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Haut- und Wundinfektionen in Pflegeeinrichtungen

Zuletzt veröffentlicht: 12.09.2013  |  Zuletzt revidiert: 26.07.2023  |  Zuletzt bearbeitet: 26.07.2023
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TrainAMed-Video eingefügt 25.6.19 UB
BBB MK 26.07.2023 aktualisiert, konkretisiert und umgeschrieben. CCC MK 07.07.2020, aktualisiert. MK 11.10.16
  • Hautinfektion
  • Wundinfektion
  • nosokomiale Infektion
  • Staphylococcus aureus
  • Enterokokken
  • Pseudomonas
  • Impetigo
  • Hautabszess
  • Furunkel
  • Phlegmone
  • Wundrose
  • Rötung
  • Schwellung
  • Druckempfindlichkeit

Allgemeine Informationen

Definition

  • Infektion der Haut oder einer Wunde bei Bewohner*innen einer Pflegeeinrichtung

Häufigkeit

  • Haut- oder Wundinfektionen machen ca. 28 % der Infektionen bei Bewohner*innen in deutschen Pflegeeinrichtungen aus.1

Ätiologie und Pathogenese

  • Eine bakterielle Wundkolonisation kann auch ohne lokale Infektzeichen auftreten.
  • Im Bereich einer Wunde ist die natürliche Barrierefunktion der Haut aufgehoben, was zur Infektion prädisponiert.2
  • Kommt es während eines Aufenthaltes in einer Pflegeeinrichtung zu einer Wundinfektion, wird diese als nosokomiale Infektion angesehen.3
  • Faktoren, die bei Pflegeheimbewohner*innen das Auftreten von Wundinfektionen begünstigen:
    • erhöhtes Risiko eines Dekubitus
    • gehäuftes Auftreten von Versorgungssystemen wie Stoma, Katheter, Infusionen u. Ä.
      • Dies kann als Eintrittspforte für Weichteilinfektionen dienen.
    • Auch postoperative Wundinfektionen (Surgical Site Infections, SSI) sind ein Problem in Pflegeeinrichtungen.4
  • Gehäuftes Vorkommen von Läsionen/Wunden mit erhöhtem Risiko für Infektionen: 
  • Die häufigsten Erreger pyogener Wundinfektionen sind Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis, Enterokokken, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, oder Proteus mirabilis.5
    • gehäuftes Vorkommen multiresistenter Erreger
    • Auch anaerobe Erreger wie Bacteroidis fragilis, anaerobe Kokken, Clostridien und Fusobakterien kommen vor. 5
  • Bei den meisten Bewohner*innen von Pflegeinrichtungen besteht wegen Multimorbidität und hohem Alter ein größeres Risiko, durch eine Wundinfektion eine Sepsis zu entwickeln.

Prädisponierende Faktoren

  • Der Abschnitt basiert, soweit nicht anders gekennzeichnet, auf dieser Referenz.6
  • Hohes Alter
  • Reduzierter Allgemeinzustand
  • Geschwächtes Immunsystem
  • Diabetes mellitus
  • Durchblutungsstörungen
    • Beeinträchtigung der Wundheilung
    • reduzierte lokale Antibiotikakonzentration im Wundgewebe
  • Operationswunden
  • Wunden im Rahmen einer Hauterkrankung
  • Trockene Haut und Juckreiz
  • Bettlägerigkeit2
  • Malnutrition2
  • Inkontinenz
  • Wiederholte Antibiotikatherapien
  • Häufige Krankenhausaufenthalte
  • Invasive Maßnahmen (Gefäßkatheter, Blasenkatheter, Ernährungssonden, Trachealkanülen)

ICPC-2

  • S76 Hautinfektion, andere

ICD-10

  • L01 Impetigo
  • L02 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel
  • L03 Phlegmone
  • L08 Sonstige lokale Infektionen der Haut und der Unterhaut
    • L08.0 Pyodermie
  • A46 Erysipel [Wundrose]
  • L97 Ulcus cruris, anderenorts nicht klassifiziert
  • T81.4 Infektion nach einem Eingriff, anderenorts nicht klassifiziert

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.7
  • Klinische Anzeichen
    • eitrige Sekretion
    • Pusteln
    • Bläschen
    • Furunkel (außer Akne)
    • Schmerz
    • Empfindlichkeit
    • lokalisierte Schwellung
    • Rötung
    • Überwärmung – plus –
  • Erregernachweis 
    • kultureller Nachweis von Erregern in kulturellen oder nicht-kulturellen Verfahren im Aspirat oder Sekret der betroffenen Region – oder –
    • mikroskopischer Nachweis von vielkernigen Riesenzellen im befallenen Gewebe
    • diagnostischer Einzelantikörper-Titer (IgM) oder vierfacher Titeranstieg (IgG) in wiederholten Serumproben für den betreffenden Krankheitserreger

Anamnese

  • Rötung, Schwellung, evtl. Schmerzen im Bereich der Wunde
  • Bei starken Schmerzen an tiefe nekrotisierende Weichgewebsinfektion denken.
  • Reduzierter Allgemeinzustand, Fieber, Müdigkeit
  • Verstärkte Schmerzen bei chronischen Ulzera2

Klinische Untersuchung

  • Rötung, Schwellung, Überwärmung, ggf. purulentes Sekret
  • Ggf. Pusteln, Bläschen7
  • Ggf. Geruch
  • Evtl. Fieber und reduzierter Allgemeinzustand
  • Lymphknotenschwellung
  • Wundinfektionen unter Muskeln, Faszien oder vermehrtem subkutanen Fettgewebe können mitunter erst verspätet erkannt werden.
    • Schmerzen u. U. als einziges Symptom bei relativ blanden Hautverhältnissen8
  • Verstärkte Wundsekretion und ausbleibende Fortschritte bzw. Rückschritte in der Abheilung chronischer Wunden können Zeichen einer Infektion sein.2

Ergänzende Untersuchungen

  • Abstrich zur bakteriologischen Kultur bei klinischem Verdacht auf einen Wundinfekt9
    • Vor der Abnahme bakteriologischer Abstriche sollte eine Wundsäuberung mit steriler 0,9-prozentiger NaCl‐Lösung und/oder sterilen Kompressen erfolgen.9
    • Siehe auch TrainAMed Wund- und Hautabstrich (Uni Freiburg).
  • Biopsien sind meist nicht notwendig, können bei Patient*innen mit tieferen Ulzerationen, diabetischem Fußsyndrom, schweren Weichgewebeinfektionen oder Fistelgewebe sowie zum Nachweis spezifische Erreger wie z. B. Mykobakterien, Leishmanien, Aktinomyzeten, Nokardien oder Schimmelpilzen hilfreich sein.9
  • CRP und Leukozyten bei V. a. tiefe Wundinfektion (Phlegmone) oder Sepsis
  • Evtl. Bilddiagnostik bei Verdacht auf Osteomyelitis
    • Vorzugsweise CT oder MRT; Röntgen kann im frühen Verlauf unauffällig sein.

Indikationen zur Klinikeinweisung

  • Bei V. a. auf Sepsis oder nekrotisierende Weichgewebsinfektion umgehende Krankenhauseinweisung 
  • Bei Verdacht auf Osteomyelitis Einweisung 
  • Bei zugrunde liegenden Faktoren, die die Abheilung beeinträchtigen, z. B. entgleiste Stoffwechsellage bei Diabetes mellitus oder PAVK mit Makroangiopathie, Einweisung zur Beseitigung dieser Faktoren.
  • Bei Notwendigkeit einer intravenösen Antibiotikagabe

Therapie

Therapieziele

  • Wundinfektion sanieren.
  • Komplikationen verhindern.

Allgemeines zur Therapie

  • Initial wird die Wunde mechanisch gereinigt oder chirurgisch debridiert, je nach Ausmaß der Infektion.2
  • Die lokale Wundbehandlung hat die Aufrechterhaltung eines feuchten Milieus zum Ziel und richtet sich nach dem Grad der Exsudation.10
  • Die Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung ist essenziell, um die Abheilung der Wunde zu fördern.11
  • Je nach Ausmaß der lokalen Infektion, systemischen Infektzeichen und patientenseitigen Risikofaktoren ist die Indikation für eine systemische Antibiotikatherapie zu überprüfen.

Lokale Behandlung

Abtragung avitalen Gewebes

  • Chirurgisches Débridement: radikale Abtragung bis in intakte anatomische Strukturen (z. B. mittels Skalpell)11
  • Wundreinigung11
    • Abtragung von avitalem Gewebe, Nekrosen, Belägen und/oder Fremdkörpern bis an intakte anatomische Strukturen heran
    • aktive periodische Wundreinigung: gezielte, wiederkehrende mechanische Wundreinigung im Rahmen des Verbandswechsels, bevorzugt mit neutralen wirkstofffreien Lösungen (z. B. NaCl 0,9 %)11
    • Passive periodische Wundreinigung: Beabsichtigter fortlaufender Reinigungsprozess, der unterhalb des Sekundärverbandes durch Schaffung eines feuchten Wundmilieus und dem Einsatz von Verfahren, die unterhalb einer Wundabdeckung wirken können, z. B. Hydrogel oder Fliegenlarven, stattfindet.11
  • Weder zur Wundreinigung per se noch zum chirurgischen Débridement lässt sich aus der bestehenden Studienlage ein Nutzen oder Schaden ableiten.11
  • Die Abtragung von avitalem Gewebe wird empfohlen, da davon ausgegangen wird, dass dies die Wundheilung behindert.11
  •  Dekontamination
    • antiseptische Wundbehandlung unter Einsatz von Antiseptika in Kombination mit einer mechanischen Wundreinigung zur weitgehenden Beseitigung einer lokalen Entzündung durch humanpathogene Mikroorganismen und Prävention einer systemischen Infektionserkrankung11
    • Der Einsatz von zugelassenen Antiseptika kann bei Verdacht einer erregerbedingten Entzündung erwogen werden.11
      • z. B. Polyhexanid-haltige Lösungen 
      • Wundspülungen unter Druck sollten wegen der Gefahr einer toxischen Reaktion und der Gefahr der aseptischen Nekrose unbedingt vermieden werden und sind nach einem fachgerechten Debridement meist nicht notwendig.12
  • Ungeeignet für die Wundreinigung sind:13
    • lokale Antibiotika
    • Wasserstoffperoxid
    • Farbstofflösungen
    • hypertone NaCl-Lösungen

Wundauflagen

  • Das wichtigste Ziel bei der Wahl der Wundauflage ist die Aufrechterhaltung eines feuchten Wundmilieus.10
    • Zu trockene Wunden verzögern die Wundheilung.
    • Zu nasse Wunden führen zu Mazeration der Wundränder.
  • Aufgrund fehlender Evidenz zum Nutzen der verschiedenen Wundauflagen bestehen keine Empfehlungen für bestimmte Wundauflagen.11
  • Die Wahl der Wundauflage ist u. a. abhängig von den Erfordernissen der Wundsituation, Zielen der Patient*innen und Wirtschaftlichkeit; Indikation und Kontraindikation sowie Allergie- bzw. Toxizitätspotential sollten berücksichtigt werden.14

Auswahl lokaler Wundmittel

  • Die Behandlung infizierter Wunden erfolgt in der alltäglichen Praxis oft uneinheitlich, die Evidenzlage ist gering.11,15-17
    • Antiseptische und antiinfektiöse Wundauflagen haben keinen besseren Effekt als andere Wundauflagen.
    • Zur Lokalbehandlung postoperativer Wundinfektionen siehe dort.
  • Anforderungen an einen guten Wundverband10
    • Das feuchte Milieu im Wundbereich aufrechterhalten.
    • Überschüssiges Exsudat und toxische Bestandteile aufnehmen.
    • Gasaustausch ermöglichen.
    • Vor Sekundärinfektionen schützen.
    • Einen atraumatischen Verbandswechsel ermöglichen ohne Abgabe von Fasern und anderen Fremdstoffen.
  • Zum Spektrum der verfügbaren Wundversorgungsprodukte gehören z. B.:14
    • Hydrokolloide
      • Absorbieren Flüssigkeit, erhalten feuchtes Wundmillieu.16
      • Nicht für akut infizierte Wunden!13,16
    • Hydrogele
      • Rehydrieren zu trockene Wunden.16
      • Eignen sich gut in der frühen Phase der Wundheilung zur passiven Wundsäuberung.10-11
      • Sollten bei infizierten Wunden nicht eingesetzt werden!13
    • Folien10
      • Erhalten Feuchtigkeit, unterstützen die Reepithelialisierung (späte Wundheilungsphase).
      • Nicht bei stärker sezernierenden Wunden anwendbar!
    • Schaumstoffe
      • Absorbieren Flüssigkeit.16
      • Reinigung der Wunde durch mechanischen Reiz13
      • geeignet bei infizierten Wunden13
    • Mikrofaserverbände
    • Alginate18
      • Nehmen viel Exsudat auf.
      • Eignen sich gut zum Ausfüllen tiefer Wunden.
      • auch für infizierte Wunden geeignet13
    • physikalisch bakterienbindende Wundauflagen13
      • Binden und inaktivieren Bakterien und reduzieren so die Keimlast.
  • Silberhaltige Wundauflagen zeigen keinen signifikanten Effekt auf die Wundheilung.18-19
  • Jodhaltige Wundauflagen sollten nicht in der Schwangerschaft oder bei Hyperthyreose verwendet werden, darüber hinaus besteht eine zytotoxische Wirkung.20
  • Auch für antibiotikahaltige Salben ist kein positiver Effekt auf die Wundheilung nachgewiesen.16
  • Für die Anwendung medizinischen Honigs wurde keine schnellere Wundheilung, wohl aber mehr Schmerzen unter Therapie nachgewiesen.11,14

Systemische Antibiotika

  • Können indiziert sein bei Zeichen einer ausgebreiteten Infektion oder wenn tieferes Gewebe betroffen ist.
  • Werden Antibiotika erwogen, sollten Abstriche zur mikrobiologischen Untersuchung gemacht werden, insbesondere bei Patient*innen, die sich kürzlich in einer Umgebung aufgehalten haben (z. B. im Krankenhaus), in der viele multiresistente Bakterien vorkommen.11

Leitlinie: Therapieempfehlungen bei Erwachsenen (gemäß Empfehlungen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft)21

  • Indikationen für die parenterale (statt orale), allenfalls sequenzielle Antibiotikagabe
    • systemische Infektionszeichen (Leukozytose mit Neutrophilie, Fieber, Anstieg von BSG oder CRP) – oder –
    • eingeschränkte Durchblutung oder Resorption
    • oberflächlich ausgedehnte Infektionen
    • Übergang in tiefer reichende, schwere Phlegmone
    • Lokalisation an den Beugesehnen bzw. im Gesicht
  • Mittel der 1. Wahl bei unkomplizierten Infektionen:
    • Cefazolin 4 x 0,5 g oder 2 x 1 g i. v. – oder –
    • Flucloxacillin 3 x 1 g oder 4 x 1 g p. o./i. v.
  • Mittel der 2. Wahl bei unkomplizierten Infektionen:
    • Clindamycin 3 x 0,9 g tgl. p. o./i. v.
  • Schwere lebensbedrohliche Infektionen oder kritische Lokalisation (z. B. Hand- oder Gesichtsbereich):
    • Cefazolin 3 x 1–2 g/d i. v. (bis 12 g/d) – oder –
    • Cefuroxim 3 x 1,5 g/d i. v.
  • Zur Therapie von komplizierten, chronischen Infektionen (z. B. Dekubitus, Ulcus cruris) wird eine Erregerbestimmung und eine gezielte Therapie entsprechend dem mikrobiologischen und klinischen Befund empfohlen.
  • Bei dringendem Verdacht oder Nachweis von Vibrionen:
    • Doxycyclin 2 x 100 mg/d i. v. plus Ceftriaxon 1 x 1 g/d i. v.

Besiedlung und Infektion mit multiresistenten Erregern

  • Als multiresistente Erreger kommen in erster Linie Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa und Acinetobacter baumannii mit 3MRGN/4MRGN-Status sowie MRSA und Vancomycin-resistente Enterococcus faecium (VRE) vor.21
  • Ist eine Antibiotikatherapie indiziert, wird das Antibiotikum auf Grundlage der Resistenzbestimmung gewählt.

Empfehlungen für Patient*innen

  • Druck auf die Wunde oder den Bereich um die Wunde vermeiden.

Prävention

  • Kompressionsstrümpfe bei bekannter chronische-venöser Insuffizienz
  • Dehydrierung vermeiden.
  • Das Aufkratzen der Haut vermeiden.
  • Druckgeschwüren durch ausreichende Entlastung der betroffenen Hautregionen vorbeugen.
  • Allergene Substanzen in der Wunde oder deren Umgebung vermeiden: Lanolin, Parabene, lokale Antibiotika, Propylenglykol, Latex.
  • Optimale Einstellung von Risikofaktoren

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Die Wunde verheilt bei älteren Patient*innen mit reduziertem Allgemeinzustand und evtl. Minderdurchblutung im Wundbereich langsam.

Komplikationen

Prognose

  • Eine ursachenorientierte Therapie verbessert die Wundheilung.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

  • Der Wundverband sollte regelmäßig gewechselt werden.
  • Die Behandlung bei bestehenden Risikofaktoren ist oft langwierig.
  • Bei Verstärkung der Schmerzen, Überwärmung im Wundbereich oder verstärkter Sekretion sollte dem Pflegepersonal Bescheid gegeben werden.

Video

Quellen

Literatur

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Autor*innen

  • Franziska Jorda, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin und für Viszeralchirurgie
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).

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