Allgemeine Informationen

Definition

• Akute systemische Reaktion mit Symptomen einer allergischen Sofortreaktion, die den ganzen Organismus erfassen kann und potenziell lebensbedrohlich ist.¹
• Klinische Manifestation in einem oder mehreren der folgenden Bereiche:
  • Haut
  • Respiration
  • Herzkreislauf
  • Abdomen.

Häufigkeit

• Prävalenz und Inzidenz
  • Ca. 0,3–3 % Betroffenen mit Anaphylaxie in der Vorgeschichte in der Bevölkerung²
  • jährliche Inzidenz 2–50 Fälle/100.000 Einw.^3-5
  • 1–3 Todesfälle pro 1.000.000 Einw. jährlich¹
  • Zunahme der Inzidenz in den vergangenen Jahrzehnten^4,6
  • Anstieg vor allem der¹
    • nahrungsmittelinduzierten Anaphylaxie bei Kindern.
    • arzneimittelinduzierten Anaphylaxie bei Erwachsenen.
• Geschlecht
  • Im Kindesalter sind Jungen häufiger betroffen als Mädchen (häufigeres Auftreten von Nahrungsmittelallergien bei Jungen), nach der Pubertät ausgeglichene Geschlechterverteilung.¹
• Alter
• Eine Anaphylaxie kann in jedem Alter auftreten.⁷
• bei Kindern vor allem Nahrungsmittelallergien
• bei Erwachsenen vor allem Insektenstiche und Medikamente als Auslöser

Ätiologie und Pathogenese

• Grundsätzlich gibt es zwei Formen der Anaphylaxie:⁸
  • Immunoglobulin-E(IgE)-vermittelt
  • nicht-immunologisch (d. h. direkte Aktivierung).
• Klinisches Bild und Behandlung der beiden Formen unterscheiden sich nicht.⁸

Allergische, IgE-vermittelte Anaphylaxie

• Die Mehrheit der anaphylaktischen Reaktionen ist IgE-vermittelt.^8-9
• IgE aktiviert Mastzellen und in geringerem Ausmaß auch basophile Granulozyten.¹⁰
• Es kommt zur Freisetzung verschiedener Mediatoren wie Histamin, Prostaglandin, Tryptase, Zytokine und Leukotriene.¹⁰
• Die relative Bedeutung der einzelnen Mediatoren ist Gegenstand der Diskussion, Einigkeit besteht über die zentrale Rolle von Histamin.¹

Nicht-immunologische Anaphylaxie

• Bei dieser, auch als „pseudo-allergisch“ bezeichneten Reaktion, besteht keine immunologische Sensibilisierung.¹
• Die Mediatorenfreisetzung erfolgt IgE-unabhängig.
• Insgesamt nur begrenzter Erkenntnisstand zur Pathophysiologie dieser Form der Anaphylaxie¹
• Typische Auslöser sind NSAR, Salicylate, Opioide, Röntgenkontrastmittel.^1,11

Auslöser von Anaphylaxien

• Die verschiedenen Auslöser sind bei Kindern und Erwachsenen in unterschiedlicher Häufigkeit für eine Anaphylaxie verantwortlich:¹
  • Nahrungsmittel: Kinder 60 %, Erwachsene 16 %
  • Insektengifte: Kinder 22 %, Erwachsene 52 %
  • Arzneimittel: Kinder 7 %, Erwachsene 22 %
  • sonstige: Kinder 5 %, Erwachsene 3 %
  • unbekannt: Kinder 7 %, Erwachsene 6 %.
• Kontakt zum Anaphylaxie-Auslöser überwiegend durch orale oder parenterale Zufuhr¹
  • selten aerogen oder über die Hautoberfläche (Kontaktanaphylaxie)
• Eine spezielle Variante ist die nahrungsmittelinduzierte anstrengungsgetriggerte Anaphylaxie (am häufigsten durch Weizen).¹ 

Klinische Manifestation

• Mögliche Prodromalsymptome
  • Juckreiz, Brennen an Handinnenflächen, Fußsohlen oder im Genitalbereich
  • metallischer Geschmack
  • Angst
  • Kopfschmerzen
  • Desorientierung
• Betroffene Organsysteme (in absteigender Häufigkeit geordnet)^1,12
• Haut
  • Juckreiz, Erythem, Urtikaria, Angioödeme
• Atemwege
  • oropharyngeale Schwellung, kloßige Sprache, Schluckbeschwerden, Speicheln, inspiratorischer Stridor, exspiratorisches Giemen, Dyspnoe, Tachypnoe
• Herzkreislauf
  • Tachykardie, Hypotonie
• Gastrointestinaltrakt
  • krampfartige Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö
• Beginn meist akut¹
  • aber auch verzögerter Beginn möglich, z. B. bei Erdnussallergie im Median 55 min nach Konsum
• Die Symptome können in unterschiedlicher Weise gleichzeitig oder nacheinander auftreten.¹
• Auch bei einer Reaktion zunächst „nur“ vom Grad I ist die weitere Dynamik nicht absehbar.¹
  • Die Reaktion kann auf jeder Stufe zum Stillstand kommen und sich zurückbilden.
  • andererseits evtl. rasches Fortschreiten in Minuten bis hin zu Schock/Tod möglich
• In 5–20 % der Fälle protrahierte oder biphasische Verläufe mit erneuter Symptomatik meist nach 6–24 h¹

Klassifikation der anaphylaktischen Reaktion

• Die anaphylaktische Reaktion wird durch die betroffenen Organe und den Grad der Organmanifestation klassifiziert.
• Die Klassifizierung erfolgt nach den schwersten aufgetretenen Symptomen.¹
• Wichtig: Kein Symptom ist obligatorisch!¹
• Siehe Tabelle Anaphylaxie, Schweregradskala zur Klassifizierung anaphylaktischer Reaktionen 
  

Prädisponierende Faktoren

• Prädisponierend können sowohl endogene als auch exogene Faktoren wirken.¹

Augmentationsfaktoren

• Körperliche Belastung
• Infektionen
• Psychischer Stress
• Medikamente
  • Substanzen, die eine Mastzellaktivierung bzw. Leukotrienbildung fördern (z. B. NSAR).
  • Betablocker und ACE-Hemmer können den Schwergrad der Anaphylaxie verstärken.
• Alkohol

Vorerkrankungen

• Asthma bronchiale
• Mastozytose
• Kardiale Erkrankung
• Schilddrüsenerkrankung

Andere Faktoren

• Bestimmte Allergene (Art und Menge)
• Alter
• Männliches Geschlecht
• Grad der Sensibilisierung
• Höhe des IgE

ICPC-2

• A92 Allergie/allergische Reaktion NNB

ICD-10

• T78 Unerwünschte Nebenwirkungen, anderenorts nicht klassifiziert
  • T78.0 Anaphylaktischer Schock durch Nahrungsmittelunverträglichkeit
  • T78.2 Anaphylaktischer Schock, nicht näher bezeichnet
• T80 Komplikationen nach Infusion, Transfusion oder Injektion zu therapeutischen Zwecken
  • T80.5 Anaphylaktischer Schock durch Serum
• T88 Sonstige Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert
  • T88.6 Anaphylaktischer Schock als unerwünschte Nebenwirkung eines indikationsgerechten Arzneimittels bei ordnungsgemäßer Verabreichung

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnosestellung erfolgt anhand des klinischen Krankheitsbildes sowie der Anamese hinsichtlich Auslöser und Risikofaktoren.
• Eine Anaphylaxie ist sehr wahrscheinlich, wenn eines der beiden folgenden Szenarien zutrifft:¹³

1. akuter Beginn unter Beteiligung der Haut, der Schleimhaut oder beider und mindestens eines der folgenden Symptome:
   • respiratorische Kompromittierung, z. B. Dyspnoe, Bronchospasmus, Stridor, Hypoxämie bis zur respiratorischen Insuffizienz
   • fallender Blutdruck oder damit verbundene Symptome einer Endorganstörung, z. B. Kollaps, Synkope, Schock
   • schwere gastrointestinale Symptome, insbesondere bei Exposition gegenüber Non-Food-Allergenen
2. akuter Beginn von Hypotonie, Bronchospasmus oder Kehlkopfbeteiligung nach Exposition gegenüber einem bekannten oder wahrscheinlichen Allergen, auch ohne typische Hautbeteiligung

Differenzialdiagnosen

• Aufgrund der z. T. wenig charakteristischen Symptomatik kann die Abgrenzung zu Differenzialdiagnosen schwierig sein.¹

Kardiovaskuläre Erkrankungen

• Vasovagale Synkope
• Akutes Koronarsyndrom
• Kardiogener Schock
• Herzrhythmusstörungen
• Lungenembolie
• Hämorrhagischer Schock
• Aortendissektion

Atemwegserkrankungen

• Status asthmaticus
• Akute stenosierende Laryngo-Tracheitis (Pseudokrupp-Anfall)
• Tracheale/bronchiale Obstruktion (z. B. Fremdkörper)
• Spannungspneumothorax

Endokrinologische Erkrankungen

• Hypoglykämie
• Thyreotoxische Krise
• Karzinoid-Syndrom
• Phäochromozytom

Hauterkrankungen

• Hereditäres/erworbenes Angioödem
• Urtikariaerkrankungen

Neuropsychiatrische Erkrankungen

• Hyperventilationssyndrom
• Angst- und Panikstörungen
• Dissoziative Störungen und Konversion (z. B. Globus hystericus)
• Psychosen
• Somatoforme Störungen (z. B. psychogene Atemnot, „Vocal Cord Dysfunction")
• Epilepsie
• Koma, z. B. metabolisch, traumatisch
• Artefakte (Münchhausen-Syndrom)

Pharmakologisch/toxische Reaktionen

• Ethanol
• Histaminose, z. B. bei Fischvergiftung
• Opiate (Morphin)

Anamnese und Untersuchung

Schnelle Beurteilung nach dem ABCDE-Schema¹

• A – Atemwege: kloßige Sprache, geschwollene Zunge
• B – Belüftung: Beurteilung der Atmung (Sprechdyspnoe, Stridor, Giemen; optional: Auskultation, Pulsoximetrie)
• C – Circulation: Puls (Stärke, Frequenz, Regelmäßigkeit), Blutdruck, Beurteilung der Rekapillarisierungszeit (vorzugsweise an Stirn oder Sternum)
• D – Disability: Bewusstsein, Blutzuckermessung
• E – Exposure: Inspektion leicht einsehbarer Hautareale sowie der Schleimhäute, Erfragen weiterer Beschwerden (z. B. Übelkeit, Brechreiz, Kopfschmerzen, thorakales Druckgefühl, Sehstörung, Pruritus)

Rasche Anamnese nach dem AMPLE-Schema¹

• A – Allergien, Risikofaktoren (Asthma, andere Vorerkrankungen)
• M – Medikation
• P – Patientenvorgeschichte
• L – Letzte Nahrungsaufnahme
• E – Ereignisse: Was hat den Vorfall ausgelöst?
• Siehe Tabelle Anaphylaxie, Schweregradskala zur Klassifizierung anaphylaktischer Reaktionen.

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Bei anaphylaktischer Reaktion möglichst rasche Krankenhauseinweisung

Therapie

Therapieziele

• Vitalfunktionen sicherstellen.
• Anaphylaktische Reaktion behandeln und Komplikationen verhindern.

Notfallbehandlung

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1,13
• Hilfe anfordern.
• Auslöser stoppen, sofern möglich.
• Lagerung
  • Grundstrategie ist Flachlagerung und Vermeidung abrupter Bewegungen, situationsabhängige Anpassung der Lagerung
    • Trendelenburg-Lagerung (Beine hoch) zur Verbesserung der Hämodynamik
    • bei Situationen mit führender Atemnot halbsitzende Lagerung
    • bei eingeschränktem Bewusstsein/drohendem Erbrechen stabile Seitenlage

Sofortige Gabe von Adrenalin i. m. (Außenseite des Oberschenkels)

• Die mastzellstabilisierende und vasokonstriktorische Adrenalingabe ist die wichtigste therapeutische Maßnahme!
• Adrenalin 1:1.000 (1 mg/ml), für die i. m. Injektion wird die unverdünnte Stammlösung verwendet:
• Erwachsene: 0,3–0,6 ml
• Kinder > 30 kg: 0,3–0,6 ml
• Kinder 15–30 kg: 0,15–0,3 ml
• Kinder < 15 kg: 0,05–0,1 ml.
• Tritt keine Besserung ein, kann die Gabe alle 5–10 min wiederholt werden.

Oxygenierung/Respiration

• Bei kardiovaskulärer oder pulmonaler Reaktion sofortige Gabe von O₂
  • möglichst über Atemmaske mit Reservoirbeutel
• Bei Bronchospasmus/Larynxödem
  • Adrenalin über Vernebler (unverdünnte Lösung, z. B. 3–5 ml à 1 mg/ml)
    • Die inhalative Applikation von Adrenalin kann die parenterale Gabe nicht ersetzen!
  • Möglich ist auch die Gabe von Salbutamol (2 Hübe, bei ausbleibender Wirkung 4–8 Hübe) oder Terbutalin s. c.
• Evtl. Freihalten der Atemwege mit Guedel-Tubus, eine selten notwendige Intubation wird meist erst im Rahmen einer notärztlichen Versorgung erfolgen.

Volumengabe/Kreislaufstabilisierung

• Anlage eines möglichst großlumigen venösen Zugangs (ggf. auch mehrerer Zugänge)
• Infusion kristalloider Lösung (NaCl 0,9 % oder Vollelektrolytlösung
• Rasche Gabe von 10–20 ml/kg KG, ggf. weitere Volumengabe bis zur Kreislaufstabilisierung
• Bei schwerem Schock titrierende i. v. (oder intraossäre) Gabe von Adrenalin (0,01 ml/kg KG)
  • Für die intravenöse/intraossäre Gabe wird entweder 1 ml der handelsüblichen 1:1.000-Lösung (= 1 mg/ml Lösung) mit 9 ml NaCl 0,9 % verdünnt (Endkonzentration 1:10.000 = 0,1 mg/ml) oder die Adrenalin-Fertigspritze (1 mg/10 ml) verwendet.
• Bei Kreislaufstillstand kardiopulmonale Reanimation, siehe auch:
  • BLS (Basic Life Support) und ALS (Advanced Life Support) bei Erwachsenen
  • BLS (Basic Life Support) und ALS (Advanced Life Support) bei Kindern

Antihistaminika

• Sollten zur Antagonisierung der Histaminwirkung nach initialer Stabilisierung der Vitalfunktionen verabreicht werden.
• H1-Antagonist, z. B. Dimetinden i. v. (1 mg/ml)
  • Erwachsene > 60 kg KG: 1–2 Ampullen = 4–8 ml
  • 30–60 kg KG: 1 Ampulle = 4 ml
  • 7,5–30 kg KG: 1 ml/10 kg KG
  • < 7,5 kg KG: 1 ml

Glukokortikoide

• Antiasthmatische und unspezifische membranstabilisierende Wirkung
• Verzögerter Wirkeintritt, Gabe erst nach Stabilisierung der Vitalfunktionen
• Zum Beispiel Prednisolon
  • Erwachsene > 60 kg KG: 500–1.000 mg
  • 30–60 kg KG: 250 mg
  • 7,5–30 kg KG: 100 mg
  • < 7,5 kg KG: 50 mg

Weitere Versorgung nach der Akutbehandlung

• Nach der Akutbehandlung sollen Schulungen durchgeführt und Maßnahmen ergriffen werden, um das Risiko einer erneuten Anaphylaxie zu mindern und ggf. eine rasche Behandlung zu ermöglichen
• Zu Informationen über Schulungsprogramme und -orte siehe Arbeitsgemeinschaft Anaphylaxie Training und Edukation.

Identifikation des Auslösers

• Patient*innen nach Anaphylaxie sollen allergologisch weiter abgeklärt werden.^1,11
  • Allergieanamnese
  • Hauttest, Bestimmung von spezifischem IgE
• Ausstellung eines Allergie-Passes

Vermeidung erneuter Anaphylaxien

• Bei Nahrungsmittelallergie sollte eine individuell angepasste therapeutische Eliminationsdiät durchgeführt werden (Adressen von Ernährungsfachkräften z. B. über Arbeitskreis Diätetik in der Allergologie)¹
• Bei bestimmten IgE­-vermittelten Aller­gien besteht die Möglichkeit zur desensibilisierenden Immuntherapie (z. B. Insektengifte).²

Notfallset, Anaphylaxie-Pass

• Bei nicht sicher vermeidbarem Auslöser (Insektenstiche, Nahrungsmittel) oder sonst erhöhtem Anaphylaxierisiko sollte das dauerhafte Mitführen eines Notfallsets empfohlen werden, einschließlich:
  • Instruktion über die Anwendung im Notfall
  • schriftlicher Anwendungshinweis (Anaphylaxie-Pass, beziehbar z. B. über DAAB)
• Das Notfallset sollte Folgendes enthalten:¹
  • Adrenalin-Autoinjektor
    • Spezielle Instruktion erforderlich, verschiedene Präparate sind nicht einfach austauschbar.
    • Bei der Rezeptur soll das „Aut-idem-Kästchen“ auf dem GKV-Rezept angekreuzt werden.
  • H1-Rezeptorantagonist
  • Glukokortikoid
  • bei Patient*innen mit Asthma bronchiale oder St. n. Reaktion mit Bronchospasmus ein inhalativer Bronchodilatator (Beta-2-Agonist).

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Anaphylaktischer Schock
• Tod

Verlauf und Prognose

• Typisch für die Anaphylaxie ist der perakute Beginn der Symptome nach einem Antigenkontakt.¹⁴
  • Im Einzelfall sind aber auch verzögert einsetzende Reaktionen bis zu mehreren Stunden nach Exposition möglich.¹
• Der individuelle Verlauf ist unberechenbar: Anaphylaxien können spontan zum Stillstand kommen, aber auch unter adäquater Therapie progredient verlaufen.¹¹
• In 5–20 % der Fälle protrahierte oder biphasische Verläufe (auch nach erfolgreicher initialer Therapie) mit erneuter Symptomatik meist nach 6–24 Stunden¹
• Die Mortalität beträgt:¹⁰
• 0,1 % bei anaphylaxiebedingten Notfallkonsultationen
• 1 % bei hospitalisierten Patient*innen.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Anaphylaktischer Schock

Patientenorganisation

• Deutscher Allergie- und Asthmabund (DAAB)