Allgemeine Informationen

Definition

• Autoimmunerkrankung, bei der sich das Immunsystem gegen die eigenen Schilddrüsenzellen richtet und im Verlauf zu einer Hypothyreose führt.¹
• Benannt nach dem japanischen Pathologen und Chirurgen Hakaru Hashimoto, der die Erkrankung 1912 zum ersten Mal beschrieb.¹

Häufigkeit

• Etwa 5 % der Bevölkerung in Deutschland sind von einer Autoimmunthyreoiditis betroffen, wobei die Hashimoto-Thyreoiditis häufiger ist als Morbus Basedow.²
• Hashimoto-Thyreoiditis 
• Am häufigsten bei Frauen im jungen und mittleren Alter
• jährliche Inzidenz 30–50 Fälle je 100.000 Einw.³
• häufigste Ursache einer Hypothyreose in Deutschland⁴

Ätiologie und Pathogenese

• Multifaktorielle, autoimmune Erkrankung, die vermutlich dadurch entsteht, dass genetisch prädisponierte Personen einem exogenen Faktor ausgesetzt sind, der zu einer Aktivierung des Immunsystems führt.
  
  • Verschiedene Viren wurden mit der Autoimmunthyreoiditis in Verbindung gebracht, doch ein kausaler Zusammenhang zwischen einer Infektion und einer Autoimmunthyreoiditis ist bislang nicht gesichert.
• Hauptbeteiligte Immunzellen sind die Lymphozyten, die zum einen das Schilddrüsengewebe infiltrieren und direkt schädigen und zum anderen Auto-Antikörper produzieren. ¹
• Am häufigsten entwickeln die Patient*innen Auto-Antikörper gegen die Thyreoperoxidase (mikrosomales Antigen, früher „MAK“, heute Anti-TPO), jedoch finden sich auch oft Antikörper gegen den TSH-Rezeptor (TSH-Rezeptor-Antikörper, „TRAK") und gegen das Thyreoglobulin (Anti-TG, „TAK“).⁵
• Aus Zwillingsstudien vermutet man, dass die Entwicklung einer Hashimoto-Thyreoiditis zu 80 % auf der genetischen Prädisposition und 20 % auf Umweltfaktoren und Hormoneinflüssen beruht.⁵

Disponierende Faktoren

• Assoziation mit anderen autoimmun bedingten Endokrinopathien und nichtendokrinen Autoimmunerkrankungen (Morbus Addison, Typ-1-Diabetes, Turner-Syndrom, Hypogonadismus, Hypoparathyreoidismus, perniziöse Anämie, Morbus Werlhof, Myasthenia gravis, Vitiligo, Kandidose) ^4,6
• Rauchen
  • Bei rauchenden Patient*innen mit einer Hashimoto-Thyreoiditis ist das Risiko der Entwicklung einer Hypothyreose höher als bei Nichtraucher*innen.⁷

ICPC-2

• T99 Endo./metab./ernäh. Erkrank., andere

ICD-10

• E06.3 Autoimmunthyreoiditis

Diagnose

Diagnostische Kriterien

• Bestimmung von TSH und FT4 zeigt in der Regel eine (latente) Hypothyreose.
  • Cave: Gerade in Anfangsphase sind auch hyper- oder euthyreote Zustände möglich.
• Nachweis von Schilddrüsen-Auto-Antikörpern (vor allem Anti-TPO) in Kombination mit dem typischen sonografischen Befund

Differenzialdiagnosen

• Andere Thyreoiditiden. Klinisch ähnlich sind vor allem die
  • postpartale Thyreoiditis und
  • subakute lymphozytäre („stumme") Thyreoiditis.

Anamnese

• Im frühen Stadium liegt häufig eine kurze Phase der Hyperthyreose (meist einige Monate lang), im weiteren Krankheitsverlauf eine Hypothyreose vor.
• Auch euthyreote Verlaufsformen sind möglich.
• Symptome im Rahmen der Hypothyreose können z. B. Abgeschlagenheit, Gewichtszunahme, Kälteintoleranz und diffuse Muskelschmerzen sein.

Klinische Untersuchung

• Initial liegt häufig eine diffus vergrößerte, feste, kleinknotige Schilddrüse vor.
  
  • Im Verlauf oft progrediente Atrophie der Schilddrüse
• Anämie in 30–40 % der Fälle⁵

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

TSH-Wert und FT4

• Bei klinischem Verdacht auf Hypothyreose Bestimmung des TSH-Wertes

Antikörper

• Bei 90 % der Patient*innen mit Hashimoto-Thyreoiditis finden sich Antikörper gegen die Thyreoperoxidase (Anti-TPO) und bei 70 % gegen das Thyreoglobulin (Anti-TG).⁹

Anmerkungen der DEGAM-Leitlinie zur Antikörper-Bestimmung⁸

• Bei latenter Hypothyreose kann einmalig eine Bestimmung der TPO-Antikörper durchgeführt werden, um den Verdacht auf eine Hashimoto-Thyreoiditis zu klären.
  • Bei Hashimoto-Thyreoiditis besteht ein erhöhtes Risiko für einen Übergang in eine manifeste primäre Hypothyreose.
  • Risikoeinschätzung für das Vorliegen von anderen Autoimmunerkrankungen (Assoziation von Thyreoiditis z. B. mit Typ-1-Diabetes)
• Bei manifester Hypothyreose bringt die TPO-AK-Bestimmung für die weiteren hausärztlichen Entscheidungen keinen Zugewinn.
  • Patient*innen, die für ihr eigenes Krankheitsverständnis nach Ursachen ihrer Erkrankung suchen, könnten aber von dem Nachweis oder Ausschluss einer Hashimoto-Thyreoiditis profitieren.

Sonografie

• Die Sonografie der Schilddrüse kann Hinweise auf einen M. Hashimoto liefern.¹⁰
  • Die sensitivsten Merkmale sind dabei die parenchymale Heterogenität sowie eine diffuse Hypoechogenität.
  • Hypoechogene Mikronoduli sollten auch an eine maligne Genese denken lassen.

Diagnostik bei Spezialist*innen

Szintigrafie mit radioaktiv markiertem Jod¹¹

• Bei typischem Bild einer Hashimoto- (hypo- oder euthyreot, positive TPO-AK, typische Sonografie) oder postpartalen Thyreoiditis soll keine Schilddrüsenszintigrafie durchgeführt werden.

Indikationen zur Überweisung

• Bei Hinweisen auf eine maligne Genese (z. B. sonografisch hypoechogene Mikronoduli, B-Symptomatik) zur Feinnadelpunktion mit histopathologischer Beurteilung
• Bei persistierender Symptomatik trotz Schilddrüsenhormon-Substitution zur Evaluation einer möglichen (Hemi)Thyreoidektomie (siehe Abschnitt Operative Behandlung).

Therapie

Therapieziele

• Euthyreote Stoffwechsellage
• Symptomfreiheit

Allgemeines zur Therapie

• Bei einer etwaigen Hypothyreose erfolgt eine Thyroxin-Behandlung.
• Der Einsatz von Selen bei der Hashimoto-Thyreoiditis wird kontrovers diskutiert.
• Bei symptomatischen Patient*innen mit konservativem Therapieversagen kann eine (Hemi)Thyreoidektomie in Erwägung gezogen werden.

Schwangerschaft

• Mitbetreuung durch Spezialist*in empfohlen 
• Eine angemessen behandelte Hypothyreose stellt in der Schwangerschaft kein erhöhtes Risiko für Mutter oder Kind dar.
• Die Schwangerschaft sollte geplant werden, sodass für die Patientin bei Beginn der Schwangerschaft eine gute Kontrolle über die Hypothyreose gewährleistet ist.
• Die Thyroxin-Dosis muss im Laufe der Schwangerschaft häufig um mehr als 50 % angehoben werden, wobei die größte Dosiserhöhung in den ersten 24 Wochen notwendig ist.¹²
• Das TSH sollte engmaschig kontrolliert und die Thyroxin-Dosis rasch angepasst werden.
• Um eine optimale Entwicklung des Kindes zu gewährleisten, sollte der TSH-Spiegel über die gesamte Schwangerschaft hinweg im Normbereich liegen.
• Bei euthyreoten, schwangeren Patientinnen mit einer Autoimmunerkrankung der Schilddrüse (Nachweis von Thyreoperoxidase-Antikörpern – Anti-TPO) wurde festgestellt, dass durch die Behandlung mit Levothyroxin im frühen Stadium der Schwangerschaft das Risiko eines Spontanaborts und einer Frühgeburt gesenkt werden kann.¹³
• Schwangeren wird in Deutschland eine Supplementation von 100–150 µg (DGE) bzw. 150–200 µg (DGIM) Jod/d empfohlen.^14-15
  • Auch Frauen mit Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse (Hashimoto-Thyreoiditis, Morbus Basedow in Remission) kann dies gefahrlos angeboten werden.¹⁴

Empfehlungen für Patient*innen

• Verzicht auf Rauchen⁷

Medikamentöse Behandlung

Präparateempfehlungen der DEGAM⁸

• Eine Therapie mit T3, T3/T4-Kombinationen bzw. natürlichen Schilddrüsenhormonen sollte nicht verordnet werden.
• Bei Patient*innen mit behandlungsbedürftiger Hypothyreose sollte Levothyroxin substituiert werden.

Dosierungsempfehlungen der DEGAM⁸

• Initialdosis bei Patient*innen mit manifester Hypothyreose < 60 Jahre ohne Komorbiditäten:
  • 1,6 μg/kg Körpergewicht pro Tag.
• Initialdosis bei Patient*innen mit manifester Hypothyreose > 60 Jahre und/oder mit kardiovaskulären Erkrankungen:
  
  • 25 μg mit Dosisanpassung in Abhängigkeit vom TSH-Wert.
• Initialdosis bei Substitution einer latenten Hypothyreose:
• 25–50 μg/d Levothyroxin 
• Bei älteren (≥ 60 Jahre) und hochbetagten (≥ 85 Jahre) Patient*innen ist – nicht zuletzt auch unter dem Aspekt der Multimorbidität und der damit einhergehenden Polymedikation – zu prüfen, ob eine Levothyroxin-Therapie einen Benefit für die Patient*innen bringt.
• Die Dosisanpassung sollte individuell orientiert an den laborchemisch ermittelten Schilddrüsenwerten und dem subjektiven Wohlbefinden der Patient*innen erfolgen.

Einnahmeempfehlungen der DEGAM⁸

• Die Resorption von Levothyroxin ist durch Lebensmittel (z. B. Milch) und andere Medikamente (z. B. Östrogene, Salicylate, Phenytoin) beeinflusst.
  • Einnahme mit Wasser
  • zeitlicher Abstand zu Mahlzeit oder anderer Medikamenteneinnahme mindestens 30 min
  • regelmäßiger Einnahmezeitpunkt mindestens 30 min vor dem Frühstück oder abends vor dem Schlafengehen 

TSH-Verlaufskontrollen und Dosisanpassung laut DEGAM⁸

• TSH-Verlaufskontrolle 8–12 Wochen nach Therapiebeginn
• Die hierfür notwendige Blutentnahme sollte vor Einnahme der jeweiligen Tagesdosis des Thyroxins erfolgen, jedoch ohne Unterbrechung derselben in den Tagen und Wochen vor der Blutabnahme.
• Dosisanpassung
  • TSH < 0,4 mU/l: Dosisreduktion, TSH-Kontrolle nach 8 Wochen
  • TSH 0,4–4 mU/l: Dosis beibehalten, TSH-Kontrolle nach 6 Monaten.
  • TSH > 4,0 mU/l: Dosiserhöhung, TSH-Kontrolle nach 8 Wochen
• TSH-Verlaufskontrollen sollten nach etablierter Dosis halbjährlich und schließlich nur noch jährlich durchgeführt werden.
• Bei Fehlen klinischer Symptome und Levothyroxin-Dosen < 125 μg/d ist bei Patient*innen ohne Amiodaron- oder Lithiumtherapie sowie ohne Schwangerschaft nach Stabilisierung eines normalen TSH ein 2-Jahres-Kontrollintervall ausreichend.

Substitution von Selen

• Möglicherweise kann die orale Substitution von Selen die Konzentration der Anti-TPO-Antikörper senken und die Lebensqualität verbessern.¹⁶
  • Bisherige Studien deuten darauf hin, jedoch sind Menge (80–200 μg/d) und Dauer (6 Wochen bis 12 Monate) unklar und weitere Studien notwendig.¹⁶

Operative Behandlung

Thyreoidektomie

• Bei trotz Euthyreose symptomatischer Hashimoto-Thyreoiditis (Müdigkeit und Erschöpfung, Schlafstörungen, Muskel- und Gelenkbeschwerden, Trockenheit von Mund und Augen) wurde in einer randomisierten Studie mit 147 Patient*innen die Thyreoidektomie gegen die medikamentöse Standardtherapie (Hormonsubstitution) getestet.¹⁷
  • Signifikante Verbesserung der Lebensqualität, Fatigue-Symptomatik und Abnahme der Anti-TPO-Antikörper-Titer
• Hypothese: Normalisierung der Anti-TPO-Antikörper-Titer führt zu:¹⁷
  • verminderter Cross-Reaktion der Antikörper mit anderen Geweben, z. B. Gelenken
  • Verminderung Anti-TPO-produzierender Entzündungszellen (Lymphozyten)
  • Reduktion weiterer immunologischer Mediatoren.
• Cave: Operatives Risiko gegen mögliche o. g. Vorteile abwägen.

Prävention

• Physiologische Selenspiegel können der Entwicklung einer Schilddrüsenerkrankung entgegenwirken.¹⁶
  • Sowohl Mangel als auch Überversorgung von Selen vermeiden.
• Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung empfiehlt als tägliche Selen-Zufuhr für Männer 70 µg und für Frauen 60 µg.¹⁸
  • Selenreiche Lebensmittel sind Paranüsse (cave: radioaktiv, kein übermäßiger Verzehr empfohlen), Pilze, Spargel und Hülsenfrüchte.¹⁹
  • Tierfutter darf in der Europäischen Union mit Selen angereichert werden. Deshalb können tierische Lebensmittel wie Fleisch und Ei relativ konstant zur Selenversorgung beitragen.¹⁹

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Im frühen Stadium liegt häufig eine kurze Phase der Hyperthyreose (meist einige Monate lang), im weiteren Krankheitsverlauf meist eine Hypothyreose vor.
  
  • Auch euthyreote Verlaufsformen sind möglich.

Komplikationen

• Manifeste Hypothyreose
• Hashimoto-Enzephalopathie²⁰
  • seltene Enzephalopathie mit Bewusstseinsstörungen und Verwirrung
  • Abwesenheit von zentralnervösen Infektionen, Tumoren 
  • MRT-Befunde in der Regel unauffällig
  • Nachweis von erhöhten Schilddrüsen-Auto-Antikörpern
  • Therapie: Steroidgabe

Prognose

• In der Regel entwickelt sich eine dauerhafte Hypothyreose und die Schilddrüsenhormone müssen lebenslang substitutiert werden.¹
• Eine Subpopulation von euthyreoten Hashimoto-Thyreoiditiden mit niedrigen AK-Titern könnte ein erhöhtes Risiko für differenzierte Schilddrüsenkarzinome aufweisen, jedoch nicht der typische hypothyreote Hashimoto mit hohen TPO-AK-Spiegeln.²¹

Verlaufskontrolle

• Für die Anpassung der optimalen Hormonsubstitution siehe TSH-Verlaufskontrollen.
• In der Anfangsphase sind subakute und chronische lymphozytäre Thyreoiditis kaum zu unterscheiden.
  • Bei einem sonografisch nicht Hashimoto-typischen Bild und niedrigen AK-Titern sollte daher im Verlauf nach einer hypothyreoten Thyreoiditisphase eine Reduktion oder Beendigung der Substitution unter TSH-Kontrollen mit den Patient*innen besprochen werden.⁸

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Der M. Hashimoto ist eine chronische, nicht heilbare Erkrankung, die sich jedoch gut behandeln lässt.¹

Patienteninformationen in Deximed

• Hashimoto-Thyreoiditis 

Patientenorganisationen

• Schilddrüsen-Liga Deutschland e. V.: Dachverband der Selbsthilfegruppen für Schilddrüsenkranke und deren Angehörige 

Illustrationen

Normalbefund der Schilddrüse mit oberem Ösophagus in der Sonografie (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).

Hashimoto-Thyreoiditis in der Sonografie, kleine inhomogene Schilddrüse (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM). Erhöhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis. AWMF Leitlinie Nr. 053-046. S2k, Stand 2016. www.awmf.org

Literatur

1. Schneide HJ, Jacobi N, Thyen J. Hormone - Ihr Einfluss auf mein Leben. Berlin, Heidelberg: Springer, 2020.
2. Bieger WP. Autoimmunthyreoiditis. Zeitschrift für Orthomolekulare Medizin 2019; 17(02): 22-27. www.thieme-connect.com
3. Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol (Oxf). 1995;43(1):55–68. www.ncbi.nlm.nih.gov
4. Heufelder A.et al. Die Thyreoiditiden: Aktueller Stand der Pathogenese, Diagnostik und Therapie. Dt Ärztebl 1998; 95: A-466–476. www.aerzteblatt.de
5. Mincer DL, Jialal I. Hashimoto Thyroiditis. Treasure Island: StatPearls Publishing, 2019.
6. Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin. Autoimmunthyreoiditis. AWMF-Leitlinie Nr. 027-040. Stand 2011. www.awmf.org
7. Fukata S, Kuma K, Sugawara M. Relationship between cigarette smoking and hypothyroidism in patients with Hashimoto's thyroiditis. J Endocrinol Invest 1996;19:607-612. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
8. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM). Erhöhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis. AWMF Leitlinie Nr. 053-046. S2k, Stand 2016. www.awmf.org
9. Block B. Innere Medizin - Leitlinien 2007/2008. Stuttgart: Georg Thieme, 2007.
10. Patel S, Giampoli E, Oppenheimer D, et al. Sonographic Features of Diffuse Hashimoto Thyroiditis: Determining Sensitivity of Features and Predictors of Malignancy. American Journal of Sonography 2018; 1(6): 1-7. americanjs.com
11. Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin e. V. (DGN). Schilddrüsenszintigraphie. AWMF-Leitlinie Nr. 031-011. S1. Stand 2014. Letzter Zugriff 10.12.20. www.nuklearmedizin.de
12. Alexander EK, Marqusee E, Lawrence J, et al. Timing and magnitude of increases in levothyroxine requirements during pregnancy in women with hypothyroidism. N Engl J Med 2004; 351: 241-49. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
13. Negro R et al. Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2587-91. www.ncbi.nlm.nih.gov
14. Initative Klug entscheiden...in der Endokrinologie. Deutsches Ärzteblatt, Jg. 113, Heft 17, 29. April 2016. www.dgim.de
15. Deutsche Gesellschaft für Ernährung. Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln in der Schwangerschaft. Presseinformation vom 22.09.20. Letzter Zugriff 29.11.2020. www.dge.de
16. Ventura M, Melo M, Carrilho F. Selenium and Thyroid Disease: From Pathophysiology to Treatment. International Journal of Endocrinology 2017. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
17. Dralle H. Bei symptomatischer Hashimoto-Thyreoiditis ist die Thyreoidektomie der medikamentösen Therapie überlegen. Der Chirurg 2020; 91: 76. link.springer.com
18. Deutsche Gesellschaft für Ernährung. Referenzwerte Selen. Letzter Zugriff 11.12.2020. www.dge.de
19. Deutsche Gesellschaft für Ernährung. Ausgewählte Fragen und Antworten zu Selen. Letzter Zugriff 11.12.2020. www.dge.de
20. Zhou JY, Xu B, Lopes J et al. Hashimoto encephalopathy: literature review. Acta Neurol Scand 2017; 135(3): 285-90. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
21. Paparodis R, Imam S, Todorova-Koteva K, et al. Hashimoto's Thyroiditis Pathology and Risk for Thyroid Cancer. Thyroid. July 2014, 24(7): 1107-1114. https://doi.org/10.1089/thy.2013.0588 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Autor

• Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt