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Allgemeine Informationen

Definition

• Vergiftung mit Hypnotika aus der Gruppe der Benzodiazepinagonisten Zopiclon und Zolpidem (sog. Z-Substanzen)

Häufigkeit

• Zwischen 2014 und August 2020 wurden 267.260 GKV-Versicherten ein Benzodiazepin oder eine Z-Substanz verordnet.¹
  • 122.884 erhielten eine Z-Substanz.
  • 38 % der Verordnungen waren Privatverordnungen.
• Gemeldete Intoxikationen in Deutschland (2005, keine aktuelleren Daten verfügbar)²
  
  • Z-Substanzen: 268 (Zolpidem 110, Zoplicon 158)
  • Benzodiazepine 484
  • hohe Dunkelziffer

Ätiologie und Pathogenese

Pharmakologie

• Pharmakodynamische Wirkung³
  • Die pharmakodynamische Wirkung von Zopiclon und Zolpidem ist der von Benzodiazepinen relativ ähnlich, da sie ebenfalls auf den GABA(Gamma-Aminobuttersäure)-Rezeptorkomplex bzw. dessen Alpha-Untereinheit wirken.³
    • Allerdings führt die vorzugsweise Bindung an die Alpha-Untereinheit zu unterschiedlichen pharmakologischen Eigenschaften.
    • Zolpidem ist deshalb in erster Linie sedierend und kaum muskelrelaxierend, anxiolytisch und antikonvulsiv.
• Pharmakokinetik³
  • Zolpidem: Plasmapeak nach 0,5–3 Stunden, Halbwertszeit 2–3 Stunden
  • Zopiclon: Plasmapeak nach 1,5–2 Stunden, Halbwertszeit 5 Stunden

Toxizität

• Charakteristische toxische Wirkung³
  • ZNS-Depression
  • normale Vitalparameter, unauffälliges EKG, gel. Blutdruckabfall
  • selten Atemstörungen
• Toxische Dosis³
  
  • nicht quantifizierbar
  • abhängig von verschiedenen Faktoren wie pulmonale Vorerkrankungen, Koingestionen, Alter, Gewicht, Gewöhnung und Genetik

Interaktionen

• Mischintoxikationen mit Zopiclon oder Zolpidem sind häufig, und die Mischung von Zopiclon/Zolpidem und anderen Substanzen, die dämpfend auf das zentrale Nervensystem wirken (z. B. Opiate, Antipsychotika, Benzodiazepine oder Ethanol), erhöht die toxische Wirkung.³

ICPC-2

• A84 Vergiftung durch medizinische Substanz

ICD-10

• T36–T50 Vergiftungen durch Arzneimittel, Drogen und biologisch aktive Substanzen
  • T42.4 N05C F Vergiftung durch Anxiolytika – Benzodiazepinderivate (angegeben mit ATC-Code für anxiolytische Benzodiazepinderivate)
    • T42.4 N05C F01 Vergiftung durch Zopiclon
    • T42.4 N05C F02 Vergiftung durch Zolpidem
    • T42.4 N05C F03 Vergiftung durch Zaleplon

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Typische Anamnese und klinische Situation³

Differenzialdiagnosen

• Vergiftungen mit anderen Substanzen
• Hypoglykämie
• Zerebrale Ischämie

Anamnese

• Der folgende Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^3-4
• Ggf. Fremdanamnese
  • Zeitpunkt der Einnahme und eingenommene Menge
  • Welcher Wirkstoff wurde eingenommen? (Medikamentenpackung und Blister aufheben)
  • zusätzlich eingenommene Substanzen (Alkohol) und Medikamente
  • Wurden die Tabletten in suizidaler Absicht eingenommen?
  • bekannte Anwendung oder Missbrauch von Benzodiazepinen
• Vorliegen von Risikofaktoren
  • bekannte Depression
  • Vorgeschichte mit Alkohol-, Drogen- und Medikamentenmissbrauch oder Polytoxikomanie
  • bekannte Benzodiazepineinnahme oder Einnahme von Z-Substanzen
  • bekannte Einnahmeprobleme/Dosierungsfehler
  • Begleiterkrankungen (Überdosen mit zunehmendem Alter und gestörter Leberfunktion häufiger)
  • Suizidalität in der Vorgeschichte
  • Einnahme unbekannter Substanzen in der Vorgeschichte
• Veränderter Geisteszustand
  • Vigilanzstörung
  • Aufmerksamkeits- oder Gedächtnisstörung
  • unangemessenes Verhalten
  • gestörtes Urteilsvermögen
  • Stimmungslabilität
  • nach Einnahme großer Dosen: Koma und Atemdepression (besonders bei Mischintoxikation)
  • selten paradoxe Reaktion mit starker Agitiertheit bei Betroffenen mit psychiatrischen Vorerkrankungen, Kindern und Hochbetagten
  • Es kann auch zu Ataxie, Dysarthrie, Schwindel, Nystagmus, Mydriasis, Muskelhypotonie und Blutdruckabfall kommen.

Klinische Untersuchung

• Der folgende Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^3-4
• Verwaschene Sprache, gestörte Koordination, instabiler Gang
• Aufmerksamkeits- und/oder Gedächtnisstörung
• Pupillenreaktion (Mydriasis)
• Beurteilung der Vigilanz
• Abgeschwächte Reflexe (selten auch Hyperreflexie bei paradoxer Übererregung)

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Der folgende Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁴
• Blutdruck
• SaO₂
• Atemfrequenz
• Puls

Indikation zur Klinikeinweisung

• Aufgrund der Vigilanzminderung und auch zum Ausschluss anderer Ursachen soll die Indikation zur Einweisung großzügig gestellt werden.

Therapie

Therapieziel

• Lebensbedrohliche Komplikationen verhindern.

Allgemeines zur Therapie

• GIFTNOTRUF- UND INFORMATIONSZENTREN
  • Bieten Informationen für Ärzt*innen und Angehörige in Fällen von Vergiftungen.
  • Telefonnummern und Adressen finden Sie hier. 
  • Genaue Angaben zu Wirkstoff, eingenommener Menge und Einnahmezeitpunkt bereithalten.⁴
• Diese Vergiftungen sind in der Regel nicht schwer, allerdings sind bei der Einnahme hoher Dosen und insbesondere bei Mischintoxikationen schwere Verläufe möglich.
• Bei Gefahr von schweren Verläufen sollte eine Einweisung erfolgen.
• Bei Monointoxikationen ist in der Regel keine Dekontamination nötig.³
• Die Gabe von Aktivkohle im ambulanten Bereich kann sinnvoll sein, insbesondere wenn diese innerhalb der ersten Stunde nach Intoxikation erfolgt.³
• Zur Vermeidung einer Intubation ist der Einsatz von Flumazenil gerechtfertigt.³

Medikamentöse Therapie

Aktivkohle

• Einmalige Gabe innerhalb der ersten Stunde nach Einnahme, insbesondere bei hohen Dosen.³
  • Cave: Aspirationsgefahr bei zunehmender Bewusstseinstrübung!³
  • Kontraindikationen sind Erbrechen und Bewusstseinstrübung mit Aspirationsgefahr.^4-5
  • Dosierung: Initial sollen bei Erwachsenen 50 g Aktivkohle oral verabreicht werden.⁴

Flumazenil 

• Flumazenil ist ein spezifischer Antagonist für die Benzodiazepin-Bindungsstelle im GABA-Rezeptorkomplex.³
• Es ist auch wirksam bei Zopiclon- und Zolpidemvergiftungen.⁶
• Indikation
  • Bei tiefer ZNS-Depression ist ein Einsatz von Flumazenil zur Vermeidung einer Intubation gerechtfertigt³
• Vorsichtsmaßnahmen³
  • Sollte nicht bei Betroffenen mit niedriger Krampfschwelle verabreicht werden.
  • Die Krampfschwelle kann auch bei Mischintoxikation mit trizyklischen Antidepressiva herabgesetzt sein.
  • Kann bei Abhängigkeit von Z-Substanzen Entzugssymptome auslösen.
• Kontraindikationen
  • Betroffenen mit akuter Kopfverletzung sollte kein Flumazenil verabreicht werden.⁷
  • keine Verwendung bei V. a. Mischintoxikation mit unbekannten Substanzen⁴
  • keine Verwendung als diagnostischer Test⁴
  • verbreiteter QRS-Komplex im EKG⁴
• Überwachung
  • Flumazenil hat eine Halbwertszeit von 50–60 min, also kürzer als die von Zopiclon und Zolpidem.⁴
  • Gefahr der Resedierung³
• Dosierung⁶
  • Dosierung: initial 0,2 mg intravenös, 0,1 mg jede Minute, bis gewünschter Bewusstseinsgrad erreicht ist, maximal 1 mg.

Weitere Behandlungsmethoden

• Überwachung von Bewusstsein, Blutdruck und Atmung bis zum vollständigen Erwachen³
• Supportive Therapie; Sauerstoff, ggf. Beatmung, Volumengabe³

Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Atemstillstand⁴
• Koma⁴
• Liegetrauma (Dekubitus)³
• Aspiration³

Prognose

• Die Letalität bei alleiniger Benzodiazepinvergiftung ist niedrig.³
  • Bei adäquater Behandlung ist die Prognose gut.
  • Bei Mischintoxikationen mit anderen Medikamenten, Drogen oder Alkohol ist die Letalität wesentlich höher.
• Eine zugrunde liegende psychiatrische Erkrankung sollte adäquat behandelt und dabei die soziale Situation Betroffener berücksichtigt werden.⁴