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Allgemeine Informationen

• Der Abschnitt basiert, sofern nicht anders gekennzeichnet, auf diesen Referenzen.^1-3

Definition

• Einnahme von Eisen in toxischer oder Symptome verursachender Dosis¹
• Eine Vergiftung kann in hohen Dosen tödlich verlaufen.

Häufigkeit

• Einnahme exzessiver Dosen per os bei Erwachsenen gelegentlich in suizidaler Absicht, bei Kindern in der Regel akzidentell.⁴
• Hohe Dunkelziffer, daher keine validen Daten
• Am häufigsten bei Kindern unter 5 Jahren infolge unzureichend geschützter Aufbewahrung

Ätiologie und Pathogenese

• Freies, nicht gebundenes Eisen ist zytotoxisch und schädigt lokal die Darmschleimhaut.
• 10 % des eingenommenen Eisens (Fe²⁺) wird aktiv in Form von Ionen im Dünndarm absorbiert.
  • Nach Absorption wird das Eisen als Fe³⁺ im Speicherprotein Ferritin in der Schleimhaut gespeichert.
  • Von dort aus wird das Eisen weiter in Leber, Milz und Knochenmark transportiert zur weiteren Speicherung in Ferritin oder zum Einbau in Häm-Moleküle.
• Den Transport des Eisens übernimmt das Transportprotein Transferrin.
  • Wenn die Eisenbindungskapazität des Blutes überschritten wird (Serum-Eisen > 500 μg/dl [> 90 µmol/l]), können freie Ionen Gewebeschäden verursachen, u. a. in Leber und Herz.
• Bei Überdosen wird die maximale Konzentration im Serum in der Regel innerhalb von 4–6 Stunden erreicht. Nach der Einnahme von Depot- oder Sustained-Release-Präparaten innerhalb von 8 Stunden.

Toxische Dosis

• Bei Kindern sind je nach Alter, Größe und Gewicht Dosen ab ca. 1 g Eisen(II)sulfat per os lokal ätzend und systemisch toxisch.⁴
• Als letale Dosis werden für Kinder ca. 2 g, für Erwachsene 10–50 g per os, als letale Serum-Konzentration > 1.000 (> 179 µmol/l) µg/dl 2–4 h nach Einnahme angegeben.⁴
• Bei Patient*innen, die weniger als 20 mg/kg KG freies Eisen einnehmen, treten meist keine Symptome auf.
• Eine Einnahme von 20–60 mg/kg KG kann Symptome einer schweren Intoxikation hervorrufen, doch ist das nicht zwingend der Fall.¹
• Die Einnahme von > 60 mg/kg KG kann zu einer schweren Intoxikation führen.

Toxizität

• Freies ungebundenes Eisen ist toxisch für vitales Gewebe und wirkt lokal ätzend auf die Darmschleimhaut.
• Die toxischen Wirkmechanismen umfassen:
  • Nekrose der Schleimhautzellen
  • gestörte Kapillarpermeabilität
  • Veränderungen der Lipidmembran der Mitochondrien
  • Hemmung enzymatischer Prozesse des Citrat-Zyklus
  • Umschaltung der oxidativen Phosphorylierung
  • unmittelbare Vasodilatation
  • Hemmung der Serumproteasen (Thrombin).
• Lokale Toxizität zeigt sich meist durch Bauchschmerzen, Erbrechen, Durchfall und gastrointestinale Blutungen.
• Eine systemische Toxizität tritt als Folge von Herzkreislauf- und Leberschäden auf.¹

Prädisponierende Faktoren

• Unvorsichtige Aufbewahrung von Eisentabletten
• Suizidalität
• Sehschwäche

ICPC-2

• A84 Vergiftung durch medizinische Substanz

ICD-10

• T45.- Vergiftung durch primär systemisch und auf das Blut wirkende Mittel, anderenorts nicht klassifiziert
  • T45.4 Eisen und dessen Verbindungen

Diagnostik

• Der Abschnitt basiert, sofern nicht anders gekennzeichnet, auf diesen Referenzen.^1-3

Diagnostische Kriterien

• Informationen aus der Anamnese bezüglich der Einnahme von toxischen Mengen an Eisen
• Symptomatische Patient*innen sollten unabhängig von der eingenommenen Menge behandelt werden.
• Serum-Eisen > 500 µg/dl (> 90 µmol/l) weist auf eine schwere Vergiftung hin, dabei sind jedoch auch die Einnahmezeit und -menge zu beachten.

Differenzialdiagnosen

• Vergiftungen mit anderen Substanzen (Aspirin, Theophyllin, organische Phosphate, Organophosphate, Nikotin, nichtsteroidale Antirheumatika, Pilze, Colchizin)
• Delir
• Infektionen

Anamnese

• 30–120 min nach der Einnahme treten häufig Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall auf.
• Das Fehlen gastrointestinaler Symptome im Verlauf der ersten 6 Stunden nach der Einnahme schließt eine schwere Vergiftung praktisch aus (jedoch Vorsicht bei Depotpräparaten!).
• Gastrointestinale Phase (30 min bis 6 h nach der Einnahme)
  • Bauchschmerzen, Erbrechen, Durchfall, Bluterbrechen, Teerstuhl, Abgeschlagenheit, Schock und metabolische Azidose
  • Das Erbrechen stellt den empfindlichsten Indikator für eine schwere Vergiftung in dieser Phase dar.¹
  • Bei den meisten Patient*innen mit einer leichten bis mittleren Eisenvergiftung werden die nächsten Phasen nicht erreicht, und die Symptome bilden sich oft innerhalb von 4–6 Stunden zurück.
• Latenzphase (10–14 h nach der Einnahme)
  • Eine scheinbare Erholung tritt ein.
  • Diese Phase dauert nur kurz an oder kann bei Menschen mit einer schweren Vergiftung völlig fehlen.
  • Ob die Betroffenen sich in dieser Phase befinden oder es sich um eine milde Vergiftung handelt, die gerade abklingt, ist schwierig zu beurteilen.
• Schock und metabolische Azidose (12–48 h nach der Einnahme)
  • meist mit Koagulopathie vergesellschaftet
• Hepatotoxizität/Lebernekrose (12–48 h nach der Einnahme)
• Darmverschluss (2–5 Wochen nach der Einnahme)
  • verursacht durch Narbenbildung im Magen-Darm-Trakt, insbesondere im Antrum und Pylorus des Magens

Wichtige Fragen

• Wie viele Tabletten wurden genommen? Welches Präparat? Enterotabletten?
  • Soll die Menge des eingenommenen Eisens berechnet werden, sollte der Eisengehalt der Tabletten berücksichtigt werden (Eisensulfat 20 %, Eisenfumarat 33 %).
  • Angaben darüber, wie viele Tabletten ein Kind geschluckt hat, sind oft unzuverlässig.
• Wann fand die Einnahme statt? Einnahme auf einmal oder über längere Zeit?
• Zusätzlich Alkohol/Drogen/andere Tabletten eingenommen?
• Hat Patient*in erbrochen?
• Wurden weitere Maßnahmen veranlasst?

Klinische Untersuchung

• Auskultation von Herz, Lungen und Abdomen
• Tastuntersuchung des Abdomens
• Mögliche Symptome erfragen:
  • Erbrechen
  • Durchfall, evtl. grauschwarz/mit Blut versetzt
  • Krämpfe
  • Hypotonie
  • Tachykardie/Bradykardie
  • Koma.

Phase 1 (1–6 h nach Einnahme)⁴

• Bauchschmerzen, Erbrechen und Durchfall
• Hämorrhagische Gastroenteritis
• Schwäche, Kollaps (Vasodilatation), metabolische Azidose und Schock mit Todesfolge

Phase 2 (10–14 h nach Einnahme)⁴

• Kurze Erholungsphase mit scheinbarer Besserung
• Nicht alle Betroffenen durchlaufen dieses Stadium.

Phase 3 (12–48 h nach Einnahme)⁴

• Kann bei schweren Vergiftungen auch früher einsetzen.
  • Fieber, Krämpfe, Lähmungen, Koma
  • Leukozytose, metabolische Azidose, Gerinnungsstörungen
  • EKG: T-Inversion
  • toxische Hepatitis mit Leberzellnekrose (GPT-Anstieg)
  • Nierenschädigung (Tubulusnekrose)
• Tödlicher Ausgang innerhalb von 1–3 Tagen möglich

Phase 4 (2–5 Wochen nach Einnahme)⁴

• Strikturen im Magen-Darm-Trakt aufgrund von narbigen Verwachsungen nach Verätzung
  • Pylorus- und Antrumstenose
  • instestinale Obstruktion, Ileus
• Leberzirrhose
• ZNS-Schädigung

Ergänzende Untersuchungen im Krankenhaus

• Eine stationäre Einweisung ist in der Regel sinnvoll zur Sicherstellung einer ausreichenden Diagnostik.
• Bestimmung von:
  • Serum-Eisen zur Bestätigung der Eisenaufnahme und Feststellung des Schweregrades
  • TIBC ist nicht geeignet für das Monitoring von Patient*innen mit Eisenvergiftung.²
• Bestimmung des Schweregrads, Messung des Serum-Eisens 2–4 Stunden nach der Einnahme⁴
  • 350 µg/dl (63 µmol/l): leichte Vergiftung
  • ab 500 µg/dl (90 µmol/l): schwere Vergiftung
  • 1.000 µg/dl (180 µmol/l): schwerste Vergiftung
  • > 1.000 µg/dl (> 180 µmol/l): potenziell letal
• Wenn keine schnelle Bestimmung des Serum-Eisens möglich ist, können die folgenden Befunde eine schwere Vergiftung anzeigen:
  • Leukozytose (> 15 x 10⁹)
  • Hyperglykämie (> 150 mg/dl [> 8,3 mmol/l])
  • Durchfall/Erbrechen
  • Darstellung von Tablettenresten in Abdomenübersicht-Röntgenaufnahme
• Weitere Blutuntersuchungen
  • Hb
  • Säure-Basen-Haushalt
  • Serum-Elektrolyte, Serum-Albumin, Leberwerte, Nierenwerte
  • Glukose
  • Gerinnungsparameter (INR, Thrombozyten)
  • Differenzialblutbild
  • Blutgasanalyse bei schweren Symptomen
  • Kreuzprobe im Hinblick auf eine mögliche Transfusion

Erweiterte Diagnostik

• Röntgenuntersuchung (Abdomenübersicht)
  • Tabletten sind im Röntgen darstellbar, aufgelöste Tabletten nicht.
  • Depottabletten sind wahrscheinlich längere Zeit nach der Einnahme nachweisbar.

Indikationen zur Überweisung

• Ein stationärer Krankenhausaufenthalt ist bei Verdacht oder bei Symptomen einer Überdosierung angezeigt.

Therapie

• Der Abschnitt basiert, sofern nicht anders gekennzeichnet, auf diesen Referenzen.^1-3

Therapieziel

• Komplikationen verhindern.

Allgemeines zur Therapie

• Giftnotruf/Ginftinformationszentrum kontaktieren.
• Provozieren von Erbrechen wird nicht als Routinemaßnahme angesehen.⁵
• Die Gabe von Milch kann nach Einnahme von Eisenpräparaten sinnvoll sein⁵, da sich Eisen-Protein-Komplexe bilden, jedoch ist diese Bindung nicht von Dauer und kann daher auch eine Steigerung der Bioverfügbarkeit des Eisens induzieren.⁴
• Magenspülung
  • Wenn weniger als 2 h seit der Tabletteneinnahme vergangen und die Schutzreflexe erhalten sind.
  • Kohlegabe ist nicht sinnvoll, weil sie kein Eisen bindet.
  • Patient*innen mit nur sehr leichten Symptomen nach der Einnahme benötigen lediglich eine symptomatische Behandlung.
• Intravenöse Flüssigkeitszufuhr
  • Ist großzügig bei gastrointestinalen Symptomen zu verabreichen.
  • Bei Schock ist eine aggressive Substitution von Flüssigkeit und evtl. Blutprodukten empfohlen.
• Deferoxamin oder Deferasirox (s. u.)⁵
• Patient*innen mit einer schweren Vergiftung sollten schnell behandelt und stationär überwacht werden.
• Sind die Patient*innen nach mehreren Stunden Beobachtung klinisch unauffällig und ist auch der Serum-Eisen-Wert weiterhin niedrig, kann die Entlassung erfolgen.

Empfehlungen für Patient*innen

• Die Einnahme von medizinischer Kohle ist nicht sinnvoll.
• Schnelle Beförderung zum Krankenhaus (Rettungsdienst)

Medikamentöse Therapie

Deferoxamin

• Metallbindende Verbindung (Chelator)
  • Bindet dreiwertiges Eisen mit hoher Affinität und bildet die wasserlösliche Verbindung Ferrioxamin, das über den Urin ausgeschieden wird.⁶
  • 1 g bindet ca. 85 mg Eisen.⁴
  • Um das im Hämoglobin und Cytochrom gebundene Eisen konkurriert Deferoxamin nicht.⁶
  • Der Urin ist nach Einnahme häufig rot gefärbt.
• Indikation
  • gesichert große Eisen-Einnahme mit Gefahr einer schweren Vergiftung
  • Symptome einer systemischen Vergiftung: metabolische Azidose, Hypotonie, Magen-Darm-Blutungen, Kreislaufschock
  • Serum-Eisen ≥ 350 µg/dl (≥ 63 µmol/l)⁴
• Gabe so früh wie möglich, da sich das Eisen während des ersten Tages nach Einnahme in steigendem Maße im Gewebe verteilt.
• Kann enteral nicht resorbiert werden, die orale Gabe vermindert jedoch die enterale Eisenaufnahme.⁶
• Eine intramuskuläre Gabe ist möglich, im Notfall ist jedoch die i. v. Gabe vorzuziehen.
• Intravenöse Gabe bei der Entwicklung starker gastrointestinaler Beschwerden, Schock oder Koma¹
• Dosierung
  • kontinuierlich 15 mg/kg/h i. v. in 5-prozentiger Glukoselösung⁴
  • In Abhängigkeit vom Schweregrad² max. 35 mg/kg KG/h, doch erhöht sich dadurch das Risiko für Hypotonie, Erytheme und Urtikaria.
  • Die maximale Tagesdosis wird mit 80 mg/kgKG angegeben.⁴
• Nebenwirkungen
  • bei schneller Infusion Tachykardie und Blutdruckabfall⁴
  • Hypotonie und Entwicklung eines akuten Atemnotsyndroms (ARDS)¹
  • bei längerer Anwendung Katarakt, Kollapsneigung, Nephro- und Neurotoxizität⁴
• Kontraindikation: Niereninsuffizienz⁴

Deferasirox

• Wie Deferoxamin ein Komplexbildner, der die Ausscheidung von Eisen steigert.
• Gute orale Verträglichkeit und Bioverfügbarkeit⁷
• In Deutschland besteht jedoch keine Zulassung zur Behandlung der akuten Eisenvergiftung.

Weitere Therapien

• Aspiration und Magenspülung¹
• Anterograde Darmspülung (jedoch umstritten)²

Symptomatische Behandlung

• Intravenöse Flüssigkeitszufuhr bei allen Patient*innen mit signifikanten Symptomen

Prävention

• Arzneimittel – auch nicht verschreibungspflichtige – außerhalb der Reichweite von Kindern aufbewahren.

Monitoring

• Überwachung der Atmung und Sauerstoffsättigung
• Eine intravenöse Flüssigkeitstherapie ist entscheidend, da ein hypovolämischer Schock die häufigste Todesursache in frühen Stadien der Vergiftung darstellt.
• Überwachung im Hinblick auf Leber- und Nierenschäden, Gerinnungsstörungen, Perforation des Gastrointestinaltrakts und Sepsis

Verlauf, Komplikationen und Prognose

• Der Abschnitt basiert, sofern nicht anders gekennzeichnet, auf diesen Referenzen.^1-3

Verlauf

• Häufig lassen sich 4 Phasen beobachten (s. o.).
• Die Verläufe unterscheiden sich je nach Intoxikationsgrad.
• Befinden sich Patient*innen 72 Stunden nach Intoxikation in einem stabilen Zustand, so ist die Prognose in der Regel sehr gut.

Komplikationen

• Hypotonie
• Schock
• Krämpfe
• Metabolische Azidose
• Leber- und Nierenversagen
• Strikturen im Magen-Darm-Trakt (Magenfibrose und Pylorusstenose)

Prognose

• Meistens gut mit vollständiger Erholung
• Selten schwere Vergiftungen