Allgemeine Informationen

Definition

• Die Milz kann durch stumpfe oder penetrierende Gewalteinwirkung gegen den Bauch und die unteren linken Rippen sowie durch diagnostische perkutane Punktionen und Laparotomien verletzt werden.¹
• Zerreißung der Milz mit Kapsel- oder Parenchymriss, Gefäßverletzung, Organzertrümmerung bis hin zum Abriss des Gefäßstiels²
  • einzeitig: akute Blutung in die Bauchhöhle durch Verletzung der Kapsel und evtl. des Parenchyms
  • zweizeitig: initiale Parenchymverletzung bei vorerst intakter Kapsel sowie Entwicklung eines zentralen oder subkapsulären Hämatoms; klinisch symptomfreies Intervall bis zur Kapselruptur

Häufigkeit

• Die Milz ist das Organ, das bei stumpfen Abdominaltraumata mit bis zu 45 % am häufigsten verletzt wird.²
• Als Hauptursache gelten in den Industrieländern sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern Verkehrsunfälle. Bei Kindern stellt der Sicherheitsgurt eine Ursache für besonders starke Gewalteinwirkung dar.²
• Stürze aus großer Höhe gelten als häufigste Ursache bei 6- bis 10-Jährigen, Fahrradstürze (Lenker) bei den 11- bis 15-Jährigen und Motorradunfälle bei den 16- bis 18-Jährigen.²

Pathophysiologie

• Da die Milz von sehr vielen Blutgefäßen durchzogen ist, führt jede Verletzung des Parenchyms zu Blutungen.
• Bei Kindern ist das Abdomen durch die noch weicheren Rippen und schwächeren Bauchmuskeln weniger geschützt, deswegen sind intraabdominelle Organe besonders gefährdet.²
  • Direkte Gewalteinwirkung im Epigastrium, Organverletzungen durch eine gebrochene Rippe oder Einstauchungen des Organs gegen die Wirbelsäule können u. a. die Ursache sein.²
• Kapsel intakt
  • Wenn die gesamte Milzkapsel intakt ist, verbleibt das Blut intrakapsulär.
  • Ein Hämatom kann die Milzkapsel erheblich ausweiten und größer als die Milz selbst werden.
  • In den meisten Fällen bleibt die Kapsel dennoch intakt; das Hämatom wird mit der Zeit resorbiert, und es bildet sich ein Serom oder eine Pseudozyste.
• Sekundäre Kapselruptur
  • Vereinzelt (in 5 % der Fälle) kommt es jedoch zu einer Ruptur der Kapsel: Hierbei fließt meist einige Wochen nach der Verletzung weiteres Blut aus der Milz in den Peritonealraum, wodurch eine Hypovolämie ausgelöst wird.
  • Wenn die Kapsel früh reißt und die Blutung eher leicht ist, kann sich das Blut rund um die Milz ansammeln und evtl. als Resistenz tastbar sein.

Prädisponierende Faktoren

• Splenomegalie (z. B. bei Sphärozytose, Mononukleose oder anderen hämatologischen Erkrankungen)
  
  • Kann schon bei leichteren Traumen zur Milzruptur führen.²

ICPC-2

• B76 Milzruptur, traumatische¹

ICD-10

• S36.- Verletzung von intraabdominalen Organen
  • S36.0- Verletzung der Milz
    • S36.00 Verletzung der Milz, nicht näher bezeichnet
    • S36.01 Hämatom der Milz
    • S36.08 Sonstige Verletzungen der Milz

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Bei einem Trauma im Bereich des linken Oberbauchs besteht grundsätzlich der Verdacht auf eine Verletzung der Milz.
• Eine Fraktur der unteren linken Rippen ist ein starker Hinweis auf eine mögliche Milzverletzung.

Differenzialdiagnosen

• Verletzungen anderer Organe des Bauchraums

Anamnese

• Unfallhergang erfragen.³
• Schmerzen im linken Oberbauch, die manchmal in die linke Schulter ausstrahlen und auf die Reizung des Zwerchfells durch das darunter befindliche Blut zurückgehen (Kehr-Zeichen).
• Dyspnoe bei Rippenverletzung
• Der Blutverlust kann so groß sein, dass es zu einem hypovolämischen Schock kommt.

Klinische Untersuchung

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²
• Körperliche Untersuchung von geringer Sensitivität und Spezifität³
• Prellmarke, Gurtmarke
• Abwehrspannung
• Spontanschmerz
• Druckschmerz
• Bauchumfangsmessung mit fraglicher klinischer Konsequenz
• Vitalparameter
  • Blutdruck (bei Kleinkindern: RR systolisch normal 90 mmHg + 2 x Lebensalter; RR niedrig: < 70 mmHg + 2 x Lebensalter; bei Schulkindern RR systolisch niedrig: < 90 mmHg)
  • Herzfrequenz
• Labor
  • Hb und Hämatokrit: Bilden kurz nach der Verletzung den Blutverlust unzuverlässig ab.³

Ergänzende Untersuchungen in der Klinik 

• Abdomen-Sonografie³
  • freie Flüssigkeit/intraabdominelle Blutung: linker und rechter oberer Quadrant und kleines Becken (Sensitivität von 78 % und Spezifität 99 %)
  • Die Milz selbst ist oft nur eingeschränkt beurteilbar.
• CT mit Kontrastmittel³
  • größte Sensitivität für den Nachweis von Milzverletzungen
  • direkte Konsequenz für die Therapie auf der Basis der Schwere der Verletzung
• Diagnostische Peritoneallavage
  • Nur, wenn andere Bildgebung nicht verfügbar ist.³

CT-basierte AAST-Klassifikation von Milzverletzungen bei Kindern und Erwachsenen (entspricht dem Organ Injury Scaling nach Moore)⁴

• Grad I
  • Hämatom: subkapsulär, nicht zunehmend, < 10 % der Oberfläche
  • Lazeration: Kapseleinriss, nicht blutend, < 1 cm der Parenchymtiefe
• Grad II
  • Hämatom: subkapsulär, nicht zunehmend, 10–50 % der Oberfläche
  • Lazeration: Kapseleinriss, aktiv blutend, 1–3 cm der Parenchymtiefe, aber keine Trabekelgefäße beinhaltend
• Grad III
  • Hämatom: subkapsulär, > 50 % der Oberfläche oder expandierend, rupturiertes subkapsuläres – oder –parenchymales Hämatom – oder –
  • intraparenchymales Hämatom > 5 cm oder expandierend Lazeration: > 3 cm tiefer Parenchymeinriss oder Beteiligung der Trabekelgefäße
• Grad IV
  • Lazeration unter Beteiligung segmentaler Hilusgefäße, die eine Devaskularisation von über 25 % der Milz verursacht.
• Grad V
  • komplette Ruptur oder Devaskularisation der Milz

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Bei Verdacht auf die Diagnose

Therapie

Therapieziele

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²
• Evtl. Blutung stoppen und hypovolämischen Schock verhindern.
• Funktion der Milz erhalten.

Allgemeines zur Therapie

• Die Wahl der therapeutischen Maßnahmen richtet sich nach der Schwere der Verletzung und dem Zustand der Patient*innen.
• Aufgrund der immunologischen Funktion der Milz, sollte versucht werden, die Milz zu erhalten und das Organ nicht zu entfernen.¹
• Bei Kindern können traumatische Milzrupturen über 90 % der Fälle konservativ behandelt werden.²
• Intensivüberwachung für mind. 24 Stunden obligat ab AAST-Stadium III²

Konservative Therapie

• Intensivüberwachung für mindestens 24 Stunden obligat ab AAST-Stadium III, ansonsten je nach Verletzungsgrad und Klinik (venöser Zugang, evtl. Magensonde, Blasenkatheter etc.)²
• Transfusionsgrenze: Hb < 8 g/dl, z. T. < 7g/dl; Verminderung des Hämatokrits unter 21 %²
• Angiografische Embolisation 
• Bei der Embolisation werden als „Coils“ bezeichnete Metallspiralen eingeführt, die das geschädigte Gefäß verschließen und die Blutung zum Stillstand bringen.
• bei Erwachsenen häufiger angewendet (bei Kindern nur in Einzelfällen)²
  • sicher und effektiv
• Bei hämodynamisch instabilen Patient*innen ist meist eine operative Therapie notwendig und bei hämodynamisch stabilen Patient*innen meist spontaner Heilungsverlauf, deswegen zurückhaltende Indikation.²

Vorgehen in den ersten Tagen nach dänischen Empfehlungen⁵

• Intensivmedizinische Überwachung mit engmaschiger Vitalzeichenkontrolle
• Bettruhe, Toilettengang erlaubt
• Regelmäßige Messung des Hb- und Hk-Werts
• Häufige Durchführung einer objektiven klinischen Beurteilung
• Bei Zunahme der Symptome Ultraschall oder CT
• Nach 3 Tagen Anpassung der weiteren Beobachtung an den Zustand der Patient*innen
• Nach 1 Woche (vor Entlassung) und ggf. nochmals nach 1 Monat Kontrollsonografie zur Abklärung auf Pseudoaneurysmen oder Zystenbildung. Bei einem Pseudoaneurysma kommt eine selektive Embolisation infrage.
• Der Krankenhausaufenthalt beträgt in der Regel etwa 1 Woche. Die meisten Blutungen, die eine Operation erforderlich machen, treten innerhalb der ersten 3 Tage auf; manche dieser Blutungen werden allerdings erst nach Ablauf 1 Woche festgestellt.
• CT-Verlaufskontrolle
• Bei Kindern sollten aufgrund der Strahlenbelastung keine CT-Verlaufskontrollen erfolgen.²

Operative Therapie

Beobachtung

• Blutdruck, Puls, Hb, Hk
• Kontinuierliche Beurteilung des Bluttransfusionsbedarfs
• Evtl. wiederholte Ultraschall- oder CT-Untersuchungen, um die Schwere der Blutung zu beurteilen.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Hängt von der Schwere der Blutung ab.

Komplikationen

• Persistierende Bauchschmerzen über 4 Wochen²
• Thrombose²
• Postsplenektomie-Sepsis (OPSI-Syndrom, Overwhelming Postsplenectomy Infection Syndrome)²
  • Notfallausweis ausstellen!
  • Säuglinge, Kleinkinder und immunsupprimierte Patient*innen sind gehäuft betroffen.
  • Infektionsrisiko besonders innerhalb der ersten 2–3 Jahre erhöht (70 % aller Postsplenektomie-Infektionen)
  • Kann auch noch 40 Jahre nach einer Splenektomie auftreten.
• Pseudozysten²
  • sonografische Verlaufskontrolle
• Abszesse²
• Pseudoaneurysmen der Milzarterie²
  • gute Spontanheilung
• Zweizeitige Ruptur (selten)²

Nachsorge und Prävention von Komplikationen

Impfempfehlungen nach Splenektomie

• Der folgende Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^6-7
• Impfungen gegen Pneumokokken, Hämophilus influenzae Typ B und Meningokokken
• Jährliche Grippeimpfung
• Bei Asplenie sollen grundsätzlich alle von der STIKO empfohlenen Impfungen durchgeführt werden (auch Lebendimpfungen).
• Impfungen sind möglich, sobald ein stabiler Allgemeinzustand erreicht ist.
• Pneumokokken
  • Kinder ab 2 Jahren, Jugendliche oder Erwachsene, die noch nicht oder bislang nur mit PCV7 gegen Pneumokokken geimpft wurden.
    • Sequenzielle Impfung mit dem 13-valenten Konjugatimpfstoff (PCV13), gefolgt von PPSV23 nach 6–12 Monaten, wobei PPSV23 erst ab dem Alter ≥ 2 Jahre gegeben werden soll.
  • Kinder < 24 Monate sollen, wie alle Kinder, mit PCV 13 grundimmunisiert werden (PPSV 23 nicht zugelassen).
    • Alter < 12 Monate: 3 Impfstoffdosen 
    • Alter 12 bis < 24 Monate: 2 Impfstoffdosen
  • Auffrischung ausschließlich mit PPSV 23 alle 6 Jahre
• Hämophilus influenzae Typ B
  • einmalige Impfung (Einzelimpfstoffe über internationale Apotheken erhältlich)
  • Über die Notwendigkeit von Wiederholungsimpfungen liegen keine Daten vor.
• ACWY und Meningokokken-B-Impfstoff bei Asplenie empfohlen
  • 3 ACWY-Impfstoffe in Deutschland zugelassen:
    • Nimenrix ab 6 Wochen, MenQuadfi ab 12 Monaten und Menveo ab 2 Jahren (Standard-Impfung gegen Meningokokken C entfällt dann)
    • 2 MenB-Impfstoffe in Deutschland zugelassen: Beoxsero ab 2 Monaten und Trumenba ab 10 Jahren
  • Asplenische Kinder sollten bereits ab dem Alter von 2 Monaten mit einem 4-valenten Meningokokken-Konjugatimpfstoff geimpft werden.
  • Ist bereits eine Impfung mit monovalentem konjugiertem Meningokokken-C-Impfstoff erfolgt, ist eine weitere Impfung mit 4-valentem Konjugatimpfstoff empfohlen.
  • Wegen einer geringeren Immunität bei Konjugatimpfstoff entweder serologische Kontrolle nach ACWY oder zweite ACWY-Gabe nach frühestens 2 Monaten erwägen.
  • in Deutschland keine Empfehlung zur Auffrischimpfung
• Siehe auch TrainAMed Impfen (Uni Freiburg).

Prognose

• Grundsätzlich haben Verletzungen der Milz sowohl bei konservativer als auch bei operativer Therapie eine günstige Prognose.
• Die Gesamtprognose hängt von der Schwere anderer Verletzungen ab.

Verlaufskontrolle

Video

• TrainAMed Impfen (Universität Freiburg)

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Milzverletzungen

Illustrationen

Lazeration der Milz nach Motorradunfall in der Sonografie (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie e. V. (DGKCH). Traumatische Milzruptur im Kindesalter. AWMF-Leitlinie Nr. 006-112. S1, Stand 2020. www.awmf.org

Empfehlungen des RKI

• Robert Koch-Institut: Impfungen bei Asplenie (Stand 14.08.2019, letzter Zugriff am 19.01.2021)

Literatur

1. Bjerke HS. Splenic rupture. Medscape, last updated Apr.03, 2017. emedicine.medscape.com
2. Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie. Milzruptur, traumatisch im Kindesalter. AWMF-Leitlinie Nr. 006-112, Stand 2020. www.awmf.org
3. BMJ Best Practice. Assessment of abdominal trauma (letzter Zugriff am 19.01.2021). bestpractice.bmj.com
4. Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich MD et al. Organ injury scaling: Spleen and liver (1994 revision). J Trauma 1995; 38: 323-4. PubMed
5. Idorn L, Rosenberg J. Nonoperativ behandling af stumpe milttraumer. Ugeskr Læger 2005; 167: 2493-8. PubMed
6. Robert Koch-Institut. Impfungen bei Asplenie, Stand 14.08.2019. letzter Zugriff am 19.01.2021. www.rki.de
7. Ständige Impfkommission: Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) beim Robert Koch-Institut 2022 Epid Bull 2022;4:3-66. www.rki.de

Autor*innen

• Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).