Allgemeine Informationen

Definition

• Das diabetischen Fußsyndroms umfasst verschiedene Krankheitsbilder.
  • Allen gemeinsam ist, dass Läsionen am Fuß der Patient*innen mit Diabetes mellitus zu Komplikationen und bei verzögerter oder ineffektiver Behandlung zur Amputation der gesamten Extremität führen können.¹
  • Komplikationen werden insbesondere durch Schädigungen der Gefäße (Makroangiopathie) und der Nerven (Neuropathie) verursacht.

Klassifikation

• Klassifikation nach Wagner ermöglicht Einteilung der Untersuchungsbefunde in Grade 0–5 und eine an den Graden orientierte Therapie:^2-3
• Grad 0: keine Läsion, ggf. Fußdeformation oder Entzündung
• Grad 1: oberflächliche Ulzeration
• Grad 2: tiefes Ulkus bis zur Gelenkkapsel, zu Sehnen oder Knochen
• Grad 3: tiefes Ulkus mit Abszedierung, Osteomyelitis, Infektion der Gelenkkapsel
• Grad 4: begrenzte Nekrose im Vorfuß- oder Fersenbereich
• Grad 5: Nekrose des gesamten Fußes.
• Ergänzend erfolgt eine Klassifizierung nach Armstrong:¹
  • A ohne Infektion, ohne Ischämie
  • B mit Infektion
  • C mit Ischämie
  • D mit Infektion und Ischämie.

Häufigkeit (Angaben für Deutschland)

• 2015 waren 9,8 % der gesetzlich Versicherten von Diabetes mellitus Typ 2 betroffen.⁴
  
  • in Ostdeutschland 11,5 %, in Westdeutschland 9 %
• Pro Jahr entwickeln rund 250.000 Patient*innen ein diabetisches Fußsyndrom.^2-3
• Ca. 70 % aller Amputationen werden bei Menschen mit Diabetes durchgeführt.¹
  • Hauptursache ist das diabetische Fußsyndrom.
• Inzidenz diabetesbedingter Amputationen im Jahr 2015⁵
  
  • Frauen: 7,1 Fälle je 100.000 Einw.
  • Männer: 15,6 Fälle je 100.000 Einw.
• Kosten
  • Behandlung eines diabetischen Fußsyndroms kostet etwa 18.000 €.⁶
  • Amputation auf Oberschenkelhöhe kann 3- bis 4-mal so viel kosten.

Ätiologie und Pathogenese

Pathophysiologie

• Durch die beiden Hauptrisikofaktoren Neuropathie und Angiopathie, insbesondere bei gemeinsamem Auftreten, kann ein diabetisches Fußgeschwür entstehen:
  • Kleine Wunden durch banale Traumata, z. B. zu enges Schuhwerk, werden nicht mehr wahrgenommen und heilen durch eine verminderte Perfusion der Peripherie nicht adäquat ab.

Neuropathie

• Nervenschädigungen aufgrund der metabolischen Veränderungen, u. a. durch Ischämie in den kleinen Blutgefäßen, die die Nerven versorgen.⁷
• Schädigungen betreffen periphere Sensibilität, Innervation kleiner Muskeln im Fuß sowie feine vasomotorische Kontrolle über Durchblutung im Fuß.⁸
• Sensorische Neuropathie
  • Signale, die den Fuß schützen sollen, werden nicht wahrgenommen.
    • mangelhafte Aufmerksamkeit im Hinblick auf beginnende oder vorhandene Geschwüre
    • Patient*innen bemerken die Verletzung nicht und belasten den Fuß weiter.
  • Klassisch ist die Small-Fiber-Neuropathie mit distal betonten Sensibilitätsstörungen, v. a. der Temperaturempfindung und von Schmerz.⁸
• Motorische Neuropathie
  • Betrifft die Muskeln, die für die normale Fußbewegung erforderlich sind und die dafür sorgen, dass der Druck auf mehrere Stellen im Fuß verteilt wird.
  • Im Ergebnis bilden sich an stark belasteten Stellen Hornhautverdickungen (Kallus).
  • Im nächsten Schritt führt eine ischämische Nekrose unter dem Kallus zu Schäden an Haut und Unterhaut.
• Gestörte vasomotorische Kontrolle
  • Störungen in Autoregulationsmechanismen der Arterien und arteriovenöse Shuntbildung
  • Ödementstehung mit eingeschränkter Oxygenierung des Gewebes
  • Haut wird trocken und rissig und verliert ihre Elastizität.

Angiopathie

• Die diabetische Makroangiopathie greift häufig die Beinarterien an.
• Außerdem mikroangiopathische Veränderungen wie verdickte Basalmembran, spröde Gefäßwände und Mikrothromben.
• Klassischer Befund bei Diabetes mellitus ist die Mediasklerose, d. h. Verkalkungen in der Tunica media.
  • falsch erhöhter peripherer Blutdruck und dadurch scheinbar normaler/erhöhter Knöchel-Arm-Index

Nachlassende Heilungsfähigkeit

• Bakterielle Infektionen, Gewebeischämie, ständige Traumata und fehlende Entlastung bewirken langsame Abheilung und Entstehung chronischer Fußgeschwüre.
• Infektionen entstehen normalerweise als Folge und sind keine Ursache für diabetische Fußgeschwüre.

Risikofaktoren

• Hauptrisikofaktoren für diabetesassoziierte Ulzerationen und schließlich Extremitätenamputationen sind:¹
  • Diabetes (Dauer, Verlauf, schlechte Stoffwechseleinstellung)
  • Neuropathie (sensorisch, motorisch, autonom)⁸
  • arterielle Verschlusskrankheit und deren Folgeerkrankungen (z. B. Niereninsuffizienz, Schlaganfall)
  • Alter der Patient*innen.
•  Weitere Risikofaktoren für das Entstehen von Fußläsionen sind:¹
  • Adipositas Grad II (BMI ≥ 35)
  • Arthropathie (Hüfte/Knie/OSG) oder Gelenkimplantat mit Funktionsbeeinträchtigung/Kontraktur
  • eingeschränkte Gelenkmobilität, z. B. Fußdeformitäten
  • motorische Funktionseinschränkung/Parese eines oder beider Beine
  • (erhebliche) Visuseinschränkung
  • mangelnde/falsche Fußpflege
  • Hornhautschwielen
  • Barfußlaufen
  • ungeeignetes Schuhwerk
  • Immunsuppression einschließlich Glukokortikoide
  • psychosoziale Faktoren
  • Seheinschränkungen
  • Suchtkrankheiten (z. B. Rauchen, Alkoholismus)
  • vorangegangene Amputationen.

ICPC-2

• S76 Hautinfektionen, andere
• S97 Chronische Ulzeration Haut

ICD-10

• E10.5 Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-1-Diabetes] mit peripheren vaskulären Komplikationen
• E11.5 Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-2-Diabetes] mit peripheren vaskulären Komplikationen

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Diabetes mellitus mit typischen Geschwüren am Fuß

Differenzialdiagnosen

• Venöses Ulkus
• Arterielles Ulkus

Anamnese

• Diabetes mit Entwicklung von Fußverletzungen
• Auslösende Ursache
  • Mechanische oder thermische Traumata?
  • Wiederholter bzw. kontinuierlicher mechanischer Stress
    • klassischerweise neue, zu enge Schuhe

Klinische Untersuchung

• Siehe auch TrainAMed Fußuntersuchung bei Diabetes mellitus (Universität Freiburg).
• Wundbegutachtung
  • Lokalisation, Größe und Tiefe des Geschwürs
  • Aussehen des Wundbodens
  • bestehenden Nekrosen
  • Infektionsanzeichen
  • Unterminierung (Aufhebung des Kontakts zwischen Wundgrund und Wundrand) 
  • Menge des Exsudats
    • wichtig für Wahl der Wundauflage
  • Sondierung der Wunde
    • Knochenkontakt gleichbedeutend mit Osteomyelitis
• Haut
  • Entzündungszeichen um die Wunde herum 
    • Rötung, Schwellung, Überwärmung
  • Haut häufig aufgrund der autonomen Neuropathie trocken und rissig
• Neurologische Untersuchung
  • Sensibilitätstests mit Monofilamenten nach Semmes-Weinstein (10 g)
  • Vibrationsempfinden mit 128-Hertz-Stimmgabel 
  • Achillessehnenreflex
• Durchblutung
  • Palpation der Fußpulse der A. tibialis posterior und der A. dorsalis pedis sowie der A. poplitea beidseits
  • ggf. Bestimmung Knöchel-Arm-Index
• Fehlstellungen
  • Hammerzehen, Klauenzehen, Hallux valgus, Hohlfuß und eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit disponieren für Druckschäden und Wunden.
• Schuhe
  • optische und Tastkontrolle von Schuhen und Einlagen

Kontrolle

• Alle Menschen mit Diabetes sollten ihre Füße mindestens einmal pro Jahr untersuchen lassen.
• Cave: Dem Disease-Management-Programm folgend sollte jede*r Patient*in mit einem Fußgeschwür in der Vorgeschichte mind. alle 3 Monate an den Füßen untersucht werden.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Ggf. Knöchel-Arm-Index
  • 1,0 und 1,4: normwertig
  • < 0,9 deutet auf periphere arterielle Erkrankung hin.
  • < 0,5 deutet auf kritische Ischämie hin.
  • > 1,4 weist auf  Mediasklerose hin.
• Mikrobiologische Probenahme
• Punktion nur selektiv bei besonderen Fragestellungen und unter besonderen Bedingungen, da Gefahr des Übergangs in einen offenen Charcot-Fuß.¹
• Chronische Wunden sind üblicherweise von Mikroorganismen kolonisiert. Eine routinemäßige Bestimmung von Krankheitserregern ist nicht erforderlich.⁹

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Röntgen
  • bei Verdacht auf Osteomyelitis
• MRT
  • MRT bei unauffälligem Nativ-Röntgen und/oder V. a. Abszess¹

Im Krankenhaus

• Angiografie
  • Stellt den Goldstandard für die Diagnose von Gefäßveränderungen sowie die Planung von Gefäßrekonstruktionen dar.
• Ggf. therapeutische Maßnahmen zur Revaskularisation

Indikationen zur Überweisung/Einweisung

• Bei Geschwüren, die nicht auf die Behandlung ansprechen.
• Bei V. a. Osteomyelitis
• Bei V. a. systemische Infektion Einweisung

Team zur diabetischen Fußversorgung

• Idealerweise sollte sich ein interdisziplinäres Team um Hochrisikopatient*innen sowie Patient*innen mit diabetischen Fußgeschwüren kümmern.
  • u. a. Diabetes-Fachpflegekräfte, Orthopädietechniker*innen und Podolog*innen

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Therapieziele

• Optimale Diabeteseinstellung
• Sanierung einer möglichen Infektion
• Nach Möglichkeit Verbesserung der Durchblutung
• Wundheilung
• Vorbeugung neuer Geschwüre

Allgemeines zur Therapie

• Säulen der akuten Therapie sind Druckentlastung des Geschwürs, adäquate Wundbehandlung, Verbesserung der Durchblutung und Sanierung einer möglichen Infektion.
  • nach Ausschöpfen aller o. g. Therapiemaßnahmen hyperbare Sauerstofftherapie als Ultima Ratio vor Amputation
• Sobald das Geschwür verheilt ist, sollte der Fokus darauf gerichtet werden, ein neues Geschwür zu verhindern.
  • Optimierung der Stoffwechselkontrolle und Durchblutung
  • Aufklärung der Patient*innen bezüglich adäquater Fußpflege

Druckentlastung

• Vollständige und konsequente Entlastung sinnvoll
• Orthesen
  
  • Vorfabrizierte Orthesen mit Luftkammern oder Orthesen, die von Orthopädietechniker*innen mit einem Hohlraum über der Wunde zur lokalen Entlastung hergestellt werden, sind gute Optionen.
• Entlastungsgips
  • Gipsstiefel mit Öffnung über der Wunde
  • Indikationen
    • oberflächliches Druckgeschwür, vor allem unilateral und plantar
  • Voraussetzung
    • Gute arterielle Durchblutung, da durch zu strammen Gips Perfusion noch weiter abnehmen kann.
• Halbschuh
  
  • Option für Patient*innen mit distal in der Fußsohle lokalisierten Geschwüren
  • Nachteil: Halbschuh verursacht Beinlängendifferenz.
• Unterarmgehstützen oder Rollstuhl nur als Notlösung
• Die meisten Patient*innen sind älter und kommen nur selten mit Unterarmgehstützen zurecht.
• Bei vollständiger Immobilisierung im Rollstuhl steigt das Risiko für andere Komplikationen wie Thrombosen, Embolien, Muskelatrophie oder Dekubitus.

Lokale Wundbehandlung

Infektionsbehandlung

In der Hausarztpraxis

• Bei Patient*innen mit Diabetes sollte die Hemmschwelle für eine Antibiotikatherapie geringer sein.
• Häufig ist eine stationäre Behandlung und i. v. Gabe des Antibiotikums erforderlich.
• Ein Cochrane-Review kam zu folgenden Ergebnissen:¹⁰
  • Wahl der Erstbehandlung mit Antibiotika abhängig von mehreren Faktoren:
    • Schweregrad der Infektion
    • Vorbehandlung mit Antibiotikum
    • vermuteter Erreger (MRSA?).
  • Es ist unklar, ob ein bestimmtes Antibiotikum sich besser als ein anderes zur Heilung von Infektionen oder zur Vermeidung von Amputationen eignet.

Im Krankenhaus

• Zusätzlich zu i. v. Antibiotikatherapie chirurgisches Débridement und ggf. Resektion infizierter Knochen

Metabolische Kontrolle

• Eine begleitende Behandlung von Dyslipidämie, Hypertonie und Hyperglykämie sowie Raucherentwöhnung reduziert das Auftreten von Spätfolgen bei Patient*innen mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes.
• Ziel-HbA1c bei Patient*innen mit Diabetes mellitus 
  • Je nach Alter und Therapieziel soll der HbA1c zwischen 6,5 und 8,5 % liegen.¹¹
  • Bei der medikamentösen Blutglukose-Senkung sollte ein HbA1c zwischen 7,0-8,0 % angestrebt werden.¹²
• Insulintherapie?
  • Insbesondere bei infizierten Wunden kann der Blutzuckerspiegel ansteigen und schwer zu kontrollieren sein.
  • Bei Patient*innen mit Typ-2-Diabetes, die mit oralen Antidiabetika behandelt werden, sollte in einer solchen Situation eine Insulintherapie erwogen werden.

Revaskularisation

• Patient*innen mit Anzeichen einer eingeschränkten arteriellen Durchblutung sollen zur Gefäßchirurgie überwiesen werden.
• Vor Revaskularisationsmaßnahmen sollte eine mögliche Infektion behandelt werden.
• Anzeichen für kritische Ischämie
  • < 0,5
  • absoluter systolischer Druck in Fuß- oder Knöchelarterie < 50 mmHg
  • Zehendruck < 30 mmHg
  • reduzierter transkutaner Sauerstoffpartialdruck
• Mögliche chirurgische Maßnahmen
  • Angioplastie mit ggf. Stent-Implantation
  • Thrombolyse
  • Bypass-Chirurgie.
• Ggf. medikamentöse Therapie mit Thrombozyten-Aggregationshemmern

Hyperbare Sauerstofftherapie

• Metaanalysen aus dem Jahr 2013 zeigten ein uneinheitliches Bild zu verbesserten Heilungsraten^13-14, und neuere RCT zeigen keinen Nutzen der hyperbaren Sauerstofftherapie.^15-16
• Abschlussbericht des Deutschen Instituts für Qualitätssicherung und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) im Juni 2016:
  • Nutzen der hyperbaren Sauerstofftherapie beim diabetischen Fußsyndrom nachweisbar¹⁷
• Therapie ist teuer und ressourcenintensiv.
  • Kosten für notwendige ambulante hyperbare Sauerstofftherapie bei ischämischem diabetischem Fußsyndrom sind von den Krankenkassen zu übernehmen.¹⁸
• Die Leitlinie zur Wundbehandlung empfiehlt, die hyperbare Sauerstofftherapie bei Patient*innen mit diabetischem Fußsyndrom nach Ausschöpfen von Revaskularisationsmaßnahmen bei amputationsbedrohter Extremität als zusätzliche Therapieoption zu verwenden.⁹

Prävention

• Primärprävention
  • Ziel der Diabetestherapie
  • Verbesserte Blutzuckerkontrolle reduziert mikrovaskuläre Komplikationen und kardiovaskuläre Erkrankungen.
  • Routineuntersuchungen, z. B. im Rahmen der Disease-Management-Programme, sollen Risikopatient*innen identifizieren.
• Sekundärprävention
  • Ziel der Wundbehandlung
  • Aufklärung mit dem Fokus auf Fußpflege, Nagelpflege und Selbstuntersuchung
  • ggf. Anbindung an erfahrene Podolog*innen

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Chronisch und rezidivierend

Komplikationen

• Infektion
• Osteomyelitis
• Fraktur
• Gangrän und Amputationsbedarf
  • Ziel aller Beteiligten sollte es sein, durch optimale Therapie und Kooperation die Amputationszahlen zu reduzieren.¹

Prognose

• Die Rezidivrate ist hoch.
• Eine frühere Läsion erhöht das Risiko eines erneuten Geschwürs.
• Bei tiefen Infektionen liegt die Heilung ohne chirurgische Intervention bei nur 40 %.⁶
• Die Haupttodesursache bei Patient*innen mit diabetischen Fußgeschwüren ist die ischämische Herzerkrankung.¹⁹
• Patient*innen mit Diabetes und einem Fußgeschwür haben eine doppelt so hohe Mortalität wie Patient*innen mit Diabetes ohne Fußgeschwür.¹⁹

Disease-Management-Programm (DMP)

Allgemeine Informationen

• In Deutschland wurden DMP bzw. strukturierte Behandlungsprogramme im Jahr 2002 bundesweit implementiert mit dem Ziel, eine Verbesserung der Qualität der medizinischen Versorgung und des Behandlungsablaufes für Patient*innen mit chronischen Erkrankungen zu erreichen.²⁰
• Sie umfassen regelmäßige Arzttermine mit Beratungsgesprächen und Untersuchungen sowie die Vermittlung von Hintergrundinformationen z. B. durch Schulungen.²¹
• Derzeit gibt es in Deutschland DMP für Menschen mit den folgenden chronischen Erkrankungen:²²
  • Asthma
  • chronisch obstruktive Lungenerkrankung
  • Brustkrebs
  • Diabetes mellitus Typ 1
  • Diabetes mellitus Typ 2
  • koronare Herzkrankheit, mit einem Modul Chronische Herzinsuffizienz
  • Rheuma
  • Osteoporose
  • Chronische Kreuzschmerzen
  • Depression
• Wer mehrere dieser Erkrankungen hat, kann für jede Erkrankung ein DMP in Anspruch nehmen.²¹
• Cave: Patientinnen mit Schwangerschaftsdiabetes werden nicht in das DMP aufgenommen.²³

Ablauf

• Nach Gesprächen, Untersuchungen und Diagnose erstellt die Ärztin oder der Arzt auf Grundlage von DMP-Vorgaben einen individuellen Therapieplan.²¹
  • Dieser umfasst u. a. die medikamentöse Behandlung und andere therapeutische Maßnahmen, Schulungstermine und regelmäßige Kontrolluntersuchungen, z. T. auch in anderen Praxen oder Kliniken.

Untersuchungen beim DMP Diabetes mellitus Typ 2

• Die notwendigen Untersuchungen orientieren sich an Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses.²³
• Berechnung der geschätzten glomerulären Filtrationsrate
  • mind. 1 x/Jahr
• Augenärztliche Untersuchung einschließlich Netzhautuntersuchung 
  • ein- oder zweijährlich (risikoabhängig)
• Inspektion der Füße einschließlich klinischer Prüfung auf Neuropathie und Prüfung des Pulsstatus
  • mind. 1 x/Jahr
• Untersuchung der Füße bei erhöhtem Risiko, einschließlich Überprüfung des Schuhwerks
  • sensible Neuropathie: mind. halbjährlich
  • sensible Neuropathie und Zeichen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und/oder Risiken wie Fußdeformitäten (ggf. infolge Osteoarthropathie), Hyperkeratose mit Einblutung, Z. n. Ulkus, Z. n. Amputation: mind. alle 3 Monate
• Blutdruckmessung
  • vierteljährlich, halbjährlich
• HbA1c-Messung
  • vierteljährlich, halbjährlich
• Bei insulinpflichtigen Patient*innen Untersuchung der Spritzstellen auf Lipohypertrophie und der korrekten Injektionstechnik, bei starken Blutzuckerschwankungen auch häufiger
  • vierteljährlich, mindestens halbjährlich
• Überprüfung auf psychische Begleiterkrankung (z. B. Depression)
  • keine genaue Vorgabe, möglichst bei jedem Besuch
• Strukturierte Arzneimittelerfassung und Kontrolle auf mögliche Nebenwirkungen und Interaktionen
  • bei Einnahme von 5 oder mehr Arzneimitteln mind. 1 x/Jahr
• Individuelle Beratung
  • Ernährungsberatung
  • Raucherberatung
  • Beratung zu körperlicher Aktivität
  • Stoffwechselselbstkontrolle

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Adäquate Diabetes-Therapie
• Regelmäßige Selbstuntersuchung der Füße
• Regelmäßige Fuß- und Nagelpflege
• Regelmäßige physische Aktivität kann die Durchblutung der Peripherie und auch die Stoffwechsellage bei der Grunderkrankung Diabetes verbessern.

Patienteninformationen in Deximed

• Diabetischer Fuß, Charcot-Fuß
• Fußpflege

Weitere Informationen

• Patienteninformation.de: Diabetes und Füße

Videos

• TrainAMed Fußuntersuchung bei Diabetes mellitus (Universität Freiburg)
• TrainAMed Blutzuckermessung (Universität Freiburg)
• Videotutorial DMP Diabetes (Universitätsklinik Greifswald, Jean-François Chenot)

Illustrationen

Diabetisches Fußgeschwür nach der Wundsanierung (Entfernung nekrotischer und fibrinöser Beläge)