Allgemeine Informationen

Definition

• Erkrankung mit folgender biochemischer Definition:²
  
  • TSH > 4 mU/l (im Alter von 18–70 Jahren) sowie FT4/FT3 innerhalb des Referenzbereiches
  • im Alter von 71–80 Jahren: > 5 mU/l
  • im Alter > 80 Jahre: > 6 mU/l

Häufigkeit

• Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung 3–10 %³
  • Frauen sind häufiger als Männer betroffen, Ältere häufiger als Jüngere.

Ätiologie und Pathogenese

• Chronische Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto-Thyreoiditis)
  • Bei der chronischen Autoimmunthyreoiditis kann die subklinische Hypothyreose als Übergangsphänomen in der Entwicklung einer manifesten Hypothyreose auftreten.
  • Bei manchen Patient*innen, die an einer Autoimmunthyreoiditis leiden, kann über Jahre hinweg eine subklinische Hypothyreose bestehen, bevor es zu einer Progression kommt.
• Auch in verschiedenen anderen Situationen kann es zu einer subklinischen Hypothyreose kommen.
  • unzureichende Hormonsubstitution bei Hypothyreose
    • zu geringe Dosis oder mangelnde Compliance
    • erhöhter Bedarf, etwa durch Übergewicht oder Schwangerschaft
    • Arzneimittelinteraktionen
  • Thyreostatika-Therapie
  • vorausgegangene Bestrahlung der Schilddrüse
  • vorausgegangene Bestrahlung aufgrund eines Mammakarzinoms oder eines Lymphoms in der Halsregion
  • Behandlung mit Medikamenten, die die Schilddrüsenfunktion hemmen bzw. durch zytotoxische Effekte den TSH-Wert erhöhen können.
    • Lithium, Amiodaron, Interferon, Rifampicin, Tyrosinkinasehemmer
  • Jodmangel
  • Subakute Thyreoiditis: In der Restitutionsphase entwickeln viele Patient*innen eine latente und mitunter auch manifeste Hypothyreose, bevor sich der Zustand wieder normalisiert.
  • während/unmittelbar nach einer schweren Erkrankung

Pathophysiologie

• Die Hypothalamus-Hypophysen-Schilddrüsen-Achse wird normalerweise mithilfe klassischer negativer Rückkopplungen genau geregelt.
• Eine subklinische Hypothyreose mit leicht erhöhter TSH-Produktion in der Hypophyse liegt vor, wenn ein nur geringfügiges Ungleichgewicht in diesem Regelkreis besteht.

Prädisponierende Faktoren

• Thyreoperoxidase-Antikörper (Anti-TPO)
  • gehen mit leicht erhöhtem Risiko für die Entwicklung einer behandlungsbedürftigen manifesten Hypothyreose einher.²
• Autoimmunerkrankung der Schilddrüse bei Verwandten 1. Grades²

ICPC-2

• T86 Hypothyreose / Myxödem 

ICD-10

• E03.9 Hypothyreose, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Allgemeines zur Diagnostik

• Ein TSH-Screening bei asymptomatischen Erwachsenen sollte nicht erfolgen.²
• Ein routinemäßiges TSH-Screening bei Frauen mit Kinderwunsch oder Schwangerschaft ohne bekannte Schilddrüsenerkrankung sollte ebenfalls nicht erfolgen.²
• Aufgrund der unzureichenden Sensitivität und Spezifität einzelner oder kombinierter Symptome kann keine Handlungsempfehlung zur gezielten Abfrage von „typischen“ Beschwerden/Symptomen zur Diagnoseabsicherung gegeben werden.²

Diagnostische Kriterien

• Den Handlungsalgorithmus als Abbildung finden Sie hier.

Differenzialdiagnosen

• Primäre Hypothyreose
• Sonstige Ursachen eines physiologischen oder vorübergehenden TSH-Anstiegs (siehe Abschnitt Ätiologie und Pathogenese)
• Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen einer Hypothyreose
  • Müdigkeit, Antriebsarmut
    • Fibromyalgie
    • Anämie
    • Depression
  • Obstipation
  • Demenz

Anamnese

• Die Symptome bei erhöhtem TSH sind unspezifisch und können sich in diverser und auch gering ausgeprägter Form äußern, z. B.:²
  • Gewichtsveränderungen
  • Müdigkeit
  • Haut-/Haar-Veränderungen
  • Konzentrationsstörungen
  • Kälteintoleranz
  • Menstruationsstörungen
  • Obstipation
• Ältere Menschen zeigen häufig weniger Symptome als jüngere.
• Einige Patient*innen sind völlig beschwerdefrei.
• Die DEGAM weist darauf hin, dass aufgrund der unzureichenden Sensitivität und Spezifität einzelner oder kombinierter Symptome keine Handlungsempfehlung zur gezielten Abfrage von „typischen“ Beschwerden/Symptomen zur Diagnoseabsicherung gegeben werden kann.²

Klinische Untersuchung

• In Abhängigkeit von Beschwerden, die von den Patient*innen berichtet werden, sollte eine symptomorientierte körperliche Untersuchung erfolgen.²
• Palpation der Schilddrüse

Ergänzende Untersuchungen

• TSH-Wert
  • ggf. FT4 und ggf. Anti-TPO (siehe Leitlinienkasten)
• Bei tastbaren pathologischen Veränderungen oder Knoten: Schilddrüsensonografie
  • Eine routinemäßige Durchführung einer Sonografie sollte bei Patient*innen mit erhöhten TSH-Werten nicht durchgeführt werden.²
• Bei Knoten ≥ 1 cm besteht die Indikation zur Schilddrüsenszintigrafie.⁴

Indikationen zur Überweisung (Endokrinologie)

• Bei Verdacht auf eine zentrale Hypothyreose (TSH erniedrigt, FT4 erniedrigt)
• Bei Verdacht auf sekundäre Ursachen (TSH erhöht, FT4 erhöht)²
• Bei Patient*innen mit gesicherter Adhärenz, deren TSH-Level trotz adäquater Levothyroxindosis nicht sinkt oder weiter ansteigt.²

Therapie

Indikationen zur Hormonsubstitution

Allgemeines zur Therapie

• Für eine Behandlung spricht, dass
  • evtl. vorliegende Symptome gelindert werden können (Cave: Die Symptome können vage sein!).
  • die Höhe des TSH-Spiegels wahrscheinlich mit dem Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen und Mortalität korreliert.^5-6
  • ein Kinderwunsch vorliegt.
    • Bei Schwangeren mit subklinischer Hypothyreose besteht ein erhöhtes Risiko eines Abruptio placentae, einer Frühgeburt und einer Präeklampsie.^7-8
    • Die kognitive Entwicklung des Kindes kann beeinträchtigt werden.
• Gegen eine Behandlung spricht, dass
  • die Wahrscheinlichkeit besteht, dass viele Patient*innen behandelt werden, die keinen Nutzen aus der Behandlung ziehen.
  • Nebenwirkungen auftreten können.
    • Übersubstitution
      • u. a. Risiko von Tachykardien²
    • erhöhtes Frakturrisiko bei Patient*innen > 70 Jahre, dosisabhängig vom L-Thyroxin⁹
• Für die Behandlung in der Schwangerschaft siehe den Artikel Hypothyreose in der Schwangerschaft.

Medikamentöse Therapie

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Bei Nachweis von TPO-AK besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer manifesten Hypothyreose.²
• Es kann auch zu einer spontanen Normalisierung eines erhöhten TSH-Spiegels kommen.
  • In einer Studie an Patient*innen über 65 Jahre zeigten nach einem Beobachtungszeitraum von 4 Jahren noch 56 % eine subklinische Hypothyreose.¹⁰
    • Bei TSH-Werten zwischen 4,5 und 6,9 mU/l kam es innerhalb von 2 Jahren bei 46 % der Patient*innen zu einer Normalisierung.
    • Bei TSH-Werten zwischen 7 und 9,9 mU/l kam es nur bei 10 % und bei einem TSH von 10 mU/l bei 7 % zu einer Normalisierung.
    • Eine Normalisierung war zudem deutlich häufiger bei negativem Anti-TPO-Befund zu beobachten (48 % im Vergleich zu 15 % bei positivem Anti-TPO-Befund).

Komplikationen

Kardiovaskuläre Erkrankungen

• Mögliche Folgen bei Überdosierung der Schilddrüsenhormone sind Tachykardien, Übererregbarkeit und/oder Tremor.²
• Deshalb ist zu Beginn einer Levothyroxin-Behandlung bei Patient*innen mit KHK oder Herzinsuffizienz besondere Vorsicht geboten und die Dosis langsam hochzutitrieren.
• Das Risiko an einer koronaren Herzkrankheit zu erkranken oder zu versterben, steigt mit zunehmenden TSH-Werten auch nach Adjustierung für typische KHK-Risiken leicht, aber abhängig von der Höhe des TSH-Wertes.²
  • Entsprechend kann auch für diese Patientengruppe eine Substitutionstherapie von Nutzen sein.

Arzneimittelinteraktionen

• Solange sich Patient*innen in einem hypothyreoten Zustand befinden, zeigen viele Medikamente, z. B. Digitalis, Betablocker, Morphin, Sedativa und andere Psychopharmaka, aufgrund der verlangsamten Metabolisierung in der Leber eine stärkere Wirkung.
• Dies kann zur Entstehung eines Myxödemkomas beitragen.

Prognose

• Die Mortalität scheint bei Personen mit unbehandelter subklinischer Hypothyreose nicht erhöht zu sein.¹¹

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Subklinische Schilddrüsenunterfunktion