrolytstörungen (z. B. durch Arzneimittel induzierte Hypernatriämie)
  • Nierenversagen
  • Depression
  • Hypothyreose
  • Nebenwirkungen von Medikamenten
  • suboptimal behandelte Schmerzen

Akute funktionelle Einschränkungen

• Seit weniger als 1 Woche
• Je kurzfristiger die Defizite eintraten und je schneller die Progression, desto eher ist eine stationäre Abklärung und Behandlung angezeigt.
  • In Bezug auf die Intensität der Diagnostik und Behandlung ist der natürliche Wille der Patient*innen zu berücksichtigen (Patientenverfügung?).

Anamnese

• Patient*innen, deren kognitive Funktionen erhalten sind, geben in der Regel zuverlässige Informationen zu ihrer Funktion.
  • Patient*innen mit Demenz oder einer anderen kognitiven Beeinträchtigung überschätzen meist ihr eigenes Funktionsniveau.
  • Defizite werden oft aus Angst oder Scham kaschiert.
• Zusätzliche Fremdanamnesegespräche mit Angehörigen oder Pflegenden – in Abwesenheit der betroffenen Person – sind in der Regel hilfreich.
• Veränderungen des Funktionsniveaus?
  • Über welchen Zeitraum?
• Was erledigt Patient*in tatsächlich selbst (nicht nur theoretisch)?
• Wichtige Funktionsbereiche
  • Ankleiden und Körperpflege
  • Vorbereiten von Mahlzeiten (wer kocht, welche Art Mahlzeiten?)
  • Spaziergänge im Freien (ohne/mit Gehhilfen)
  • Einkauf von Lebensmitteln
  • Geld, persönliche Finanzen, Rechnungen
  • Fähigkeit, Neues zu lernen (neue Haushaltsgeräte, Mobiltelefone etc.).

Kognitive Funktionen/Demenz

• Ausführlichere Informationen zur Bewertung kognitiver Funktionsdefizite bei Demenz finden Sie in den Artikeln Demenzsymptome und Demenzassessment.
• Zur Beurteilung psychischer Symptome und Verhaltensstörungen siehe Artikel Verhaltensauffälligkeiten und psychische Symptome der Demenz.
• Eine Demenzdiagnose kann für die einen eine Entlastung bedeuten, bei anderen eine schwere Krise hervorrufen und als Angriff auf ihre Identität verstanden werden.
• Demenzdiagnostik im Sinne eines Case-Findings nur nach Information der Betroffenen und mit deren Einverständnis
• Über mögliche Vor- und Nachteile einer Diagnosestellung aufklären.
• Recht der Patient*innen auf Nicht-Wissen beachten.
• Neuropsychologische Tests nur im Einklang mit dem Willen und den Bedürfnissen der Betroffenen
• Auch die Tiefe der ätiologischen Ausdifferenzierung der Diagnose mithilfe von Bildgebung, Labor, neuropsychologischer Testung etc. ist im Gespräch mit den Patient*innen vor dem Hintergrund ihrer klinischen Situation und ihrer Präferenzen und der gemeinsamen Priorisierung der Gesundheitsprobleme zu bestimmen.

Allgemeine Diagnostik

• Die Demenzdiagnose wird nicht selten ungenau gestellt. Fehldiagnosen und/oder die fehlende Prüfung der Differenzialdiagnosen können schwerwiegende Folgen für die Betroffenen haben. Eine sorgfältige Abklärung kann die Behandlungsplanung erleichtern.
• Diagnostisch fokussiert werden:
• chronisch kognitive Beeinträchtigung
• Differenzialdiagnosen
• Bestandsaufnahme des aktuellen Zustands.

Diagnostische Kriterien für Demenz nach ICD-10

• Kognitive Beeinträchtigungen
  • beeinträchtigtes Erinnerungsvermögen, besonders an neuere Ereignisse
  • Beeinträchtigung anderer kognitiver Funktionen (Urteilskraft, Planung, Denkvermögen, Abstraktion)
    • Leicht: Die selbstständige Lebensführung (Alltag) ist beeinflusst.
    • Mittelschwer: Patient*in ist auf fremde Hilfe angewiesen.
    • Schwer: Dauerhafte Betreuung und Beaufsichtigung sind notwendig.
• Klares Bewusstsein
• Beeinträchtigung von emotionaler Kontrolle, Motivation und sozialem Verhalten; außerdem mindestens eines der folgenden Kriterien:
  • emotionale Labilität
  • Reizbarkeit
  • Apathie
  • undifferenziertes Sozialverhalten.
• Der Zustand muss mindestens 6 Monate lang andauern.

Diagnoseinstrumente

• Bereits bei der Erstdiagnose Quantifizierung der kognitiven Defizite durch geeignete Tests:
  • Mini-Mental-Status-Test (MMSE)
  • DemTect
  • Test zur Früherkennung von Demenzen mit Depressionsabgrenzung (TFDD)
  • MoCA
  • Uhrentest.
• Bei leichtgradiger und fraglicher Demenz ist die Sensitivität dieser Tests jedoch begrenzt, und sie sind zur Differenzialdiagnostik verschiedener Demenzen nicht geeignet.
• Auch als Screeningmethode bei Menschen ohne demenzverdächtige Beschwerden oder Krankheitszeichen sind diese Tests nicht geeignet.

Motorische Funktionen

• Reduzierte motorische Funktionen können Alltagsaktivitäten (siehe Abschnitt ADL) erheblich einschränken und das Sturzrisiko erhöhen.
• Eine sorgfältige Bewertung und Verlaufskontrolle sind Voraussetzungen für adäquate prophylaktische und therapeutische Maßnahmen.

Mobilitätstests

• Timed-up-and-go-Test (TUG)
  • Performancetest zur Mobilitätsmessung und Einschätzung der Sturzgefahr
  • delegierbar an geschultes medizinisches Fachpersonal
  • Zeitbedarf: je nach Mobilität ca. 1–5 min
  • Für einige Patient*innen in Pflegeeinrichtungen kann dieser Test zu schwer sein.
• Tandem-Stand
  • Beurteilung der Sturzgefahr
  • delegierbar an geschultes medizinisches Fachpersonal
  • Test wird 2-mal wiederholt.
  • Zeitbedarf: wenige Minuten
• Stuhl-Aufsteh-Test (Chair Stand Up)
  • Beurteilung der Kombination von Mobilität und Beinkraft
  • delegierbar an geschultes medizinisches Fachpersonal
  • Zeitbedarf: bei guter Kooperation ca. 2–3 min
• Esslinger Sturzrisikoassessment
  • Beurteilung des Sturzrisikos
  • Beurteilung des Gangbildes
  • Umfasst folgende Tests (s. o.):
    • TUG
    • Tandemstand
    • Stuhl-Aufsteh-Test
  • teilweise delegierbar
  • Zeitbedarf: je nach Mobilität 10–15 min

Alltagsaktivitäten (Activities of Daily Living, ADL)

• Die Beeinträchtigung bei Alltagsaktivitäten ist in der Regel der Grund für die Entstehung eines Pflegebedarfes.
• Die Standardisierung der ADL-Beurteilung ist notwendig, u. a. um das Ansprechen auf therapeutische Maßnahmen zu beurteilen.
• Primäre ADL (pADL): Aktivitäten, die beherrscht werden müssen, um ohne tägliche Hilfe auszukommen, z. B.:
  • Essen
  • Toilettengang
  • Körperpflege.
• Instrumentelle ADL (iADL): fortgeschrittenere Aktivitäten, die häufig von großer Bedeutung für das Wohlbefinden sind, z. B.:
  • Ausgehen.
  • Mahlzeiten zubereiten.
  • Öffentliche Transportmittel nutzen.
  • IADL-Test nach Lawton und Brody (s. u.).

ADL-Tests

• Barthel-Index
  • delegierbar an geschultes medizinisches Fachpersonal
  • Zeitbedarf: ca. 5 min
• Instrumentelle Aktivitäten nach Lawton und Brody (IADL)
  
  • delegierbar an geschultes medizinisches Fachpersonal
  • Zeitbedarf: ca. 5–10 min

Ernährung

• Ausführlichere Darstellung im Artikel Mangelernährung.
• Ernährungsmangel ist ein wichtiger Indikator für die Gebrechlichkeit.
• Erhöhtes Risiko für:
  • unerwünschte Arzneimittelnebenwirkungen
  • Stürze und Frakturen
  • Infektionen
  • kognitive Defizite
  • kardiovaskuläre Ereignisse
  • Nierenfunktionsstörungen
  • Elektrolytentgleisungen
  • Hypoglykämie.
• Wiegen
  
  • integraler Bestandteil des Aufnahmeprozesses in eine Pflegeeinrichtung
  • Halbjahreskontrollen
• Body-Mass-Index (BMI)
  • Während der optimale BMI für jüngere Personen oft mit 18–25 kg/m² angegeben wird, liegt das optimale Gewicht bei älteren Personen eher im Bereich von 25–30 kg/m².
• Mini Nutritional Assessment (MNA)
  • Bestimmung des Ernährungszustands
  • delegierbar an geschultes medizinisches Fachpersonal
  • Zeitbedarf: 10–20 min

Psychische und soziale Funktionen

• Psychische Erkrankungen wie Depression, Angststörungen oder Symptome wie Apathie, Verwirrtheit oder Agitiertheit sind bei Patient*innen in Pflegeeinrichtungen häufig und können leicht fehlgedeutet werden, z. B. als kognitive Defizite.
• Häufige soziale Kontakte tragen erheblich zum Erhalt psychischer und somatischer Gesundheit sowie von kognitiven Funktionen bei.
• Zur Diagnostik und Therapie psychischer Symptome und Verhaltensstörungen bei Demenzkranken siehe Artikel Verhaltensauffälligkeiten und psychische Symptome der Demenz.

Tests

Symptome von Psyche und Verhalten

• Syndromübergreifende Skalen
  • neuropsychiatrisches Inventar (NPI)
  • Nurses' Observation Scale for Geriatric Patients (NOSGER)
• Depression
  • Geriatrische Depressionsskala (GDS-15)
  • Hamilton Depressionsskala (HAM-D)
  • Beck' Depressions Inventar (Selbstrating) (BDI)
  • zur Abgrenzung von Demenz und Depression
    • Test zur Früherkennung von Demenzen mit Depressionsabgrenzung (TFDD)
• Apathie
  • Apathie-Evaluation-Skala (AES)
• Agitiertheit
  • Cohen Mansfield Agitation Inventar (CMAI)

Soziale Funktionen

• Erfassung der sozialen Situation (soS) nach Nikolaus