Allgemeine Informationen

Definition

• Bewohner*innen in Pflegeeinrichtungen stellen eine für Infektionen besonders vulnerable Gruppe dar.¹
• Hierfür gibt es verschiedene Gründe:^2-4
  • Immunoseneszenz
    • Sowohl die unspezifische als auch die spezifische Abwehr sind betroffen.
    • verminderte Wirksamkeit von Impfungen
    • Reaktivierung latenter Infektionen
  • physiologische Veränderungen
    • z. B. verminderte mukoziliäre Clearance, verminderter Urinfluss/Residualurin
  • funktionelle Einschränkungen, z. B. Schluckstörungen
  • Immobilität
  • Komorbiditäten/Multimorbidität
  • vermehrter Einsatz von Kathetern und Devices
  • erleichterte Transmission von Erregern (Mitbewohner*innen, Personal)

Häufigkeit

• Punktprävalenz
  • In einer europäischen Untersuchung wiesen 2,5 % der deutschen Bewohner*innen einer Pflegeeinrichtung mindestens eine Infektion auf (3,4 % in Europa).⁵
• Inzidenz
  • In verschiedenen Studien zeigten sich Inzidenzraten von 1,8 bis 13,5 Infektionen/1.000 Heimtage.⁶
• Häufigste Infektionen
  • Die häufigsten Infektionen sind zu etwa gleichen Teilen:^7-8
    • Harnwegsinfektionen (25–30 %)
    • Haut- und Weichteilinfektionen (25–30 %)
    • Atemwegsinfektionen (25–30 %)
      • davon 4 % Pneumonie.⁷
  • weitere Infektionen⁸
    • HNO (ca. 5 %)
    • gastrointestinal (ca. 3 %)
    • andere/unspezifizierte Infektionen (ca. 3 %)
    • unerklärtes Fieber (ca. 1 %).
• Häufigkeit antibiotischer Behandlung
  • 1,9 % der Bewohner*innen deutscher Pflegeeinrichtungen erhalten mindestens 1 Antibiotikum (Punktprävalenz).⁵
  • Der Anteil der Patient*innen, die antibiotisch behandelt werden, beträgt bei:⁹
    • Harnwegsinfektionen 78 %
    • Haut- und Weichteilinfektionen 46 %
    • Atemwegsinfektionen 90 %.

Diagnostik

Differenzialdiagnosen

• Zu häufigen Infektionserkrankungen in Pflegeeinrichtungen siehe auch folgende Artikel und zugehörige Leitlinien:^10-13
  • Pneumonie in Pflegeeinrichtungen
  • Pneumonie
  • SARS-CoV-2
  • Legionellose
  • Influenza
  • Bronchitis, akute
  • Harnwegsinfektion in Pflegeeinrichtungen
  • Harnwegsinfektion
  • Blasenkatheter
  • Haut- und Wundinfektionen in Pflegeeinrichtungen
  • Wundinfektionen
  • Dekubitus
  • nicht heilende Wunden
  • Ulcus cruris venosum
  • Ulcus cruris arteriosum
  • diabetische Fußgeschwüre.

Diagnostische Überlegungen

• In Pflegeeinrichtungen manifestieren sich Infektionserkrankungen häufig „untypisch", z. B.:
  • isolierte Beeinträchtigung des Allgemeinzustands
  • Fehlen von Fieber
  • Appetitlosigkeit
  • Unruhe
  • Verwirrtheit, evtl. Delir.
• Schwierige Abgrenzung, da sich diese Veränderungen auch unabhängig von Infektionen ergeben können.³
• In deutschen Pflegeeinrichtungen vergleichsweise geringer Anteil (ca. 15 %) an mikrobiologisch gesteuerten Therapien, etwa 85 % der Antibiotikabehandlungen erfolgen empirisch.⁷
• Andererseits ist auch eine Überdiagnostik zu vermeiden, dies gilt insbesondere für asymptomatische Harnwegsinfektionen.
  • In Pflegeeinrichtungen haben bis zu 50 % der Bewohner*innen eine asymptomatische Bakteriurie ohne therapeutische Konsequenz.¹⁴
  • Die Unterscheidung zwischen symptomatischen Harnwegsinfektionen und asymptomatischer Bakteriurie ist allerdings bei geriatrischen Patient*innen eine Herausforderung.¹⁵
• Bei Atemwegsinfektionen besteht durch die Verbreitung von SARS-CoV-2 derzeit Indikation zu einer raschen virologischen Diagnostik.
• Unabhängig von SARS-CoV-2 sind Atemwegsinfektionen mehrheitlich viral bedingt, diese führen aber nicht selten zu einer dann inadäquaten antibiotischen Therapie.¹⁴

Therapie

Antibiotikaeinsatz in Pflegeeinrichtungen

• Im Rahmen des europäischen HALT-Projektes (Healthcare-Associated Infections in European Long Term Care Facilities) wurden in Deutschland für 2016/17 folgende Indikationen zum Antibiotikaeinsatz erhoben:¹⁶
  • Harnwegsinfektion 41 %
  • Atemwegsinfektion 21 %
  • Haut- und Weichteilinfektion 16 %.
• Die am häufigsten verschriebenen Antibiotika für die häufigsten Indikationen waren 2016/17:¹⁶
  • Harnwegsinfektionen
    • Ciprofloxacin
    • Trimethoprim/Sulfamethoxazol
    • Nitrofurantoin
  • Atemwegsinfektionen
    • Amoxicilllin/Betalaktamaseinhibitor
    • Cefuroxim
    • Doxycyclin
  • Haut- und Weichteilinfektionen
    • Ciprofloxacin
    • Amoxicillin
    • Clindamycin.

Überlegungen zur antibiotischen Therapie

• Ein inadäquater Einsatz von Antibiotika sollte aus verschiedenen Gründen vermieden werden:^17-18
  • Unwirksamkeit bei nicht gegebener Indikation
  • Nebenwirkungen
  • Interaktionen mit anderen Medikamenten
  • Resistenzentwicklung
  • Kosten.

Indikationsstellung

• Die Indikationsstellung zur antibiotischen Therapie sollte auf einem gut begründeten Verdacht auf eine klinisch relevante bakterielle Infektion beruhen.
• Hilfreich sind hier auch die Empfehlungen der Initiative Klug entscheiden der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (Klug entscheiden in der Infektiologie):¹⁹
• Patient*innen mit asymptomatischer Bakteriurie sollen nicht mit Antibiotika behandelt werden.
• Patient*innen mit unkomplizierten akuten oberen Atemwegsinfektionen inklusive Bronchitis sollen nicht mit Antibiotika behandelt werden.
• Der Nachweis erhöhter Entzündungswerte wie C-reaktives Protein (CRP) oder Procalcitonin (PCT) allein soll keine Indikation für eine Antibiotikatherapie darstellen.
• Nicht selten werden Betalaktamantibiotika wegen einer dokumentierten Penicillinallergie nicht verordnet und stattdessen Antibiotika mit deutlich schlechterem Nebenwirkungsprofil (z.B. Fluorchinolone, Clindamycin).¹⁴
  • Untersuchungen konnten zeigen, dass ein Teil dieser Patient*innen nie eine Allergie hatte.¹⁴
  • Bei unklaren Allergien, die lange (> 10 Jahre) zurückliegen oder Niedrigrisikoanamnese (z. B. Juckreiz ohne Ausschlag) kann eine beobachtete Reexposition vertretbar sein.¹⁴

Nebenwirkungen

Toxizität von Fluorchinolonen

• Wegen Toxizitäten ist das Nutzen/Risikoverhältnis bei Fluorchinolonen besonders genau abzuwägen ist (siehe auch Rote-Hand-Brief):¹⁰
• Vermeidung des Einsatzes bei Patient*innen in hohem Alter (> 80 Jahre), insbesondere bei eingeschränkter Hirnleistung
• besondere Vorsicht bei schwerer kardialer Komorbidität
• Vermeidung des Einsatzes bei gleichzeitiger systemischer Steroidtherapie
• Vermeidung des Einsatzes bei Patient*innen mit Aortenaneurysma.
• Verstärkt wird das Problem dadurch, dass Fluorchinolone bislang besonders häufig mit inadäquater Indikation verschrieben wurden.¹⁴

QT-Zeit-Verlängerung durch Antibiotika

• Antibiotika, die eine Verlängerung der QT-Zeit bewirken können:²⁰
  • Azithromycin, Clarithromycin, Erythromycin
  • Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin, Ofloxacin
  • Trimethoprim-Sulfamethoxazol

Multimedikation und Interaktionen

• Bei geriatrischen Patient*innen besteht häufig eine Multimedikation, d. h. die Verordnung von 5 oder mehr Medikamenten.²¹
• Diese Patient*innen stellen eine Risikogruppe für unerwünschte Ereignisse und Therapieprobleme dar, auch durch zusätzliche akute Medikation mit Antibiotika.²⁰
• Makrolidantibiotika (außer Azithromycin) können mit Statinen interagieren:²⁰
  • gegenseitige Wirkungsverstärkung, Risiko der Rhabdomyolyse
  • Wenn möglich, sollte das Statin während der Makrolidgabe pausiert werden.
  • Bei Notwendigkeit der gemeinsamen Gabe sollte auf Pravastatin gewechselt werden (Pravastatin und Fluvastatin mit nur geringer Interaktion).
• Verstärkung der Wirkung von Phenprocoumon durch:²⁰
  • Amoxicillin/Clavulansäure
  • Doxycyclin 
  • Makrolide (alle)
  • Trimethoprim-Sulfamethoxazol 
  • Metronidazol.
• Zum Umgang mit Multimedikation siehe auch:
  • DEGAM – hausärztliche Leitlinie Multimedikation²⁰
    • Langfassung
    • Kurzfassung
  • Priscus-Liste
  • Start-Stopp-Kriterien²²
  • FORTA-Liste (Fit for the Aged)²³
• Bei Visite in einer Pflegeeinrichtung sollte gezielt nach Problemen mit der Medikation gefragt werden.²⁰

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Schwere Infektionen erfordern die stationäre Einweisung und Behandlung.
• Bei palliativem Therapieziel kann auch die Pflege außerhalb des Krankenhauses erwogen werden, wenn diese sichergestellt werden kann.¹⁰
• Angaben zur gewünschten Vorgehensweise können Patient*innen schon im Vorfeld durch Ausfüllen des Notfallbogens Pflegeheim machen (siehe DEGAM – hausärztliche Leitlinie Multimedikation).²⁰

Quellen