Allgemeine Informationen

Definition

• Erhöhte Triglyzeridspiegel können im Rahmen verschiedener Hyper- und Dyslipidämien auftreten.¹
• Einteilung der Hypertriglyzeridämie anhand von Nüchterntriglyzeridwerten²
  • Normalbefund: < 150 mg/dl (< 1,7 mmol/l)
  • moderat erhöht: 150–1.000 mg/dl (1,7–11,4 mmol/l)
  • stark erhöht: > 1.000 mg/dl (> 11,4 mmol/l)

Stellenwert für die hausärztliche Praxis

• Der Stellenwert einer Hypertriglyzeridämie für das kardiovaskuläre Risiko ist Gegenstand der Diskussion:
  • Manche Fachgesellschaften postulieren einen Zusammenhang zwischen erhöhten Triglyzeridwerten und dem kardiovaskulären Risiko.^3-4
  • Die DEGAM betrachtet die Bedeutung der Triglyzeride für das kardiovaskuläre Risiko als umstritten und eine Messung der Triglyzeride daher meist für unnötig.^5-6
• Unstrittig ist die Bedeutung moderat-stark erhöhter Triglyzeridwerte für das Risiko einer akuten Pankreatitis.⁷

Häufigkeit

• Hypertriglyzeridämie bei ca. 15–20 % der Patient*innen in einer hausärztlichen Praxis²
• Bei 80–90 % der Betroffenen Spiegel zwischen 150 mg/dl (1,7 mmol/l) und 400 mg/dl (4,6 mmol/l)²
• Bei ca. 15 % der Betroffenen Werte zwischen 400 mg/dl (4,6 mmol/l) und 1.000 mg/dl (11,4 mmol/l)²
• In seltenen Fällen Triglyzeride bis > 15.000 mg/dl (170 mmol/l)²

Einteilung von Fettstoffwechselstörungen 

• Fettstoffwechselstörungen können unterschiedlich eingeteilt werden, was verwirrend sein kann, z. B.:
  • nach Ätiologie: primäre/sekundäre Formen
  • Veränderungen der Lipide
  • Veränderungen der Lipoproteine/Apolipoproteine
  • klassische Einteilung nach Fredrickson (phänotypische Einteilung in 5 Typen unter Berücksichtigung auch von Serumfarbe und Elektrophorese).
• Eine Einteilung für die tägliche Praxis erfolgt am besten klinisch-deskriptiv:^8-9
  • LDL-Hypercholesterinämie (LDL↑)
  • gemischte Hyperlipoproteinämie (LDL↑, Triglyzeride↑, HDL↓)
  • Hypertriglyzeridämie (Triglyzeride↑, HDL↓)
  • HDL-Erniedrigung (HDL↓)
  • Lipoprotein(a)-Erhöhung (Lp(a)↑) in Kombination mit anderen Fettstoffwechselstörungen oder isoliert

Ätiologie

Primäre Hypertriglyzeriämien

• Primäre Hypertriglyzeridämien können monogen oder polygen determiniert sein.¹⁰
• Schwere Hypertriglyzeridämie
  • monogene Chylomikronämie (früher HLP Typ 1)
  • multifaktorielle oder polygene Chylomikronämie (früher HLP Typ 5)
• Leichte – mäßige Hypertriglyzeridämie
  • multifaktorielle oder polygene Hypertriglyzeridämie (früher HLP Typ 4)
  • Dysbetalipoproteinämie (früher HLP Typ 3)
  • kombinierte Hyperlipoproteinämie (früher HLP Typ 2b)
• Eine pragmatische, tabellarische Einteilung primärer Dyslipidämien finden Sie auch in den DEGAM-Leitlinien zur kardiovaskulären Prävention (S. 111).⁵ 

Sekundäre Hypertriglyzeridämien

• Nahrungsgewohnheiten mit positiver Energiebilanz und hohem Fett- und Zuckeranteil
• Adipositas
• Erhöhter Alkoholkonsum
• Diabetes mellitus, metabolisches Syndrom
• Hypothyreose
• Nierenerkrankungen (chronische Nierenkrankheit, Niereninsuffizienz, nephrotisches Syndrom)
• Paraproteinämie
• Systemischer Lupus erythematodes (SLE)
• Schwangerschaft
• Medikamente (z. B. Glukokortikoide, Östrogene, Thiazide, Tamoxifen, antiretrovirale Substanzen u. a.)

Pathogenese

Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen

• In früheren Studien wurde eine Korrelation zwischen erhöhten triglyzeridreichen Lipoproteinen und einem erhöhten kardiovaskulären Risiko gezeigt.^11-14
• Dennoch ist noch unklar, inwieweit Triglyzeride selbst zum atherogenen Risiko beitragen.¹⁰
• Die Auswirkung triglyzeridreicher Lipoproteine wird wahrscheinlich eher durch die Konzentration von Apo-B-haltigen Lipoproteinen als durch die Triglyzeride selbst bestimmt.¹
  • Bei steigenden Triglyzeridspiegeln nimmt nicht unbedingt die Partikelanzahl  zu, sondern evtl. nur deren Beladung mit Triglyzeriden; in diesem Fall steigt das kardiovaskuläre Risiko nicht parallel an.⁹
• Nach heutigem Verständnis ist die Konzentration Apo-B-haltiger Lipoproteine die entscheidende Determinante für das Auftreten kardiovaskulärer Erkrankungen.⁹
  • Die Bestimmung von Apo-B ist wegen fehlender Interventionsstudien, der höheren Kosten und der geringeren klinischen Erfahrung bisher aber nicht weit verbreitet.¹⁵
• Umgekehrt gibt es eine Assoziation zwischen niedrigeren Triglyzeridspiegeln und einem niedrigeren kardiovaskulären Risiko.¹¹
• Outcome-Studien konnten allerdings bislang keinen signifikanten Nutzen einer medikamentösen Senkung der Triglyzeride (z. B. mit Fibraten) auf kardiovaskuläre Ereignisse zeigen.^11,16-17

Risiko für Pankreatitis

• Hypertriglyzeridämie verursacht ca. 1–10 % der Fälle mit akuter Pankreatitis.¹⁰
• Stark erhöhtes Risiko vor allem bei Triglyzeriden > 1.000 mg/dl (11,4 mmol/l), dem Chylomikronämie-Syndrom²
• Pankreatitiden treten aber bereits ab Triglyzeridwerten von ca. 400 mg/dl (4,6 mmol/l) gehäuft auf.¹
• In Kohortenstudien trat eine akute Pankreatitis bei 3 % der Patient*innen mit Triglyzeriden von 885–1.770 mg/dl (10–20 mmol/l) und bei 15 % der Patient*innen mit Triglyzeriden > 1.770 mg/dl (20 mmol/l) auf.¹⁰ 

ICPC-2

• T93 Fettstoffwechselstörung

ICD-10

• E78 Störungen des Lipoproteinstoffwechsels und sonstige Lipidämien
  • E78.1 Reine Hypertriglyzeridämie
  • E78.2 Gemischte Hyperlipidämie
  • E78.3 Hyperchylomikronämie
  • E78.4 Sonstige Hyperlipidämien
  • E78.5 Hyperlipidämie, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Hypertriglyzeridämie bei Nüchternwerten > 150 mg/dl (1,7 mmol/l)^1,18
  • bei Nicht-nüchtern-Messung Grenzwert bei 175 mg/dl (2 mmol/l) empfohlen¹⁹

Anamnese

• Familiär bekannte Hypertriglyzeridämien?
• Vorerkrankungen mit erhöhtem Risiko für sekundäre Hypertriglyzeridämien (z. B. Diabetes mellitus, Nierenerkrankungen, erhöhter Alkoholkonsum)?
• Medikamente, die Triglyzeriderhöhung verursachen?
• St. n. akuter Pankreatitis?

Klinische Untersuchung

• Body-Mass-Index (BMI)
  • Größe, Gewicht
• Haut
  • evtl. Xanthelasmen, tuberöse Xanthome
• Zeichen einer kardiovaskulären Erkrankung?
• Zeichen einer akuten Pankreatitis?

Laboruntersuchungen – Lipidstatus

• Lipidstatus sollte umfassen:⁹
  • Gesamtcholesterin
  • Triglyzeride
  • HDL-Cholesterin
  • LDL-Cholesterin
    • LDL-Cholesterin kann direkt gemessen oder mittels Friedewald-Formel berechnet werden: LDL (mg/dl) = GC – HDL – (TG/5).
    • Mit der Friedewald-Formel wird das LDL-Cholesterin bei hohen Triglyzeridspiegeln unterschätzt.
  • Non-HDL-Cholesterin (Gesamtcholesterin minus HDL-Cholesterin)
    • Non-HDL-Cholesterin ist bei Hypertriglyzeridämie ein besserer Marker für die Atherogenität als LDL-Cholesterin, da es die Konzentration aller Apo-B-haltigen Lipoproteine widerspiegelt.⁹
  • Lipoprotein(a) (einmalige Messung)

Nüchtern oder nicht-nüchtern messen?

• Im Gegensatz zu früheren Auffassungen kann die Bestimmung des Lipidprofils im Allgemeinen auch nicht-nüchtern erfolgen.¹⁹
  • Der Grenzwert für Triglyzeride ist bei nicht-nüchterner Messung geringfügig um 25 mg/dl (0,3 mmol/l) angehoben.¹⁹
• Die prognostische Bedeutung der gemessenen Werte ist den nüchtern gemessenen nicht unterlegen.¹⁵

Situationen mit möglicher Nicht-nüchtern-Messung¹⁹

• Initiales Lipidprofil von Patient*innen
• Evaluation des kardiovaskulären Risikos
• Patient*innen mit Diabetes
• Ältere Patient*innen
• Patient*innen unter stabiler medikamentöser Therapie
• Bei Präferenz der Patient*innen

Situationen mit empfohlener Nüchtern-Messung

• Nicht-nüchterne Triglyzeridwerte > 440 mg/dl (5 mmol/l)
• bekannte Hypertriglyzeridämie
• Nach Hypertriglyzeridämie-assoziierter Pankreatitis
• Vor Beginn einer Therapie mit Medikamenten, die Hypertriglyzeridämie auslösen können.
• Wenn andere Bestimmungen eine Nüchtern-Blutabnahme notwendig machen (z. B. Bestimmung des Blutzuckers oder eines Medikamentenspiegels)

Bedeutung der Triglyzeride für die Beurteilung des kardiovaskulären Risikos durch Risikorechner

• Für die Kalkulation des kardiovaskulären Risikos stehen verschiedene Scores und Rechner zur Verfügung.
• Die DEGAM empfiehlt zur Risikobeurteilung die partizipative Entscheidungsfindung mithilfe von ARRIBA.
• ARRIBA ist ein für den speziell für den hausärztlichen Bereich entwickeltes Programm zur Unterstützung der Kommunikation zwischen Ärzt*innen und Patient*innen.
• Der ARRIBA-Risiko-Rechner zur Berechnung des kardiovaskulären Risikos (beruhend auf dem Framingham-Score) berücksichtigt die Triglyzeride nicht.
• Es existieren aber auch Risikorechner, in denen die Triglyzeride berücksichtigt werden, z. B. AGLA-Risikorechner (beruhend auf dem PROCAM-Score).

Indikationen zur Überweisung

• Im Allgemeinen erfolgen die Diagnostik und Therapie im hausärztlichen Bereich.
• Bei familiären Hyperlipoproteinämien und/oder extrem hohen Lipidwerten sollte die Anbindung an eine Lipidambulanz erfolgen.

Therapie

Therapieziele

• Im Hinblick auf die kardiovaskuläre Risikoprävention gibt es für die Triglyzeride keine konkreten Zielwerte.¹
• Hintergrund ist, dass eine Behandlung isolierter Hypertriglyzeridämien nicht zu einer Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse geführt hat.²⁰

Allgemeines zur Therapie

• Komponenten der Behandlung sind:
  • Lebensstilmodifikation
  • Behandlung von Grunderkrankungen mit sekundären Hypertriglyzeridämien
  • medikamentöse Behandlung einer Hyperlipidämie bei erhöhtem kardiovaskulärem Risiko
  • im Einzelfall gezielte Behandlung einer ausgeprägten Hypertriglyzeridämie.

Lebensstilmodifikation

• Prinzipien der Lebensstilmodifikation^1,5,21-22
  • Gewichtsnormalisierung (Ziel-BMI: 20–25 kg/m²)
    
  • gesunde Diät
    • Verzicht auf schnell verstoffwechselbare Kohlenhydrate
    • wenig gesättigte Fettsäuren
    • mediterrane Kost
  • kein oder wenig Alkohol (wichtig gerade auch bei Hypertriglyzeridämie)
  • moderate körperliche Aktivität mehrmals pro Woche (Ziel: 5 x pro Woche mindestens 30 min)
  • Rauchstopp

Behandlung von Grunderkrankungen mit sekundären Hypertriglyzeridämien

• Vor Beginn einer spezifischen lipidsenkenden Behandlung sollten immer sekundäre Hyperlipoproteinämien bedacht werden.⁵
• Insbesondere ein Diabetes mellitus ist eine häufige Ursache für erhöhte Triglyzeridwerte.
  • Bei stark erhöhten Triglyzeridwerten sollte immer auch ein Diabetes mellitus als Ursache ausgeschlossen bzw. behandelt werden.²³
  • Die Blutzuckereinstellung steht dann ggf. auch zur Behandlung einer Hypertriglyzeridämie im Vordergrund.^5,24
  • Insulin spielt bei der Regulation der Lipide eine wichtige Rolle, eine Insulintherapie führt zu einem Absinken der Triglyzeridspiegel.²³
• Sofern möglich, Umstellung einer triglyzeriderhöhenden Medikation (z. B. Verzicht auf Thiazide im Rahmen einer antihypertensiven Behandlung)

Medikamentöse Behandlung einer Hyperlipidämie bei erhöhtem kardiovaskulärem Risiko

Statine

• Die Indikation zur Statin-Therapie entsteht primär durch das kardiovaskuläre Gesamtrisiko.⁵
  • Bei einem absoluten Risiko über 20 % für kardiovaskuläre Ereignisse in 10 Jahren sollte eine Statintherapie angeboten werden.⁵
  • Bei Patient*innen mit absolutem Gefäßrisiko 10–20 %/10 Jahre und deutlich erhöhtem altersbezogenem Risiko kann eine medikamentöse Behandlung nach individueller Beratung erwogen werden.⁵
• Zu Details einer medikamentösen lipidsenkenden Therapie siehe die Artikel Hyperlipidämie, Primärprävention von Herz- und Gefäßerkrankungen, Sekundärprävention der KHK.
  • Die DEGAM empfiehlt eine Strategie der festen Dosis („Fire and Forget").⁵
    • Eine Dosis-Titration auf einen bestimmten LDL-Zielwert hin sollte nicht durchgeführt werden.⁵
  • Andere Fachgesellschaften bevorzugen eine Zielwertstrategie: Erreichung eines bestimmten LDL-Ziels bzw. Reduktion ≥ 50 % vom Ausgangswert.¹
• Eine Statin-Therapie senkt auch den Triglyzeridspiegel um ca. 5–15 %.²⁵
• Die Kombination eines Statins mit Fibrat oder Omega-3-Fettsäuren ist zur Senkung des kardiovaskulären Risikos nicht wirksamer als eine hochdosierte Statingabe alleine.⁵
  • Außerdem treten bei der Kombination Statin plus Fibrat gehäuft Interaktionen und unerwünschte Therapiewirkungen auf.⁵

Fibrate

• Deutliche Senkung des Triglyzeridspiegels um 30–50 %²⁶
• Allerdings nach aktueller Datenlage kein primärer Einsatz von Fibraten mit dem Ziel der kardiovaskulären Risikoreduktion²⁴
• Erwogen werden können Fibrate als Alternative bei Statinunverträglichkeit.⁵
  • Fibrate sollten nur bei Triglyzeridwerten > 2,3 mmol/l (> 200 mg/dl) und HDL-C < 1 mmol/l (< 40 mg/dl) erwogen werden.⁵

Omega-3-Fettsäuren

• Deutliche Senkung des Triglyzeridspiegels um bis zu 45 %¹
• Allerdings keine eindeutige Evidenz für Nutzen von Omega-3-Fettsäuren in der kardiovaskulären Prävention²⁰

Gezielte Behandlung einer schweren Hypertriglyzeridämie

• Absolute Indikation zur wirksamen Triglyzeridsenkung sind Pankreatitiden im Zusammenhang mit erheblichen Hypertriglyzeridämien (meist über 500–800 mg/dl).²⁷
• Zur Senkung des Pankreatitis-Risikos bei schweren Hypertriglyzeridämien können medikamentös eingesetzt werden:⁴
  • Fibrate – und/oder –
  • hochdosiert Omega-3-Fettsäuren.
• Bei akuter Pankreatitis evtl. Gabe von Heparin und/oder Insulin (Aktivierung der Pankreaslipase)⁴
• Plasmapherese ist eine Behandlungsoption bei akuter Pankreatitis durch schwere Hypertriglyzeridämie zur raschen Spiegelsenkung.^4,26

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Akute Pankreatitis

Verlauf und Prognose

• Verlauf und Prognose werden bestimmt durch:
  • Grunderkrankungen
  • das kardiovaskuläre Gesamtrisiko, hier ist der Stellenwert der Triglyzeride noch umstritten.⁵

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Hypertriglyzeridämie

Illustrationen

Eine schwere Hypertriglyzeridämie kann eruptive Xanthome verursachen.

Turbo-eruptive Xanthome gehören zur gleichen Gruppe wie eruptive Xanthome und treten bei bestimmten Formen der Hypertriglyzeridämie auf.