Allgemeine Informationen

Definition

• Obsoletes Synonym: hyperosmolares hyperglykämisches nicht-ketotisches Koma¹
  • Koma tritt nur bei < 20 % der Betroffenen auf, daher wurde die Bezeichnung geändert.
• Abkürzung für hyperglykämisches hyperosmolares Syndrom: HHS
• Lebensbedrohliche Komplikation des Diabetes mellitus, vor allem beim Typ 2²
• Charakterisiert durch Hyperglykämie, Hyperosmolarität und Dehydrierung; in Abgrenzung zur diabetischen Ketoazidose (DKA) jedoch ohne Ketoazidose¹

Häufigkeit

• Weniger als 1 % aller diabetesbedingten Einweisungen sind auf HHS zurückzuführen.³
• Durchschnittliches Alter: 60 Jahre¹
  • bei Kindern mit Diabetes sehr selten⁴
• Typisch für HHS: ältere Patient*innen mit Typ-2-Diabetes⁵
  • typisch für DKA: jüngere Patient*innen mit Typ-1-Diabetes

Ätiologie und Pathogenese

• Ursächlich für HHS sind Insulinmangel und erhöhte blutzuckersteigernde Hormone wie Glukagon, Katecholamine und Kortisol.⁵
• Im Gegensatz zur DKA kein absoluter Insulinmangel, sodass Insulinmenge zwar noch hoch genug ist, um Lipolyse und Ketogenese zu verhindern, aber eine ausgeprägte Hyperglykämie auftreten kann.¹
• Häufigster Auslöser der Erkrankung sind Infektionen (50–60 %). Weitere Ursachen:²
  • Medikamente, z. B. Thiazide, Betablocker, Glukokortikoide oder atypische Antipsychotika
  • kardiovaskuläre Ereignisse wie Schlaganfall oder Herzinfarkt
  • Incompliance bezüglich der antidiabetischen Medikation¹
  • Drogen wie Alkohol oder Kokain.¹
• Ab Überschreiten der Nierenschwelle von 180 mg/dl ist keine weitere Reabsorption von Glukose im proximalen Tubulus möglich.¹
  • Einsetzen osmotischer Diurese mit massivem Flüssigkeitsverlust durch Polyurie
  • durch Wasserverlust Anstieg der Serumosmolalität
• Exsikkose und Hyperosmolalität können mentale Störungen verursachen.

Prädisponierende Faktoren

• Typ-2-Diabetes²
• Hohes Alter²
• Nieren- und Herzinsuffizienz¹
• Fieberhafte Infekte und andere Stressereignisse für den Körper
• Einnahme von gewissen Medikamenten

ICPC-2

• T89 Diabetes mellitus, primär insulinabhängig
• T90 Diabetes mellitus, insulinunabhängig

ICD-10

• E10.0 Diabetes mellitus, Typ 1: Mit Koma
• E11.0 Diabetes mellitus, Typ 2: Mit Koma

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Kriterien der American Diabetic Association⁶
  • Plasma-Glukose > 600 mg/dl
  • effektive Osmolalität > 320 mosm/kg
  • Abwesenheit einer Ketoazidose

Differenzialdiagnose

• Diabetische Ketoazidose

Anamnese

• In der Regel ältere Patient*innen mit (ggf. noch nicht bekanntem) Diabetes mellitus Typ 2
• Oft alleinstehende oder in einer Pflegeeinrichtung lebende Patient*innen, die sich nicht eigenständig um ihre Bedürfnisse und Medikamente kümmern können.
• Meist weitere Vorerkrankungen und Einnahme von Medikamenten, die die Erkrankung aggravieren können, z. B. Diuretika.
• Akute Erkrankung, meist febriler Infekt, als Trigger für HHS
• Im Gegensatz zur DKA entwickeln sich die Symptome schleichend über Tage bis Wochen.
• Geäußerte Beschwerden:⁵
  • Polyurie
  • Polydipsie
  • Schwäche
  • Sehstörungen
  • kognitive Einschränkungen, z. B. Konzentrationsschwierigkeiten.

Klinische Untersuchung

• Vitalparameter erheben.¹
  • Hypotension
  • Tachykardie
  • Fieber (bei Infekt)
• Anzeichen der Dehydrierung
  • meist ausgeprägt
  • verminderter Hautturgor
  • trockene Schleimhäute
• Neurologische Veränderungen  
  • Von unauffälliger Neurologie über Verwirrtheit hin zu Krampfanfällen und Koma sind verschiedene Grade möglich.
  • Koma in der Regel ab Serumosmolalität > 340 mosm/kg⁶

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Blutzucker
• Siehe auch TrainAMed Blutzuckermessung (Uni Freiburg).

Diagnostik in der Klinik

• Serumosmolalität
  • > 320 mosm/kg Wasser 
• Arterieller Säure-Base-Status
  • pH > 7,30
• Ketone?
  • Bei HHS per definitionem keine Ketonkörper nachweisbar
• HbA1c
  • insbesondere, wenn bislang kein Diabetes bekannt
• Anionenlücke?
  • die Hälfte der Patient*innen mit schwacher Anionenlücke (10‒12)⁶
  • Bei Anionenlücke > 12 Differenzialdiagnosen wie Laktatazidose oder Kombination mit DKA in Betracht ziehen.
• Weitere Untersuchungen
  • Kreatinin, Harnstoff und Hämatokrit, fast immer erhöht
  • Elektrolyte, häufig erniedrigt durch Polyurie
  • bei Fieber Blutkulturen
  • Urin-Stix und ggf. Urinkultur
• Weitere Untersuchungen nach Bedarf, um auslösende Ursache festzustellen.
  • Röntgenthorax
  • Bei ausgeprägten neurologischen Auffälligkeiten, insbesondere bei Persistenz nach Einleitung adäquater Therapie des HHS, ggf. Bildgebung vom Schädel

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Bei Verdacht auf HHS sofortige stationäre Einweisung

Therapie

Therapieziele

• Überleben der Patient*innen
• Verhindern von Komplikationen, u. a. durch Bewusstseinsstörungen oder Elektrolytentgleisungen

Allgemeines zur Therapie

• Erfordert Überwachung auf der Intensivstation.⁷
• Behandlung fußt auf 4 Ansätzen:⁶
  1. intravenöse Rehydrierung
  2. Ausgleich von Elektrolytstörungen
  3. Insulingabe
  4. Diagnostik und Therapie von auslösenden Ursachen.

Intravenöse Rehydrierung

• Erste und wichtigste Maßnahme der Behandlung⁶
  • Flüssigkeitsdefizit meist 100–200 ml pro kg Körpergewicht
  • initial Gabe von etwa 1 Liter 0,9 % Kochsalz-Lösung pro Stunde
  • Cave: Volumenmanagement bei Herz- und Niereninsuffizienz!

Ausgleich von Elektrolytstörungen 

• Elektrolyte sollten initial alle 1–2 Stunden kontrolliert werden.⁶
• Meist durch Polyurie ausgeprägte Elektrolytdefizite
  • Insbesondere Kalium und Natrium überwachen.
    • Durch simultane Insulingabe ist die Aufnahme von Kalium in Zellen mit resultierender Hypokaliämie möglich.
    • Kontinuierliches EKG-Monitoring empfohlen, um Herzrhythmusstörungen sofort zu erkennen.⁶
    • Natrium-Konzentration sollte nicht mehr als 180 mg/dl (10 mmol/l) in 24 h verändert werden (Gefahr zentraler pontiner Myelinolyse bei zu schnellem Ausgleich einer Hyponatriämie).⁷

Insulingabe

• Deutsche Leitlinie empfiehlt zunächst keine Insulingabe, da Volumenersatz mit 0,9 % Kochsalzlösung in der Regel bereits zu Blutzuckersenkung führt.⁷
  • Blutzucker sollte nicht mehr als 90 mg/dl (5 mmol/l) pro h fallen.
  • Fällt Blutzucker nicht mehr durch i. v. Flüssigkeitsgabe oder wenn Ketonämie > 18 mg/dl (1 mmol/l) vorliegt, soll mit einer 0,05 IE/kg/h Insulininfusion begonnen werden.
• Eine amerikanische Leitlinie empfiehlt Insulintherapie. Beginn jedoch erst nach Flüssigkeitsgabe, da sonst Hypotension aggraviert werden kann.⁶
• Mögliches i. v. Schema für Erwachsene nach amerikanischer Leitlinie:⁶
  • 0,1 Einheiten pro kg Körpergewicht als initialer Bolus
  • Anschließend kontinuierliche Infusion von 0,1 Einheiten pro kg Körpergewicht pro Stunde, bis der Blutzuckerspiegel zwischen 250–300 mg/dl liegt.
• Sobald Patient*in bewusstseinsklar ist und essen kann, Umstellung auf subkutane Insulingabe mit lang- und kurzwirksamen Insulinpräparaten.¹

Diagnostik und Therapie von auslösenden Ursachen

• Bei Infektzeichen Fokussuche und kalkulierte antibiotische Therapie
• Überprüfung der Medikation und Absetzen von Medikamenten, die das Krankheitsbild auslösen oder aggravieren können.

Prävention

• Schulung von Patient*innen mit Diabetes mellitus
  • selbstständige Kontrolle der Blutzuckerwerte
  • Anpassung der Dosierung in Stresssituationen
  • Frühzeitig ärztliche Hilfe suchen bei entgleisten Blutzuckerwerten.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• HHS entwickelt sich häufig über Tage bis Wochen.

Komplikationen

• Ausgeprägte Exsikkose
• Hypoglykämie durch zu schnelle und nicht ausreichend kontrollierte Blutzuckersenkung
• Thrombembolische Ereignisse
• Rhabdomyolyse mit akutem Nierenversagen⁵
  • Trias aus Myalgie, Schwäche und dunklem Urin
• Elektrolytstörungen, insbesondere Hypokaliämie durch Insulingabe
  • Herzrhythmusstörungen
• Zentrale pontine Myelinolyse bei zu schneller Anhebung des Natriums⁶
• Hirnödem bei zu schneller Senkung des Blutzuckers²

Prognose

• Sterblichkeit 5–16 % und somit deutlich höher als bei DKA⁵
• Alter, Grad der Dehydrierung, hämodynamische Instabilität, auslösende Ursache des HHS und Grad der Bewusstlosigkeit Prädiktoren für letalen Ausgang.^8-9

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Sorgfältige Einhaltung der Behandlungsanweisungen und regelmäßige Blutzuckerkontrolle, insbesondere bei Stresssituationen und Einnahme von neuen Medikamenten mit Einfluss auf Blutzucker.

Patienteninformationen in Deximed

• Hyperosmolare Hyperglykämie