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Hypertriglyzeridämie

Zusammenfassung

  • Definition:Hypertriglyzeridämie ist definiert als Serumspiegel >150 mg/dl (> 1,7 mmol/l).
  • Häufigkeit:Im primärärztlichen Bereich weisen ca 15–20 % der Patient*innen eine Hypertriglyzeridämie auf.
  • Symptome:Per se asymptomatisch, ggf. Symptome einer die Hypertriglyzeridämie auslösenden Grunderkrankung (z. B. Diabetes mellitus) oder einer Folgeerkrankung (z. B. akute Pankreatitis).
  • Befunde:Evtl. Xanthelasmen, tuberöse Xanthome als Hautmanifestationen von Fettstoffwechselstörungen.
  • Diagnostik:Lipidstatus, die Bestimmung kann im Allgemeinen im nicht-nüchternen Zustand vorgenommen werden.
  • Therapie:Behandlung von Grunderkrankungen und Lebensstilmodifikation. Bei der kardiovaskulären Prävention sind die Triglyzeridspiegel kein primäres Behandlungsziel, die Indikation zu einer medikamentösen Therapie mit Statinen ergibt sich aus dem kardiovaskulären Gesamtrisiko und den LDL-Werten. Spezifisch triglyzeridsenkende Behandlung (z. B. Fibrate) im Einzelfall bei schwerer Hypertriglyzeridämie zur Vermeidung einer akuten Pankreatitis.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Erhöhte Triglyzeridspiegel können im Rahmen verschiedener Hyper- und Dyslipidämien auftreten.1
  • Einteilung der Hypertriglyzeridämie anhand von Nüchterntriglyzeridwerten2
    • Normalbefund: < 150 mg/dl (< 1,7 mmol/l)
    • moderat erhöht: 150–1.000 mg/dl (1,7–11,4 mmol/l)
    • stark erhöht: > 1.000 mg/dl (> 11,4 mmol/l)

Stellenwert für die hausärztliche Praxis

  • Der Stellenwert einer Hypertriglyzeridämie für das kardiovaskuläre Risiko ist Gegenstand der Diskussion:
    • Manche Fachgesellschaften postulieren einen Zusammenhang zwischen erhöhten Triglyzeridwerten und dem kardiovaskulären Risiko.3-4
    • Die DEGAM betrachtet die Bedeutung der Triglyzeride für das kardiovaskuläre Risiko als umstritten und eine Messung der Triglyzeride daher meist für unnötig.5-6
  • Unstrittig ist die Bedeutung moderat-stark erhöhter Triglyzeridwerte für das Risiko einer akuten Pankreatitis.7

Häufigkeit

  • Hypertriglyzeridämie bei ca. 15–20 % der Patient*innen in einer hausärztlichen Praxis2
  • Bei 80–90 % der Betroffenen Spiegel zwischen 150 mg/dl (1,7 mmol/l) und 400 mg/dl (4,6 mmol/l)2
  • Bei ca. 15 % der Betroffenen Werte zwischen 400 mg/dl (4,6 mmol/l) und 1.000 mg/dl (11,4 mmol/l)2
  • In seltenen Fällen Triglyzeride bis > 15.000 mg/dl (170 mmol/l)2

Einteilung von Fettstoffwechselstörungen 

  • Fettstoffwechselstörungen können unterschiedlich eingeteilt werden, was verwirrend sein kann, z. B.:
    • nach Ätiologie: primäre/sekundäre Formen
    • Veränderungen der Lipide
    • Veränderungen der Lipoproteine/Apolipoproteine
    • klassische Einteilung nach Fredrickson (phänotypische Einteilung in 5 Typen unter Berücksichtigung auch von Serumfarbe und Elektrophorese).
  • Eine Einteilung für die tägliche Praxis erfolgt am besten klinisch-deskriptiv:8-9
    • LDL-Hypercholesterinämie (LDL↑)
    • gemischte Hyperlipoproteinämie (LDL↑, Triglyzeride↑, HDL↓)
    • Hypertriglyzeridämie (Triglyzeride↑, HDL↓)
    • HDL-Erniedrigung (HDL↓)
    • Lipoprotein(a)-Erhöhung (Lp(a)↑) in Kombination mit anderen Fettstoffwechselstörungen oder isoliert

Ätiologie

Primäre Hypertriglyzeriämien

  • Primäre Hypertriglyzeridämien können monogen oder polygen determiniert sein.10
  • Schwere Hypertriglyzeridämie
    • monogene Chylomikronämie (früher HLP Typ 1)
    • multifaktorielle oder polygene Chylomikronämie (früher HLP Typ 5)
  • Leichte – mäßige Hypertriglyzeridämie
    • multifaktorielle oder polygene Hypertriglyzeridämie (früher HLP Typ 4)
    • Dysbetalipoproteinämie (früher HLP Typ 3)
    • kombinierte Hyperlipoproteinämie (früher HLP Typ 2b)
  • Eine pragmatische, tabellarische Einteilung primärer Dyslipidämien finden Sie auch in den DEGAM-Leitlinien zur kardiovaskulären Prävention (S. 111).5 

Sekundäre Hypertriglyzeridämien

Pathogenese

Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen

  • In früheren Studien wurde eine Korrelation zwischen erhöhten triglyzeridreichen Lipoproteinen und einem erhöhten kardiovaskulären Risiko gezeigt.11-14
  • Dennoch ist noch unklar, inwieweit Triglyzeride selbst zum atherogenen Risiko beitragen.10
  • Die Auswirkung triglyzeridreicher Lipoproteine wird wahrscheinlich eher durch die Konzentration von Apo-B-haltigen Lipoproteinen als durch die Triglyzeride selbst bestimmt.1
    • Bei steigenden Triglyzeridspiegeln nimmt nicht unbedingt die Partikelanzahl  zu, sondern evtl. nur deren Beladung mit Triglyzeriden; in diesem Fall steigt das kardiovaskuläre Risiko nicht parallel an.9
  • Nach heutigem Verständnis ist die Konzentration Apo-B-haltiger Lipoproteine die entscheidende Determinante für das Auftreten kardiovaskulärer Erkrankungen.9
    • Die Bestimmung von Apo-B ist wegen fehlender Interventionsstudien, der höheren Kosten und der geringeren klinischen Erfahrung bisher aber nicht weit verbreitet.15
  • Umgekehrt gibt es eine Assoziation zwischen niedrigeren Triglyzeridspiegeln und einem niedrigeren kardiovaskulären Risiko.11
  • Outcome-Studien konnten allerdings bislang keinen signifikanten Nutzen einer medikamentösen Senkung der Triglyzeride (z. B. mit Fibraten) auf kardiovaskuläre Ereignisse zeigen.11,16-17

Risiko für Pankreatitis

  • Hypertriglyzeridämie verursacht ca. 1–10 % der Fälle mit akuter Pankreatitis.10
  • Stark erhöhtes Risiko vor allem bei Triglyzeriden > 1.000 mg/dl (11,4 mmol/l), dem Chylomikronämie-Syndrom2
  • Pankreatitiden treten aber bereits ab Triglyzeridwerten von ca. 400 mg/dl (4,6 mmol/l) gehäuft auf.1
  • In Kohortenstudien trat eine akute Pankreatitis bei 3 % der Patient*innen mit Triglyzeriden von 885–1.770 mg/dl (10–20 mmol/l) und bei 15 % der Patient*innen mit Triglyzeriden > 1.770 mg/dl (20 mmol/l) auf.10 

ICPC-2

  • T93 Fettstoffwechselstörung

ICD-10

  • E78 Störungen des Lipoproteinstoffwechsels und sonstige Lipidämien
    • E78.1 Reine Hypertriglyzeridämie
    • E78.2 Gemischte Hyperlipidämie
    • E78.3 Hyperchylomikronämie
    • E78.4 Sonstige Hyperlipidämien
    • E78.5 Hyperlipidämie, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Hypertriglyzeridämie bei Nüchternwerten > 150 mg/dl (1,7 mmol/l)1,18
    • bei Nicht-nüchtern-Messung Grenzwert bei 175 mg/dl (2 mmol/l) empfohlen19

Anamnese

Klinische Untersuchung

  • Body-Mass-Index (BMI)
    • Größe, Gewicht
  • Haut
    • evtl. Xanthelasmen, tuberöse Xanthome
  • Zeichen einer kardiovaskulären Erkrankung?
  • Zeichen einer akuten Pankreatitis?

Laboruntersuchungen – Lipidstatus

  • Lipidstatus sollte umfassen:9
    • Gesamtcholesterin
    • Triglyzeride
    • HDL-Cholesterin
    • LDL-Cholesterin
      • LDL-Cholesterin kann direkt gemessen oder mittels Friedewald-Formel berechnet werden: LDL (mg/dl) = GC – HDL – (TG/5).
      • Mit der Friedewald-Formel wird das LDL-Cholesterin bei hohen Triglyzeridspiegeln unterschätzt.
    • Non-HDL-Cholesterin (Gesamtcholesterin minus HDL-Cholesterin)
      • Non-HDL-Cholesterin ist bei Hypertriglyzeridämie ein besserer Marker für die Atherogenität als LDL-Cholesterin, da es die Konzentration aller Apo-B-haltigen Lipoproteine widerspiegelt.9
    • Lipoprotein(a) (einmalige Messung)

Nüchtern oder nicht-nüchtern messen?

  • Im Gegensatz zu früheren Auffassungen kann die Bestimmung des Lipidprofils im Allgemeinen auch nicht-nüchtern erfolgen.19
    • Der Grenzwert für Triglyzeride ist bei nicht-nüchterner Messung geringfügig um 25 mg/dl (0,3 mmol/l) angehoben.19
  • Die prognostische Bedeutung der gemessenen Werte ist den nüchtern gemessenen nicht unterlegen.15

Situationen mit möglicher Nicht-nüchtern-Messung19

  • Initiales Lipidprofil von Patient*innen
  • Evaluation des kardiovaskulären Risikos
  • Patient*innen mit Diabetes
  • Ältere Patient*innen
  • Patient*innen unter stabiler medikamentöser Therapie
  • Bei Präferenz der Patient*innen

Situationen mit empfohlener Nüchtern-Messung

  • Nicht-nüchterne Triglyzeridwerte > 440 mg/dl (5 mmol/l)
  • bekannte Hypertriglyzeridämie
  • Nach Hypertriglyzeridämie-assoziierter Pankreatitis
  • Vor Beginn einer Therapie mit Medikamenten, die Hypertriglyzeridämie auslösen können.
  • Wenn andere Bestimmungen eine Nüchtern-Blutabnahme notwendig machen (z. B. Bestimmung des Blutzuckers oder eines Medikamentenspiegels)

Bedeutung der Triglyzeride für die Beurteilung des kardiovaskulären Risikos durch Risikorechner

  • Für die Kalkulation des kardiovaskulären Risikos stehen verschiedene Scores und Rechner zur Verfügung.
  • Die DEGAM empfiehlt zur Risikobeurteilung die partizipative Entscheidungsfindung mithilfe von ARRIBA.
  • ARRIBA ist ein für den speziell für den hausärztlichen Bereich entwickeltes Programm zur Unterstützung der Kommunikation zwischen Ärzt*innen und Patient*innen.
  • Der ARRIBA-Risiko-Rechner zur Berechnung des kardiovaskulären Risikos (beruhend auf dem Framingham-Score) berücksichtigt die Triglyzeride nicht.
  • Es existieren aber auch Risikorechner, in denen die Triglyzeride berücksichtigt werden, z. B. AGLA-Risikorechner (beruhend auf dem PROCAM-Score).

Indikationen zur Überweisung

  • Im Allgemeinen erfolgen die Diagnostik und Therapie im hausärztlichen Bereich.
  • Bei familiären Hyperlipoproteinämien und/oder extrem hohen Lipidwerten sollte die Anbindung an eine Lipidambulanz erfolgen.

Therapie

Therapieziele

  • Im Hinblick auf die kardiovaskuläre Risikoprävention gibt es für die Triglyzeride keine konkreten Zielwerte.1
  • Hintergrund ist, dass eine Behandlung isolierter Hypertriglyzeridämien nicht zu einer Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse geführt hat.20

Allgemeines zur Therapie

  • Komponenten der Behandlung sind:
    • Lebensstilmodifikation
    • Behandlung von Grunderkrankungen mit sekundären Hypertriglyzeridämien
    • medikamentöse Behandlung einer Hyperlipidämie bei erhöhtem kardiovaskulärem Risiko
    • im Einzelfall gezielte Behandlung einer ausgeprägten Hypertriglyzeridämie.

Lebensstilmodifikation

  • Prinzipien der Lebensstilmodifikation1,5,21-22
    • Gewichtsnormalisierung (Ziel-BMI: 20–25 kg/m2)
    • gesunde Diät
      • Verzicht auf schnell verstoffwechselbare Kohlenhydrate
      • wenig gesättigte Fettsäuren
      • mediterrane Kost
    • kein oder wenig Alkohol (wichtig gerade auch bei Hypertriglyzeridämie)
    • moderate körperliche Aktivität mehrmals pro Woche (Ziel: 5 x pro Woche mindestens 30 min)
    • Rauchstopp

Behandlung von Grunderkrankungen mit sekundären Hypertriglyzeridämien

  • Vor Beginn einer spezifischen lipidsenkenden Behandlung sollten immer sekundäre Hyperlipoproteinämien bedacht werden.5
  • Insbesondere ein Diabetes mellitus ist eine häufige Ursache für erhöhte Triglyzeridwerte.
    • Bei stark erhöhten Triglyzeridwerten sollte immer auch ein Diabetes mellitus als Ursache ausgeschlossen bzw. behandelt werden.23
    • Die Blutzuckereinstellung steht dann ggf. auch zur Behandlung einer Hypertriglyzeridämie im Vordergrund.5,24
    • Insulin spielt bei der Regulation der Lipide eine wichtige Rolle, eine Insulintherapie führt zu einem Absinken der Triglyzeridspiegel.23
  • Sofern möglich, Umstellung einer triglyzeriderhöhenden Medikation (z. B. Verzicht auf Thiazide im Rahmen einer antihypertensiven Behandlung)

Medikamentöse Behandlung einer Hyperlipidämie bei erhöhtem kardiovaskulärem Risiko

Statine

  • Die Indikation zur Statin-Therapie entsteht primär durch das kardiovaskuläre Gesamtrisiko.5
    • Bei einem absoluten Risiko über 20 % für kardiovaskuläre Ereignisse in 10 Jahren sollte eine Statintherapie angeboten werden.5
    • Bei Patient*innen mit absolutem Gefäßrisiko 10–20 %/10 Jahre und deutlich erhöhtem altersbezogenem Risiko kann eine medikamentöse Behandlung nach individueller Beratung erwogen werden.5
  • Zu Details einer medikamentösen lipidsenkenden Therapie siehe die Artikel Hyperlipidämie, Primärprävention von Herz- und Gefäßerkrankungen, Sekundärprävention der KHK.
    • Die DEGAM empfiehlt eine Strategie der festen Dosis („Fire and Forget").5
      • Eine Dosis-Titration auf einen bestimmten LDL-Zielwert hin sollte nicht durchgeführt werden.5
    • Andere Fachgesellschaften bevorzugen eine Zielwertstrategie: Erreichung eines bestimmten LDL-Ziels bzw. Reduktion ≥ 50 % vom Ausgangswert.1
  • Eine Statin-Therapie senkt auch den Triglyzeridspiegel um ca. 5–15 %.25
  • Die Kombination eines Statins mit Fibrat oder Omega-3-Fettsäuren ist zur Senkung des kardiovaskulären Risikos nicht wirksamer als eine hochdosierte Statingabe alleine.5
    • Außerdem treten bei der Kombination Statin plus Fibrat gehäuft Interaktionen und unerwünschte Therapiewirkungen auf.5

Fibrate

  • Deutliche Senkung des Triglyzeridspiegels um 30–50 %26
  • Allerdings nach aktueller Datenlage kein primärer Einsatz von Fibraten mit dem Ziel der kardiovaskulären Risikoreduktion24
  • Erwogen werden können Fibrate als Alternative bei Statinunverträglichkeit.5
    • Fibrate sollten nur bei Triglyzeridwerten > 2,3 mmol/l (> 200 mg/dl) und HDL-C < 1 mmol/l (< 40 mg/dl) erwogen werden.5

Omega-3-Fettsäuren

  • Deutliche Senkung des Triglyzeridspiegels um bis zu 45 %1
  • Allerdings keine eindeutige Evidenz für Nutzen von Omega-3-Fettsäuren in der kardiovaskulären Prävention20

Gezielte Behandlung einer schweren Hypertriglyzeridämie

  • Absolute Indikation zur wirksamen Triglyzeridsenkung sind Pankreatitiden im Zusammenhang mit erheblichen Hypertriglyzeridämien (meist über 500–800 mg/dl).27
  • Zur Senkung des Pankreatitis-Risikos bei schweren Hypertriglyzeridämien können medikamentös eingesetzt werden:4
    • Fibrate – und/oder –
    • hochdosiert Omega-3-Fettsäuren.
  • Bei akuter Pankreatitis evtl. Gabe von Heparin und/oder Insulin (Aktivierung der Pankreaslipase)4
  • Plasmapherese ist eine Behandlungsoption bei akuter Pankreatitis durch schwere Hypertriglyzeridämie zur raschen Spiegelsenkung.4,26

DEGAM-Empfehlungen zur kardiovaskulären Prävention5

Lebensstil

  • Alle Personen sollten zu regelmäßiger körperlicher Aktivität ermutigt werden. Die Kombination bzw. Auswahl der körperlichen oder sportlichen Aktivität sollte sich an den Vorlieben/Fähigkeiten der einzelnen Person orientieren.
  • Bei moderater Intensität bezüglich Freizeitaktivität sollte diese möglichst an 5 Tagen der Woche mit jeweils 30 min erfolgen.
  • Jede regelmäßige moderate Bewegungseinheit > 10 min zählt. Ab täglich 15 min oder 90 min/Woche moderat intensiver Bewegung sind Effekte zu erwarten.
  • Es soll empfohlen werden, das Rauchen vollständig einzustellen.
  • Die Ernährung sollte abwechslungsreich sein und sich an den Empfehlungen der mediterranen Kost orientieren.
  • Der Anteil gesättigter Fette an den Nahrungsfetten sollte möglichst gering sein. Sie sollten durch einfach bzw. mehrfach ungesättigte Fettsäuren ersetzt werden.
  • In der Beratung sollte empfohlen werden, den Alkoholkonsum zu beschränken.

Medikation

  • Vor Beginn einer lipidsenkenden Therapie sollten sekundäre Hyperlipoproteinämien bedacht werden.
  • Bei einem absoluten Risiko über 20 % für kardiovaskuläre Ereignisse in 10 Jahren sollte eine Statin-Therapie angeboten werden.
    • Bei Patient*innen mit absolutem Gefäßrisiko 10–20 %/10 Jahre und deutlich erhöhtem altersbezogenem Risiko kann eine medikamentöse Behandlung nach individueller Beratung erwogen werden.
  • Eine Statin-Behandlung sollte als „Fixdosistherapie" in einer Standarddosierung erfolgen (insbesondere Simvastatin oder Pravastatin 20–40 mg/d). Eine Dosis-Titration auf einen bestimmten LDL-Zielwert hin sollte nicht durchgeführt werden.
  • Fibrate sollen nur bei Statin-Unverträglichkeit erwogen werden.
  • Bei indizierter Lipidsenkung sollten Fibrate nur bei Triglyzeridwerten > 200 mg/dl (> 2,3 mmol/l) und HDL-C < 40 mg/dl (< 1 mmol/l) erwogen werden.
  • Andere Wirkstoffe als Statine oder Fibrate (Anionenaustauscher, Ezetimib, Omega-3-Fettsäuren) sollten ohne manifeste kardiovaskuläre Erkrankung oder familiäre Hypercholesterinämie wegen fehlendem Nutzennachweis nicht verwendet werden. 
  • Eine Kombination verschiedener Lipidsenker wird nicht empfohlen.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

Verlauf und Prognose

  • Verlauf und Prognose werden bestimmt durch:
    • Grunderkrankungen
    • das kardiovaskuläre Gesamtrisiko, hier ist der Stellenwert der Triglyzeride noch umstritten.5

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Illustrationen

Schwere Hypertriglyzeridämie kann auch eruptive Xanthome verursachen.
Eine schwere Hypertriglyzeridämie kann eruptive Xanthome verursachen.
Turbo-eruptive Xanthome gehören zur gleichen Gruppe wie eruptive Xanthome und sind auch mit Hypertriglyzeridämie verbunden.
Turbo-eruptive Xanthome gehören zur gleichen Gruppe wie eruptive Xanthome und treten bei bestimmten Formen der Hypertriglyzeridämie auf.

Quellen

Leitlinien 

  • Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM). Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention. AWMF-Register-Nr. 053-024, DEGAM-Leitlinie Nr. 19 S3, Stand 2017. www.degam.de
  • Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin. Hyperlipidämien bei Kindern und Jugendlichen, Diagnostik und Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 027-068. S2k, Stand 2015. www.awmf.org
  • European Society of Cardiology and European Atherosclerosis Society. Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Stand 2019. www.escardio.org

Literatur

  1. European Society of Cardiology and European Atherosclerosis Society. Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Stand 2019. www.escardio.org
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  4. Parhofer K, Birkenfeld A, Krone W, et al. Lipidtherapie bei Patienten mit Diabetes mellitus. Diabetologe 2021; 17: 293–298. doi:10.1007/s11428-021-00742-y DOI
  5. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM). Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention. S3, Stand 2017. www.degam.de
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  7. Parhofer K. Zufallsbefund Hypertriglyceridämie. MMW - Fortschritte der Medizin 2020; 2: 42-44. doi:10.1007/s15006-020-0105-8 DOI
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Autor*innen

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
E78; E781; E782; E783; E784; E785
hypertriglyseridemi; Hypertriglyceridemi; triglyserid; Hypertriglyzeridämie
T93
Hypertriglyzeridämie; Triglyzeride; Fettstoffwechselstörung; Cholesterin; Hyperlipidämie; Dyslipidämie; Hypercholesterinämie; kardiovaskuläres Risiko; ARRIBA; Pankreatitis; Statin; Fibrat; Omega-3-Fettsäuren
Hypertriglyzeridämie
U-MK 16.07.2018
BBB MK 16.08.2021 umgeschrieben, aktuelisiert, aktuelle LL berücksichtigt. chck go 26.2., MK 08.09.2017, komplett überarbeitet, deutsche LL
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Definition:Hypertriglyzeridämie ist definiert als Serumspiegel >150 mg/dl (> 1,7 mmol/l). Häufigkeit:Im primärärztlichen Bereich weisen ca 15–20 % der Patient*innen eine Hypertriglyzeridämie auf.
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