Allgemeine Informationen

Definition

• Durch Kälte induzierte Verletzungen
• Man unterscheidet lokale Erfrierungen mit Eiskristallbildung (bei Temperaturen unter 0 °C) im Gewebe vom Kälteschaden (Non-Freezing Cold Injuries, NFCI), der durch langsamen Temperaturverlust im Gewebe ohne direkte Erfrierung gekennzeichnet ist.¹
• Frostbeulen (Perniones) treten in der Regel bei jungen Frauen durch vaskulitische Veränderungen auf und sind reversibel.^2-3

Einteilung 

• Lokale Erfrierungen werden nach ihrem Schweregrad klassifiziert:⁴
  • Erfrierung 1. Grades: Oberflächliche epidermale Schädigung
  • Erfrierung 2. Grades: Schädigung der gesamten Epidermis
  • Erfrierung 3. Grades: Schädigung Epidermis und subkutanes Gewebe
  • Erfrierung 4. Grades: Schädigung tiefer gelegener Schichten bis hin zum Knochen.

Häufigkeit

• Erfrierungen sind in Mitteleuropa wesentlich seltener als Verbrennungen.¹
• Erfrierungen können in Verbindung mit Wintersportaktivitäten, Bergsteigen, langem Aufenthalt im Freien bei Kälte oder bei Arbeit unter Kältebelastung (Kühlhäuser, Arbeit im Freien, Bergbau) auftreten.⁵
• Männer sind 10-mal häufiger betroffen als Frauen.⁶
• Altersgipfel zwischen 30.–50. Lebensjahr⁶
• Finger, Zehen, Ohren und Nase sind besonders gefährdet.

Ätiologie und Pathogenese

Erfrierungen²

• Erfrierungen entstehen durch Ausbildung von Eiskristallen, die zu direkter Gewebeschädigung führen.⁷
  • Zusätzlich bedingt eine progrediente Gewebeischämie weitere Schäden.⁶
• Das Ausmaß der Erfrierung hängt von folgenden Faktoren ab:
  • Temperatur (Chill-Faktor Wind)
  • Feuchtigkeit
  • Expositionsdauer
  • Bekleidungsschutz.
• Die Tiefe der Schädigung entscheidet über die Gradeinteilung (s. o.).
• Ungeschützte Berührung von tiefkalten Metallen (≤ –10 °C) kann bereits nach wenigen Sekunden zu lokalen Erfrierungen führen (Kontaktkälte).⁴
• Bei Temperaturen unter –50 °C kann es bei hohem Atemvolumen zu thermischen Spannungsrissen der Zähne sowie Erfrierungen der Atemwege bis einschließlich der Lungen kommen.

Kälteschäden (NFCI)²

• Bei Kälteschäden (Non-Freezing Cold Injuries) kommt es zu einem langsamen Temperaturverlust im Gewebe ohne Eiskristallbildung.¹
• Durch Kältezittern und peripherer Vasokonstriktion versucht der Organismus, sich an tiefere Temperaturen anzupassen.
• Im weiteren Verlauf wechseln sich Vasokonstriktion und -dilatation ab, es kommt zur Abnahme der Köperkerntemperatur.
  • Bei einer pathologischen Unterkühlung des Gesamtkörpers spricht man von Hypothermie, die bis zur Bewusstseinseintrübung führen kann und dann lebensbedrohlich wird.
• Bei weiterer Kälteexposition kommt es zur Schädigung der Nerven und Endothelschäden mit Ausbildung von Mikrothromben, Ischämie und Ödembildung.

Frostbeulen (Perniones)²

• Bei Frostbeulen kommt es zu kälteinduzierten vaskulitischen Gefäßveränderungen.
  • Die Folge ist Hypoxie im Gewebe, die zu einer Entzündungsreaktion führt.³
• Auftreten meist 12–24 h nach Exposition zu Kälte oder Nässe, vor allem an den Zehen³
  

  Raynaud-Syndrom
• Symptome sind Juckreiz und Missempfindungen, es bilden sich erythematöse, erhabene Läsionen, die auch ulzerieren können.⁸
• Insbesondere junge Frauen sind betroffen, eine bestehende Raynaud-Symptomatik erhöht die Wahrscheinlichkeit. 

Immersions- oder Grabenfuß²

• Der Immersionsfuß entsteht nach wiederholter oder längerer Exposition von nasser Kälte oberhalb des Gefrierpunktes (Nasserfrierung).⁹
• Der Fuß ist blass oder zyanotisch, kalt und geschwollen. Es bilden sich Blasen bis hin zu Ulzerationen oder schmerzender Gangrän.
• In manchen Fällen klagen die Patient*innen noch nach Jahren über übermäßige Schweißsekretion, Kälteempfindlichkeit und Schmerzen beim Gehen.

Prädisponierende Faktoren

• Fortgeschrittenes Alter¹⁰
• Obdachlosigkeit⁶
• Männliches Geschlecht⁶
• Adipositas¹¹
• Raynaud-Syndrom²
• Große Höhen¹²
• Schlecht sitzende, drückende Schuhe¹⁰
• Alkohol, Nikotin, Drogen¹⁰

ICPC-2

• A88 Schädlich Folge physikalischer Einwirkung
• S19 Hautverletzung, andere

ICD-10

• T33 Oberflächliche Erfrierung
• T34 Erfrierung mit Gewebsnekrose
• T35 Erfrierung mit Beteiligung mehrerer Körperregionen und nicht näher bezeichnete Erfrierung
• T69.0 Kälte-Nässe-Schaden der Hände oder Füße
• T69.1 Frostbeulen

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Initial Überblick über das Ausmaß der Schädigung, den Allgemeinzustand der Patient*innen und eine mögliche systemische Hypothermie verschaffen.
  • Erstgradige Erfrierungen können hausärztlich versorgt werden.
  • Zweit- oder höhergradige Erfrierungen sollten durch Spezialist*innen (mit)behandelt werden.
  • Bei systemischer Hypothermie ist eine Einweisung ins Krankenhaus notwendig.

Differenzialdiagnosen

• Andere thermische oder chemische Einwirkungen auf die Haut

Anamnese

• Dauer und Art der Exposition (Temperatur, Wind, Feuchtigkeit)
• Symptomatik
  • Schmerzen nach Wiedererwärmung
  • Asensibilität deutet auf höhergradige Erfrierungen hin.
• Vorerkrankungen
  • Raynaud-Syndrom
  • PAVK
• Dauermedikation
• Alkohol- oder Drogeneinfluss
• Besteht ein Flüssigkeitsmangel?

Klinische Untersuchung

Einstufung lokaler Erfrierungen nach Schweregrad⁴

• 1. Grad: epidermale Schädigung
  • Taubheit, Rötung, Schwellung
• 2. Grad: dermale Schädigung
  • Blasenbildung, Rötung, Erosionen, Hyperalgesie bis Asensibilität
• 3. Grad: subdermale Schädigung
  • mit Blut gefüllte Blasen, Nekrosen, asensibel
• 4. Grad: Schädigung von Muskeln, Sehnen und Knochen
  • livide bis schwarze Verfärbung, tiefe Nekrosen
• Daumenregel: Blasen mit flüssigem, serösem Inhalt zeigen oberflächliche Erfrierungen an. Hämorrhagische Blasen zeigen höhergradige Erfrierungen an.⁶

Kälteschäden (NFCI)

• Die Kälteschäden werden in 4 klinische Stadien eingeteilt:¹³
  1. prähyperämische Phase: blasse Haut, Sensibilitätsstörungen, Verlust der Tiefensensibilität
  2. zyanotische Phase: Frühphase der Wiedererwärmung mit Schmerzen
  3. hyperämische Phase: Schmerzen, Ödem, Erythem, Petechien, verlängerte Rekapillarisierungszeit (Stunden nach Beginn der Wiedererwärmung)
  4. posthyperämische Phase: Schmerzen, Kälteempfindlichkeit, reduzierte Sensibilität, Hyperhidrosis (Wochen bis Monate nach Beginn der Wiedererwärmung).

Frostbeule (Pernio) ³

• Juckende, schmerzende oder spannende Blasenbildung an den Zehen
  • selten an den Händen oder im Gesicht
• Oft mit kleinen rötlichen, lila oder braunen Pünktchen
• In der Regel nach Kälteexposition, gehäuft im Winter mit rezidivierenden Episoden

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Knochenszintigrafie, MR- oder CT-Angiografie ermöglichen eine prognostische Abschätzung der Gewebeschädigung.¹⁴

Indikationen zur Überweisung

• Zweit- oder höhergradige Erfrierungen sollten von Spezialist*innen (Unfallchirurgie, plastische Chirurgie) behandelt werden.⁶

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Erfrierungen mit begleitender, potenziell lebensbedrohlicher Hypothermie sollten in einem Schwerbrandverletztenzentrum behandelt werden.⁶

Therapie

Therapieziele

• Begrenzung des Ausmaßes der Erfrierung
• Schmerzlinderung und ggf. Infektionsprophylaxe
• Förderung der bestmöglichen Heilung der geschädigten Bereiche
• Folgeschäden wie Funktionsverlust oder Amputationen vermeiden.

Allgemeines zur Therapie

• Es gibt keine eindeutigen Evidenzen zur Behandlung von lokalen Erfrierungen.¹⁵
• Daher hat sich keine einheitliche Therapie etabliert. ⁶
  • Die Standardbehandlung besteht in der Regel in der Wiedererwärmung, gefolgt von lokalen antiseptischen Wundverbänden und ggf. einem späten chirurgischen Vorgehen.
• Wichtiger als eine Lokalbehandlung ist in der Akutphase das systemische Aufwärmen.¹⁰
  • Die Lokalbehandlung beginnt erst ab einer Körperkerntemperatur von über 34 °C.
• Um den durch Prostaglandin vermittelten thrombogenen Effekt zu hemmen und zur Analgesie wird Ibuprofen (12 mg/kg Körpergewicht, 2 x tgl.) empfohlen.¹
• Tetanus-Prophylaxe¹
• Strikte Nikotinkarenz¹

Erstmaßnahmen in Praxis

Allgemein

• Die betroffene Person sollte unverzüglich in einen geschützten, warmen Bereich gebracht und die feuchte Kleidung sollte entfernt werden.
• Erst wenn sichergestellt ist, dass es zu keinen neuen Kälteschäden kommen kann, soll mit der Erwärmung begonnen werden.
  • Wechsel zwischen Aufwärmen und erneuter Kälteexposition kann zu schweren Thrombosen und Ischämien führen.¹
• Da die Haut bei einer schweren lokalen Kälteschädigung anschwellen wird, sollten enge Kleidung und Ringe an den Händen entfernt werden.¹⁰
• Sterile Verbände über die lokalen Kälteschäden anlegen.¹
• Débridement offener Blasen oder großflächiger Blasen¹
  
  • Kleine intakte Blasen können belassen werden.

Spezifisch

• Erfrierung¹
• Extremität für 15–60 min in 37–39 °C warmem Wasser mit antibakteriellem Zusatz (Polyhexanid, Jod) baden.
• Warmreiben der betroffenen Körperstelle oder direkte Wärmeapplikation sind nicht indiziert.
  • Kann zusätzlichen Schaden der Haut verursachen.
• Kälteschaden (NFCI)¹
  • langsame Erwärmung des betroffenen Körperareals mit einem Luftstrahl von 22–27 °C
  • Raschere Erwärmung kann zu Reperfusionsschäden führen.
• Frostbeule (Pernio)³
  • Haut sauber, trocken und warm halten.
  • spontane Abheilung im Verlauf
  • bei Bedarf Schmerzmittel oder Antihistaminikum bei Juckreiz
    • z. B. Ibuprofen 400 mg 1–1–1 oder Desloratadin 5 mg 1 x tgl. (Anm. d. Red.)
  • In schweren Fällen kann über den Off-Label-Use von Kalziumkanalblockern nachgedacht werden, wobei kein Nutzennachweis gesichert ist.^3,16

Weitere Maßnahmen in Krankenhaus

Medikamentöse Therapie

• Im Falle akuter und schwerer Erfrierungen kann innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Schädigung eine intravenöse oder intraarterielle Thrombolytikatherapie (z. B. Tissue Plasminogen Activator) indiziert sein.⁹
• Dauerinfusionen mit Prostaglandien (Prostazyklinanalogon Iloprost) scheinen ebenfalls zu einer Reduktion der Gewebeschäden zu führen.^1,17
• Für Sympathektomie, Glukokortikoide, Kalziumkanalblocker oder hyperbare Sauerstofftherapie gibt es noch keine ausreichende Evidenz.⁹ 

Operative Therapie

• Die operative Therapie soll erst nach klarer Demarkation der Erfrierungsareale erfolgen.⁶ 
  • chirurgisches Débridement mit Entfernung des avitalen Gewebes
• Bei ausgeprägter Ödembildung kann eine Fasziotomie notwendig werden, um das Gewebe vom Druck zu entlasten.
• Bei tiefen Erfrierungen mit Schäden von Subkutis, Muskulatur oder Knochengewebe kann eine Amputation erforderlich sein.⁹

Prävention

• Schutz vor Kälte durch:
  • angemessene Kleidung (Mütze, Handschuhe etc.), passende Schuhe
  • Aufenthalt in Kälte so kurz wie möglich
  • Vermeidung von Feuchtigkeit
  • Windschutz.
• Überanstrengung vermeiden.
• Ausreichend Flüssigkeitszufuhr (um Perfusion zu erhalten)
• Alkohol und Nikotin vermeiden.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Zunächst bestehen Schmerzen und eine Taubheit des Gewebes, das der Kälte ausgesetzt ist. Kurz nach dem Eintreten einer starken Vasokonstriktion wird das Gewebe häufig völlig taub und der Schmerz verschwindet.
• Nach dem Auftauen und der Reperfusion kommt es infolge der Schädigungen des Gefäßsystems zu einer starken Vasodilatation und einer erhöhten Kapillarpermeabilität, was zur Bildung eines Ödems führt.
• Das Ödem ist in der Regel 2–6 Stunden nach dem Auftauen am stärksten und geht dann allmählich zurück.
• Die Demarkation avitaler Bereiche dauert Tage bis Wochen.

Komplikationen

• Chronische Schmerzen
• Trophische Störungen⁶
• Bei Kindern Schädigung der Wachstumsfuge¹⁰
• Hautverfärbungen, Narbenbildung
• Infektionen (z. B. Ohrmuschelperichondritis)
• Schwere Erfrierungen machen häufig eine Amputation erforderlich.

Prognose

• Es gibt keine verlässlichen Parameter, die das Outcome einer Erfrierung prognostizieren könnten.¹⁸
• Eine folgenlose Abheilung von lokalen Erfrierungen ist möglich, ab Gewebetemperaturen < 10 °C jedoch unwahrscheinlich.⁶
• Vorausgegangene Erfrierungen scheinen die Toleranz gegenüber Kälte herabzusetzen und erneute Erfrierungen zu begünstigen.¹⁸
• Frostbeulen heilen in der Regel innerhalb weniger Wochen ab, haben jedoch ein hohes Rezidivrisiko.³

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Erfrierungen und Kälteschäden

Illustrationen

Erfrierung 3. Grades an der linken Großzehe (mit freundlicher Genehmigung von Bernadett Hilbert)

Raynaud-Syndrom

Erfrierungen 2. Grades

Frostbeulen